Efusi pleura ganas (MPE) adalah efusi pleura yang disebabkan oleh tumor ganas yang berasal dari pleura atau tumor ganas yang bermetastasis ke pleura dari tempat lain. Kurangnya informasi tentang penyelidikan epidemiologi dan studi MPE di dalam dan luar negeri, menurut statistik, jumlah pasien dengan MPE di Amerika Serikat melebihi 150.000 per tahun.
Kanker paru-paru adalah penyebab paling umum dari MPE, terhitung sekitar 1/3 dari MPE, diikuti oleh kanker payudara, limfoma juga merupakan penyebab penting MPE.
Kehadiran MPE menunjukkan bahwa tumor telah menyebar atau telah berkembang ke stadium lanjut dan harapan hidup pasien berkurang secara signifikan. median kelangsungan hidup untuk MPE adalah 3-12 bulan sejak diagnosis ditegakkan, tergantung pada jenis dan stadium tumor primer. Telah ditunjukkan bahwa pasien dengan MPE karena kanker paru memiliki kelangsungan hidup terpendek, mereka dengan MPE karena kanker ovarium memiliki kelangsungan hidup terpanjang, dan mereka dengan MPE di mana lokasi primer tidak dapat ditemukan memiliki kelangsungan hidup di antara keduanya.
1. Manifestasi klinis dikombinasikan dengan tes tambahan untuk memperjelas diagnosis
Pertama, “standar emas” untuk diagnosis MPE adalah menemukan sel ganas dalam efusi pleura atau mengamati perubahan patologis keganasan dalam jaringan biopsi pleura.
Manifestasi klinis: Manifestasi klinis bisa menjadi petunjuk penting untuk diagnosis MPE. Sebagian besar pasien dengan MPE memiliki gejala klinis, tetapi sekitar 25% pasien mungkin juga tanpa gejala dan memiliki MPE yang terdeteksi secara kebetulan dengan pemeriksaan fisik atau radiografi dada sinar-X. Dispnoea adalah gejala yang paling umum.
Pencitraan: Sebagian besar pasien dengan MPE memiliki efusi pleura dalam jumlah sedang hingga besar (biasanya 500-2000 ml) yang diamati pada rontgen dada, dengan sekitar 10% pasien menunjukkan efusi pleura yang besar (lebih dari setengah dari satu sisi dada) dan sekitar 15% pasien dengan efusi pleura <500 ml. CT membantu mendeteksi sejumlah kecil MPE pada pasien dengan keganasan dan membantu menentukan apakah MPE berhubungan dengan CT berguna dalam mendeteksi sejumlah kecil MPE pada pasien dengan keganasan, dalam menentukan apakah MPE berhubungan dengan metastasis kelenjar getah bening mediastinum, dan dalam menilai penyakit paru parenkim yang mendasarinya. Magnetic Resonance Imaging (MRI): memiliki nilai diagnostik yang terbatas untuk MPE, tetapi MRI mungkin berguna dalam menilai sejauh mana invasi tumor pada mediastinum atau dinding dada. Studi pendahuluan telah menunjukkan bahwa CT scan emisi positron fluorodeoxyglucose positron (PET-CT) memiliki nilai prediktif yang baik untuk MPE, tetapi diperlukan lebih banyak bukti medis berbasis bukti untuk mendukung hal ini. Toracentesis diagnostik: Tidak ada kontraindikasi absolut untuk melakukan toracentesis; kontraindikasi relatif termasuk volume cairan pleura yang rendah (tingkat cairan pleura telentang unilateral <1 cm dari dinding dada), kecenderungan perdarahan, dan berada pada antikoagulasi dan ventilasi mekanis. Sebagian besar MPE bersifat eksudatif, dengan klasifikasi sel yang didominasi limfositik; namun, sejumlah kecil yang bocor. Sitologi cairan pleura: cara termudah untuk mendiagnosis MPE, hasil diagnostiknya terkait dengan jenis tumor primer dan tingkat diferensiasinya, berfluktuasi antara 62% dan 90%. Beberapa pemeriksaan sitologi dapat meningkatkan tingkat positif. Penanda tumor tertentu seperti antigen karsinoembrionik, fragmen sitokeratin 21-1, dan glycoantigens (misalnya CA125, CA15-3, CA19-9) sangat membantu dalam diagnosis MPE. Pengujian gabungan dari beberapa penanda tumor dapat meningkatkan hasil diagnostiknya. Biopsi pleura tertutup: Biopsi pleura tertutup kurang sensitif dibandingkan sitologi untuk diagnosis MPE, dengan tingkat diagnostik 40%-75%. Jika kelainan pleura (misalnya mesothelioma) ditemukan