Granulomatosis Wegener adalah penyakit yang jarang terjadi yang dimulai sebagai peradangan granulomatosa terbatas pada mukosa pernapasan bagian atas dan/atau bawah dan berkembang menjadi vaskulitis granulomatosa nekrotikans dengan glomerulonefritis. Etiologi Etiologi tidak diketahui dan meskipun menyerupai proses infeksi, agen penyebabnya belum terisolasi. Telah disarankan bahwa dasar penyakit ini adalah alergi, berdasarkan perubahan histologis. Insidennya adalah 2:1 pada pria dan wanita dan dapat terjadi pada semua kelompok usia. Patologi Biopsi jaringan granulomatosa inflamasi pada hidung dan nasofaring menunjukkan jaringan granulomatosa yang mengandung sel epiteloid, sel Langham, dan sel raksasa benda asing, dengan banyak kerusakan pembuluh darah, ekstravasasi sel darah merah, dan banyak leukosit dalam berbagai tingkat fragmentasi. Biopsi paru-paru dan kulit menunjukkan eksudat inflamasi perivaskular dan pengendapan fibrin di arteri kecil, kapiler dan vena kecil. Biopsi ginjal menunjukkan berbagai tingkat glomerulonefritis fokal dan segmental dengan vaskulitis nekrotikans yang sesekali terjadi. Imunohistokimia menunjukkan pengendapan fibrin yang luas pada pembuluh darah dan glomerulus. Endapan fibrin dalam glomerulus menunjukkan aktivasi parsial faktor koagulasi (faktor Hageman). Kompleks imun yang diendapkan oleh C1q telah ditemukan dan menghilang setelah pengobatan dengan siklofosfamid dan prednison. Endapan subepitel padat yang menunjukkan reaksi kompleks imun terdeteksi dengan mikroskop elektron pada sisi epitel membran basal, dan imunofluoresensi menunjukkan endapan komplemen dan IgG yang tersebar. Gejala, tanda dan tes laboratorium Permulaan penyakit ini berbahaya atau akut, dengan manifestasi klinis yang khas terkadang membutuhkan waktu beberapa tahun untuk berkembang. Riwayat yang muncul biasanya berupa gejala pernapasan bagian atas dan rinorea hemoragik yang parah, sinusitis paranasal, ulserasi mukosa hidung (sekunder akibat infeksi bakteri), otitis media plagioid atau purulen yang menyebabkan gangguan pendengaran, batuk, hemoptisis, dan radang selaput dada. Pasien dengan granuloma hidung sering disalahartikan sebagai sinusitis paranasal kronis. Mukosa hidung berwarna merah dan berbutir-butir, rapuh, mudah berdarah, dan septum mungkin berlubang. Gejala awal lainnya termasuk demam, rasa tidak enak badan, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, poliartritis yang mengembara, kerusakan kulit, penyumbatan saluran nasolakrimal dan penonjolan bola mata, dan manifestasi mata seperti peradangan sklera luar. Otokarditis, infark miokard (akibat vaskulitis), meningitis aseptik, dan granuloma yang tidak sembuh pada sistem saraf pusat juga dapat terjadi. Hal ini pada akhirnya berkembang menjadi kerusakan vaskular yang menyebar, yang dimanifestasikan oleh lesi kulit nekroinflamasi, lesi paru-paru dengan pembentukan rongga, vaskulitis leukositoklastik menyebar dan glomerulonefritis fokus, yang dapat berkembang menjadi glomerulonefritis bulan sabit yang menyebar dengan hipertensi dan uremia. Kadang-kadang, penyakit ini terbatas pada keterlibatan paru. Keterlibatan ginjal merupakan tanda penyakit sistemik, dengan proteinuria, hematuria dan tubularitas eritrosit pada urinalisis. Tanpa pengobatan yang segera dan tepat, gangguan ginjal tidak dapat dihindari. Komplemen serum normal atau meningkat, sedimentasi dipercepat dan leukositosis meningkat. Mungkin juga terdapat anemia yang signifikan. Negatif untuk antibodi antinuklear dan sel lupus. Antibodi sitoplasma anti-neutrofil (ANCA) sering kali positif pada tingkat yang tinggi dan merupakan penanda yang relatif sensitif dan spesifik untuk diagnosis dan tindak lanjut kondisi pasien. Diferensiasi lebih lanjut mengungkapkan bahwa ANCA terkait Wegener (C-ANCA), yang jelas-jelas reaktif dengan proteinase E, 97% spesifik untuk penyakit ini, dan perdarahan intra-alveolar lebih mungkin terjadi pada pasien dengan IgA-C-ANCA yang signifikan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan ciri-ciri klinis yang