Onkologi radiasi adalah disiplin ilmu khusus dalam kedokteran klinis yang menangani pengobatan tumor ganas dan penyakit jinak tertentu melalui radiasi pengion. Perkembangan disiplin ilmu ini bergantung pada kemajuan dalam fisika radiasi, radiobiologi dan kedokteran klinis. Ada banyak metode pengobatan untuk tumor ganas, termasuk pembedahan, radioterapi, kemoterapi, pengobatan Tiongkok, imunoterapi dan terapi gen, dan lain-lain, sedangkan tiga metode yang pertama adalah yang paling banyak digunakan dan merupakan pengobatan yang lebih matang. Sekitar 2/3 dari pasien tumor ganas di klinik kami telah menggunakan radioterapi pada berbagai tahap penyakit, sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup dan meningkatkan kemanjuran terapi. Radioterapi adalah pengobatan lokal dan kemanjurannya dapat dinyatakan dalam bentuk tingkat kontrol lokal. Jika tumor terbatas pada perkembangan lokal, radioterapi dapat diterapkan untuk mencapai tujuan eradikasi; jika metastasis jauh telah terjadi, radioterapi hanya dapat berperan sebagai pengobatan paliatif untuk mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Karena sifat tumor yang infiltratif dan metastasis, secara klinis sering kali diperlukan berbagai metode pengobatan terpadu, terutama pengobatan terpadu antara pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. I. Dasar fisik radioterapi (I) Jenis sumber radioaktif Ada tiga jenis sumber radioaktif yang digunakan dalam radioterapi: pertama, sinar α, p, dan γ yang dipancarkan oleh radioisotop; kedua, mesin terapi sinar-X dan berbagai jenis akselerator menghasilkan sinar-X dengan energi yang berbeda; dan ketiga, berbagai jenis akselerator menghasilkan berkas elektron, berkas proton, berkas meson negatif, dan berkas partikel berat lainnya. (B) mode terapi radiasi 1, sumber radioaktif iradiasi jarak jauh yang terletak di luar tubuh pada jarak tertentu, dengan fokus pada iradiasi bagian tubuh manusia, selain sumber tetap tradisional dermatom dan sumber iradiasi jarak aksial yang tetap atau berputar, tetapi juga mencakup terapi radiasi stereotaktik, yang disebut γ-knife atau X-knife, serta terapi radiasi konformal tiga dimensi (radiasi konformal 3D) dan terapi radiasi modulasi intensitas (IMRT) Terapi Radiasi Modulasi Intensitas (IMRT). Brachytherapy Radioisotop disegel dan ditempatkan langsung ke dalam jaringan atau rongga alami yang akan diobati, yang masing-masing disebut iradiasi antar jaringan dan terapi intra-rongga, di samping penempatan intra-operasi untuk perawatan pasca operasi dan terapi jamur. 3. Radioisotop untuk penggunaan internal: isotop radioaktif disuntikkan ke dalam tubuh secara oral atau intravena untuk pengobatan. (C) peralatan terapi radiasi 1, mesin terapi sinar-X Sinar-X dihasilkan oleh gerakan elektron berkecepatan tinggi yang mengenai bahan target. Menurut tingkat energi dapat dibagi menjadi sinar-X: sinar-X kritis (6-11kV), sinar-X kontak (10-60kV), sinar-X dangkal (60-160kV), sinar-X dalam (180-400kV) dan sinar-X tegangan tinggi (400kV-lMV). Sinar-X dangkal dan sinar-X dalam biasanya digunakan untuk mengobati tumor dangkal dalam praktik klinis. mesin terapi sinar-X memiliki energi yang rendah dibandingkan dengan 60Co dan akselerator. Dosis kedalaman kecil, mudah tersebar, distribusi dosis buruk, titik dosis tertinggi di permukaan tubuh, lebih banyak penyerapan di jaringan tulang. Tapi murah, strukturnya sederhana, mudah dioperasikan dan dirawat. 