Karsinoma endometrium adalah sekelompok tumor ganas epitel yang terjadi pada endometrium, dengan adenokarsinoma yang berasal dari kelenjar endometrium sebagai yang paling umum. Tumor ini adalah salah satu dari tiga tumor ganas utama pada saluran kelamin wanita, terhitung 7% dari semua tumor ganas pada wanita dan 20%-30% tumor ganas pada saluran kelamin wanita. Dalam beberapa tahun terakhir, insiden adenokarsinoma telah meningkat di seluruh dunia.
1. Etiologi dan patogenesis
Etiologi tidak begitu jelas. Saat ini, diyakini bahwa kanker endometrium mungkin memiliki dua jenis perkembangan. Salah satu jenisnya adalah estrogen-dependent, di mana hiperplasia endometrium (sederhana atau kompleks, dengan atau tanpa hiperplasia atipikal), atau bahkan kanker, dapat terjadi di bawah efek jangka panjang estrogen tanpa antagonisme progestin. Hal ini umumnya terlihat secara klinis pada gangguan anovulasi (perdarahan uterus anovulatori, sindrom ovarium polikistik), tumor ovarium yang mensekresi estrogen (tumor sel granulosa, tumor sel membran folikel), wanita pasca-menopause yang telah mengonsumsi estrogen dalam waktu yang lama, dan wanita yang telah mengonsumsi tamoxifen dalam waktu yang lama.
Jenis ini merupakan mayoritas kanker endometrium, yang semuanya merupakan adenokarsinoma endometrioid dengan diferensiasi tumor yang lebih baik, tingkat kepositifan reseptor estrogen dan progesteron yang tinggi dan prognosis yang baik. Pasien lebih muda dan sering dikaitkan dengan obesitas, hipertensi, diabetes, infertilitas atau kemandulan dan menopause yang tertunda. Sekitar 20% pasien dengan kanker endometrium memiliki riwayat keluarga. Jenis lainnya adalah jenis non-estrogen-independen, di mana tidak ada hubungan yang jelas antara timbulnya penyakit dan estrogen.
Ini adalah jenis kanker endometrium yang jarang terjadi, seperti karsinoma papiler plasma endometrium, karsinoma sel jernih, karsinoma adenoskuamosa, dan karsinoma mukinosa. Tumor ini sangat ganas, berdiferensiasi buruk dan sebagian besar negatif untuk reseptor estrogen dan progesteron, dengan prognosis yang buruk. Qiu Zhiyuan, Departemen Onkologi Medis (Kemoterapi), Rumah Sakit Rakyat Pertama Zhenjiang
2.Patologi
(1) Pemeriksaan visual
Tidak ada perbedaan yang jelas dalam presentasi mata telanjang dari berbagai jenis histologis karsinoma endotel. Mereka dapat dibagi secara luas menjadi tipe difus dan tipe fokal.
Tipe difus: Sebagian besar atau seluruh endometrium diserang oleh jaringan kanker dan menonjol ke dalam rongga resmi, sering disertai perdarahan dan nekrosis, dan jarang disusupi oleh lapisan otot. Pada stadium lanjut, fokus kanker dapat menyerang lapisan otot yang lebih dalam atau serviks, menyebabkan nanah menumpuk di rongga rahim jika saluran serviks terhambat.
Tipe fokal: Sebagian besar ditemukan di dasar rongga resmi atau di tanduk rahim, fokus kanker berukuran kecil, berbentuk polip atau kembang kol, dan dengan mudah menyusup ke miometrium.
(2) Pemeriksaan mikroskopis dan jenis patologis
Adenokarsinoma endometrioid: 80% sampai 90% kasus adalah kelenjar endometrium dengan hiperplasia yang sangat abnormal, kompleks epitel dan struktur seperti saringan. Sel-sel kanker jelas heterogen, dengan inti yang besar, tidak beraturan dan bernoda gelap, pembelahan nuklir aktif, beberapa kelenjar adenokarsinoma yang terdiferensiasi buruk, hilangnya struktur kelenjar dan massa kanker yang padat. Adenokarsinoma diklasifikasikan ke dalam grade I (sangat terdiferensiasi, G1), grade II (terdiferensiasi sedang, G2) dan grade III (terdiferensiasi buruk, G3) menurut tingkat diferensiasinya. Semakin tinggi tingkatannya, semakin ganas.
