Efusi pleura ganas (MPE) mengacu pada efusi pleura yang disebabkan oleh tumor ganas yang berasal dari pleura atau tumor ganas yang bermetastasis ke pleura dari tempat lain. Ada kekurangan studi epidemiologi tentang MPE di dalam dan luar negeri, tetapi menurut statistik, jumlah pasien dengan MPE di Amerika Serikat melebihi 150.000 per tahun.
Kanker paru-paru adalah penyebab paling umum dari MPE, terhitung sekitar 1/3 dari MPE, diikuti oleh kanker payudara, limfoma juga merupakan penyebab penting MPE.
Kehadiran MPE menunjukkan bahwa tumor telah menyebar atau telah berkembang ke stadium lanjut dan harapan hidup pasien secara signifikan diperpendek, dengan median kelangsungan hidup 3-12 bulan sejak diagnosis ditegakkan, tergantung pada jenis dan stadium tumor primer. Pasien dengan MPE akibat kanker paru terbukti memiliki kelangsungan hidup terpendek, pasien dengan MPE akibat kanker ovarium memiliki kelangsungan hidup terpanjang, dan pasien dengan MPE di mana lokasi primernya tidak dapat ditemukan memiliki kelangsungan hidup menengah.
Diagnosis
Pertama, “standar emas” untuk diagnosis MPE adalah penemuan sel ganas dalam presipitasi cairan pleura atau perubahan patologis keganasan yang diamati dalam jaringan biopsi pleura.
1 Manifestasi klinis: Manifestasi klinis bisa menjadi petunjuk penting untuk diagnosis MPE. Sebagian besar pasien dengan MPE memiliki gejala klinis, tetapi sekitar 25% pasien mungkin juga tanpa gejala dan memiliki MPE yang terdeteksi secara insidental dengan pemeriksaan fisik atau radiografi dada sinar-X. Dispnea adalah gejala yang paling umum, yang mencerminkan penurunan kepatuhan dinding dada, gerakan diafragma ipsilateral yang terbatas, pergeseran mediastinum, dan berkurangnya volume paru-paru. Nyeri dada jarang terjadi dan ada atau tidak adanya nyeri dada biasanya dikaitkan dengan keganasan yang melibatkan pleura mural, tulang rusuk dan struktur jaringan interkostal lainnya. Selain gejala pernapasan, sering kali terdapat gejala sistemik seperti penurunan berat badan, kelelahan dan kehilangan nafsu makan, dan cachexia dapat berkembang pada stadium lanjut.
Gejala klinis lainnya mungkin terkait dengan jenis tumor. Pasien dengan mesothelioma pleura ganas sering mengalami nyeri dada, sebagian besar terbatas pada lokasi lesi, yang biasanya tumpul, dan adanya hemoptisis pada pasien dengan MPE sangat sugestif dari tumor asal bronkogenik.
Riwayat merokok dan paparan pekerjaan, terutama terhadap asbes atau zat karsinogenik lainnya, juga penting, dan ketika jumlah MPE mencapai tingkat tertentu, pemeriksaan fisik dada dapat mengungkapkan tanda-tanda abnormal yang sesuai.