pada CT, biopsi pleura tertutup perkutan di bawah panduan USG atau CT dianjurkan. Torakoskopi endoskopi: Torakoskopi endoskopi terutama digunakan untuk diagnosis banding efusi pleura eksudatif yang tidak dapat dijelaskan; juga dapat digunakan untuk mengobati MPE dengan penyemprotan bubuk talek endoskopi untuk fiksasi pleura. torakoskopi endoskopi endoskopi lebih berguna daripada biopsi pleura tertutup untuk diagnosis dini, klasifikasi histologis, dan pementasan klinis keganasan pleura karena memungkinkan lesi yang lebih besar dan lebih representatif untuk diperoleh. Biopsi bedah: Biopsi bedah dapat dilakukan baik secara torakoskopi atau dada terbuka. Biopsi torakoskopi bedah biasanya memerlukan anestesi umum dan intubasi trakea lumen ganda. Karena paru-paru diventilasi secara sepihak selama prosedur, rentang visualisasi torakoskopi bedah lebih luas daripada torakoskopi medis, dan operasi diagnostik dan terapeutik dapat dilakukan secara bersamaan. Ketidakmampuan pasien untuk mentolerir ventilasi satu paru merupakan kontraindikasi untuk biopsi torakoskopi bedah dan biopsi dada terbuka harus dipertimbangkan dalam kasus ini. Bronkoskopi: bronkoskopi harus dilakukan bila ada kecurigaan adanya okupansi intrapulmonal, perdarahan, insufisiensi paru, lesi mukosa bronkial atau efusi pleura yang besar tanpa perpindahan mediastinum. 2. Beberapa perawatan harus dipilih secara rasional Setelah diagnosis MPE jelas, perawatan paliatif harus dipertimbangkan sedini mungkin. Penilaian menyeluruh mengenai gejala pasien, kondisi umum dan waktu bertahan hidup yang diharapkan harus dilakukan sebelum rencana pengobatan dirumuskan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk meringankan gejala dyspnoea. Pengamatan klinis: Pengamatan klinis didefinisikan sebagai tidak ada intervensi terapeutik untuk MPE itu sendiri dan direkomendasikan untuk pasien dengan MPE yang tumor primernya terdefinisi dengan baik tetapi tidak menunjukkan gejala. Pada pasien dengan MPE simtomatik, konsultasi dengan spesialis pernapasan diperlukan untuk memutuskan apakah akan menggunakan observasi saja. Toracentesis terapeutik: MPE memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi dalam waktu 1 bulan setelah drainase thoracentesis dan oleh karena itu tidak dianjurkan untuk pasien dengan harapan hidup lebih dari 1 bulan. Toracentesis terapeutik berulang memberikan bantuan sementara dari dyspnoea dan memungkinkan beberapa pasien dengan harapan hidup yang pendek dan status fisik yang buruk untuk menghindari rawat inap, dan diindikasikan untuk pasien yang lemah dan sakit parah. Drainase tabung interkostal dan fiksasi pleura: Toracentesis berulang umumnya tidak dianjurkan untuk pasien dengan harapan hidup yang sangat singkat. Tabung drainase berdiameter kecil dapat ditempatkan di tulang rusuk untuk mengalirkan cairan pleura untuk meredakan dyspnoea. Jika tidak ada atrofi paru-paru yang signifikan, drainase interkostal harus diikuti dengan fiksasi pleura untuk mencegah kekambuhan MPE. Pasien yang menjalani drainase interkostal saja tanpa fiksasi pleura memiliki tingkat kekambuhan MPE yang tinggi, sehingga drainase interkostal saja harus dihindari. Ukuran tabung drainase interkostal: Studi terkontrol acak baru-baru ini yang membandingkan kemanjuran drainase bor besar dan kecil (10-14 F) untuk kontrol MPE telah menemukan hasil yang serupa. Tingkat keberhasilan penyuntikan agen sklerosis yang umum digunakan melalui saluran thoracentesis lubang kecil sebanding dengan saluran bor besar, dengan ketidaknyamanan minimal. Penempatan drainase interkostal lubang kecil yang dipandu ultrasonografi direkomendasikan untuk drainase efusi pleura dan fiksasi pleura. Analgesia dan pengobatan pra-operasi: Skleroterapi intrathoracic bisa menyakitkan dan injeksi anestesi lokal melalui tabung drainase sebelum fiksasi pleura dapat mengurangi ketidaknyamanan. Lidokain