Abstrak】Hipertrofi uterus adalah suatu kondisi di mana uterus membesar secara seragam dan ketebalan miometrium melebihi 2,5 cm, disertai dengan berbagai tingkat perdarahan uterus. Hal ini mudah dikacaukan dengan fibroid rahim, adenomiosis, perdarahan uterus disfungsional dan kanker endometrium. Karena tingginya tingkat kesalahan diagnosis klinis, artikel ini mengulas kemajuan dalam pengelolaan kondisi ini.
Hipertrofi uterus (juga dikenal sebagai hipertrofi uterus difus (DUMH)) adalah kondisi di mana uterus membesar secara homogen dan miometrium lebih dari 2,5 cm, disertai dengan berbagai tingkat perdarahan uterus. Kondisi ini pertama kali dipelajari oleh Von Scanzoni pada tahun 1861 [1]. Secara klinis, penyakit ini telah dikacaukan dengan fibroid, adenomiosis, perdarahan uterus disfungsional, dan kanker endometrium, dan belum dikenali secara seragam selama lebih dari 100 tahun. Karena tingginya tingkat kesalahan diagnosis klinis, artikel ini mengulas kemajuan dalam diagnosis dan penanganan penyakit ini.
1. Kejadian
Hipertrofi uterus secara klinis jarang terjadi, dan kejadiannya berkisar antara 4,9% hingga 5,7% dari semua spesimen histerektomi [2, 3]. 5,7% dari total spesimen histerektomi dilaporkan oleh Lewis memiliki berat uterus yang lebih besar dari 120 g. Di Cina, Qi Guohua [2] melaporkan 4,9%, Zhang Xiaoyan [4] melaporkan 31 kasus hipertrofi uterus pada 735 spesimen histerektomi, terhitung 4%, dan Wang Fang et al [5] melaporkan 660 kasus hipertrofi uterus pada 660 spesimen histerektomi. Di antara spesimen histerektomi, 41 kasus hipertrofi uterus dilaporkan, terhitung 6,2%, dan Xiong Xiaoyan [6] melaporkan 61 kasus hipertrofi uterus di antara 4265 spesimen histerektomi, terhitung 1,4%.
2. Etiologi
Etiologi penyakit ini tidak dipahami dengan baik, tetapi studi klinis telah menemukan bahwa usia onset penyakit ini sebagian besar antara 30-45 tahun, dengan kehamilan dan kelahiran ganda sebagai ciri umum dari kelompok pasien ini, dengan riwayat setidaknya 1-2 persalinan cukup bulan dan beberapa pasien memiliki riwayat operasi panggul atau uterus seperti aborsi, sterilisasi dan IUD [1, 2, 3-11]. Namun, hipertrofi uterus juga telah dilaporkan pada wanita infertil [12], dan etiologinya perlu diselidiki lebih lanjut.
3. Patogenesis
Ukuran dan berat uterus normal berhubungan dengan usia pasien dan jumlah kelahiran. Berat uterus pada wanita normal usia subur adalah 46-137 g, dan pada wanita yang telah melahirkan bisa mencapai 243 g. Ini adalah uterus yang normal secara histologis dengan endometrium dan miometrium yang normal. Jika beratnya melebihi 250 g, pasien mungkin mengalami aliran menstruasi yang berlebihan dengan anemia, dan histerektomi sering dilakukan untuk pendarahan uterus. Di masa lalu, diperkirakan bahwa perubahan patologis dasar pada hipertrofi uterus disebabkan oleh stasis pelvis, yang mengakibatkan pembengkakan kronis rahim dan hiperplasia jaringan kasar rahim, atau disfungsi ovarium, dengan peningkatan konsentrasi estrogen yang terus-menerus, yang mengakibatkan hipertrofi dasar uterus, atau hiperplasia jaringan fibrosa elastis di antara otot polos dan di sekitar pembuluh darah di miometrium uterus multipara, atau adneksa kronis, koarktitis pelvis, dan peradangan parenkim uterus, yang mengakibatkan Fibrosis rahim, dll. Semua perubahan ini dapat terjadi pada satu pasien atau sebagai komplikasi [1].
