Masalah inti 5: Kekebalan tubuh dan infeksi ▲ Wei Liqiang, Departemen Hematologi, Rumah Sakit Peking Tongren, Capital Medical University Wang Jingwen Dalam arti tertentu, kanker adalah penyakit defisiensi imun, sehingga meningkatkan fungsi kekebalan tubuh pasien merupakan upaya yang dilakukan oleh para dokter dan pasien. Perlu dicatat bahwa NCCN belum mengambil sikap terhadap terapi “peningkat kekebalan” sitokin seperti timopentapeptida, yang saat ini lazim digunakan di Tiongkok, dan Pedoman Kelangsungan Hidup masih menganjurkan penggunaan imunisasi untuk pasien kanker yang tepat. “Panduan Kelangsungan Hidup” masih menganjurkan penggunaan “metode tradisional” imunisasi untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh penderita kanker yang sesuai, dan telah merumuskan spesifikasi terperinci untuk tujuan ini. Untuk pertama kalinya, pedoman ini menguraikan tentang perlunya imunisasi pada pasien onkologi, penilaian kondisi mereka, waktu vaksinasi, protokol vaksinasi khusus dan keamanan vaksinasi, dan juga memberikan instruksi khusus tentang prinsip-prinsip penggunaan vaksin herpes zoster. Tidak diragukan lagi, ini adalah spesifikasi otoritatif tentang imunisasi dan pencegahan infeksi untuk pasien onkologi. Dalam praktik klinis, rekan-rekan kami belum memberikan perhatian yang cukup terhadap hal ini, yang patut menjadi referensi serius. Tang Ligong, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Kanker Henan Manfaat imunisasi sudah jelas: penderita kanker biasanya memiliki atau pernah mengalami defisiensi imun, yang membuat mereka rentan terhadap berbagai penyakit menular. Imunisasi aktif dengan vaksin dapat meniru proses alamiah infeksi untuk menghasilkan respons imun dan tidak berbahaya bagi orang yang divaksinasi. “Survival Guide menyatakan bahwa pasien yang memenuhi syarat untuk imunisasi harus menerima vaksin yang sesuai setidaknya 3 minggu sebelum dimulainya pengobatan kanker. Vaksin yang umum digunakan termasuk vaksin yang tidak aktif, vaksin antigen yang dimurnikan, komponen bakteri, dan antigen rekombinan yang direkayasa secara genetik. Penderita kanker harus dinilai sebelum imunisasi. Faktor risiko infeksi meliputi: penyakit yang mendasari, kemoterapi sebelumnya, terapi antibodi monoklonal, radioterapi, terapi glukokortikoid, transplantasi sel punca hematopoietik, paparan sebelumnya atau saat ini terhadap penyakit menular endemik dan epidemi, dan riwayat transfusi darah. Sistem kekebalan tubuh pasien harus dinilai dengan jumlah leukosit darah tepi yang normal sebelum vaksinasi, tidak sedang menjalani terapi imunosupresif atau kemoterapi, tidak sedang mengalami infeksi, dan tidak memiliki riwayat reaksi alergi terhadap vaksin. Regimen imunisasi Meskipun hasil vaksinasi tidak optimal, penderita kanker atau transplantasi harus divaksinasi dengan dosis dan rejimen rutin jika ada indikasi untuk imunisasi. Regimen vaksinasi untuk semua penderita kanker: Vaksin berikut ini harus diberikan setidaknya 3 minggu sebelum dimulainya pengobatan kanker seperti kemoterapi, radioterapi, obat penekan kekebalan, splenektomi, dll.: ☆ Vaksin influenza inaktif trivalen: 1 dosis per tahun. Vaksin polisakarida pneumokokus 23-valen (PPSV-23): pasien berusia <65 tahun harus menerima 1 dosis terlebih dahulu, dan ulangi 1 dosis setelah 5 tahun. Vaksin konjugasi pneumokokus 13-valen (PCV-13): 1 dosis PCV-13 harus diberikan kepada pasien berisiko tinggi setidaknya 8 minggu sebelum PPSV-23. Vaksin batuk rejan, difteri, dan tetanus (DPT): 1 dosis vaksin PPT harus diberikan terlebih dahulu, kemudian vaksin DPT harus ditingkatkan setiap 10 tahun. Vaksin HPV: Pria dan