2, mesin terapi 60Co Mesin terapi 60Co pertama kali diproduksi pada tahun 1951 oleh Kanada, sekarang banyak digunakan di negara dan wilayah berkembang. Radioisotop 60Co dapat menghasilkan dua jenis sinar, yaitu energi sinar beta 0,31MeV dan energi rata-rata sinar 1,25MeV. Sinar beta digunakan dalam radioterapi klinis dan memiliki waktu paruh 5,27 tahun. Dibandingkan dengan mesin terapi sinar-X dalam, mesin ini berenergi tinggi, monoenergetik, dengan penetrasi tinggi, titik dosis tertinggi adalah 0,5 cm di bawah kulit, sehingga membantu melindungi kulit, dan ada dosis yang diserap yang sama pada tulang dan jaringan lunak, dengan lebih sedikit hamburan samping. Dibandingkan dengan akselerator, alat ini ekonomis dan andal, dengan struktur yang sederhana dan perawatan yang mudah. Tetapi penumbra-nya lebih besar, dan kebutuhan untuk penggantian sumber kobalt secara teratur. 3, akselerator medis dari akselerator awal 50-an untuk penggunaan klinis. Terutama ada tiga jenis: Pertama, akselerator induksi elektronik, akselerasi elektron dalam kotak vakum cincin, dapat menghasilkan sinar-X dan berkas elektron, tetapi tingkat keluaran sinar-X rendah, stabilitas keluaran tidak tinggi, penggunaan klinis dari jalur elektroniknya. Kedua, akselerator linier elektron, dengan medan listrik gelombang mikro untuk mempercepat elektron ke energi tinggi, jika memimpin langsung untuk terapi berkas elektron; jika target pemogokan, maka terapi sinar-X. Akselerator linier elektron memiliki dua jenis utama: akselerator linier berenergi rendah foton tunggal (4-6MV) akselerator linier berkas elektron pita foton tunggal / ganda berenergi tinggi. Yang pertama dapat memenuhi kebutuhan perawatan 80% dari kedalaman tumor, yang kedua digunakan untuk bagian tumor yang lebih dalam, dan kawat elektron dapat digunakan untuk mengobati tumor yang lebih dangkal. Ketiga, siklotron cekung elektron, yang memiliki keekonomisan akselerator induksi dan tingkat keluaran yang tinggi dari akselerator linier elektron. Kawat elektron dan energi sinar-X-nya dapat ideal untuk penggunaan medis dan dapat disesuaikan dalam berbagai macam, struktur sederhana, ukuran kecil, biaya rendah, adalah arah masa depan pengembangan akselerator energi tinggi medis. 4, peralatan tambahan radioterapi Peralatan tambahan radioterapi mengacu pada pemosisian dan implementasi peralatan terkait radioterapi, termasuk instrumen pencitraan diagnostik CT (tomografi komputer) dan MRI (pencitraan resonansi magnetik); simulator (simulator): simulasi kondisi geometris terapi radiasi, fluoroskopi sinar-X, film atau perangkat CT; sistem perencanaan perawatan (TPS, perawatan); sistem perencanaan perawatan; Energi sinar-X dan sinar-X ideal untuk penggunaan medis dan dapat disesuaikan dengan kisaran biaya. Sistem perencanaan perawatan (TPS, sistem perencanaan perawatan); Gambar CT atau MRI ke dalam komputer mikro, melalui perangkat lunak yang sesuai untuk menghitung distribusi kurva isodose, sehingga dapat mengusulkan rencana perawatan terbaik, dan dapat disimpan dan dicetak. (D) desain dan implementasi rencana perawatan 1, dosimetri radiasi (1) dosis yang diserap: radiasi melalui material, energinya diserap oleh material yang melaluinya secara bertahap melemah, sehingga disebut dosis yang diserap. Satuan dosis terapi radiasi adalah Gray (Gy), yang mewakili energi rata-rata yang diserap per satuan massa material (J/kg). (2) Prinsip dosimetri klinis radioterapi: dengan alasan untuk menyinari sesedikit mungkin jaringan normal di sekitarnya, terutama organ vital dan jaringan dengan radiosensitivitas tinggi, dosis yang diserap ke jaringan tumor harus ditingkatkan sebanyak mungkin. Oleh karena itu, rencana perawatan yang baik harus memenuhi kondisi berikut: dosis yang akurat untuk tumor, bidang iradiasi harus disejajarkan dengan area target yang akan dirawat, dan fokus tumor dan fokus subklinis harus disertakan dalam perawatan radikal; distribusi dosis di area tumor yang diobati harus seragam, dan gradien perubahan dosis tidak boleh lebih dari 10%, yaitu, 90% dari distribusi dosis harus dicapai; bidang harus dirancang untuk meningkatkan dosis di area perawatan sebanyak mungkin, dan untuk mengurangi dosis yang