Jerawat adalah penyakit kulit terbatas yang berhubungan dengan perkembangan masa muda, terutama pada wajah, dada, dan punggung dengan jerawat putih dan komedo, papula, pustula, nodul, dan kista. Perawatan obat yang rasional dapat mengontrol perkembangan penyakit, memperpendek perjalanan alami jerawat, mencegah komplikasi serius seperti jaringan parut, dan meringankan pasien dari stres psikologis yang disebabkan oleh jerawat. Saat ini, dengan diperkenalkannya sejumlah besar obat sistemik dan obat topikal, terutama retinoid, jerawat sekarang sedang dirawat. Jerawat telah membuat kemajuan besar dalam pengobatan, tetapi masih ada beberapa kasus jerawat yang resisten terhadap pengobatan konvensional, yang disebut jerawat refraktori. Alasan pembentukannya sangat kompleks. Cara menganalisis dan mengobati jerawat refraktori adalah masalah yang sulit. 1. Definisi jerawat refraktori Jerawat refraktori terutama mengacu pada jerawat yang tidak membaik atau memudar perlahan-lahan setelah lebih dari satu bulan pengobatan obat konvensional terus menerus, atau jerawat yang kambuh segera setelah menghentikan obat. Jerawat jenis ini tidak menanggapi dosis normal pengobatan antibiotik, dan beberapa pasien bahkan terus berkembang selama pengobatan, membentuk bekas luka yang menodai. 2. Pembentukan jerawat refraktori terkait dengan berbagai faktor, termasuk kurangnya kepatuhan pasien sendiri terhadap pengobatan, serta diagnosis dokter, pengobatan yang tidak masuk akal dan alasan lainnya. Melalui tinjauan literatur dan pengalaman penulis sendiri, penyebab jerawat refraktori dirangkum di bawah ini. 2.1 Kesalahan diagnostik Ketika menghadapi pasien dengan jerawat refraktori, hal pertama yang harus dikesampingkan adalah apakah ada kesalahan diagnostik. Misalnya, hiperplasia sebasea, rosacea, folikulitis eosinofilik, folikulitis Staphylococcus aureus, dan folikulitis gram negatif. Penyakit-penyakit ini kadang-kadang sulit dibedakan dari jerawat, dan metode pengobatannya sangat berbeda dari jerawat, sehingga diperlukan pengamatan klinis yang cermat, dan kultur bakteri serta pemeriksaan histopatologi harus dilakukan jika perlu untuk menyingkirkannya. 2.2 Evaluasi obyektif yang tidak tepat terhadap lesi pasien Pengobatan jerawat membutuhkan evaluasi obyektif yang sering dilakukan terhadap efikasi jerawat. Efikasi yang buruk terkadang merupakan hasil dari pemilihan metode evaluasi jerawat yang tidak konsisten atau tidak tepat. Evaluasi obyektif perubahan lesi jerawat memerlukan perhatian pada dua aspek: (1) akurasi indeks evaluasi penilaian jerawat; dan (2) keseragaman kriteria evaluasi efikasi jerawat. Ada banyak metode untuk mengevaluasi efikasi jerawat, di mana dokter kulit perlu memilih metode evaluasi yang mereka kenal. Amati jenis, distribusi, dan jumlah lesi dengan hati-hati sebelum memulai pengobatan, dan evaluasi beberapa kali selama atau setelah pengobatan menggunakan metode evaluasi yang sama. Evaluasi harus seobjektif dan seakurat mungkin untuk menghilangkan kesalahan penilaian efikasi karena metode evaluasi yang tidak terampil. 2.3 Mengabaikan dampak faktor psikologis pada pasien jerawat Jerawat dapat menyebabkan gangguan psikologis pada pasien. Evaluasi obyektif dampak jerawat pada psikologi pasien sangat penting untuk pengobatan jerawat. Mengukur tingkat dampak psikologis jerawat pada pasien memerlukan desain skala dampak psikologis yang seragam. Dokter dapat menilai dan menilai dampak psikologis jerawat menurut Skala Dampak Psikologis Jerawat yang dirancang oleh Cardiff. Penting untuk dicatat bahwa skala Cardiff memiliki skor maksimum 144. Skor 80 atau lebih tinggi menunjukkan bahwa jerawat memiliki dampak serius pada kehidupan dan pekerjaan pasien. Hal ini harus ditanggapi secara serius oleh dokter. Secara umum, pasien dengan skor psikologis yang lebih tinggi juga cenderung memiliki manifestasi klinis yang tidak konsisten dengan tingkat dampak psikologis. Pasien-pasien ini memiliki harapan yang tinggi untuk pengobatan penyakit dan berharap untuk sepenuhnya mengendalikan kondisi mereka dalam waktu singkat. Ini adalah satu-satunya cara untuk mencapai hasil yang memuaskan. Mengobati lesi saja sering kali hanya memberikan efek yang kecil. 