Infeksi saluran pernapasan bagian bawah biasanya mengacu pada pneumonia dan bronkitis, yang lebih berat dan lebih berbahaya daripada infeksi saluran pernapasan bagian atas, sementara distribusi agen penyebabnya juga sangat berbeda dari infeksi saluran pernapasan bagian atas, dengan infeksi virus yang relatif sedikit.
I. Pneumonia yang didapat dari komunitas
(i) Organisme penyebab
Pneumonia yang didapat dari masyarakat didefinisikan sebagai pneumonia yang didapat di luar rumah sakit. Agen penyebab paling penting dari pneumonia yang didapat dari komunitas adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae, yang bersama-sama menyumbang sekitar 40% hingga 80% kasus. Distribusi kedua bakteri patogen ini bervariasi menurut negara dan wilayah. Jika obat antibakteri telah digunakan sebelum spesimen diambil, tingkat positifnya menurun secara signifikan, dan tingkat isolasi untuk mereka rendah di semua rumah sakit di China. Selain itu, untuk kedua bakteri ini, prevalensi yang tepat, perbedaan regional dan resistensi obat masih belum jelas, yang merupakan salah satu masalah umum yang dihadapi oleh pekerja klinis dan ahli mikrobiologi.
Baru-baru ini, peningkatan Streptococcus pneumoniae yang resisten terhadap penisilin (PRSP) telah menarik perhatian dunia, dan prevalensi Streptococcus pneumoniae yang resisten terhadap penisilin sangat serius di negara dan wilayah tetangga kita, Korea, Jepang, Taiwan dan Hong Kong. Sebagai contoh, di Korea pada tahun 1995, jumlah Streptococcus pneumoniae yang tidak sensitif terhadap penisilin (PRSP+PISP) telah mencapai 73%.
Distribusi Streptococcus pneumoniae yang resisten terhadap penisilin bervariasi dari satu negara ke negara lain dan dari satu wilayah ke wilayah lain. Hal ini relatif jarang terjadi di Australia, Eropa Utara dan India dan relatif jarang terjadi di negara kita dibandingkan dengan negara-negara tetangga. Di Eropa, tingkat resistensi umumnya tinggi di beberapa negara di Eropa selatan.
Di negara kita, di mana penggunaan penisilin sangat tinggi, tingkat resistensi bakteri relatif rendah. Tidak ada alasan pasti yang ditemukan untuk fenomena ini dan diperkirakan bahwa hal ini mungkin terkait dengan kebiasaan dokter kita dalam menerapkan penisilin dosis tinggi. Hal ini karena bakteri dapat dengan mudah mengembangkan resistensi ketika penisilin diterapkan dalam dosis rendah atau secara intramuskular.
Dua tahun yang lalu, hasil survei nasional tentang resistensi bakteri menunjukkan bahwa persentase Streptococcus pneumoniae yang tidak sensitif terhadap penisilin mungkin sekitar 20%. Penting untuk dicatat bahwa resistensi terhadap Streptococcus pneumoniae agak bervariasi di antara populasi, dengan anak-anak umumnya memiliki tingkat resistensi yang lebih tinggi daripada orang dewasa, dan individu yang sehat yang membawa Streptococcus pneumoniae memiliki tingkat resistensi yang lebih tinggi daripada yang diisolasi dari pasien. Khususnya di taman kanak-kanak, tingkat resistensi terhadap Streptococcus pneumoniae yang diisolasi dari saluran pernapasan anak-anak lebih tinggi, tetapi pada orang dewasa, tingkat resistensi terhadap Streptococcus pneumoniae yang diisolasi dari saluran pernapasan pasien pneumonia yang didapat dari masyarakat tidak terlalu tinggi.
(ii) Terapi antibiotik
Tingkat resistensi obat Streptococcus pneumoniae di Cina relatif rendah. Para ahli percaya bahwa PRSP di Tiongkok belum melebihi 4%, tetapi Streptococcus pneumoniae yang dimediasi penisilin (PISP) meningkat dengan cepat. Untuk PRSP, sefalosporin generasi ketiga atau kuinolon generasi keempat harus lebih disukai, sedangkan untuk PISP, cukup meningkatkan dosis penisilin bisa efektif.