2. Pemeriksaan pencitraan: Sebagian besar pasien dengan MPE dapat diamati memiliki cairan pleura dalam jumlah sedang hingga besar pada rontgen dada, biasanya 500-2.000 ml, di mana sekitar 10% pasien menunjukkan cairan pleura dalam jumlah besar (cairan pleura menempati lebih dari setengah dari satu sisi rongga dada) dan sekitar 15% pasien memiliki cairan pleura <500 ml. Pasien dengan jumlah MPE yang besar yang tidak mengalami pergeseran mediastinum ke sisi yang berlawanan menunjukkan fiksasi mediastinum, obstruksi batang bronkial utama oleh tumor dan munculnya Atelektasis paru, atau infiltrasi pleura yang ekstensif (umumnya terlihat pada mesothelioma pleura ganas). CT membantu mendeteksi sejumlah kecil MPE pada pasien dengan keganasan, membantu menentukan apakah MPE berhubungan dengan metastasis kelenjar getah bening mediastinum, dan memungkinkan penilaian patologi paru parenkim yang mendasarinya. bintik-bintik pleura pada CT menunjukkan riwayat paparan asbes. Ultrasonografi berguna dalam memahami keterlibatan pleura pada pasien dengan MPE dan dalam melokalisasi toracentesis pada sejumlah kecil MPE, sehingga mengurangi komplikasi dari toracentesis. MRI memiliki nilai diagnostik yang terbatas pada MPE, tetapi MRI mungkin berguna dalam menilai tingkat invasi tumor pada mediastinum atau dinding dada. Studi pendahuluan telah menunjukkan bahwa CT scan emisi positron fluorodeoxyglucose positron (PET-CT) memiliki nilai prediktif yang baik untuk MPE, tetapi diperlukan lebih banyak bukti medis berbasis bukti untuk mendukung hal ini. 3. Toracentesis diagnostik: Tidak ada kontraindikasi absolut untuk melakukan toracentesis. Kontraindikasi relatif meliputi volume dada yang rendah (<1 cm dari dinding dada dalam posisi telentang unilateral), kecenderungan perdarahan, dan sedang dalam antikoagulasi dan ventilasi mekanis. Thoracentesis tidak meningkatkan kemungkinan perdarahan pada pasien dengan gangguan koagulasi ringan hingga sedang atau trombositopenia. Komplikasi utama thoracentesis meliputi reaksi pleura, pneumotoraks, perdarahan, infeksi dan cedera tusukan pada limpa atau hati. Pemeriksaan cairan pleura harus dilakukan ketika mempertimbangkan MPE: tes rutin meliputi jumlah dan klasifikasi sel berinti, protein total, glukosa, laktat dehidrogenase, dan sitologi tumor. Sebagian besar MPE adalah eksudat, dengan klasifikasi sel limfositik yang dominan; namun, sejumlah kecil yang bocor. Penyebab efusi pleura paraneoplastik biasanya keterlibatan kelenjar getah bening mediastinum, insufisiensi paru akibat obstruksi bronkial atau kombinasi penyakit non-ganas, beberapa di antaranya dikombinasikan dengan gagal jantung kongestif. Dalam kasus di mana penyebab utamanya jelas, sitologi rutin dari cairan yang bocor tidak diperlukan. Sitologi cairan pleura adalah metode yang paling sederhana untuk mendiagnosis MPE dan efisiensi diagnostiknya terkait dengan jenis tumor primer dan tingkat diferensiasinya, berfluktuasi antara 62% dan 90%. Beberapa pemeriksaan sitologi dapat meningkatkan tingkat positif. Penanda tumor tertentu seperti antigen karsinoembrionik, fragmen sitokeratin 21-1, dan glycoantigen (misalnya CA125, CA15-3, CA19-9, dll.) berkontribusi pada diagnosis MPE. Sensitivitas penanda larut ini umumnya tidak tinggi, sebagian besar 40%-60%, tetapi spesifisitasnya relatif tinggi, mencapai 80%-90%, dan oleh karena itu memiliki beberapa nilai referensi. Pengujian gabungan dari beberapa penanda tumor