”Tiga tahap dan sembilan tingkat” dari pembedahan septum
Tahap 1: Fokus pada operasi bedah septum
Pada tahap ini, banyak orang hanya tertarik pada bagaimana operasi septum dilakukan, atau lebih tepatnya, hanya memperhatikan septum yang menyimpang. Ini adalah langkah besar dari beberapa ‘dokter’ yang hanya mengetahui turbinate inferior dan mengabaikan septum yang menyimpang. Mereka yang mendiagnosis hipertrofi turbinate inferior dan rinitis hipertrofik setiap kali ada hidung tersumbat, tanpa memperhatikan keadaan radang mukosa hidung, apakah itu dalam fase akut atau kronis, apakah itu serangan akut peradangan kronis atau periode perbaikan peradangan kronis, atau bahkan salah mengartikan turbinate inferior sebagai polip hidung, hanya agar mereka dapat, dan hanya bisa, mendapatkan penghasilan kecil dengan merusak turbinate inferior, telah menjadi jauh lebih baik daripada mereka ” Orang-orang ini tidak buruk dibandingkan dengan “dokter”. Para “dokter” yang salah mengartikan turbinat inferior sebagai polip hidung, baik sengaja atau tidak sengaja, hampir tidak dapat dianggap oleh penulis sebagai rekan sejawat, yaitu mereka sama sekali bukan dokter, dan tentu saja bukan termasuk di antara “tiga mazhab pemikiran” dan “tiga tingkat dan sembilan tingkatan” seperti yang disebut oleh penulis. Mereka tentu saja tidak termasuk di antara “tiga aliran dan sembilan aliran” dan “tiga tahap dan sembilan tingkat” yang dirujuk oleh penulis. Meskipun Konfusius menyatakan bahwa tidak ada kelas dalam pengajaran. Tetapi saya tidak bisa berkata apa-apa kepada “dokter” seperti itu.
Sejak Quelmalz pertama kali mempublikasikan artikelnya tentang septum deviasi pada tahun 1750, pembedahan septum telah melalui empat periode: reseksi septum subtotal, reseksi submukosa yang khas (termasuk reseksi submukosa yang dimodifikasi), koreksi septum, dan septoplasti. Namun demikian, reseksi submukosa (termasuk reseksi submukosa yang dimodifikasi) dan septoplasti masih yang paling banyak digunakan dalam praktik klinis saat ini. Pedoman umum untuk berbagai pendekatan bedah adalah sebagai berikut.
1. Reseksi septum submukosa: juga dikenal sebagai metode Killian, ini adalah metode pengangkatan tulang rawan dan sebagian besar tulang septum hidung.
2. Reseksi submukosa yang dimodifikasi: Berdasarkan reseksi submukosa septum hidung, tulang rawan atau tulang dihilangkan dan diposisikan ulang.
3. Koreksi septum: Hanya bagian yang menyimpang yang dibuang dan tulang rawan serta tulang yang tidak menyimpang dipertahankan sejauh mungkin, yang merupakan modifikasi lain dari reseksi submukosa.
4. Septoplasti: didasarkan pada koreksi lengkap septum yang menyimpang dengan memotong dan mengurangi ketegangan tulang rawan dan menggeser fraktur bagian tulang, mempertahankan sebanyak mungkin tulang rawan dan struktur tulang di septum.
Satu tahap satu: reseksi submukosa frontoskopi atau koreksi septum hidung
Meskipun beberapa dokter hanya mencatat septum yang menyimpang dan puas melakukan operasi septum, setidaknya orang seperti itu masih dianggap sebagai dokter. Tentu saja, operasi septum yang sama sangat bervariasi karena berbagai kondisi subjektif dan objektif.