diserap oleh jaringan normal di area yang diiradiasi; untuk melindungi jaringan di sekitar tumor, terutama organ dan jaringan penting dengan sensitivitas radiasi yang tinggi. Bidang radiasi harus dirancang untuk meningkatkan dosis di daerah perawatan sebanyak mungkin dan mengurangi jaringan normal di daerah yang disinari; organ-organ penting di sekitar tumor harus dilindungi dari penyinaran atau tidak boleh melebihi kisaran toleransi. Menurut hubungan antara sumber radioaktif dan posisi tubuh manusia, iradiasi eksternal dibagi menjadi iradiasi jarak kulit sumber tetap, iradiasi sudut tetap isosentris dan iradiasi rotasi. Dalam proses implementasi, berbagai jenis sinar atau sinar energi yang berbeda dapat digunakan bersama satu sama lain, iradiasi bidang tunggal atau beberapa bidang, dan ada pengisi modis, blok penghambat timbal, atau filter berbentuk baji untuk modifikasi dosis, dll., Dan perhatian harus diberikan pada artikulasi iradiasi bidang tetangga, untuk menghindari “titik panas” atau “titik dingin”. Implementasi dan kualitas rencana perawatan. Implementasi dan kontrol kualitas rencana perawatan Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi keakuratan dosis terapi radiasi: kondisi pasien, termasuk kontur eksternal area yang disinari, lokasi tumor dan kepadatan jaringan; faktor fisik, termasuk ketidaktepatan pengukuran distribusi dosis; ketidaktepatan penentuan organ-organ penting di sekitar tumor dan jangkauan, pengulangan yang buruk dalam berpose dan pergerakan posisi tubuh pasien. Oleh karena itu, kerja sama yang erat antara radioterapis, fisikawan dan ahli teknologi diperlukan selama pelaksanaan radioterapi. Ahli radioterapi merancang rencana perawatan, mengevaluasi rencana perawatan dan mengawasi pelaksanaan rencana tersebut; fisikawan melakukan optimasi dosis pada TPS, memastikan keakuratan dosimetri, bertanggung jawab atas perlindungan dan pemeliharaan peralatan perawatan, dan memastikan keamanan dan perlindungan staf dan pasien; teknisi bertanggung jawab atas pelaksanaan rencana tersebut, dan memastikan keakuratan posisi pasien dan operasi lainnya. Kedua, dasar radiokimia dari reaksi radiasi dan dasar biologis terapi radiasi (a) reaksi radiokimia Reaksi radiokimia terjadi segera setelah organisme disinari radiasi, mekanismenya adalah organisme mengandung sekitar 70% air, dan peran sinar dan air menghasilkan sejumlah radikal bebas, seperti H-, OH-, hidrogen peroksida, dan seterusnya, dan kemudian menyebabkan penyerapan energi. Oleh karena itu, keberadaan oksigen organik pada saat penyinaran merupakan pengubah reaksi radiasi yang paling penting. (B) dasar biologis terapi radiasi Serangkaian efek biologis terjadi pada organisme setelah iradiasi, menurut tingkat struktur jaringan organisme dapat dibagi menjadi tiga jenis efek radiasi berikut: 1, efek radiasi tingkat jaringan Jaringan yang populasi seluler akan menghasilkan perubahan morfologis dan fungsional setelah iradiasi, berbagai jaringan terdiri dari sel-sel dalam fase siklus sel yang berbeda, dan fase yang berbeda dari radiosensitivitas seluler, sebagian besar Sebagian besar sel mamalia paling sensitif pada fase G2 dan M, sedangkan fase Gl dan S kurang sensitif, dan sel G0 tahan terhadap radiasi. Setelah radiasi, terjadi reoksigenasi sel anaerobik, redistribusi siklus sel, repopulasi sel, perbaikan kerusakan sel, dan pengisian sel. Dinyatakan sebagai perpanjangan siklus proliferasi sel atau pembelahan yang tertunda, beberapa kelompok sel kehilangan kemampuan untuk membelah. 