dapat meningkatkan efisiensi diagnostiknya. Metode lain seperti pewarnaan imunohistokimia dan analisis kromosom dengan menggunakan antibodi monoklonal terhadap penanda tumor dapat membantu dalam diagnosis banding cairan pleura. Karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang relatif rendah, diagnosis tidak dapat dipastikan hanya dengan metode ini saja. Analisis kromosom mungkin berguna dalam diagnosis limfoma dan leukemia, terutama jika temuan sitologi awal negatif, dan flow cytometry dapat diterapkan untuk mendeteksi aneuploidi DNA untuk membantu diagnosis. 4. Biopsi pleura tertutup: Biopsi pleura tertutup kurang sensitif dibandingkan sitologi untuk diagnosis MPE, dengan tingkat diagnostik 40%-75%. Jika kelainan pleura (misalnya mesothelioma) ditemukan pada CT, biopsi pleura tertutup perkutan di bawah panduan USG atau CT dianjurkan. Hasil diagnostik yang relatif rendah dari biopsi pleura tertutup terkait dengan faktor-faktor seperti kecilnya keterlibatan tumor di pleura, kegagalan untuk mengakses lokasi tumor pada biopsi pleura, dan kurangnya pengalaman operator. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa 7-12% pasien MPE dengan sitologi negatif masih dapat didiagnosis dengan biopsi pleura tertutup. Kontraindikasi untuk biopsi pleura tertutup termasuk kecenderungan perdarahan, terapi antikoagulasi yang sedang berlangsung, infeksi dinding dada dan pasien yang tidak kooperatif. Komplikasi utama adalah pneumotoraks, hemotoraks dan reaksi pleura. Pneumotoraks sering kali disebabkan oleh udara yang masuk ke dalam rongga dada melalui jarum tusuk selama biopsi, dan tidak terlalu membuat pasien tidak nyaman dan biasanya tidak memerlukan pengobatan. 5, torakoskopi endoskopi: torakoskopi endoskopi terutama digunakan untuk diagnosis banding efusi pleura eksudatif yang tidak dapat dijelaskan; MPE juga dapat diobati dengan penyemprotan torakoskopi endoskopi bubuk bedak untuk fiksasi pleura. torakoskopi endoskopi memiliki keunggulan tertentu dibandingkan torakoskopi bedah, seperti hanya diperlukan anestesi atau sedasi lokal, dan biopsi dapat dilakukan pada lesi dinding dada, diafragma, mediastinum, perikardium, dan paru-paru. Ini kurang invasif dan lebih murah daripada torakoskopi bedah, dll. Alasan untuk hasil negatif palsu dalam torakoskopi medis termasuk biopsi kecil atau kegagalan untuk biopsi lesi, tergantung pada pengalaman operator. Selain itu, adanya perlengketan jaringan di rongga dada yang mencegah torakoskop mencapai jaringan tumor juga dapat membatasi penggunaan torakoskopi endoskopik. Torakoskopi dapat menentukan apakah pasien dengan kanker paru memiliki MPE atau cairan pleura paraneoplastik, sehingga menghindari kebutuhan untuk eksplorasi jantung terbuka karena ketidakpastian tentang stadium tumor, atau membantu menargetkan pasien secara lebih agresif begitu cairan paraneoplastik telah diidentifikasi. Torakoskopi internal memfasilitasi diagnosis lebih awal, klasifikasi histologis dan stadium klinis keganasan pleura daripada biopsi pleura tertutup, karena memungkinkan akses ke lesi yang lebih besar dan lebih representatif. Selain itu, pleuroskopi juga dapat mengungkapkan perubahan abnormal seperti hipertrofi pleura, lesi seperti manik-manik, dan kalsifikasi, ketika cairan pleura asbes jinak dapat dipertimbangkan dan mesothelioma atau penyakit ganas lainnya dapat disingkirkan. Setelah torakoskopi medis, diagnosis definitif penyebab efusi pleura akan dibuat pada lebih dari 90% kasus. Dalam kasus yang jarang terjadi, di mana diagnosis masih sulit dikonfirmasi setelah torakoskopi, biopsi bedah termasuk torakoskopi bedah atau biopsi dada terbuka dapat dipertimbangkan. 