[Abstrak] Tujuan Untuk memberikan dasar anatomi terapan untuk pengembangan klinis operasi ventrikel lateral neuroendoskopik dan ventrikel ketiga. Metode: Sepuluh spesimen kadaver dewasa diamati di bawah pengamatan neuroendoskopik dari ventrikel lateral dan struktur ventrikel ketiga dan data diukur melalui pendekatan ventrikel lateral anterior ke korpus kalosum longitudinal. Hasil (1) Ketebalan corpus callosum adalah (6,1±1,2) mm, panjang dan lebar foramen interventrikular berdiameter (5,6±1,4) mm dan (3,0±1,6) mm, dan panjang dan lebar blok tengah berdiameter (6,3±1,8) mm dan (3,4±1,2) mm; (2) ada beberapa pembuluh darah yang mengering 5 cm sebelum jahitan koronal; (3) tanduk anterior ventrikel lateral, badan ventrikel lateral, dan struktur berbentuk Y dari foramen interventrikular diamati dengan berbagai sudut neuroendoskopi. (3) Struktur berbentuk Y dari tanduk anterior ventrikel lateral, tubuh ventrikel lateral dan foramen interventrikular dapat diamati dengan sudut neuroendoskop yang berbeda, dan ventrikel ketiga dapat diakses melalui foramen interventrikular untuk pemaparan dan pengamatan yang lebih baik. Kesimpulan Pendekatan ventrikel lateral melalui bagian anterior korpus kalosum longitudinal dimasukkan sesuai dengan kesenjangan fisiologis, dengan jarak operasi yang pendek dan endoskopi menunjuk langsung ke foramen interventrikular, yang dapat mengungkapkan ventrikel kontralateral pada saat yang sama, dan merupakan pendekatan yang ideal untuk pengobatan ventrikel bilateral, area foramen interventrikular dan lesi ventrikel ketiga. Wu Chunfu, Departemen Bedah, Rumah Sakit Cina Wuxi
Dengan perkembangan bedah saraf mikroinvasif, neuroendoskopi memainkan peran yang semakin penting dalam diagnosis dan pengobatan penyakit pada sistem ventrikel. Namun, karena kekurangan neuroendoskopi, seperti bidang pandang yang kecil, deformasi struktur mikroskopis, dan pengertian hierarki yang tidak jelas, penelitian ini dilakukan untuk mengamati sistem ventrikel melalui pendekatan ventrikel lateral longitudinal melalui korpus kalosum longitudinal, untuk memahami fitur anatomi dan landmark anatomi penting dari sistem ventrikel di bawah endoskopi, dan untuk memberikan dasar anatomi lokal untuk penerapan pendekatan ventrikel lateral longitudinal melalui korpus kalosum longitudinal dalam pengobatan lesi ventrikel.
1. Bahan dan metode
1.1 Bahan
Delapan kepala mayat dewasa basah tua yang difiksasi dalam formalin 10%, tujuh jantan dan satu betina, dan dua kepala mayat segar, satu jantan dan satu betina. Semua kadaver tidak memiliki pembesaran atau pengecilan ventrikel yang jelas dan tidak ada malformasi yang jelas atau lesi okupasi. Semua kadaver diperfusi dengan lateks merah dan biru melalui arteri karotis internal, arteri vertebralis dan vena jugularis internal secara bilateral.
1.2 Alat pembedahan
Ventrikuloskop kaku German Snake dengan aksesori seperti sumber cahaya dingin, monitor televisi berwarna, sistem perekaman video, dll., peralatan untuk perfusi dan pengukuran kepala kadaver, dan instrumen bedah mikro konvensional.
1.3 Metode
Spesimen kepala kadaver dipasang pada bingkai cephalic sesuai dengan pendekatan bedah, dan sayatan ditandai dengan kuku violet. Pada kelompok ini, margin medial sayatan dibuat sepanjang garis sagital, margin posterior 1-1,5 cm di belakang jahitan koronal, margin lateral berada di bagian atas area temporal, dan flap diputar ke arah area frontal. Dua lubang dibor secara medial pada garis tengah, bagian dari sinus sagital terpapar di garis tengah, flap tulang dibuka dan diputar ke arah sisi temporal, berukuran sekitar 5 cm × 7 cm, dura tidak sepenuhnya terpotong dan alasnya diputar ke arah sinus sagital (Gbr. 1), dan jumlah vena yang mengalir di depan jahitan koronal dicatat. Langkah-langkah berikut ini dilakukan secara neuroendoskopik, memotong vena refluks anterior ke titik sagital koroner dan mengalihkan perhatian belahan otak kanan. Arteri peri-kallosal di kedua sisi dibebaskan, yaitu corpus callosum putih terlihat. Korpus kalosum diiris secara longitudinal, masing-masing 1,5 cm dan 2 cm, ke dalam ventrikel kiri dan kanan dan ke dalam ventrikel ketiga melalui foramen interventrikular.