wanita yang belum pernah menerima vaksin ini harus menyelesaikan 3 dosis pada atau sebelum usia 26 tahun. Vaksin berikut ini dapat diberikan dalam keadaan khusus atau jika ada faktor risiko: 3 dosis vaksin hepatitis B, 2 dosis vaksin hepatitis A, vaksin Haemophilus influenzae tipe B (Hib), vaksin meningokokus, vaksin polisakarida membran S. typhi, vaksin polio tidak aktif, vaksin ensefalitis Jepang, dan vaksin rabies. Keamanan imunisasi Vaksin untuk mencegah infeksi dapat menjadi tantangan bagi penderita kanker dan transplantasi, dan vaksinasi pada penderita kanker dan transplantasi yang mengalami defisiensi imun dapat menimbulkan respons imun yang protektif atau tidak, selain itu, beberapa vaksin yang dilemahkan secara langsung merupakan kontraindikasi pada pasien yang mengalami defisiensi imun. Vaksin Hepatitis A, vaksin Haemophilus influenzae tipe B, vaksin polisakarida S. typhi peripneumoniae, vaksin polio yang tidak aktif, vaksin ensefalitis Jepang, vaksin rabies; antigen virus rekombinan termasuk vaksin Hepatitis B dan vaksin HPV untuk pria dan wanita. Vaksin yang dilarang atau digunakan dengan hati-hati Vaksin yang dilarang atau digunakan dengan hati-hati untuk penderita kanker terutama adalah vaksin hidup yang dilemahkan, termasuk vaksin influenza hidup yang dilemahkan, vaksin campak, gondong, dan rubella, vaksin herpes zoster, vaksin polio oral, vaksin rotavirus, vaksin tifus oral, dan vaksin demam kuning. Vaksinasi herpes zoster harus diberikan kepada orang yang berusia lebih dari 50 tahun yang bebas dari defisiensi imun, terutama pada penderita kanker atau transplantasi yang tidak memiliki riwayat defisiensi imun seluler, setidaknya 3 minggu sebelum dimulainya kemoterapi pertama atau pengobatan imunosupresif. Selain itu, penderita tumor padat atau leukemia dalam masa remisi, yang telah pulih fungsi kekebalan tubuhnya dan tidak menerima kemoterapi atau radioterapi setidaknya selama 3 bulan terakhir dapat divaksinasi. Vaksin herpes zoster harus dihindari pada penderita kanker dan transplantasi berikut ini: pasien dengan limfoma; pasien dengan keganasan yang memengaruhi sumsum tulang atau sistem limfatik; pasien dengan riwayat defisiensi imun seluler; pasien yang menerima terapi imunosupresif, termasuk terapi hormon dosis tinggi (prednison>20 mg/d atau yang setara) selama ≥2 minggu; dan pasien yang sedang atau pernah menjalani transplantasi sel punca hematopoietik. Jika seseorang yang menjalani transplantasi sel punca hematopoietik memutuskan untuk menerima vaksin herpes zoster, vaksin ini harus diberikan setidaknya 24 bulan setelah transplantasi, jika tidak ada penyakit graft-versus-host yang aktif, dan setelah imunosupresi dihentikan. Isu Utama 6: Nyeri ▲ Zhang Jianwei, Departemen Onkologi, Rumah Sakit Umum Beijing, Beijing, Tiongkok Isi pedoman NCCN terkait nyeri terutama didistribusikan ke dalam tiga sub-pedoman – “Pedoman untuk Orang Dewasa dengan Nyeri Kanker”, “Pedoman Perawatan Paliatif”, dan “Pedoman Ketahanan Hidup”, yang dirilis untuk pertama kalinya. Pedoman Nyeri Kanker pada Orang Dewasa memberikan penjelasan yang komprehensif mengenai prinsip-prinsip penilaian dan penanganan nyeri kanker (terutama nyeri yang disebabkan oleh kanker itu sendiri); Pedoman Perawatan Paliatif berfokus pada penanganan nyeri pada pasien stadium akhir; dan Pedoman Kelangsungan Hidup memberikan analisis terperinci mengenai nyeri terkait pengobatan. Nyeri pada pasien onkologi terutama dibagi menjadi nyeri yang disebabkan oleh tumor itu sendiri dan nyeri yang berhubungan dengan pengobatan, dengan sedikit perhatian yang diberikan pada nyeri yang terakhir dalam