2.4 Kepatuhan pasien yang tidak memadai terhadap pengobatan Jerawat adalah penyakit kronis, dan pengobatannya biasanya bukan merupakan peristiwa satu kali. Kepatuhan terhadap pengobatan untuk jangka waktu tertentu setelah gejala berangsur-angsur akan membaik, dan menunjukkan hasil yang baik. Jika pasien kurang memahami pengobatan tersebut, mereka sering berhenti menggunakan atau mengganti obat lain tanpa izin dan menyebabkan hasil yang buruk. Untuk mencegah terjadinya situasi serupa, dokter perlu melakukan penjelasan yang diperlukan kepada pasien sebelum pengobatan. Untuk mencegah terjadinya situasi serupa, dokter perlu melakukan penjelasan yang diperlukan kepada pasien sebelum pengobatan. Pasien harus memiliki pemahaman awal tentang kemungkinan reaksi merugikan dan efek terapeutik yang diharapkan dari obat yang saat ini digunakan. Dokter harus meminta pasien untuk secara ketat menerapkan saran medis, tindak lanjut secara teratur, dan pengamatan tepat waktu terhadap perubahan kondisi setelah penggunaan obat. 2.5 Reaksi obat yang merugikan mempengaruhi penggunaan obat Obat topikal atau oral untuk jerawat mungkin memiliki beberapa reaksi yang merugikan, yang ditoleransi oleh beberapa pasien, tetapi tidak oleh yang lain, dan pasien yang tidak dapat mentolerirnya sering menghentikan pengobatan mereka. Oleh karena itu, dokter perlu menjelaskan kepada pasien tentang kemungkinan reaksi merugikan terhadap obat sebelum pengobatan dan menginstruksikan mereka untuk memberi tahu dokter mereka ketika mereka menghadapi fenomena tersebut. Dokter akan mengambil langkah-langkah efektif untuk meminimalkan tingkat reaksi yang merugikan dan memastikan penggunaan obat secara berkelanjutan. 2.6 Resistensi terhadap Propionibacterium acnes (P. acnes) Ada peningkatan bukti bahwa. Propionibacterium acnes memainkan peran penting dalam respon inflamasi terhadap jerawat. Pada awal 1980-an, P. acnes jarang resisten terhadap obat, tetapi dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan antibiotik secara luas dalam pengobatan jerawat telah menyebabkan peningkatan jumlah strain P. acnes yang resisten terhadap obat. Sebuah studi multinasional, multisenter yang dilakukan oleh Ross dkk. di Eropa pada tahun 2003 menunjukkan bahwa di antara 662 pasien jerawat, strain yang resistan terhadap obat terdeteksi pada 515 lesi, dengan tingkat deteksi terendah 51% dan tingkat deteksi tertinggi 91% untuk strain yang resistan terhadap satu antibiotik, dan tingkat deteksi tertinggi 92% untuk strain yang resistan terhadap klindamisin dan eritromisin. Tingkat deteksi tertinggi adalah 92%. Strain yang resisten terhadap tetrasiklin umumnya lebih rendah, dengan rata-rata sekitar 27%. Ross menyimpulkan bahwa perbedaan tingkat deteksi strain resisten Propionibacterium acnes berkaitan erat dengan kebiasaan penggunaan antibiotik dari dokter setempat. Antibiotik yang digunakan lebih sering dan untuk jangka waktu yang lebih lama juga memiliki lebih banyak strain yang resisten terhadapnya. Resistensi obat bakteri adalah masalah umum di seluruh dunia, dan tidak terkecuali Cina, meskipun tidak ada laporan tentang aspek ini di Cina. Namun, sejumlah besar data klinis menunjukkan bahwa masalah resistensi obat pada Propionibacterium acnes sudah ada. Dalam praktik klinis, fenomena berikut berkontribusi pada penentuan resistensi obat: (1) pengobatan yang tidak efektif dengan antibiotik yang efektif untuk orang lain; (2) pasien yang diobati dengan eritromisin oral jangka panjang; (3) pasien yang diobati dengan beberapa antibiotik oral atau topikal; (4) tidak ada efek pengobatan antibiotik dalam waktu 1 bulan; Ross percaya bahwa kombinasi benzoil peroksida dan antibiotik dapat mengurangi perkembangan resistensi obat pada P. acnes. Secara klinis ditunjukkan bahwa kombinasi 5% benzoil peroksida dan 3% eritromisin secara topikal secara signifikan meningkatkan kemanjuran keduanya dan mengurangi resistensi obat Propionibacterium acnes. Untuk mengurangi resistensi obat Propionibacterium acnes. Penulis percaya bahwa dokter harus: (1) meminimalkan frekuensi penggantian antibiotik; (2) hindari penggunaan beberapa antibiotik oral atau topikal yang berbeda pada saat yang sama; (3) gabungkan antibiotik topikal dengan benzoil peroksida sebanyak mungkin; (4) alternatif asam azelaic topikal atau seng sulfat dengan salep antibiotik; (5) retinoid topikal yang dikombinasikan dengan pengobatan antibiotik oral atau topikal dapat secara signifikan mengurangi perkembangan resistensi. Untuk strain yang telah mengembangkan resistensi dapat dialihkan ke antibiotik lain atau terapi obat lain (seperti spironolakton, isotretinoin, dll.). 