khas, ciri-ciri serologis dan temuan-temuan patologis. Biopsi ginjal dapat menilai sejauh mana keterlibatan ginjal dan sangat penting untuk menentukan secara dini penyebaran lesi di ginjal. Kadang-kadang, biopsi dada terbuka untuk nodul paru dan lesi kavitas diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Kelompok sel atipikal yang padat dapat ditemukan dalam dahak pasien dengan keterlibatan paru-paru. Diagnosis banding meliputi: 1) poliarteritis nodosa, 2) nefropati vaskular pada fase vaskular endokarditis bakteri infeksius, 3) lupus eritematosus sistemik, 4) granuloma garis tengah yang mematikan (mis. limfoma) dan 5) glomerulonefritis yang berkembang dengan cepat atau lambat. Biopsi lesi kulit dan keterbatasan patologis kerusakan vaskular dapat menyingkirkan poliarteritis nodosa. Eosinofilia sering terjadi pada sindrom Churg-Strauss, tetapi tidak pada granulomatosis Wegener; dan tidak ada radang granulomatosa pada hidung atau paru-paru pada sindrom Churg-Strauss. Endokarditis bakteri infeksius dengan kultur darah positif dan bising jantung yang bervariasi. Lupus eritematosus sistemik dengan antibodi antinuklear dan sel lupus dalam serum dan penurunan kadar komplemen serum. Granuloma garis tengah yang mematikan tanpa peradangan granulomatosa angiogenik. Antibodi mieloperoksidase anti-neutrofil (P-ANCA) dikaitkan dengan jenis vaskulitis nekrosis lainnya, khususnya poliarteritis nodular mikroskopis yang menyebabkan perdarahan intra-alveolar dan glomerulonefritis bulan sabit, dan harus dibedakan dengan granulomatosis Wegener (C-ANCA dan protease E spesifik) dan sindrom Goodpasture (dengan antibodi membran basal anti-glomerulus). Prognosis dan pengobatan Setelah vaskulopati difus dimulai, spektrum penuh gejala berkembang dengan cepat menjadi gagal ginjal. Pasien dengan lesi terbatas hanya mengalami kerusakan pada hidung dan paru-paru, dengan sedikit atau tanpa keterlibatan sistemik. Lesi paru-paru dapat membaik atau memburuk secara spontan. Pengobatan dengan obat imunosupresif dan sitotoksik telah meningkatkan prognosis penyakit yang dulunya mematikan ini. Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting, karena tingkat remisi sekarang tinggi dan komplikasi ginjal yang serius dapat dihindari dan dikurangi. Siklofosfamid (1-2 mg/kg setiap hari secara oral atau sebagai infus intravena cepat setiap 2-3 minggu) adalah obat pilihan. Kortikosteroid mengurangi oedema angioinflamasi dan diberikan bersamaan dengan obat-obat di atas (prednison 1 mg/kg oral setiap hari). Prednison dihentikan setelah 2-3 bulan dan pada akhirnya dipertahankan dengan siklofosfamid oral saja (pemberian intravena jangka panjang tampaknya kurang efektif). Setelah remisi klinis, siklofosfamid harus digunakan setidaknya selama satu tahun dan kemudian dikurangi dengan kecepatan 25mg setiap 2-3 bulan. Azathioprine juga efektif tetapi kurang efektif dan dapat digunakan sebagai alternatif atau tambahan untuk siklofosfamid pada pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi siklofosfamid. Namun, pengobatan “berdenyut” dengan metotreksat, yaitu metotreksat ≤20-30 mg/minggu secara oral, mungkin merupakan alternatif yang lebih baik. Metotreksat/sulfametoksazol oral profilaksis jangka panjang (160/800 mg hingga 480/2400 mg setiap hari) sangat efektif untuk lesi saluran pernapasan bagian atas dan dapat digunakan sendiri untuk pengobatan jangka panjang ketika penyakit ini dikendalikan dengan siklofosfamid dan kortikosteroid. Kadang-kadang, anemia sangat parah sehingga diperlukan transfusi darah. Dengan pengobatan, bahkan lesi yang progresif dapat mencapai remisi jangka panjang. Transplantasi ginjal pada gagal ginjal telah berhasil, meskipun kerusakan ginjal yang khas granulomatosis Wegener telah dilaporkan pada satu pasien yang menjalani transplantasi ginjal kadaver. Pemberian siklofosfamid dosis tinggi dapat menyebabkan peningkatan insiden tumor padat beberapa tahun kemudian. Riwayat sistitis hemoragik dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan kanker kandung kemih berikutnya.