Pertama, dalam hal peralatan iluminasi, saat ini ada dua jenis operasi septum, frontoskopi dan endoskopi. Pada yang pertama, karena keterbatasan rentang iluminasi, seringkali hanya deviasi anterior dan inferior dari septum hidung yang dapat diobati dengan lebih baik, dan deviasi yang lebih tinggi dan posterior sering diobati dengan hasil yang tidak memuaskan. Dalam hal ini, pendekatan bedah yang diambil sebagian besar adalah reseksi dan koreksi submukosa, yang tidak hanya sulit dilakukan tetapi juga sulit ditangani di tempat jika Anda ingin melakukan prosedur pembentukan. Oleh karena itu, tidak peduli seberapa berpengalaman, seberapa cekatan, seberapa berdedikasi, dan seberapa memotivasi diri sendiri ahli bedah, karena kondisi objektifnya, pembedahan septum hidung di bawah iluminasi cermin frontal selalu hanya pada tahap teknis yang sangat mendasar.
Langkah-langkah pembedahan: sayatan anterior konvensional sisi kiri septum, pemisahan tulang rawan mukosa dan periosteum mukosa septum kiri, memotong melalui tulang rawan dan ke sisi yang berlawanan, juga memisahkan tulang rawan mukosa dan periosteum mukosa dari sisi yang berlawanan, menempatkan cermin hidung panjang yang tetap, mengekspos bagian septum yang menyimpang, menghilangkan bagian dari tulang rawan septum dengan pisau melingkar, kemudian menghilangkan bagian dari pelat vertikal tulang ayakan dengan forsep penggigit, dan menggunakan pahat tulang untuk menghilangkan bagian tulang bajak bawah yang menyimpang. Kadang-kadang, beberapa dokter juga akan memangkas tulang rawan yang lebih lurus yang dibuang dan memasukkannya kembali ke dalam septum.
Masalah: 1. Deviasi septum tinggi: Karena kekhawatiran tentang kolaps hidung dan filosofi perawatan yang ditujukan untuk ventilasi yang memuaskan, sebagian besar deviasi septum tinggi dipertahankan pada berbagai tingkat dan hanya deviasi bawah dan tengah yang dirawat lebih lengkap. 2. Deviasi septum posterior: Karena kekhawatiran tentang kemungkinan septum seperti menampar dan perforasi septum sebagai akibat dari eksisi yang berlebihan dan keterbatasan penerangan frontoskopi, untuk yang tidak berpengalaman, untuk yang tidak berpengalaman, deviasi septum posterior harus diobati secara menyeluruh. 3. Turbinat vesikular: Pasien dengan deviasi tinggi tipe “C” sering memiliki turbinat vesikular di satu sisi. 4. Lesi turbinate inferior: apakah hipertrofik atau inflamasi, eksisi parsial turbinate inferior adalah pengobatan yang paling umum di bawah iluminasi frontoskopi, tetapi jika keadaan inflamasi mukosa hidung tidak diperhitungkan, tidak jarang terlalu banyak eksisi selama fase akut peradangan. Masalah-masalah yang timbul kemudian, sering kali sulit untuk diperbaiki dan ini merupakan salah satu alasan paling penting bagi ketidakpuasan pasien.
Sekunder satu tahap: reseksi submukosa endoskopik atau koreksi septum hidung
Seperti kebanyakan prosedur rhinologis, bedah septum endoskopik, dengan cepat menggantikan operasi bedah frontoskopi. Namun, reseksi submukosa dan koreksi septum hidung masih merupakan prosedur septum endoskopik yang paling banyak digunakan saat ini. Namun demikian, pengelolaan deviasi posterior dan tinggi, telah secara signifikan ditingkatkan dengan perluasan iluminasi. Penyempurnaan seluruh operasi pembedahan telah ditingkatkan sampai batas tertentu. Sementara itu, penggunaan instrumen bedah, diam-diam berubah. Terlepas dari hal ini, tingkat operasi bedah septum telah berkembang pesat.
Prosedur ini dilakukan secara endoskopi pada derajat 0, dengan sayatan di sisi kiri atau kanan bagian anterior septum. Tulang rawan mukosa dan mukoperiosteum septum dipisahkan dengan stripper, kebanyakan dengan stripper hisap, atau dengan bantuan asisten. Pengupasan digunakan dengan pengisapan atau dengan bantuan asisten. Pandangan yang jelas selalu dipertahankan dengan pengisapan dan pengupasan pada saat yang bersamaan. Sayatan dilanjutkan dengan memotong melalui tulang rawan dan ke sisi kontralateral, memisahkan tulang rawan mukosa dan mukoperiosteum dengan cara yang sama. Dengan menggunakan gunting atau forsep vaskular, tulang rawan septum pertama-tama dibuang, sementara, kemudian, deviasi tulang posterior dibuang dengan forsep menggigit. Sekali lagi, tulang rawan septum yang lebih datar dipangkas dan dapat ditarik ke dalam septum hidung.