6, biopsi bedah: biopsi bedah dapat dilakukan baik secara torakoskopi atau dada terbuka. Biopsi torakoskopi bedah biasanya memerlukan anestesi umum dan intubasi trakea lumen ganda. Karena paru-paru diventilasi secara unilateral selama prosedur, torakoskopi bedah memberikan jangkauan visualisasi yang lebih luas daripada torakoskopi medis dan memungkinkan operasi diagnostik dan terapeutik secara simultan. Ketidakmampuan pasien untuk mentolerir ventilasi satu paru merupakan kontraindikasi untuk biopsi torakoskopi bedah, dan biopsi toraks terbuka harus dipertimbangkan dalam kasus ini. Torakoskopi dengan adanya adhesi dalam rongga toraks membawa risiko tertentu dan harus dilakukan dengan ekstra hati-hati. Pemeriksaan rontgen dada pra-operasi atau ultrasonografi rongga dada menunjukkan adhesi pleura yang jelas, maka biopsi dada terbuka harus dilakukan. 7. Bronkoskopi: Bronkoskopi harus dilakukan bila ada kecurigaan adanya okupansi intrapulmonal, perdarahan, insufisiensi paru, lesi mukosa bronkus atau cairan pleura yang masif tanpa perpindahan mediastinum. Bronkoskopi juga dapat digunakan untuk menyingkirkan obstruksi lumen bronkial pada kasus insufisiensi paru setelah fiksasi pleura. Pengobatan Setelah diagnosis MPE jelas, perawatan paliatif harus dipertimbangkan sedini mungkin. Penilaian menyeluruh terhadap gejala, kondisi umum dan perkiraan waktu bertahan hidup pasien dilakukan sebelum rencana perawatan dirumuskan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk meredakan gejala dyspnoea. Pilihan rencana pengobatan untuk MPE tergantung pada berbagai faktor, termasuk gejala dan status fisik pasien, jenis tumor primer dan responsnya terhadap terapi sistemik, dan tingkat resusitasi paru setelah drainase cairan pleura. Pilihan pengobatan meliputi observasi klinis, toracentesis terapeutik, drainase tabung interkostal dan fiksasi pleura, drainase dada rawat jalan jangka panjang yang menetap, torakoskopi, dan perawatan lainnya. 1. Pengamatan klinis Pengamatan klinis didefinisikan sebagai tidak ada intervensi terapeutik untuk MPE itu sendiri dan direkomendasikan untuk pasien dengan MPE yang tumor primernya terdefinisi dengan baik tetapi tanpa gejala. Untuk pasien dengan MPE simtomatik, konsultasi dengan spesialis pernapasan diperlukan untuk memutuskan apakah akan melakukan observasi saja. 2. Terapi thoracentesis Seiring dengan perkembangan penyakit, sebagian besar pasien dengan MPE akan mengalami gejala pada tahap tertentu dan memerlukan penanganan lebih lanjut. Tidak ada bukti bahwa thoracentesis awal mempengaruhi kemanjuran fiksasi pleura pasca drainase kateter, tetapi thoracentesis berulang cenderung menghasilkan adhesi dan enkapsulasi pleura mural dan kotor, yang dapat mempengaruhi bidang pandang untuk torakoskopi endoskopi. MPE memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi dalam waktu 1 bulan drainase thoracentesis dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk pasien dengan harapan hidup lebih dari 1 bulan. Toracentesis terapeutik berulang memberikan bantuan sementara dari gangguan pernapasan dan memungkinkan beberapa pasien dengan harapan hidup yang pendek dan status fisik yang buruk untuk menghindari rawat inap, dan diindikasikan untuk pasien yang