Skullcap, dura mater dan falx dihilangkan dengan menggergaji sepanjang garis 1 cm antara lengkungan alis dan lateral occipital ridge; ventrikel ketiga diekspos dengan pisau di sepanjang garis tengah dan struktur anatomi di dalam ventrikel diamati secara anatomis.
2 Temuan
2.1 Pengamatan umum
Pada kelompok ini, setelah flap dural dipotong (Gambar 1A), vena serebral superior yang mengalir kembali ke sinus sagital superior terlihat dalam 5 cm pertama dari jahitan koronal, dengan satu cabang dalam lima kasus, dua cabang dalam satu kasus, dan tidak ada aliran balik vena dalam empat kasus.
2.2 Pengamatan anatomi neuroendoskopik
Belahan otak kanan ditarik dan arteri kalosal terlihat berjalan di sulkus cingulate, di bawahnya adalah gyrus cingulate, dekat dengan falx serebral. Dalam tujuh dari sepuluh kasus, arteri perikallosal simetris, dalam tiga kasus arteri perikallosal berkembang dengan baik di satu sisi dan arteri perikallosal di sisi lain kecil, dan dalam empat kasus ini ada cabang komunikasi melintang antara arteri perikallosal di kedua sisi. Pada empat kasus, terdapat cabang-cabang melintang antara arteri perikallosal di kedua sisi. Cabang-cabang ini dibedah dan korpus kalosum diiris secara longitudinal di tengah-tengah arteri perikallosal di kedua sisi, sepanjang garis hipotetis antara kanal auditorius eksterna dan jahitan koronal dan persimpangan dengan korpus kalosum. Korpus kalosum ditarik ke samping dengan pelat tekanan otak dan diperbaiki (Gambar 1C), dan empat dari sepuluh kasus memasuki ruang septum (ventrikel kelima), dua ke ventrikel kiri dan empat ke ventrikel kanan (Gambar 2A). Entri ke dalam rongga septum hialin terlihat diapit oleh selaput jaringan tipis di kedua sisi, dan sayatan ke kiri dan ke kanan menghasilkan entri ke dalam kedua ventrikel. Jika satu sisi ventrikel dimasuki, hanya septum septum septum yang harus dipotong untuk memasuki ventrikel kontralateral. Dengan sayatan 1,5 cm dari corpus callosum, endoskopi kaku dapat digunakan untuk mengakses satu ventrikel dan septum dapat digunakan untuk mengakses ventrikel kontralateral, yang keduanya dapat dilihat di tanduk anterior dan tubuh ventrikel lateral (Gbr. 2B), dan ventrikel ketiga dapat diakses melalui foramen interventrikular di sepanjang pleksus koroid, tetapi bagian posterior ventrikel ketiga tidak dapat dilihat. Korpus kalosum diiris 2,0 cm, dan endoskop memasuki ventrikel ketiga melalui foramen interventrikular. Margin anterior massa perantara dan penyatuan anterior diamati secara bergantian, dan pelat ujung, optic cross crypt, funnel crypt, tubuh papiler dan port superior saluran air dapat diamati dengan memotong massa perantara (Gambar 2C). Pada 8 dari 10 spesimen dalam kelompok ini, massa antara hadir, dan dalam satu kasus lebih sulit untuk memajukan massa antara secara endoskopi.
2.3 Pengukuran data anatomi korpus kalosum, massa antara dan foramen interventrikular
Pengukuran anatomi korpus kalosum, massa intermediate dan foramen interventrikular dilakukan sesuai dengan ciri-ciri pendekatan ventrikel lateral neuroendoskopik melalui bagian anterior korpus kalosum mediastinum untuk memberikan bantuan klinis. Ketebalan corpus callosum adalah 6,1±1,2 mm, panjang foramen interventrikular adalah 5,6±1,4 mm, lebar foramen interventrikular adalah 3,0±1,6 mm, panjang blok tengah adalah 6,3±1,8 mm, dan lebar blok tengah adalah 3,4±1,2 mm.