Keuntungan: 1. Karena endoskopi hidung memiliki akses ke septum, deviasi posterior septum dapat ditangani dengan lebih nyaman daripada deviasi anterior. 2. Tidak hanya lesi sinus dapat ditangani secara bersamaan di bawah endoskopi hidung, tetapi ada pemahaman yang lebih baru dan lebih menekankan pada penyimpangan tinggi yang mempengaruhi pembukaan sinus. Hal ini telah mengarah pada langkah pertama dalam perawatan komprehensif septum hidung yang menyimpang, dan dengan demikian secara bertahap membentuk konsep perawatan perawatan simultan dan terkoordinasi dari beberapa struktur. Tentu saja, semua ini masih merupakan renungan. Pada tahap pengobatan ini, konsep-konsep ini belum sepenuhnya dikembangkan.
Masalah: 1. Dengan penekanan pada deviasi tinggi yang membutuhkan koreksi, jumlah kasus meningkat, dan manajemen deviasi posterior yang lebih nyaman, risiko kolaps hidung, septum seperti menampar dan perforasi septum yang terkait dengan reseksi submukosa septum telah meningkat. 2. Dengan meluasnya perkembangan pembukaan sinus, jumlah kasus deviasi septum yang membutuhkan manajemen bersamaan di bawah usia 18 tahun juga telah meningkat secara substansial. Keterbatasan reseksi submukosa dalam hal usia telah menjadi kendala penting untuk operasi.3. Keterbatasan operasi satu tangan, tanpa penyedotan secara simultan, membuat endoskopi sangat rentan terhadap pewarnaan darah. Bahkan dengan penyedotan secara simultan, kemungkinan pewarnaan darah pada endoskop tetap tinggi. Perbaikan terus-menerus dan penggunaan lancet yang efektif juga menjadi faktor penting yang membatasi keberhasilan prosedur dalam sekali jalan.
Instrumen bedah: 1. Endoskopi hidung 0 derajat dan sistem cahaya dingin, dengan sistem pengawasan TV yang sangat diperlukan. 2. Suction stripper. 3. Tang gigit, pemegang jarum, forsep pembuluh darah lurus dan lengkung, gagang 7 gauge. Instrumen yang tidak lagi diperlukan antara lain: pisau krikotiroid, palu tulang, pahat tulang, lingkup hidung panjang tetap.
Tingkat ketiga: septoplasti hidung endoskopik
Sejak terciptanya teknik bedah endoskopi hidung pada tahun 1980-an, bedah septum endoskopi telah banyak dilakukan karena banyak keuntungannya seperti penglihatan yang jelas, fleksibilitas operasi dan penerapannya. Namun demikian, karena keterbatasan teknis, reseksi submukosa atau/dan koreksi masih digunakan pada lebih banyak kasus. Dalam kasus septum menyimpang di bawah usia 18 tahun, septoplasty harus secara rutin dipilih daripada reseksi submukosa dan koreksi dengan eksisi yang luas. Bahkan untuk orang dewasa di atas 18 tahun, septoplasty efektif dalam mengurangi risiko kolaps hidung, perforasi septum dan septum flapping.
Namun demikian, untuk deviasi yang tinggi, posterior, kompleks, untuk deviasi dengan tulang yang menebal secara abnormal, dll., septoplasti asli, hampir tidak dapat diterapkan secara luas. Oleh karena itu, bahkan jika septoplasty yang sama dilakukan, ada perbedaan yang signifikan dalam modalitas dan pedoman khusus untuk operasinya. Ini berarti bahwa tingkat operasi bervariasi untuk bagian tersier yang sama, tetapi saat ini, seorang ahli bedah yang dapat melakukan septoplasti hidung endoskopi sudah dianggap sebagai yang terbaik dalam operasi septum.