Berdasarkan hal di atas, dan dengan mempertimbangkan keterjangkauan daerah terbelakang di Tiongkok, Chinese Society for Respiratory Diseases masih mencantumkan penisilin G sebagai obat lini pertama pilihan untuk pengobatan empiris pneumonia yang didapat dari komunitas.
Mempertimbangkan prevalensi patogen atipikal dan peningkatan aktivitas makrolida baru terhadap Haemophilus influenzae, direkomendasikan bahwa makrolida mungkin lebih disukai untuk pneumonia yang didapat dari komunitas. Beberapa ahli menganggap bahwa Streptococcus pneumoniae di Cina sangat resisten terhadap makrolida (40-50%) dan tidak boleh menjadi pilihan pertama, tetapi konsentrasi jaringan makrolida jauh lebih tinggi daripada konsentrasi darah, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah kriteria MIC in vitro benar-benar mencerminkan kemanjuran in vivo. Pada pneumonia yang didapat dari komunitas yang sudah lanjut usia atau parah, makrolida yang dikombinasikan dengan β-laktam dapat digunakan sebagai pengobatan empiris, dengan tujuan untuk mencakup patogen tipikal dan atipikal.
Pada pasien yang sakit kritis, pasien lanjut usia, pasien dengan penyakit metabolik yang mendasari atau pasien dengan manifestasi pneumonia yang sangat parah yang menderita pneumonia yang didapat dari komunitas, kombinasi laktam dan makrolida dianjurkan.
II. Pneumonia yang didapat di rumah sakit
Berbeda dengan pneumonia yang didapat dari komunitas, agen penyebab pneumonia yang didapat di rumah sakit sebagian besar adalah basil Gram-negatif (60-90%), diikuti oleh Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, anaerob, jamur dan patogen atipikal.
(i) Pneumonia yang disebabkan oleh basil Gram-negatif penghasil ESBLs
Bakteri utama yang menghasilkan β-laktamase spektrum ultra luas (ESBL) adalah Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli dan Enterobacter cloacae. ESBL dimediasi plasmid dan relatif mudah ditularkan.
Prevalensi bakteri penghasil ESBLs sekarang dipantau dengan lebih baik di negara kita. Secara umum, semakin awal dan semakin sering sefalosporin generasi ketiga digunakan, semakin tinggi tingkat isolasi bakteri penghasil ESBLs, dengan Klebsiella pneumoniae dan Escherichia coli dalam kisaran 10-45%. Oleh karena itu, sefalosporin generasi ketiga tidak direkomendasikan meskipun sensitif secara in vitro, dan sefalosporin generasi keempat umumnya tidak direkomendasikan, tetapi masih kontroversial. Antibiotik β-laktam/β-laktamase inhibitor yang dikembangkan lebih awal kurang sensitif dan lebih dimediasi, tetapi mungkin masih efektif pada dosis yang ditingkatkan. Ada juga obat yang lebih baru seperti cefoperazone/sulbactam dan piperacillin/triazobactam yang dapat mencapai kepekaan lebih dari 60% terhadap bakteri yang memproduksi ESBLs. Untuk pengobatan infeksi bakteri penghasil ESBLs yang parah, seperti pneumonia dengan syok dan pneumonia dengan sepsis, penggunaan antibiotik sefalosporin dan karbapenem secara dini direkomendasikan. Selain obat-obat ini, obat selain antibiotik β-laktam dapat dipilih untuk pengobatan infeksi bakteri penghasil ESBLs. Karena β-laktamase, termasuk enzim ultra-broad-spectrum, menghancurkan antibiotik β-laktam dan tidak menghancurkan antibiotik selain β-laktam, seperti kuinolon dan aminoglikosida, antibiotik non-β-laktam dapat digunakan.
Seperti yang dapat dilihat dari tabel di atas, aktivitas antibakteri (MIC) terhadap Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae yang memproduksi ESBLs masih relatif memuaskan untuk beberapa kombinasi yang baru saja diperkenalkan seperti piperasilin/tazobaktam dan sefoperazone/sulbaktam, sementara obat yang telah digunakan untuk jangka waktu yang lebih lama memiliki tingkat resistensi yang bervariasi. Ada dua alasan utama mengapa bakteri penghasil ESBL resisten terhadap penghambat enzim, salah satunya mungkin terkait dengan produksi ESBL yang tinggi dan dosis penghambat enzim yang relatif tidak memadai, padahal, misalnya, peningkatan dosis mungkin masih efektif. Alasan lainnya adalah bahwa inhibitor enzim juga merupakan antibiotik β-laktam dan beberapa bakteri dapat menghasilkan enzim yang secara khusus menghancurkan inhibitor enzim, sehingga membuatnya tidak efektif.