3 Diskusi
Asgari dkk[2] membuat studi sepintas tentang jendela tulang dan lokasi serta ukuran sayatan corpus callosum dalam pendekatan transcallosal, Zhu Yuhui dkk[3] memberikan analisis terperinci tentang ruang lingkup aplikasi dan karakteristik pendekatan foramen penguncian ventrikel lateral transkallosal standar, yang memberikan dasar untuk pengembangan klinis operasi foramen penguncian ventrikel lateral transkallosal tetapi sangat individual. Keuntungan unik dari pendekatan ventrikel longitudinal transversal neuroendoskopik ke bagian anterior korpus kalosum dalam pengelolaan lesi ventrikel bilateral mengharuskan ahli endoskopi untuk menguasai anatomi pendekatan ini, dan fondasi yang luar biasa dalam anatomi lokal endoskopi adalah salah satu faktor kunci untuk memastikan keberhasilan prosedur. Dengan mensimulasikan pendekatan ventrikel lateral anterior ke fisura longitudinal corpus callosum dengan pendekatan neuroendoskopi sederhana, ukuran sayatan corpus callosum anterior diubah dan data anatomi yang penting diukur untuk membandingkan sejauh mana manipulasi neuroendoskopi di ventrikel lateral, khususnya di ventrikel ketiga, dan untuk memberikan dasar anatomi untuk pendekatan ini.
3.1 Pengaruh dari pembuluh darah koroner anterior yang mengeringkan jahitan koroner dan arteri perikallosal pada manuver neuroendoskopik
Jumlah dan ketebalan vena pengalir jahitan koronal anterior merupakan faktor penting dalam pendekatan ventrikel lateral melalui korpus kalosum anterior. Dalam kelompok kami, ada beberapa vena yang mengering dalam 5 cm pertama jahitan koronal, yang konsisten dengan Winkler et al [4] yang melaporkan bahwa hampir tidak ada vena yang mengering dalam 5 cm pertama jahitan koronal. Namun demikian, jika terdapat vena anterior dan tebal yang mengganggu retraksi hemisfer serebral dan pemaparan bidang bedah, insisi harus disesuaikan dan, jika perlu, jendela tulang kontralateral harus digunakan untuk menghindari obstruksi vena yang menguras darah yang penting. Dalam kasus foramen interventrikular atau tumor ventrikel bilateral, pemindaian sagital yang disempurnakan dengan MRI pra-operasi harus dilakukan untuk mengklarifikasi jumlah dan ukuran pembuluh darah yang mengering untuk menentukan sayatan bedah yang paling tepat. Dua arteri perikallosal lainnya berukuran tidak sama, serupa dengan hasil kelompok ini. Dalam kelompok kami, 40% dari arteri peri-kallosal ditemukan memiliki cabang lalu lintas. Dalam pekerjaan klinis kami, cabang lalu lintas diputus oleh neuroendoskopi sederhana dan varian arteri peri-kallosal diisolasi dengan diseksi yang hati-hati.
3.2 Pengaruh ukuran insisi callosal anterior, foramen interventrikular dan ukuran blok intermediet pada luasnya manipulasi neuroendoskopik
Dengan ukuran jendela tulang yang relatif tetap, endoskop dimajukan setelah memasuki ventrikel lateral. Struktur anatomi ventrikel lateral, posisi foramen interventrikular, jalannya pleksus koroid dan vena thalamik diidentifikasi secara hati-hati untuk menentukan lokasi entri endoskopi. Selama prosedur, hubungan antara vena thalamik dan pleksus koroid digunakan untuk menentukan apakah akan memasuki ventrikel kiri atau kanan, dan jika vena thalamik terletak di sebelah kanan pleksus koroid, endoskop memasuki ventrikel kanan. Untuk mengakses satu sisi ventrikel, septum pellucidum hanya dipotong untuk mengakses ventrikel kontralateral. Dalam prosedur klinis, septum pellucidum dipotong atau fistula dilakukan di daerah non-vaskular [6]. Perbedaan yang signifikan antara bedah endoskopik pada korpus kalosum anterior dan bedah mikro adalah bahwa ukuran jendela tulang memiliki pengaruh yang kecil pada operasi bedah. Namun, akses endoskopi ke ventrikel ketiga sangat dipengaruhi oleh lokasi dan ukuran sayatan corpus callosum dan ukuran foramen interventrikular, dan ukuran blok tengah secara signifikan mempengaruhi sejauh mana manipulasi endoskopi dalam ventrikel ketiga. Delapan dari 10 spesimen dalam kelompok ini menunjukkan massa menengah, yang terdapat pada 76% orang dewasa normal[7] .