Langkah-langkah pembedahan
1. Cara tradisional septoplasty: sayatan di bagian depan septum hidung, pemisahan selaput tulang rawan mukosa dan mukoperiosteum pada satu sisi sayatan, turun ke dasar hidung dan naik ke bagian atas hidung. Pemisahan tulang rawan septum dari lempeng vertikal tulang saringan dan sambungan tulang interplumb ke sisi kontralateral. Pemisahan periosteum lempeng vertikal tulang saringan dan tulang bajak pada sisi yang berlawanan, sampai ke pangkal hidung. Bagian atas septum mempertahankan tulang rawan segitiga yang melekat pada lempeng vertikal tulang saringan untuk mencegah kolaps septum. Tulang rawan didorong ke sisi yang berlawanan dan selaput tulang rawan mukosa kontralateral dipertahankan untuk terhubung dengan tulang rawan. Manajemen tulang rawan: Tulang rawan dipotong dan dikurangi sesuai dengan jenis deviasi dan kemudian didorong ke tengah. Penanganan Osseous: Pemindahan fraktur atau pemahatan lamelar pada lempeng vertikal septum dan tulang bajak dari dalam septum.
Poin-poin penting: 1) pemisahan tulang rawan mukosa pada satu sisi saja, bukan kedua sisi; 2) pemisahan dari persimpangan tulang rawan-tulang, akses ke sisi yang berlawanan dan pemisahan selaput lendir secara bilateral; 3) koreksi deviasi terutama didasarkan pada: tulang rawan “pemotongan dan reduksi” dan tulang “perpindahan patah tulang”.
Masalah: Secara teori, tulang rawan dapat dikoreksi dengan “memotong dan mengurangi” dan tulang dengan “perpindahan fraktur”, tetapi pada kenyataannya, dalam kasus penyimpangan tulang yang tebal, perpindahan fraktur hanyalah dongeng yang indah, dan penyimpangan tulang hanya bisa Faktanya, dalam kasus deviasi tulang yang tebal, perpindahan fraktur adalah dongeng dan deviasi tulang hanya bisa dihilangkan. Dalam kasus deviasi septum yang tinggi, hal ini tidak diobati atau berisiko. Dalam kasus penyimpangan yang kompleks dan parah, prosedurnya bersifat parsial atau enggan.
Di masa lalu, laporan septoplasty dalam literatur telah mengubah konsep dan tidak benar-benar septoplasty, atau telah ditulis dengan cara yang tidak faktual dan jujur, atau telah meremehkan dan menghindari pentingnya topik tersebut, hanya melaporkan jumlah kasus di mana septoplasty dilakukan tanpa menjelaskan langkah-langkah spesifik dari prosedur secara rinci. Atau untuk menggeneralisasi seluruh gambaran, hanya berdasarkan keberhasilan operasi beberapa kasus septoplasty, dan untuk membuat laporan, yang membuat orang salah percaya bahwa operasi ini dapat diterapkan pada semua jenis deviasi septum hidung.
2. Septoplasti modifikasi tipe 1: Sayatan konvensional dibuat pada sisi anterior septum yang tertekan, memisahkan tulang rawan septum ipsilateral dari membran tulang rawan, turun ke pangkal hidung dan naik ke bagian atas hidung. Dari sayatan, potong tulang rawan ke sisi kontralateral, sekali lagi memisahkan tulang rawan kontralateral dari perikondrium. Lanjutkan ke belakang untuk memisahkan lempeng vertikal septum pada kedua sisi, tulang bajak dan sambungan periosteal. Tulang rawan septum dipisahkan dari lempeng vertikal tulang saringan dan tulang bajak untuk membentuk sambungan tulang rawan septum apikal, yang dipisahkan pada sisi kiri dan kanan, dengan sisi anterior, posterior dan inferior bebas. Bagian atas septum hidung diawetkan dengan tulang rawan segitiga yang melekat pada pelat vertikal tulang saringan untuk mencegah kolapsnya septum. Perawatan tulang rawan: tulang rawan disimpangkan secara keseluruhan, tidak melengkung dengan sendirinya, dan tulang rawan didorong ke tengah dengan menggunakan ujungnya sebagai sumbu. Jika tulang rawan melengkung dengan sendirinya, tulang rawan didorong ke tengah setelah pemotongan dan reduksi yang tidak terputus sesuai dengan jenis kelengkungannya. Manajemen tulang: Dengan menggunakan sistem pemotongan daya THT Xomed XPS 2000 dengan mata potong dengan striker di ujung depan, pelat vertikal yang lebih tebal dari septum dan deviasi tulang bajak ditipiskan dan fraktur dipindahkan dari septum hidung baik melalui rute internal maupun eksternal.