2, tingkat sel efek radiasi radiobiologi bahwa sel kehilangan kemampuan untuk berkembang biak tanpa batas adalah kematian. Menurut periode kematian, kematian sel yang diinduksi radiasi dapat dibagi menjadi kematian antar fase dan kematian proliferasi. Menurut morfologi sel, kematian sel dapat dibagi menjadi nekrosis sel dan apoptosis. Apoptosis yang diinduksi radiasi dibagi menjadi apoptosis pra-pembelahan dan apoptosis pasca-pembelahan. Peningkatan apoptosis secara selektif dapat meningkatkan kemanjuran anti-tumor dari pengobatan tertentu, di sisi lain, penghambatan apoptosis secara selektif dapat mengurangi komplikasi yang ditimbulkan oleh pengobatan tumor. Efek radiasi pada tingkat molekuler Dalam genom, kerusakan radiasi DNA memiliki selektivitas dan distribusi yang tidak merata, dan di antara berbagai bentuk kerusakan DNA, kerusakan untai ganda (double strand break, DSB) telah mendapat perhatian khusus karena berkaitan erat dengan kelangsungan hidup sel. suatu bentuk perbaikan tertentu dapat terjadi setelah DSB, tetapi sebagian besar merupakan perbaikan yang salah, atau pembentukan kromosom beruntai ganda dan mematikan, atau ektopia simetris kromosom, dan aktivasi proto-onkogen, seperti yang dapat diinduksi. Proto-onkogen, seperti dapat menginduksi leukemia atau limfoma; atau penghapusan gen, sehingga onkogen hilang atau tidak aktif, seperti dapat menginduksi tumor padat. Perubahan siklus sel setelah iradiasi diatur oleh sitokin. Ada tiga pos pemeriksaan dalam siklus sel, yaitu pos pemeriksaan G1/S, S/G2, dan G2/M, yang diatur oleh cyclins yang berbeda untuk mengatur aktivitas P34 guna memastikan ketepatan dan ketepatan waktu setiap transisi siklus sel. Gen yang terkait dengan apoptosis termasuk bcl-2, myc dan ras. Sel yang diiradiasi juga menyebabkan perubahan dalam pensinyalan sel, dan gen respons awal termasuk c-fas, c-jun, dan sebagainya. Aktivasi mikro gen respons awal memicu aktivasi gen respons akhir, sehingga mengekspresikan protein efektor penting, seperti faktor nekrosis tumor (TNF) dan faktor pertumbuhan transformasi (TGFβ), yang terakhir ini diduga terkait dengan fibrosis paru radiasi. (III) Radiosensitivitas dan radiotoleran Jaringan seperti sumsum tulang, epitel usus halus, epitel skuamosa, dan epitel yang bermigrasi, secara garis besar terdiri dari 3 jenis sel yang saling berhubungan. (i) Sel induk: Ini adalah sel yang dapat membelah berkali-kali hingga berdiferensiasi dan matang menjadi sel fungsional, atau dapat menjadi sel anak (sama seperti sel induk) dari sel induknya tanpa berdiferensiasi setelah pembelahan. (ii) Sel yang terdiferensiasi atau sel fungsional: misalnya, sel vili pada membran usus halus, yang tidak dapat lagi membelah dan mati karena penuaan. (iii) Cenderung menjadi sel yang terdiferensiasi matang: di antara kedua sel di atas, merupakan keturunan sel punca, belum terdiferensiasi sepenuhnya, sedang menyelesaikan proses diferensiasi kelas. Secara umum, sensitivitas sel punca adalah yang tertinggi, dengan meningkatnya diferensiasi dan kematangan, sensitivitasnya berangsur-angsur menurun, dan sensitivitas sel yang berdiferensiasi penuh yang tidak lagi membelah adalah yang terendah. 1, radiosensitivitas Dalam dosis, waktu dan bidang iradiasi tertentu, semua jenis sel jaringan dipengaruhi oleh radiasi dan menghasilkan tingkat perubahan yang berbeda. Jaringan tumor biasanya dinyatakan sebagai radiosensitivitas, sedangkan jaringan normal sebagian besar disebut sebagai radiotoleran. Tumor radiosensitif adalah tumor yang dosis radiasi yang menyebabkan tumor tersebut menghilang jauh lebih rendah daripada jumlah yang dapat ditoleransi oleh jaringan normal, misalnya limfoma dan seminoma ganas, dll.: Tumor ini cenderung sangat ganas, dan sejak awal mungkin memiliki metastasis jauh. Tumor yang tidak sensitif terhadap radiasi sebagian besar berasal dari sel dan jaringan yang sering kali berada dalam keadaan statis, seperti tulang, tulang rawan, rhabdomyosarcoma, saraf, dll. Tumor jenis ini tidak dapat dikontrol dengan dosis radiasi yang lebih tinggi, yang dapat menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada jaringan normal di sekitarnya. Namun, dengan perkembangan radiobiologi, dimungkinkan untuk meningkatkan radiosensitivitas dengan mengubah rencana pengobatan, misalnya, untuk melanoma, kemanjuran pengobatan dapat ditingkatkan dengan meningkatkan dosis setiap divisi (500-600 cGy / pengobatan, dua kali seminggu). Tumor yang berada di antara keduanya disebut tumor yang cukup sensitif, di mana dosis mematikan tumor mendekati toleransi jaringan normal. Oleh karena itu, deteksi dini dan pengobatan tumor ini sangat diharapkan. Tumor ini biasanya terletak di bagian tubuh yang dangkal atau rongga alami yang terlihat, seperti kanker kulit, leher, nasofaring, rongga mulut, dan bibir, dan jenis patologinya sebagian besar adalah karsinoma sel epitel skuamosa. Ada banyak faktor yang memengaruhi radiosensitivitas tumor, termasuk lokasi tumor, jenis jaringan normal di sekitarnya dan hubungan antara jaringan tumor dengan jaringan normal, stadium penyakit dan kondisi umum pasien, di samping sumber jaringan, jenis patologi dan tingkat diferensiasi. Kondisi oksigenasi sel adalah salah satu faktor penting yang mempengaruhi radiosensitivitas sel, dan faktor lainnya termasuk distribusi siklus sel, perbedaan laju proliferasi jaringan tumor dan jaringan normal selama periode iradiasi terbagi, proporsi sel klonogenik, radiosensitivitas yang melekat pada sel, perbaikan kerusakan sel dan hubungan antara inang dan tumor. Sensitivitas jaringan manusia terhadap radiasi berbanding lurus dengan kemampuan proliferasi dan berbanding terbalik dengan tingkat diferensiasinya. Di bawah dosis tertentu, sensitivitas berkorelasi positif dengan area yang diradiasi. Kinerja kerusakan radiasi pada akhirnya bergantung pada tingkat penipisan populasi sel punca dalam jaringan. Dalam beberapa tahun terakhir, menurut perkembangan radioterapi eksperimental dan radiobiologi, jaringan normal telah diklasifikasikan menjadi jaringan yang responsif awal dan responsif akhir, sedangkan tumor pada dasarnya responsif awal. Menurut model L-Q (persamaan linier-kuadratik), jaringan yang responsif terhadap radiasi awal memiliki nilai γ/β yang lebih besar sekitar 10 Gy: jaringan yang responsif terhadap radiasi akhir memiliki nilai γ/β yang lebih kecil yaitu 2-3 Gy. (1) Jaringan yang responsif terhadap radiasi awal: respons radiasi terjadi selama periode radioterapi, yaitu dalam waktu 2 bulan setelah dimulainya radioterapi, seperti esofagitis radioaktif, mukositis, dan cedera akut pada kulit, dan ditandai dengan fakta bahwa jaringan ini secara normal dapat berkembang biak secara terus menerus dan dapat mempercepat repopulasi setelah disinari. Hal ini ditandai dengan proliferasi terus menerus dalam kondisi normal dan repopulasi yang dipercepat setelah iradiasi. (2) jaringan respon radiasi akhir: respon radiasi (cedera) terjadi pada bulan-bulan atau tahun-tahun setelah akhir radiasi, jenis jaringan ini, termasuk; otak, sumsum tulang belakang, paru-paru, jaringan ikat subkutan dan tulang orang dewasa, jaringan-jaringan ini telah kehilangan atau memiliki kemampuan yang sangat lemah untuk berkembang biak, kompensasi kerusakan radiasi terutama dicapai dengan perbaikan. Banyak organ yang dapat menunjukkan kerusakan radiasi dini dan kerusakan radiasi lanjut. Misalnya, kerusakan radiasi dini pada kulit kemerahan, hiperpigmentasi, pengelupasan kering dan pengelupasan basah; kerusakan akhir pada ekspansi kapiler permukaan kulit, atrofi kulit dan jaringan subkutan dan fibrosis. Alasannya adalah karena reaksi awal adalah kerusakan pada sel pertumbuhan rambut di lapisan basal kulit, sedangkan kerusakan selanjutnya adalah kerusakan pada jaringan kulit subkutan. (3) Toleransi jaringan normal: TD5/5 dan TD50/5 biasanya digunakan. Yang pertama mengacu pada dosis di mana komplikasi terjadi pada kurang dari atau sama dengan 