2.7 Penggunaan isotretinoin yang tidak tepat Isotretinoin sangat efektif dalam pengobatan jerawat. Aplikasi sistematis isotretinoin efektif untuk banyak jerawat yang parah. Isotretinoin oral dianggap sebagai obat yang paling efektif untuk pengobatan jerawat, tetapi sering tidak digunakan sebagai obat lini pertama karena efek sampingnya yang lebih serius, seperti kekeringan H, deskuamasi, dan teratogenisitas. Isotretinoin oral umumnya diindikasikan untuk jerawat sedang hingga parah, dan sangat cocok untuk pengobatan jerawat kistik dan nodular. Umumnya tidak direkomendasikan untuk jerawat umum dengan tingkat keparahan kurang dari sedang. Jika indikasi tidak dipahami dengan benar, kondisi ini sering tertunda dan pengobatan tertunda atau rasa sakit yang tidak perlu disebabkan oleh pasien. Selain itu, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan isotretinoin setinggi 82% jika dosis kumulatif <120 mg, kg. Dosis kumulatif harus ditingkatkan untuk mengurangi tingkat kekambuhan. 2.8 Jenis khusus jerawat parah yang jarang terjadi Dengan semua kemungkinan di atas dikesampingkan, pasien-pasien ini kemungkinan besar termasuk dalam beberapa jenis khusus jerawat parah, seperti jerawat fulminan, jerawat agregat, dan jerawat sinusoidal kistik. Sebagian besar jenis jerawat ini kurang efektif dengan obat jerawat lini pertama dan memerlukan pengobatan isotretinoin oral. Untuk lesi nodular dan kistik, Kligman merekomendasikan pilihan pengobatan berikut ini: (1) salep glukokortikoid topikal dapat dioleskan 3 kali sehari selama 5-7 hari; (2) suntikan glukokortikoid intra-lesi 2-3 kali selama 3-4 minggu; (3) jika lesi tidak mereda setelah 3-4 minggu, krioterapi nitrogen cair dapat dipertimbangkan, berlangsung 10-20 detik setiap kali dan diulang sekali setiap 2 minggu. 20-an, diulang sekali dalam 2 minggu. Untuk lesi kistik dapat diterapkan: ① injeksi glukokortikoid lokal atau intradermal pada fase inflamasi akut; ② pengobatan pembekuan nitrogen cair dapat digunakan pada fase non-akut. Pengobatan lesi sinusoidal adalah yang paling sulit, dan selain pengobatan dengan antibiotik konvensional dan pemberian isotretinoin I = 1, suntikan glukokortikoid topikal topikal dan intradermal dapat digunakan dengan tepat. Jika nanahnya besar, drainase bedah dapat dilakukan. 2.9 Konsentrasi obat efektif yang tidak mencukupi dalam kelenjar sebasea folikel rambut Sampai batas tertentu, konsentrasi obat efektif yang tidak mencukupi dalam kelenjar sebasea folikel rambut sering dikaitkan dengan perkembangan resistensi obat pada Propionibacterium acnes. Sebagian besar antibiotik yang efektif dalam pengobatan jerawat memiliki tempat kerja yang sesuai di kelenjar sebaceous folikel, dan pemberian dosis tinggi umumnya harus menunjukkan kemanjuran klinis yang lebih baik. Namun, pada beberapa pasien yang tidak resisten terhadap P. acnes, terdapat toleransi terhadap terapi antibiotik. eady dkk. menemukan bahwa fungsi sekresi kelenjar sebasea meningkat pada pasien-pasien ini dibandingkan dengan pasien dengan jerawat normal, dan bahwa tingkat sekresi sebum yang tinggi secara langsung dikaitkan dengan berkurangnya konsentrasi obat yang efektif di saluran sebasea folikel lokal. Mereka menyarankan bahwa berkurangnya konsentrasi obat yang efektif mungkin disebabkan oleh peningkatan sekresi sebasea, yang mengencerkan konsentrasi obat di saluran folikel rambut lokal. Konsentrasi obat efektif yang tidak mencapai konsentrasi penghambatan minimum menurunkan tingkat penghambatan Propionibacterium acnes, yang selanjutnya mempengaruhi efek terapeutik jerawat. Jika Anda