Beberapa penulis sekarang percaya bahwa penyebab utama penebalan miometrium adalah karena hipertrofi setiap miosit, tanpa hiperplasia jaringan junctional. Penebalan miometrium memungkinkan peningkatan area endometrium dan kontraksi abnormal miometrium yang menyebabkan perdarahan. Dari data klinis, 96,7% pasien memiliki riwayat persalinan, menunjukkan bahwa kehamilan terkait dengan perkembangan penyakit. 15,2% memiliki kelahiran kembar dan 55,9% hanya memiliki satu kelahiran cukup bulan. Namun, 84,7% memiliki riwayat aborsi, menunjukkan bahwa operasi intrauterin mungkin merupakan faktor predisposisi untuk penyakit ini. Pembedahan intrauterin dapat merusak lapisan otot superfisial endometrium, atau infeksi hulu selama pembedahan dapat menyebabkan endometritis dan berkontribusi pada perkembangan penyakit. Selain itu, pada 80,3% pasien berusia 49 tahun atau lebih tua, 51,7% memiliki patologi pisau bedah pra operasi hiperplasia endometrium atau pembentukan polip, yang menunjukkan tingkat estrogen yang tinggi. Pada wanita usia ini, fungsi ovarium berada dalam masa transisi, yaitu sekresi estrogen terus menerus tetapi kurangnya progesteron untuk menangkalnya, dan kelebihan miosit estrogen berproliferasi dan menyebabkan morbiditas [8].
4. Patologi
4.1 Spesimen kotor: uterus menunjukkan berbagai tingkat pembesaran homogen, dengan hipertrofi miometrium 2,5 cm atau lebih dan berat lebih dari 250 g . Dalam beberapa kasus, polip endometrium dapat digabungkan.
4.2 Pemeriksaan mikroskopis: hipertrofi sel otot polos di miometrium, hiperplasia serat elastis di sekitar pembuluh darah di miometrium, miometritis kronis, hiperplasia endometrium, endometrium hiperplastik, atau endometrium sekretorik dapat dikombinasikan.
5. Manifestasi klinis
5.1 Gejala: Perubahan menstruasi dalam berbagai tingkat, termasuk gangguan menstruasi, siklus yang memendek, peningkatan aliran menstruasi, periode yang berkepanjangan, perdarahan vagina mendadak sesekali, dismenorea, nyeri perut bagian bawah atau ketidaknyamanan, perdarahan vagina yang tidak lengkap, pusing, lemas dan gejala anemia sekunder lainnya.
5.2 Tanda-tanda fisik: Pemeriksaan ginekologi menunjukkan rahim yang membesar secara seragam seukuran kehamilan 2-3 bulan dengan tekstur yang keras.
5.3 Pemeriksaan penunjang: tes darah rutin menunjukkan penurunan hemoglobin, sebagian besar terkait dengan berbagai tingkat anemia. Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan bagian uterus yang normal dengan morfologi normal, menunjukkan pembesaran yang homogen dengan kontur marjinal yang jelas, tidak ada tonjolan permukaan, tidak ada deformasi rongga rahim, tidak ada area hypoechoic nodular atau kelompok cahaya di bagian uterus, dan jumlah dari tiga diameter lebih besar dari 15 cm [14]. Pengikisan diagnostik menunjukkan endometrium proliferatif dan sekretori, endometrium hiperplastik atau polip endometrium. Disarankan bahwa hal ini mungkin terkait dengan kadar estrogen yang tinggi dalam tubuh.