5% kasus dalam waktu 5 tahun setelah perawatan dalam kondisi iradiasi terbagi rutin (2Gy/kali/d, 5 kali/minggu). Dosis yang terakhir adalah dosis yang menyebabkan komplikasi serius pada 50 persen kasus dalam waktu 5 tahun. Toleransi jaringan normal dapat dibagi menjadi beberapa tingkat yang berbeda sesuai dengan dosis iradiasi lokal: iradiasi 20Gy mempengaruhi jaringan radiosensitif, termasuk ovarium, zaedoary, kelenjar susu yang sedang berkembang, tulang dan tulang rawan yang sedang tumbuh, sumsum tulang, dan kristal. Seluruh sistem pencernaan, sebagian besar atau seluruh lambung, usus halus dan usus besar tidak mengalami gangguan serius akibat paparan 20-45 Gy. Iradiasi pada kedua ginjal dan seluruh paru-paru pada 25 Gy atau lebih, persentase tertentu dari nefritis radioaktif dan pneumonia radioaktif terjadi. Seluruh hati dan seluruh jantung yang disinari di atas 40 Gy, terjadi kerusakan radioaktif dalam proporsi tertentu. Ketika disinari dengan 50-70 Gy, 1-5% kulit, mukosa mulut, kelenjar ludah, kerongkongan, pankreas, rektum, dan kandung kemih mengalami kerusakan radioaktif yang serius. Iradiasi lebih dari 75Gy masih belum terjadi komplikasi serius pada tuba falopi, uterus, kelenjar susu dewasa, otot dewasa, darah, saluran empedu, tulang rawan artikular, saraf tepi dan apeks paru-paru. III. Radioterapi Klinis Dalam praktik klinis, sekitar 70% pasien tumor memerlukan radioterapi. Tergantung pada tujuan pengobatan, radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi terapeutik, yang menargetkan tumor yang terdeteksi secara klinis, dan radioterapi profilaksis, yang menargetkan lesi yang mendasarinya. Di antara keduanya, radioterapi terapeutik dapat dibagi menjadi radioterapi sederhana dan terapi gabungan. Radioterapi sendiri dapat dibagi lagi menjadi radioterapi radikal dan radioterapi paliatif dalam praktik klinis. Radioterapi radikal mengacu pada penghilangan tumor jangka panjang atau permanen di area yang sakit dengan menggunakan radiasi tanpa menimbulkan cedera fatal pada jaringan dan organ normal di sekitarnya, yang sering kali menggunakan radiasi eksternal atau dilengkapi dengan brakiterapi. Terapi ini digunakan untuk mereka yang memiliki kemungkinan untuk sembuh dan yang tumornya radiosensitif atau cukup sensitif. Perawatan paliatif digunakan untuk pasien yang telah kehilangan kemungkinan pengobatan radikal terhadap tumor mereka karena berbagai alasan. Tujuannya adalah untuk mengurangi gejala yang disebabkan oleh tumor, meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang harapan hidup, tetapi dengan catatan tidak meningkatkan rasa sakit dan efek samping toksik pada pasien. Seperti kompresi vena kava superior, metastasis otak, metastasis tulang. Perawatan komprehensif terutama mencakup perawatan terpadu radiasi dan pembedahan serta perawatan terpadu radiasi dan kemoterapi. Menurut urutan radioterapi dan pembedahan, yang pertama dapat dibagi menjadi tiga kategori berikut: radioterapi pra operasi, intra operasi dan pasca operasi. Prinsip dasar dari kombinasi pembedahan dan terapi radiasi adalah bahwa mekanisme kedua pendekatan tersebut berbeda. Terapi radiasi cenderung tidak efektif di pusat tumor, di mana konsentrasi sel klonogenik tumor paling tinggi dan dalam lingkungan hipoksia. Pembedahan tidak efektif ketika tumor menyebar di luar area reseksi dan menyerang jaringan di sekitarnya untuk membentuk fokus yang tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopis. Radioterapi membunuh tumor dengan suplai pembuluh darah yang baik dan jumlah sel tumor yang rendah; pembedahan mengangkat tumor besar dengan fokus nekrotik yang besar. Keuntungan dari radioterapi pra-bedah adalah bahwa jaringan tidak dihancurkan dan bidang dapat diatur sesuai dengan luasnya tumor dan rute klinis penyebaran yang memungkinkan; radioterapi mengurangi