lemah dan sakit parah. Saluran pembuangan dada berdiameter lebih kecil lebih banyak digunakan karena kemanjurannya dan ketidaknyamanannya yang minimal. Jumlah cairan yang dikeringkan dengan thoracentesis tergantung pada gejala pasien (batuk, ketidaknyamanan dada) dan harus dibatasi hingga 600 ml untuk tusukan pertama, hingga maksimum 1.000 ml, dengan hati-hati agar tidak menguras cairan terlalu cepat. Disarankan bahwa toracentesis terapeutik harus dilakukan di bawah lokalisasi atau panduan ultrasound. Peningkatan cairan pleura yang cepat setelah tusukan menunjukkan perlunya tindakan terapeutik lainnya sesegera mungkin. Jika dyspnoea tidak sembuh setelah thoracentesis, pertimbangkan penyebaran limfovaskular, insufisiensi paru, insufisiensi jantung, emboli paru dan kompresi tumor atau invasi pembuluh darah. 3. Penempatan tabung interkostal untuk drainase dan fiksasi pleura Toracentesis berulang tidak dianjurkan untuk pasien dengan harapan hidup yang sangat pendek. Tabung drainase berdiameter kecil dapat ditempatkan di antara tulang rusuk untuk mengalirkan cairan pleura untuk meringankan gejala dyspnoea. Drainase MPE dalam volume besar harus ditingkatkan secara bertahap dan tidak boleh melebihi 1 L pada pembuangan pertama, diikuti oleh 1 L setiap 2 jam. Drainase harus dihentikan jika pasien mengalami ketidaknyamanan dada, batuk persisten, atau gejala vasovagal selama drainase. Oedema paru yang diresusitasi adalah komplikasi yang jarang dan serius, sering disebabkan oleh resusitasi cepat paru-paru yang atrofi karena kompresi paru-paru yang berkepanjangan, drainase volume dada yang berlebihan dan cepat untuk pertama kalinya, atau penggunaan hisap tekanan dada negatif yang berlebihan. Jika paru-paru tidak mengalami atrofi secara signifikan, fiksasi pleura harus dilakukan setelah drainase tabung interkostal untuk mencegah kekambuhan MPE. Prinsip fiksasi pleura adalah bahwa injeksi agen sklerosis ke dalam rongga pleura menyebabkan respons inflamasi difus di pleura dan aktivasi sistem koagulasi lokal dengan deposisi fibrin, menghasilkan adhesi antara lapisan mural dan visceral pleura, yang akhirnya mengarah pada hilangnya rongga pleura dan pengobatan MPE. Metastasis pleura yang ekstensif dapat meningkatkan aktivitas fibrinolitik pleura, yang mengakibatkan kegagalan fiksasi pleura. Pasien yang menjalani drainase interkostal saja tanpa fiksasi pleura memiliki tingkat kekambuhan MPE yang tinggi, sehingga drainase interkostal saja harus dihindari. Persyaratan yang paling penting untuk keberhasilan fiksasi pleura adalah konfirmasi pencitraan yang memuaskan dari atresia pleura baik pada lapisan viseral maupun mural. Ekspansi paru yang tidak adekuat dapat dikaitkan dengan penebalan berlebihan dari pleura kotor (akibat atrofi paru), pembentukan beberapa rongga pleura kecil, obstruksi jalan napas proksimal atau kebocoran udara yang persisten. Non-kontak lengkap antara pleura kotor dan mural dapat mengakibatkan kegagalan fiksasi pleura, dalam hal ini drainase dada yang menetap dianjurkan. Fiksasi pleura ulang dapat dipertimbangkan bila lebih dari separuh mural dan pleura kotor bersentuhan. Pada pasien dengan gejala klinis dan yang pleuranya tidak dapat disumbat, kateter drainase dada yang menetap lebih baik daripada toracentesis berulang. (1) Kaliber tabung drainase interkostal: Pendekatan tradisional untuk penempatan interkostal menggunakan tabung drainase kaliber besar (24-32 F) dibenarkan