menemukan pasien jerawat yang resisten terhadap dosis konvensional terapi antibiotik dalam pengaturan klinis, selain pertama-tama mempertimbangkan masalah resistensi bakteri, Anda juga harus mempertimbangkan apakah masalahnya adalah salah satu konsentrasi obat efektif lokal yang tidak mencukupi di kelenjar sebaceous folikel rambut. Jika perlu, kultur Propionibacterium acnes dan tes sensitivitas obat dapat dilakukan untuk membedakannya. Ada tiga cara untuk mengatasi masalah pengobatan antibiotik yang tidak efektif karena konsentrasi obat efektif yang tidak mencukupi dalam kelenjar sebaceous folikel rambut: (1) Meningkatkan dosis antibiotik El: (2) Pasien wanita dapat diobati dengan kombinasi obat anti-androgenik, seperti Daing 35 dan spironolakton: (3) Pengobatan oral dengan isotretinoin jika perlu. 2.10 Mengabaikan pengobatan penyebab jerawat Ada dua penyebab utama jerawat: internal dan eksternal. Penyebab endogen terutama mengacu pada faktor-faktor yang berkaitan dengan sekresi androgen yang tinggi di dalam tubuh, seperti tumor adrenal, sindrom ovarium polikistik, hipertrofi adrenal bawaan, sindrom Cushing, dll., Serta faktor keturunan seperti sinovitis, jerawat, pustulosis, hipertrofi tulang, sindrom osteomielitis, dan sindrom akral. Secara klinis, untuk pasien wanita dengan jerawat parah yang timbul secara tiba-tiba, terutama individu yang tidak memiliki riwayat jerawat sebelumnya: jerawat dengan hirsutisme, siklus menstruasi yang tidak teratur, perubahan suara, resistensi insulin, dan alopesia androgenetik, dan lain-lain harus menjalani pemeriksaan endokrinologis untuk menentukan apakah tubuh memiliki kelainan endokrin. Bila pasien dengan sekresi androgen tinggi tidak efektif dengan pengobatan konvensional, diperlukan aplikasi sistemik obat anti-androgen atau obat glukokortikoid. Penyebab eksternal terutama mengacu pada paparan zat yang menginduksi terjadinya jerawat (minyak mineral, agen kosmetik, deterjen, agen dekoratif, dll.), asupan berbagai obat penyebab jerawat (glukokortikoid, yodium, bromin, minyak ikan cod, thioredoxin, isoniazid, asam para-aminosalisilat, tiourea, fenitoin terhidrasi chloral, dll.), musim panas atau lembab (jerawat tropis, jerawat musim panas), dan gesekan mekanis lokal. Pasien jerawat ini perlu diobati penyebabnya dan penyebab yang sesuai dihilangkan, lesi jerawat secara alami akan mereda, jika tidak, mereka menunjukkan resistensi terhadap obat perawatan jerawat konvensional. 3. Prinsip pengobatan umum untuk jerawat refraktori Ketika mengobati jerawat refraktori, penulis menganjurkan untuk terlebih dahulu menganalisis penyebab penyakit sesuai dengan situasi spesifik pasien, dan kemudian mengambil tindakan pengobatan yang sesuai untuk penyebab yang berbeda. Jika pasien tidak patuh terhadap pengobatan. Pasien perlu diyakinkan untuk mengikuti saran medis dan sepenuhnya memobilisasi motivasi mereka untuk pengobatan: pasien yang resisten terhadap Propionibacterium acnes perlu dialihkan ke antibiotik sensitif lainnya atau obat terapeutik lainnya. Jika sulit untuk menemukan penyebab yang jelas, aplikasi sistematis obat anti-androgen, isotretinoin atau glukokortikoid dapat dipertimbangkan. Jerawat refraktori tidak jarang terjadi dalam praktik klinis, dan pengobatan memerlukan analisis spesifik dan terperinci dari pasien yang berbeda untuk mengesampingkan setiap kemungkinan penyebab di atas dan akhirnya mencapai kesimpulan yang benar. Berdasarkan hasil analisis, langkah-langkah efektif harus diambil untuk mengobati jerawat pada waktu yang tepat. Dengan alasan meminimalkan efek samping, kondisi ini dapat dikontrol secara efektif sesegera mungkin. Dengan perbaikan penyakit yang terus menerus, kecemasan pasien, depresi, dan keadaan psikologis yang merugikan lainnya dapat dikurangi secara efektif. Hal ini lebih kondusif untuk pengobatan penyakit lebih lanjut, sehingga membentuk siklus pengobatan jerawat yang baik. Jangan secara membabi buta menggunakan obat dengan efek yang kuat tetapi reaksi merugikan yang berat, seperti isotretinoin dan Dainichi 35, untuk menghindari penundaan pengobatan atau membawa efek negatif yang tidak perlu bagi pasien.