(ii) Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri penghasil enzim AmpC
Enzim AmpC juga dikenal sebagai sefalosporinase, dinamai sesuai dengan kemampuannya untuk menghidrolisis sefalosporin. Dalam kasus pneumonia yang disebabkan oleh bakteri penghasil enzim AmpC, pengobatan mungkin lebih sulit daripada dalam kasus pneumonia yang disebabkan oleh bakteri penghasil ESBLs.
Isolasi AmpCase atau strain Enterobacter cloacae penghasil ESBLs (n=106)
Tabel di atas menunjukkan isolasi 106 strain Enterobacter cloacae. Semua basil Gram-negatif, memiliki kemampuan untuk menghasilkan enzim AmpC, hanya dalam jumlah yang bervariasi, dan semuanya mungkin positif ketika diuji dengan PCI. Namun, hanya bakteri dengan produksi enzim AmpC yang tinggi yang secara klinis disebut sebagai bakteri penghasil enzim AmpC, dan enzim AmpC yang dapat diinduksi pada tabel di atas cenderung berproduksi rendah. Jika kita melihat 106 strain Enterobacter cloacae, kita dapat melihat bahwa ada 3 strain (2,8%) yang menghasilkan ESBLs saja; jika kita melihat bakteri yang menghasilkan AmpCase inducible plus ESBLs juga, ada 11 strain (10,4%) yang menghasilkan ESBLs bersama-sama; 17 strain (16%) yang menghasilkan AmpCase saja; 14 strain yang menghasilkan AmpCase dan ESBLs bersama-sama; dan 14 strain yang menghasilkan AmpCase dan ESBLs bersama-sama. Jumlah bakteri yang menghasilkan AmpC dan ESBL adalah 14, terhitung 13,2%. Yang tidak menghasilkan enzim, termasuk produksi rendah dan tidak ada produksi, adalah 4 strain.
Produksi enzim pada 42 strain Enterobacter cloacae yang resisten terhadap sefalosporin generasi ketiga atau aminotransferase
Di antara bakteri tersebut, 11 strain (26,2%) adalah penghasil ESBLs dan penghasil ESBLs ditambah penghasil enzim AmpC yang digabungkan; 17 strain (40,5%) adalah penghasil enzim AmpC yang tinggi; dan 14 strain (33,3%) adalah produsen tinggi dari kedua enzim tersebut.
Dari hasil di atas, dapat dilihat bahwa sefalosporin generasi ketiga tidak sensitif terhadap bakteri penghasil enzim AmpC dan harus dihindari; perbedaan yang paling penting antara sefalosporin generasi keempat dan generasi ketiga adalah bahwa sefalosporin generasi keempat efektif melawan bakteri penghasil enzim AmpC dan penggunaannya dianjurkan; selain itu, baik antibiotik karbapenem dan antibiotik non-β-laktam efektif melawan bakteri penghasil enzim AmpC.
(iii) Penentuan bakteri penghasil enzim ESBL atau AmpC
Tiga kelompok Enterobacter cloacae diuji aktivitas antibakteri in vitro dengan antibiotik yang berbeda. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok pertama, Enterobacter cloacae, resisten terhadap sefoperazone, cukup resisten terhadap ceftazidime, dan sensitif terhadap sefmetazol dan sefoperazone/sulbaktam; kelompok kedua, Enterobacter cloacae, resisten terhadap sefoperazone, ceftazidime, sefmetazol dan asam tikarsilin/klavulanat, cukup resisten terhadap sefoperazone/sulbaktam, dan sensitif terhadap sefoperazone/sulbaktam. Cefepime dan meropenem; Enterobacter cloacae Grup III, resisten terhadap ceftazidime, ceftriaxone, cefoxitin, cefoperazone/sulbactam dan cefepime dan sensitif terhadap imipramine.