6. Diagnosis
6.1 Analisis penyebab kesalahan diagnosis
Tingkat kesalahan diagnosis hipertrofi uterus sangat tinggi, sebagian besar didiagnosis dengan pemeriksaan patologis setelah histerektomi untuk pembesaran uterus dengan perubahan menstruasi. Zhang Xiaoyan melaporkan bahwa hanya satu kasus hipertrofi uterus yang didiagnosis sebelum pembedahan pada 31 kasus, dengan tingkat kesalahan diagnosis 96%, termasuk 17 kasus fibroid, 8 kasus perdarahan uterus disfungsional, 3 kasus kista ovarium, dan 1 kasus massa inflamasi adneksa. Wang Fang melaporkan bahwa semua 41 kasus hipertrofi uterus salah didiagnosis sebelum operasi, termasuk 29 kasus fibroid, 7 kasus adenomiosis, dan 5 kasus gonore, dan Chen Xiuling dkk. melaporkan bahwa semua 20 kasus hipertrofi uterus salah didiagnosis sebelum operasi sebagai fibroid. Dalam hal alasan kesalahan diagnosis, disimpulkan bahwa alasan utamanya adalah (1) hipertrofi uterus sebagian besar terjadi pada usia 30-50 tahun, fibroid uterus cenderung terjadi pada usia 40-50 tahun, dan puncak kejadian adenomiosis adalah 30-40 tahun;
Gejala klinis utama penyakit ini adalah aliran menstruasi yang berlebihan, durasi yang berkepanjangan dan uterus yang membesar secara seragam pada usia kehamilan 6-8 minggu pada pemeriksaan ginekologi, sementara fibroid uterus, terutama fibroid submukosa dan adenomiosis, juga dapat menyebabkan uterus yang membesar secara seragam disertai dengan peningkatan aliran menstruasi.
(3) Selain itu, pelonggaran pedoman pembedahan untuk memenuhi keinginan pasien untuk mengatasi kelainan menstruasi juga merupakan penyebab kesalahan diagnosis.
6.2 Kriteria diagnostik dan pertimbangan dalam diagnosis
Kriteria diagnostik.
(1) Riwayat perdarahan vagina dengan berbagai tingkat, yang dimanifestasikan oleh peningkatan aliran menstruasi, periode yang berkepanjangan, siklus yang memendek, dan kadang-kadang satu episode perdarahan berat yang tiba-tiba atau perdarahan vagina yang menetes;
(ii) Rahim membesar secara seragam pada usia kehamilan 6-8 minggu, keras, halus dan permukaannya tidak rata;
(iii) Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan permukaan uterus yang normal, dengan pembesaran yang seragam seperti pada kehamilan, kontur marjinal yang jelas, permukaan yang terangkat, tidak ada deformasi rongga rahim, tidak ada area hipoekoik nodular atau kelompok cahaya di permukaan uterus, ketebalan miometrium ≥2,5 cm dan jumlah tiga diameter ≥15 cm;
Pengikisan diagnostik: rongga rahim dieksplorasi pada sisi yang besar, tidak ada ketidakrataan pada rahim selama pengikisan diagnostik, jaringan bahan endometrium yang dikerok normal atau hipertrofi, pemeriksaan patologis sebagian besar endometrium normal, beberapa menunjukkan perubahan fase proliferatif dan sekresi atau hiperplasia endometrium dengan pertumbuhan berlebih dan perubahan seperti polip endometrium, semua tanpa keganasan [13].
Diagnosis morfologis ini masih kontroversial, dan beberapa penulis percaya bahwa selain kriteria diagnostik di atas, diagnosis dapat dikonfirmasi secara patologis jika berat uterus ≥200 g dan miometrium setebal ≥2,0 cm [13].
7. Diagnosis banding
Karena gambaran klinis hipertrofi uterus tidak spesifik, maka perlu dibedakan dari fibroid uterus, adenomiosis, perdarahan uterus disfungsional dan kanker endometrium.
7.1 Diferensiasi dari fibroid: Pasien dengan fibroid seringkali tidak memiliki riwayat kelahiran kembar, tetapi beberapa memiliki riwayat gabungan infertilitas atau keguguran. Meskipun fibroid interstitial dan fibroid submukosa dapat muncul dengan menstruasi yang berlebihan atau menstruasi yang tidak lengkap, pemeriksaan vagina pada uterus menunjukkan peningkatan ukuran yang heterogen, dengan fibroid interstitial yang keras dan tampak tidak rata di permukaan pada kasus yang lebih besar. Ultrasonografi dapat menunjukkan pemisahan sebagian garis rongga rahim (area non-mioma) dan kelengkungan. Histerosalpingografi minyak yodium menunjukkan cacat pengisian, dan histeroskopi serta eksplorasi histeroskopi atau kuretase dapat berguna dalam diagnosis. Sebaliknya, hipertrofi uterus memiliki riwayat kelahiran multipel dan produktif, dan uterus membesar secara homogen pada pemeriksaan ginekologi dan vagina.