ukuran tumor dan mengubah tumor yang secara teknis tidak dapat dioperasi menjadi dapat dioperasi. Kerugian dari radioterapi pra operasi adalah kurangnya diagnosis patologis yang tepat mengenai luasnya tumor, yang mempengaruhi perbaikan jaringan normal setelah operasi. Kerugian dari radioterapi pasca operasi adalah perlunya merawat semua jaringan yang berpotensi terkontaminasi selama operasi. Selain itu, sel tumor yang masih hidup mungkin telah menyebar di luar volume perawatan selama pembedahan. Kombinasi pembedahan dan radiasi secara signifikan meningkatkan kontrol lokal pada banyak tumor progresif dan mengurangi kejadian komplikasi yang timbul dari terapi bentuk tunggal yang berlebihan. Radioterapi intraoperatif: sebagian besar digunakan untuk tumor pada saluran pencernaan, seperti kanker lambung, pankreas dan rektum. Setelah reseksi bedah tumor besar, penyinaran tumor dan area drainase limfatik di sekitarnya meningkatkan tingkat kontrol lokal tumor. Keuntungannya adalah jangkauan radiasi terpapar dan organ-organ radiosensitif seperti usus kecil dipindahkan ke bidang yang akan dilindungi. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi: radioterapi bekerja pada area lokal, sedangkan kemoterapi bekerja pada seluruh tubuh, oleh karena itu, untuk beberapa tumor yang mudah disebarkan oleh darah (seperti kanker paru-paru) atau mudah menjadi multisenter (seperti limfoma ganas), kemoterapi adalah untuk menghilangkan metastasis jauh yang telah menyebar, sedangkan radioterapi adalah untuk mengendalikan tumor primer di area lokal. Dengan cara ini, kombinasi radioterapi dan kemoterapi dapat membantu meningkatkan tingkat kontrol lokal, mengurangi atau menunda munculnya metastasis jauh, dan dengan demikian meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. Kemoterapi digunakan pada pasien dengan ukuran tumor lokal yang besar, yang bertujuan untuk mengurangi sel tumor, sehingga jumlah sel tumor yang harus dibunuh dengan radiasi akan berkurang, dan dosis radiasi total akan berkurang. Bagian II Karakteristik dan Komplikasi Tumor Lansia Tumor lansia memiliki beberapa karakteristik umum penyakit geriatri. Manifestasi klinis tidak khas. Sebagian besar tidak menunjukkan gejala pada tahap awal penyakit, sehingga diagnosis dini sulit dilakukan. Pasien lansia rentan terhadap penyakit multi-sistem, oleh karena itu, gejala klinisnya sering tumpang tindih, saling menutupi, atau rumit. Faktor penyebabnya sering tidak diketahui, dan penyakit ini berkembang tanpa disadari di dalam tubuh, dengan perjalanan yang berlarut-larut dan tidak ada perawatan khusus. Karena melemahnya tubuh lansia, komplikasi rentan terjadi, seperti dehidrasi, kontraktur, ulkus dekubitus, inkontinensia urin dan feses, dan sebagainya. Lansia memiliki kapasitas kompensasi yang buruk dan rentan terhadap kegagalan. Lansia karena beberapa penyakit dan pengobatan juga lebih banyak, ditambah dengan penurunan fungsi organ, fungsi detoksifikasi dan ekskresi yang buruk, sehingga obat rentan menimbulkan efek samping, sehingga dosis obat dikurangi dengan tepat, dan durasi pengobatan tidak boleh terlalu lama. Usia lanjut dapat memungkinkan terjadinya akumulasi mutasi gen yang disebabkan oleh faktor lingkungan, dan fungsi pengawasan kekebalan tubuh terhadap tumor menurun, oleh karena itu, pasien usia lanjut dengan tumor memiliki kecenderungan lebih besar untuk mengembangkan kanker ganda. Semua pasien yang menjalani radioterapi akan mengalami beberapa efek samping. Besarnya efek samping tergantung pada lokasi pengobatan, ukuran medan tembak, faktor pengobatan – termasuk dosis total, energi medan, dosis terbagi dan laju dosis, apakah kemoterapi dikombinasikan, dan apakah pembedahan dilakukan. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi, baik yang dilakukan secara bersamaan atau diikuti dengan kemoterapi, meningkatkan efek radiasi. Pembedahan juga meningkatkan kejadian efek samping radioterapi, misalnya laparotomi multipel meningkatkan kejadian obstruksi usus halus setelah radioterapi panggul. Radioterapi pada berbagai organ menyebabkan efek samping akut dan kronis. Efek akut terjadi beberapa hari hingga beberapa minggu setelah radioterapi dan biasanya berhubungan dengan edema, kematian atau hilangnya sel punca dan perubahan inflamasi; efek kronik terjadi beberapa bulan hingga beberapa tahun setelah radioterapi dan sering berhubungan dengan perubahan mesenkim seperti fibrosis. Reaksi sistemik: selain radioterapi sistemik, radioterapi adalah modalitas pengobatan lokal dan efek sampingnya sebagian besar terbatas pada area iradiasi lokal. Namun, banyak pasien yang mengalami beberapa gejala sistemik seperti malaise, kelelahan, kehilangan nafsu makan dan depresi. Penyebab gejala-gejala ini tidak diketahui. Gejala-gejala ini mungkin disebabkan oleh perubahan psikologis dan emosional selama pengobatan tumor, atau karena perubahan tubuh yang disebabkan oleh pengobatan. Dukungan emosional dan penjelasan bahwa hal ini adalah bagian normal dari proses pengobatan sangat diperlukan. Respons hematologi: Sumsum tulang dan limfosit sangat sensitif terhadap radiasi, dengan respons yang paling menonjol adalah penurunan sel darah putih dan trombosit, sedangkan sel darah merah tidak sensitif. Perbedaan respons hematologi terkait dengan faktor-faktor berikut: ukuran area yang diradiasi, apakah limpa dan sumsum tulang ikut diradiasi, dan apakah kemoterapi digunakan sebelum dan selama radioterapi. Jika bagian tubuh yang disinari sangat kecil, seperti kanker kulit, hanya ada sedikit atau tidak ada perubahan pada gambaran darah dan tes darah rutin tidak diperlukan. Namun, jika bidang radiasi besar dan radiasi diarahkan jauh ke dalam rongga tubuh atau bahkan ke limpa, sistem hematopoietik akan bereaksi lebih banyak dan tes darah mingguan akan diperlukan. Jumlah sel darah putih dan trombosit merupakan faktor pembatas dalam pengobatan. Secara umum diyakini bahwa batas bawah pengobatan yang aman adalah 3×109/L untuk sel darah putih dan 8×1010/L untuk trombosit. Radioterapi adalah sarana penting untuk pengobatan kanker, yang memiliki efek ganda yaitu pengobatan dan pereda gejala, terutama untuk pasien lanjut usia yang sudah tua dan lemah yang tidak dapat menjalani pembedahan dan kemoterapi, tetapi masih merupakan pilihan pengobatan yang bermanfaat. Dalam praktik klinis, dokter cenderung memberikan dosis yang kurang pada pasien lansia karena kekhawatiran tentang efek samping toksik pada dosis penyinaran penuh. Karena populasi yang menua, semakin banyak pasien onkologi lanjut usia yang menerima radioterapi. Sejumlah besar literatur melaporkan bahwa radioterapi aman dan efektif untuk pasien tumor usia lanjut yang lemah, terutama untuk tumor kepala dan leher serta toraks. Bidang penyinaran harus dikurangi secara tepat untuk tumor panggul. Pemeliharaan berat badan sangat penting untuk radioterapi, dan penting untuk memperbaiki pola makan, mengukur berat badan setiap minggu, dan menyesuaikan kualitas dan kuantitas diet pada waktunya. Usia lanjut bukan merupakan anti indikasi untuk radioterapi, tetapi kondisi umum pasien merupakan faktor penting yang mempengaruhi prognosis radioterapi. Alasan penghentian radioterapi pada pasien usia lanjut meliputi penurunan berat badan karena diare, disfagia, dan perkembangan penyakit. Penyebab terbesar dari gangguan pengobatan mungkin adalah medan iradiasi yang besar. Pasien dengan kondisi umum yang baik dapat mentoleransi dermatitis akut, mukositis, faringitis, esofagitis, dan sistitis 2-3 derajat. Reaksi usus kecil (diare) dan mukositis faring pada pasien usia lanjut perlu mendapat perhatian khusus dan terapi suportif yang sesuai.