dengan alasan bahwa tabung drainase ini cenderung tidak tersumbat oleh endapan fibrin, tetapi sampai saat ini tidak ada bukti yang mendukung pandangan ini. Selain itu, ada ketidaknyamanan yang signifikan dengan penempatan saluran air berdiameter besar. RCT baru-baru ini yang membandingkan kemanjuran drainase lubang besar dan lubang kecil (10-14 F) untuk mengontrol MPE menemukan hasil yang serupa. Tingkat keberhasilan penyuntikan agen sklerosis yang biasa dilakukan melalui saluran thoracentesis lubang kecil sebanding dengan saluran besar dengan ketidaknyamanan yang minimal. Penempatan saluran interkostal lubang kecil yang dipandu ultrasonografi untuk drainase pleura dan fiksasi pleura dianjurkan. (2) Analgesia dan pengobatan pra-operasi: Injeksi intrathoracic dari agen sklerosis dapat menyebabkan rasa sakit, dan injeksi anestesi lokal melalui tabung drainase sebelum fiksasi pleura dapat mengurangi ketidaknyamanan. Lidokain adalah anestesi lokal yang paling umum digunakan untuk suntikan toraks dan memiliki onset kerja yang cepat. Dosis lidokain yang biasa adalah 3 mg/kg, dengan dosis maksimum 250 mg pada satu waktu. Tingkat sedasi yang tepat harus mengurangi kecemasan sekaligus memastikan bahwa pasien sepenuhnya kooperatif dengan dokter bedah. Pasien harus terus dipantau untuk oksimetri denyut nadi dan memiliki peralatan CPR yang tersedia saat sedasi diberikan. (3) Pilihan agen sklerosis: Efek samping yang paling umum setelah sklerosis intratoraks adalah nyeri dada pleuritik dan demam. Agen sklerosis yang ideal harus memiliki karakteristik berikut: berat molekul besar, polaritas kimiawi, pembersihan lokal yang rendah, pembersihan sistemik yang cepat, kurva respons-C dosis curam, dapat ditoleransi oleh tubuh, dan tidak ada atau hanya sedikit reaksi merugikan. Pilihan agen sklerosis tergantung pada tingkat keberhasilan, aksesibilitas, keamanan, kemudahan administrasi, jumlah dosis yang diperlukan untuk onset tindakan lengkap dan biaya agen sklerosis. Talk telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian sebagai agen sklerosis yang paling efektif untuk fiksasi pleura. Talk homogen mengurangi risiko hipoksaemia akibat fiksasi pleura dan harus lebih disukai daripada talk non-homogen. Suntikan homogenat bubuk talk atau semprotan bubuk talk sebanding dalam mengendalikan MPE, biasanya dengan dosis 2,5-10 g. Sayangnya, bubuk talk medis untuk fiksasi pleura saat ini tidak diproduksi atau dijual di Cina. Bleomycin adalah agen sklerosis alternatif lain dengan kemanjuran sedang, biasanya 45-60 mg per dosis. agen sklerosis alternatif lainnya adalah batang pendek, doksisiklin dan tetrasiklin, dengan kemanjuran yang bervariasi. Posisi pasien setelah fiksasi pleura tidak mempengaruhi distribusi obat dalam rongga toraks, dan operasi ini memakan waktu, menyebabkan ketidaknyamanan dan ketidaknyamanan pada pasien. Oleh karena itu, terlepas dari agen sklerosis yang dipilih, pasien tidak perlu memutar posisinya setelah injeksi toraks. (4) Penjepitan dan pelepasan saluran pembuangan interkostal: Saluran pembuangan interkostal dapat dijepit sebentar (1 jam) setelah injeksi intratoraks agen sklerosis untuk mencegah aliran obat yang cepat keluar dari rongga dada. Karena tidak ada penelitian yang membuktikan bahwa memperpanjang waktu drainase lebih efektif, dan mempertimbangkan ketidaknyamanan yang disebabkan oleh perpanjangan waktu drainase, disarankan agar tabung drainase dilepas dalam waktu 