adalah anestesi lokal yang paling umum digunakan untuk suntikan toraks dan memiliki onset kerja yang cepat. Dosis lidokain yang biasa adalah 3 mg/kg, dengan dosis maksimum 250 mg pada satu waktu. Pilihan agen sklerosis: Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa bedak talkum adalah agen sklerosis yang paling efektif untuk fiksasi pleura. Talk homogen mengurangi risiko hipoksaemia akibat fiksasi pleura dan harus lebih disukai daripada talk non-homogen. Suntikan talc homogenate atau semprotan bedak talc memiliki kemanjuran yang sebanding dalam mengendalikan MPE, biasanya pada 2,5-10,0 g. Bleomycin adalah agen sklerosis alternatif lain dengan kemanjuran moderat, biasanya pada 45-60 mg per dosis. agen sklerosis alternatif lainnya termasuk batang pendek, doksisiklin dan tetrasiklin, dengan kemanjuran yang bervariasi. Penjepitan dan pelepasan saluran pembuangan interkostal: Saluran pembuangan interkostal dapat dijepit sebentar (1 jam) setelah injeksi intratoraks agen sklerosis untuk mencegah drainase obat yang cepat keluar dari rongga dada. Karena tidak ada penelitian yang membuktikan bahwa drainase yang berkepanjangan lebih efektif, dan mengingat ketidaknyamanan yang disebabkan oleh drainase yang berkepanjangan, disarankan agar tabung drainase dilepas dalam waktu 24-48 jam setelah sklerosis, asalkan paru-paru sepenuhnya dibuka kembali pada rontgen dada dan drainase MPE <150 ml / d. Jika indikasi untuk pelepasan tidak terpenuhi, waktu drainase harus diperpanjang. Kegagalan fiksasi pleura: Atrofi paru adalah penyebab paling umum kegagalan fiksasi pleura. Tidak ada cara yang dapat diandalkan untuk memprediksi kegagalan fiksasi pleura dan tidak ada penelitian yang menyarankan langkah selanjutnya dalam pengobatan setelah kegagalan fiksasi pleura. Drainase lanjutan dari cairan pleura direkomendasikan, dengan keputusan untuk mengulangi fiksasi pleura atau drainase interkostal tergantung pada resusitasi paru-paru. Implantasi sel tumor metastatik pada akses drainase interkostal: radioterapi profilaksis harus diberikan kepada pasien dengan dermatoma pleura ganas yang dicurigai atau terbukti di lokasi penempatan drainase dada lubang besar, di lokasi manipulasi torakoskopi dan pada sayatan bedah; tidak ada bukti yang mendukung perlunya perawatan semacam itu di lokasi thoracentesis atau biopsi pleura. Penempatan drain dada rawat jalan jangka panjang: Drain dada yang menetap adalah metode yang efektif untuk mengendalikan MPE berulang, terutama pada pasien dengan atrofi paru atau mereka yang ingin mempersingkat masa tinggal di rumah sakit. Drainase dengan menghubungkan kateter ke botol drainase vakum secara berkala mendorong resusitasi paru dan atresia toraks, dan sebagian besar saluran air dapat dilepas setelah tinggal sebentar. Fibrinolitik intratoraks: Fibrinolitik intratoraks seperti urokinase dan streptokinase direkomendasikan untuk mengurangi adhesi pleura dan meningkatkan drainase MPE untuk meredakan dispnea pada pasien dengan MPE multiatrial dan drainase yang buruk saja. Pengobatan transthoracoscopic: direkomendasikan untuk diagnosis MPE yang dicurigai pada pasien dalam kondisi fisik yang baik, dan juga untuk drainase efusi pleura dan fiksasi pleura pada pasien dengan MPE yang dikonfirmasi. Perawatan lainnya. Terapi sistemik: MPE akibat metastasis pleura dari tumor tertentu, seperti kanker paru-paru sel kecil, dapat merespons lebih baik terhadap kemoterapi, dan terapi sistemik yang dikombinasikan dengan thoracentesis atau fiksasi pleura dapat dipertimbangkan jika tidak ada kontraindikasi. Perawatan bedah: pleurodesis sebagai alternatif fiksasi pleura atau kateter toraks indwelling untuk efusi pleura berulang atau atrofi paru tidak direkomendasikan saat ini karena tidak cukup bukti medis berbasis bukti. Pengobatan intratoraks: Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung pengobatan intratoraks.