I. Presentasi klinis dan etiologi
Hiperplasia endometrium terjadi terutama pada wanita usia subur dan ditandai dengan perdarahan vagina yang tidak teratur, seperti menstruasi yang berkepanjangan, menstruasi yang berlebihan, menstruasi yang sedikit atau perdarahan vagina yang banyak setelah periode amenorea. Wanita yang lebih muda dapat menjadi tidak subur setelah menikah dan hal ini umum terjadi pada wanita di atas 35 tahun. Penyebabnya terutama terkait dengan stimulasi estrogen jangka panjang.
1. Estrogen endogen
(1) Non-ovulasi: Wanita remaja dan perimenopause, gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium, sindrom ovarium polikistik, dll., dapat mengalami non-ovulasi, membuat endometrium tunduk pada aksi estrogenik jangka panjang yang terus menerus dan kurangnya progesteron yang menetralkannya, dan dalam keadaan hiperplasia jangka panjang.
(2) Obesitas: androstenedion yang disekresikan oleh kelenjar adrenal pada wanita obesitas diubah menjadi estron oleh aksi aromatase dalam jaringan adiposa; semakin banyak jaringan adiposa yang ada, semakin tinggi tingkat estron dalam plasma, sehingga menyebabkan efek estrogenik yang persisten.
(3) Tumor endokrin fungsional: jarang terjadi.
2. Estrogen eksogen
(1) Terapi penggantian estrogen (ERT): Kekurangan estrogen mengakibatkan sindrom menopause, bersama dengan kemungkinan osteoporosis, metabolisme lipid yang abnormal dan perubahan kardiovaskular. Oleh karena itu, ERT digunakan secara luas dan telah mencapai hasil yang sangat baik. Penggunaan estrogen saja selama satu tahun telah mengakibatkan hiperplasia endometrium pada 20% wanita. ERT, di sisi lain, sering kali diterapkan secara terus-menerus selama bertahun-tahun, bahkan sampai akhir hayat.
(2) Tamoxifen: Tamoxifen (TAM) memiliki efek anti-estrogenik dan digunakan pada pasien dengan kanker payudara pascamenopause stadium lanjut. Dalam kondisi estrogen yang rendah dan efek seperti estrogen yang lemah, penggunaan jangka panjang juga dapat menyebabkan hiperplasia endometrium. cohen melaporkan bahwa lesi endometrium terjadi pada 20,7% dari 164 pengguna TAM pascamenopause, kejadiannya terkait dengan durasi penggunaan TAM. Bagi mereka yang menggunakan TAM selama >48 bulan, 30,8% memiliki lesi endometrium.
II. Klasifikasi histologis
1. Hiperplasia sederhana dari endometrium: rahim sedikit membesar, dengan penebalan endometrium yang ditandai, kadang-kadang dalam bentuk polip yang menyebar. Jumlah kerokannya besar. Lesi ini menyebar, melibatkan lapisan fungsional dan basal endometrium, dengan hiperplasia simultan dari interstitium dan kelenjar tanpa kelenjar berkerumun. Kelenjarnya bervariasi dalam ukuran dan tidak merata, dengan kontur yang halus. Sel epitel kelenjar tidak heterogen.
2. Hiperplasia endometrium kompleks: Etiologinya secara luas mirip dengan hiperplasia sederhana, tetapi karena sifat lesi yang fokal, hal ini mungkin juga terkait dengan distribusi reseptor hormon dalam jaringan. Sejumlah kecil hiperplasia kompleks dapat berkembang menjadi hiperplasia atipikal, sehingga mempengaruhi prognosis. Lesi adalah hiperplasia fokal komponen kelenjar tanpa keterlibatan interstitial. Jumlah kerokan bisa besar atau kecil. Kelenjar-kelenjarnya penuh sesak dan mungkin “saling membelakangi” dengan pengurangan yang nyata pada interstitium. Garis besar kelenjar tidak teratur, tetapi tidak ada heterogenitas sel epitel kelenjar.
3. Hiperplasia atipikal endometrium: Terjadinya hiperplasia atipikal mirip dengan hiperplasia kompleks, dan dalam beberapa kasus, perlahan-lahan dapat berkembang menjadi kanker. Pada hiperplasia atipikal yang parah, tingkat karsinoma bisa 30% sampai 50%. Jenis hiperplasia ini terbatas pada kelenjar endometrium dan heterogenitas sel epitel kelenjar merupakan kunci diagnosis. Lesi bersifat fokal atau multifokal dalam distribusi. Terdapat peningkatan jumlah kelenjar dan penurunan interstitium. Kelenjar hiperplastik tidak hanya tidak teratur dalam garis besar, tetapi juga memiliki pola sel epitel kelenjar yang heterogen. Lesi dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang atau berat menurut tingkat keparahannya.
Identifikasi fitur klinis
1. Respon terhadap pengobatan obat: hiperplasia atipikal sensitif terhadap obat-obatan, dan membran jelas terbalik dalam waktu singkat setelah obat diberikan dalam dosis kecil. Untuk hiperplasia atipikal sedang atau berat, dosis progestin harus ditingkatkan dan diterapkan secara terus menerus tanpa gangguan selama 3-6 bulan. Setelah penghentian obat, sebagian besar kekambuhan terjadi hanya setelah periode remisi yang cukup lama. Adenokarsinoma endometrium umumnya lambat merespons pengobatan obat dan memerlukan dosis yang lebih tinggi untuk mencapai respons endometrium yang berubah. Setelah obat dihentikan, kekambuhan terjadi dengan cepat.