24-48 jam setelah injeksi skleroterapi, asalkan paru-paru sepenuhnya dibuka kembali pada rontgen dada dan drainase MPE <150 ml / d. Jika indikasi untuk pelepasan tidak terpenuhi, waktu drainase harus diperpanjang dengan tepat. (5) Kegagalan fiksasi pleura: Atrofi paru adalah penyebab paling umum kegagalan fiksasi pleura. Tidak ada cara yang dapat diandalkan untuk memprediksi kegagalan fiksasi pleura dan tidak ada penelitian yang menyarankan langkah selanjutnya dalam pengobatan setelah kegagalan fiksasi pleura. Drainase lanjutan dari cairan pleura direkomendasikan dan keputusan untuk mengulangi fiksasi pleura atau drainase interkostal didasarkan pada resusitasi paru-paru. (6) Implantasi sel tumor metastatik pada saluran drainase interkostal: radioterapi profilaksis harus diberikan kepada pasien yang diduga atau terbukti menderita mesotelioma pleura ganas di lokasi penempatan drainase dada bore besar, di lokasi manipulasi torakoskopik, dan pada sayatan bedah; tidak ada bukti yang mendukung pengobatan ini di lokasi thoracentesis atau biopsi pleura. Untuk MPE yang bukan karena mesothelioma pleura, thoracentesis diagnostik atau terapeutik, biopsi pleura, drainase tabung interkostal dan manipulasi thorakoskopi yang mengakibatkan kekambuhan tumor lokal atau implantasi sel tumor jarang terjadi dan radioterapi profilaksis tidak dianjurkan setelah semua investigasi toraks invasif. 4.Penempatan tabung drainase dada rawat jalan jangka panjang Penempatan drain dada adalah cara yang efektif untuk mengontrol MPE berulang, khususnya pada pasien dengan atrofi paru atau mereka yang ingin mempersingkat masa tinggal di rumah sakit. Meskipun botol drainase vakum sekali pakai yang terpasang pada tabung drainase dapat menambah biaya, namun perawatan ini dapat memperpendek masa rawat inap, mengurangi jumlah rawat inap dan berpotensi mengurangi biaya perawatan. Drainase dengan menghubungkan kateter ke botol drainase vakum secara berkala dapat meningkatkan resusitasi paru dan penutupan dada, dan sebagian besar saluran air dapat dilepas setelah tinggal sebentar. 5. Injeksi intra-toraks dari agen fibrinolitik Injeksi intrapleural agen fibrinolitik digunakan untuk mengurangi viskositas efusi pleura dengan cara mendegradasi fibrin dalam rongga pleura, sehingga menghilangkan adhesi dan kompartemen pleura dan menghindari atau mengurangi pembentukan efusi pleura yang dienkapsulasi multifatted. Tidak seperti agen sistemik, suntikan intrapleural agen fibrinolitik jarang dikaitkan dengan komplikasi seperti reaksi merugikan yang dimediasi kekebalan tubuh atau kecenderungan perdarahan. Injeksi intrathoracic agen fibrinolitik seperti urokinase dan streptokinase direkomendasikan untuk mengurangi adhesi pleura dan meningkatkan drainase MPE untuk meredakan dispnea pada pasien dengan MPE multiatrial dan drainase yang buruk saja. 6.Pengobatan Transthoracoscopic Thoracoscopy adalah operasi yang aman dengan tingkat komplikasi yang rendah, dan telah banyak digunakan untuk pengobatan MPE di bawah sedasi atau anestesi umum. Dianjurkan untuk diagnosis MPE yang dicurigai pada pasien dalam kondisi fisik yang baik, dan juga untuk drainase cairan pleura dan fiksasi pleura pada pasien dengan MPE yang dikonfirmasi. Sifat invasif torakoskopi dan penyemprotan talk perlu dipertimbangkan ketika pasien memilih untuk menjalaninya. Keuntungan yang berbeda dari torakoskopi adalah bahwa diagnosis, drainase cairan pleura dan fiksasi pleura