literatur. Faktanya, sekitar 33% penderita kanker mengalami nyeri kronis terkait pengobatan. Alasan kurangnya pengobatan yang efektif untuk pasien-pasien ini termasuk kurangnya pelatihan untuk dokter, ketakutan akan reaksi obat yang merugikan/kecanduan, dan perawatan medis yang tidak memadai. Pedoman Survivorship mengharuskan penyintas kanker untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini pada kunjungan tindak lanjut untuk menentukan apakah mereka mengalami nyeri kronis yang memerlukan pengobatan: Apakah ada rasa nyeri? Jika ya, apakah skor nyeri lebih besar dari 4 dalam satu bulan terakhir? Jika kedua pertanyaan tersebut dijawab dengan jawaban “ya”, maka diperlukan penilaian nyeri yang lebih komprehensif, termasuk etiologi, patofisiologi, dan khususnya enam kategori sindrom nyeri tumor berikut ini (Gambar 1). Agen kemoterapi seperti oxaliplatin dan paclitaxel sering menyebabkan neuropati perifer, yang mengarah pada nyeri neuropatik; sindrom nyeri pasca-bedah terjadi pada sekitar 60% pasien kanker payudara dan 50% pasien kanker paru; artralgia terjadi pada separuh pasien kanker payudara yang menggunakan penghambat aromatase sebagai terapi tambahan; dan nyeri panggul sering kali dipicu oleh proktitis, uretritis, radang usus halus, vaginitis, dan lain-lain, setelah radioterapi panggul. Untuk keenam jenis sindrom nyeri onkologis di atas, “Panduan Kelangsungan Hidup” memberikan rencana pengobatan terpadu yang spesifik dalam bentuk diagram struktural, yang merekomendasikan kombinasi pengobatan, intervensi psikososial/perilaku, fisioterapi/latihan, dan terapi intervensi. Pengobatan farmakologis meliputi opioid, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), pelemas otot, obat topikal, antidepresan, antikejang, glukokortikosteroid, dan obat analgesik tambahan lainnya. Intervensi psikososial/perilaku seperti pelatihan relaksasi, terapi kognitif-perilaku, dan fisioterapi/olahraga juga dapat efektif dalam meredakan nyeri. Intervensi seperti stimulasi saraf listrik transkutan, blok saraf interkostal, dan injeksi morfin intratekal sering digunakan untuk mengobati nyeri refrakter. “Pedoman Penyintas” secara khusus menyatakan prinsip-prinsip penggunaan opioid untuk penyintas kanker jangka panjang: ☆ Gunakan dosis efektif terendah. Lebih masuk akal untuk menilai efektivitas obat berdasarkan pemulihan fungsi fisik pasien daripada dengan skor numerik. ☆ Evaluasi efektivitas dan kebutuhan penggunaan opioid secara teratur. Jika terjadi hipersensitivitas nosiseptif yang diinduksi oleh opioid atau obat gagal meningkatkan fungsi, rekomendasikan tapering; diskusikan secara rutin tentang kelayakan tapering obat; dan segera minta konsultasi spesialis. Kekhawatiran tentang masalah medis yang terkait dengan penggunaan opioid dalam jangka panjang dan berat, seperti insufisiensi hipofisis. “Panduan untuk Penyintas” berfokus pada rasa sakit yang dialami oleh penyintas kanker dari sudut pandang yang berbeda dari sebelumnya, dan pasti akan menarik perhatian para ahli onkologi dan profesional terkait terhadap rasa sakit kronis yang dialami oleh para penyintas kanker, meminimalkan dampak rasa sakit (terutama rasa sakit yang berhubungan dengan pengobatan onkologi) terhadap kualitas hidup para penyintas kanker, serta membantu pasien untuk benar-benar menghilangkan rasa sakit penyakit mereka dan menikmati hidup yang berkualitas. Ini akan meminimalkan dampak rasa sakit (terutama rasa sakit yang berhubungan dengan pengobatan tumor) pada kualitas hidup penderita kanker, dan membantu pasien untuk benar-benar terbebas dari penyakit mereka dan menikmati hidup yang berkualitas.