7.2 Diferensiasi dari adenomiosis dan adenomioma: Adenomiosis dan adenomioma sering kali memiliki riwayat infertilitas, dismenorea, terutama dismenorea yang semakin memburuk, dan nodul yang keras, nyeri atau tidak nyeri di kubah posterior. Histerosalpingografi berguna dalam diagnosis penyakit ini dan menunjukkan rongga rahim yang membesar, dari mana yodium dapat memasuki miometrium dan membentuk tonjolan seperti divertikula.
7.3 Perbedaan dari perdarahan uterus disfungsional: Perdarahan uterus disfungsional sebagian besar terjadi pada masa remaja setelah menarche atau selama masa menopause menjelang menopause, dan dimanifestasikan selama menopause sebagai penghindaran jangka pendek dari menstruasi yang diikuti oleh perdarahan berat. Selain itu, ultrasonografi juga berguna untuk diagnosis.
7.4 Diferensiasi dari kanker endometrium; kondisi ini umumnya terlihat pada wanita pra dan pasca menopause dan kuretase diagnostik dapat membantu membedakannya.
Diagnosis banding hipertrofi uterus bisa sulit secara klinis, jadi untuk
(i) riwayat kelahiran kembar dan riwayat penyakit radang panggul sebelumnya;
(ii) uterus membesar secara homogen dan keras, dengan dinding otot yang homogen pada USG yang tidak menunjukkan adanya lesi yang jelas;
Fibroid uterus kecil yang sulit dijelaskan dalam kasus menstruasi yang berlebihan dan anemia berat;
Pasien dengan dugaan hipertrofi rahim harus ditanyai tentang riwayat menstruasi masa lalu, riwayat peradangan ginekologi, riwayat dismenorea, riwayat persalinan dan nifas untuk analisis yang komprehensif untuk mengurangi tingkat kesalahan diagnosis.
8. Pengobatan
8.1 Perawatan umum: menambah nutrisi dan memperbaiki anemia.
8.2 Pengobatan hemostatik: gejala, pengikisan diagnostik, aplikasi agen hemostatik, seperti Yunnan Baiyao, darah rahim, hemostasis, dll.
8.3 Pengobatan anti infeksi: aplikasi antibiotik moderat atau obat-obatan Cina eksklusif seperti butiran ginekologi, ginekologi nin, dll.
8.4 Pengobatan hormonal: misalnya testosteron propionat 25mg secara intramuskular sekali sehari selama 3 hari selama periode perdarahan, kemudian 2-3 kali seminggu, tidak melebihi 300mg per bulan. atau metiltestosteron 5-10mg secara sublingual sekali atau dua kali sehari dari hari ke-6 menstruasi selama 14-20 hari.
8.5 Histerektomi dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus di mana pengobatan konservatif telah gagal dan pelestarian kesuburan tidak diperlukan.
9. Pencegahan
Hipertrofi uterus dapat terjadi karena berbagai alasan, beberapa di antaranya dapat dicegah. Pencegahan hipertrofi uterus dapat dicegah dalam beberapa kasus, seperti promosi kelahiran yang lebih sedikit, praktik aseptik selama persalinan dan aborsi, infeksi selama masa nifas dan setelah induksi persalinan dan aborsi, dan regenerasi uterus yang tidak lengkap. Jika kontraksi uterus terdeteksi, agen kontraksi uterus harus segera diterapkan; kontrasepsi yang efektif harus dipraktikkan sejauh mungkin, operasi intrauterin harus dikurangi dan dihindari; servisitis, endometritis atau miometritis harus dicegah, dan hipertrofi uterus dapat dihindari.