dapat dilakukan secara bersamaan dalam satu operasi. Pada pasien dengan diagnosis pasti MPE dan pencitraan dada yang menunjukkan atrofi paru, manfaat torakoskopi relatif kecil. Namun demikian, torakoskopi di bawah anestesi umum memungkinkan visualisasi langsung perluasan kembali paru-paru dan adanya atrofi, yang dapat memandu langkah berikutnya dalam pengobatan, termasuk penyemprotan talk atau penempatan saluran pembuangan dada. Torakoskopi memfasilitasi pengelolaan kompartemen kecil, pengangkatan gumpalan darah dari cairan pleura berdarah dan pelepasan adhesi pleura, sehingga memfasilitasi ekspansi ulang paru-paru dan fiksasi pleura setelah penyemprotan talk. Angka morbiditas dan mortalitas perioperatif untuk torakoskopi rendah (<0,5%). Komplikasi yang paling umum adalah pneumotoraks dan gagal napas akut akibat infeksi atau oedema paru revisional; drainase lambat yang difraksinasi dari cairan pleura mencegah oedema paru revisional. 7.Pengobatan lainnya (1) Terapi sistemik: MPE akibat metastasis pleura dari tumor tertentu, seperti kanker paru-paru sel kecil, mungkin akan lebih baik dalam merespons terhadap kemoterapi. Jika tidak ada kontraindikasi, terapi sistemik dapat dipertimbangkan untuk dikombinasikan dengan thoracentesis atau fiksasi pleura. Kemoterapi juga efektif untuk MPE dalam kombinasi dengan kanker payudara dan limfoma, dan mungkin efektif untuk MPE yang terkait dengan kanker prostat, ovarium, tiroid, dan blastositoma. Selain itu, terapi yang ditargetkan dapat dicoba pada pasien tertentu yang cocok. (2) Perawatan bedah: Pleurektomi adalah perawatan untuk MPE. Pleurodesis terbuka adalah operasi invasif dengan komplikasi termasuk pus thorax, perdarahan, insufisiensi jantung dan kegagalan pernafasan; beberapa data menunjukkan morbiditas dan mortalitas intraoperatif sebesar 10-19%. Beberapa penelitian telah melaporkan pleurektomi torakoskopik bedah untuk pengobatan mesothelioma pleura. Karena bukti medis berbasis bukti yang tidak mencukupi, pleurodesis tidak direkomendasikan sebagai alternatif untuk fiksasi pleura atau tabung dada yang menetap untuk pengobatan cairan pleura berulang atau atrofi paru pada saat ini. Prosedur pembedahan yang lebih besar seperti mural pleurodesis, pleurodesis atau pleuropneumonektomi total sangat invasif dan memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi dibandingkan dengan fiksasi pleura saja dan jarang digunakan saat ini. Namun demikian, prosedur pembedahan gabungan dengan fiksasi talc pleura dan/atau shunt thoraco-peritoneal dapat meringankan gejala dan dapat dilakukan melalui sayatan kecil thorakoskopik pada dada terbuka. (3) Pengobatan intratoraks: Apabila tumor ganas terbatas pada rongga toraks, injeksi obat antitumor intratoraks dapat mengobati tumor itu sendiri, selain mengurangi efusi pleura. Untuk mencapai aktivitas antitumor maksimum dengan efek samping sistemik minimal, diperlukan injeksi intrathoracic agen kemoterapi dengan konsentrasi tinggi distribusi lokal dan konsentrasi rendah distribusi sistemik. Namun demikian, tidak ada cukup bukti untuk mendukung terapi tersebut. Sitokin dapat langsung disuntikkan ke dalam dada untuk MPE. IL-2, IFN-β dan IFN-γ sebelumnya telah disuntikkan langsung ke dalam dada untuk MPE dan mesothelioma. Kemanjuran semua metode ini bervariasi dan belum dikonfirmasi oleh RCT multisenter dengan sampel besar, dan studi klinis yang ketat diperlukan untuk mengumpulkan bukti yang dapat diandalkan.