Insisi 1,5 cm dari corpus callosum memungkinkan akses ke satu ventrikel lateral dengan endoskopi kaku dan ke ventrikel kontralateral dengan sayatan septum pellucidum, keduanya memungkinkan visualisasi tanduk anterior dan tubuh ventrikel lateral. Pengukuran foramen interventrikular pada kelompok ini sangat bervariasi, sehingga ukuran foramen interventrikular memiliki dampak yang signifikan pada prosedur neuroendoskopi. Bila foramen interventrikular besar, akses ke ventrikel ketiga masih dapat dicapai dengan mengubah sudut endoskopi; bila foramen interventrikular kecil, sering kali perlu memotong kolom kubah ipsilateral, tetapi ukuran massa interventrikular sering mempengaruhi paparan struktur ventrikel ketiga posterior. Foramen interventrikular juga dapat diperbesar dengan membuka kanal ventrikel dan jaringan koroid antara kubah dan pleksus koroid tanpa memotong kolom kubah untuk memfasilitasi akses endoskopi ke ventrikel ketiga [8].
Dengan sayatan 2,0 cm pada korpus kalosum, endoskop dapat dioperasikan pada sudut yang lebih besar dan endoskop dapat diarahkan langsung ke foramen interventrikular. Ketika foramen interventrikular besar dan blok tengah kecil atau tidak ada, neuroendoskop sebagian besar dapat mengungkapkan bagian bawah ventrikel ketiga dan bagian posterior blok tengah melalui sudut cermin yang berbeda dan melakukan operasi bedah yang sesuai; jika blok tengah besar, jaraknya dari penyatuan anterior dan atap ventrikel ketiga seringkali kecil, dan bahkan jika kolom kubah ipsilateral dipotong, lebih sulit bagi endoskopi untuk mengungkapkan bagian bawah ventrikel ketiga dan bagian posterior blok tengah, yang sampai batas tertentu membatasi operasi endoskopi di ventrikel ketiga dalam operasi klinis. Dalam pembedahan klinis, manipulasi endoskopik ventrikel ketiga agak terbatas. Oleh karena itu, sayatan 1,5 cm dari corpus callosum memungkinkan pembedahan ventrikel bilateral, tetapi manipulasi endoskopik pada ventrikel ketiga sangat terbatas. Winkler et al [9] menyimpulkan bahwa sayatan longitudinal 2.0 cm di corpus callosum tidak memiliki efek signifikan pada transfer informasi hemisfer bilateral. Ketebalan corpus callosum (6.1 ± 1.2) mm yang diukur secara anatomi pada kelompok ini konsisten dengan ketebalan corpus callosum yang diukur pada spesimen kadaver dewasa normal [9].
3.3 Signifikansi klinis dari pendekatan ventrikel lateral neuroendoskopik melalui bagian anterior dari fisura longitudinal korpus kalosum
Pendekatan ventrikel lateral anterior melalui fisura longitudinal korpus kalosum memanfaatkan fisura alami otak dan memungkinkan akses ke ventrikel lateral dengan memotong korpus kalosum, memungkinkan pengamatan foramen interventrikular bilateral.
Gbr. 1 A: sayatan operasi B: arteri perikallosal C: kedua ventrikel
Gbr.1 A: sayatan operasi; B: arteri perikallosa; C: ventrikel lateral ganda
Gbr.2 Struktur anatomi terkait di bawah neuroskopi A: Struktur intraventrikular, foramen interventrikular, septum pellucidum, vena striatal thalamik dan pleksus koroid ventrikel lateral B: Badan ventrikel lateral, pleksus koroid C: Struktur lantai ventrikel ketiga
Gbr.2 Struktur anatomi terkait dengan neuroendoskopi A: Struktur di ventrikel lateral, foramen Monro, septum pellucidum, vena thalamostriata, pleksus koroid; B: Tubuh ventrikel lateral, pleksus koroid; C: Lantai ventrikel ketiga