2. Usia: Sangat jarang pasien dengan adenokarsinoma endometrium berusia kurang dari 40 tahun. Dari 1566 kasus karsinoma endometrioid yang dikumpulkan oleh Norwegian Cancer Registry, usia rata-rata adalah 62 tahun (36-91 tahun), di mana 0,6% di antaranya <40 tahun dan 8,4% <50 tahun. Oleh karena itu, pada wanita yang lebih muda, terutama mereka yang ingin memiliki anak, jika bahan kerokan tidak secara pasti mengungkapkan ciri-ciri infiltrasi interstitial, diagnosis hiperplasia atipikal masih harus dipilih, meskipun terdapat hiperplasia kelenjar yang ditandai dan anisotropi seluler. Namun, pola usia ini untuk karsinoma endometrioid. Karsinoma endometrium yang lebih jarang dari jenis jaringan lain, seperti karsinoma endometrium tipe II yang tidak bergantung pada estrogen, termasuk karsinoma papiler plasmacytoid dan karsinoma sel bening, tidak memiliki pola usia muda. Lima kasus karsinoma endometrium muda yang tidak tergantung estrogen telah dilaporkan, dengan usia 28, 34, 37, 41 dan 43 tahun. IV. Prinsip-prinsip pengobatan 1. Hiperplasia sederhana dan hiperplasia kompleks endometrium. (1) Pasien muda: Sebagian besar gonore non-ovulasi. Suhu tubuh basal harus diukur dan terapi promosi ovulasi dapat digunakan untuk mereka yang memang monofasik non-ovulasi. (2) Fase reproduksi: perdarahan biasanya dapat dikendalikan dengan satu kali kerokan. Pasien infertil dengan sindrom ovarium polikistik yang muncul sebagai anovulasi diperlakukan sebagai sindrom ovarium polikistik. (3) Fase transisi menopause: sering anovulasi, jika perdarahannya sporadis dan berat atau berkepanjangan setelah kuretase, pengobatan progesteron berkala setiap dua bulan untuk total tiga siklus ditindaklanjuti untuk observasi. (4) Menopause lanjut: tanyakan apakah terapi penggantian estrogen saja yang harus digunakan. Terapi penggantian dapat ditangguhkan atau progestin dapat ditambahkan setelah kuretase. 2. Hiperplasia atipikal endometrium. (1) Menopause transisi atau akhir: histerektomi. Karena usia adalah faktor risiko tinggi utama untuk hiperplasia endometrium ganas, histerektomi tepat untuk kelompok pasien usia ini. (2) Pasien muda atau reproduktif: pengobatan farmakologis. Hiperplasia atipikal adalah lesi prakanker yang berpotensi ganas yang, jika tidak diobati, akan berkembang menjadi kanker pada 20% kasus. Namun, kanker lebih jarang terjadi pada pasien yang lebih muda. Selain itu, pengobatan efektif untuk pasien muda dan reproduksi. (1) Obat pemacu ovulasi: Obat pemacu ovulasi termasuk clomiphene dan chorionic gonadotropin. Mereka biasanya digunakan pada pasien dengan hiperplasia atipikal endometrium ringan. Obat progestasional: Obat progestasional dapat menghambat hiperplasia endometrium yang disebabkan oleh estrogen. Progestin yang umum digunakan termasuk progesteron dan methylhydroxyprogesterone. Hiperplasia atipikal ringan dapat diobati dengan progesteron 30mg secara intramuskular, dimulai pada hari ke 18 atau 20 dari siklus, selama 5-7 hari. Ini harus diterapkan terus menerus dalam kasus sedang atau berat. (iii) Danazol: turunan dari ethynyl testosterone, adalah obat yang umum digunakan dalam pengobatan endometriosis. Ini memiliki efek anti-proliferatif yang kuat pada endometrium. Pengobatan dengan dosis 200mg/d selama 3 bulan memiliki efek yang signifikan pada hiperplasia endometrium. ④Cottonol: Ini adalah obat yang efektif digunakan di Cina untuk mengobati perdarahan uterus fungsional hiperplastik endometrium dan endometriosis. Mekanisme kerjanya adalah penghambatan ovarium, dan juga memiliki efek penghambatan spesifik pada endometrium. Agonis GnRH: pertama-tama menyebabkan peningkatan besar dalam kadar gonadotropin darah, diikuti oleh penipisan stok gonadotropin dalam kelenjar hipofisis dan penekanan kelenjar hipofisis, membawa kadar estradiol turun ke tingkat pasca-menopause. Pengobatan diberikan selama tiga bulan. Endometrium diambil untuk pemeriksaan histologis pada akhir setiap kursus dan, tergantung pada respons terhadap obat, pengobatan dapat dihentikan atau dosis obat dapat ditingkatkan atau diturunkan. Durasi pengobatan bervariasi antara 3, 6, 9 dan 12 bulan, dengan rata-rata 9 bulan. Dosis dan durasi pengobatan dapat dipandu oleh hasil biopsi endometrium secara teratur. V. Kehamilan setelah terapi progestogen Bila endometrium telah membaik dan progestin dihentikan, promosi ovulasi atau teknik-teknik lain untuk membantu kehamilan harus dipertimbangkan pada waktunya untuk mencegah kekambuhan hiperplasia endometrium atau kanker yang sangat berbeda. Tingkat keparahan hiperplasia endometrium berdampak pada tingkat konsepsi. Hiperplasia kompleks memiliki tingkat keberhasilan konsepsi yang tinggi, diikuti oleh hiperplasia atipikal ringan, dan hiperplasia atipikal sedang dan berat memiliki tingkat konsepsi yang lebih rendah.