Poin-poin penting yang perlu diperhatikan: 1) Sayatan dan diseksi identik dengan reseksi submukosa, kecuali bahwa sayatan dipilih pada sisi yang tertekan, bukan sisi kiri septum seperti pada umumnya. 2) Seperti pada plikasi tradisional, tulang rawan masih dipisahkan secara longgar dari lempeng vertikal tulang saringan dan persimpangan interplatellar, dan tulang rawan serta deviasi tulang diperlakukan secara terpisah. 3) Perbedaannya adalah tulang rawan dilekatkan melalui bagian atas, daripada mempertahankan lendir. Selaput tulang rawan dijaga di tempatnya untuk memastikan bahwa selaput tulang rawan tidak terlepas. Penyimpangan tulang dikoreksi dengan menggiling bagian yang menyimpang atau dengan menipiskan dan menggeser fraktur.
3. Septoplasti modifikasi tipe 2: Sayatan konvensional dibuat pada sisi tertekan anterior septum anterior, memisahkan tulang rawan septum ipsilateral dari koneksi interkondral, turun ke dasar hidung dan naik ke bagian atas hidung. Dari sayatan, potong tulang rawan ke sisi kontralateral, sekali lagi memisahkan tulang rawan kontralateral dari membran tulang rawan. Pelat vertikal septum, tulang bajak dan sambungan periosteal pada kedua sisi dilanjutkan ke posterior untuk sepenuhnya mengekspos bagian septum yang menyimpang. Dengan menggunakan sistem pemotongan daya Xomed XPS 2000 ENT dengan bor pemotong dengan striker di ujung depan, perawatan dimulai dari sisi proyeksi yang menyimpang. Untuk deviasi yang membungkuk, tulang rawan dan lempeng tulang dapat langsung ditipiskan untuk memungkinkan pengurangan ketegangan tulang rawan dan perpindahan fraktur lempeng tulang dan pemusatan dorongan, sedangkan untuk proyeksi terbatas, tulang rawan dapat langsung digiling. Hubungan antara tulang rawan septum dan pelat vertikal septum superior posterior dipertahankan sejauh mungkin, dan hanya dilakukan eksisi parsial atau penggilingan deviasi antara tulang rawan septum dan plastron. Pendekatan ini memungkinkan manipulasi bedah yang lebih mudah dan koreksi lengkap deviasi tinggi sekaligus mempertahankan lebih banyak tulang dan tulang rawan serta mencegah kolaps septum.
Poin-poin penting: 1) Insisi dan diseksi identik dengan septoplasty tipe 1 yang dimodifikasi, kecuali bahwa hubungan antara tulang rawan dan lempeng vertikal septum dipertahankan dan hanya tulang rawan dan koneksi antarplatelar yang dipisahkan dan deviasi tulang rawan dan lempeng vertikal septum diperlakukan dalam satu bagian. Baik tulang rawan maupun penyimpangan tulang dihilangkan atau/dan ditipiskan dengan menggunakan sistem tenaga. Hal ini tidak hanya mempertahankan tulang dan tulang rawan sebanyak mungkin, tulang rawan cenderung tidak rontok dan tidak menyebabkan keruntuhan dan pelunakan jembatan hidung.
Kekurangan: diperlukan instrumen khusus, diperlukan penanganan yang terampil, dan penanganan yang tidak memadai dapat dengan mudah menyebabkan defleksi ulang.