Adenokarsinoma dengan diferensiasi epitel skuamosa: Adenokarsinoma dengan komponen epitel skuamosa di jaringan disebut adenokarsinoma sfenoid (adenokeratosis), dan dengan karsinoma skuamosa disebut adenokarsinoma skuamosa, dan di antaranya disebut adenokarsinoma dengan atypia epitel skuamosa.
Adenokarsinoma plasmacytoid: juga dikenal sebagai adenokarsinoma plasmacytoid papiler uterus (UPSC), terhitung 1-9% kasus. Sel-sel kanker jelas heterogen, sebagian besar tersusun secara tidak teratur dalam lapisan yang kompleks, dengan pertumbuhan papiler atau berkerumun, dan 1/3 di antaranya mungkin disertai dengan butiran pasir. Ini sangat ganas dan rentan terhadap infiltrasi otot dalam dan metastasis perut, limfatik dan jauh, dengan prognosis yang sangat buruk. Penyebaran peritoneal juga dapat terjadi tanpa adanya infiltrasi otot yang jelas.
Karsinoma sel jernih: Sebagian besar sel berbentuk pipih padat, adenoid atau papiler, dengan sitoplasma yang kaya dan tembus cahaya serta inti yang heterogen, atau terdiri atas sel-sel bootstrap. Ini memiliki tingkat keganasan yang tinggi dan rentan terhadap metastasis dini.
3.Manifestasi klinis
Gejala: Tidak ada gejala yang jelas pada tahap awal, tetapi pendarahan vagina, keputihan dan rasa sakit mungkin muncul kemudian.
Perdarahan vagina: Manifestasi utama adalah perdarahan vagina pasca-menopause, jumlahnya biasanya tidak banyak. Mereka yang belum menopause mungkin menunjukkan peningkatan menstruasi, menstruasi yang berkepanjangan atau gangguan menstruasi.
Keputihan: Sebagian besar cairan berdarah atau plasma, atau nanah dan darah jika terinfeksi, dengan bau busuk. Sekitar 25% orang mengunjungi dokter karena keputihan yang tidak normal.
Nyeri perut bagian bawah dan lainnya: Jika kanker melibatkan pembukaan serviks internal, hal ini dapat menyebabkan nanah menumpuk di dalam rongga, mengakibatkan distensi perut bagian bawah dan nyeri seperti kram. Infiltrasi lanjutan pada jaringan di sekitarnya atau kompresi saraf dapat menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan daerah lumbosakral. Pada tahap akhir, gejala seperti anemia, kekurusan dan cachexia dapat terjadi.
Tanda-tanda: Pemeriksaan ginekologi awal mungkin tidak menunjukkan adanya kelainan. Pada tahap akhir, rahim mungkin membesar secara signifikan dan mungkin ada kelembutan yang jelas ketika dikombinasikan dengan akumulasi nanah di rongga resmi, dan jaringan kanker kadang-kadang dapat keluar dari saluran serviks dan berdarah dengan mudah ketika disentuh. Jika kanker menyusup ke jaringan di sekitarnya, rahim mungkin tetap atau nodul yang tidak teratur dapat ditemukan di parametrium.
4.Pengobatan
Metode pengobatan utama adalah pembedahan, radioterapi dan terapi obat (kimiawi dan hormonal). Rencana pengobatan yang tepat harus dipilih dan diformulasikan sesuai dengan kondisi umum pasien, tingkat keterlibatan kanker dan jenis histologis. Untuk pasien stadium awal, pembedahan harus menjadi pengobatan utama, dan pengobatan ajuvan harus dipilih sesuai dengan hasil stadium patologis pembedahan dan adanya faktor risiko tinggi untuk kambuh; untuk stadium lanjut, kombinasi pembedahan, radiasi dan obat-obatan harus digunakan.
Pembedahan: Tujuan pembedahan adalah pertama-tama untuk melakukan stadium bedah-patologis untuk menentukan luasnya lesi dan faktor-faktor yang terkait dengan prognosis, dan kedua untuk mengangkat rahim kanker dan kemungkinan lesi metastasis lainnya, yang merupakan metode pengobatan utama untuk kanker endometrium. Prosedur pembedahannya adalah: sayatan lurus di tengah perut, membuka rongga perut dan segera mengeluarkan cairan irigasi panggul dan perut, diikuti dengan eksplorasi yang cermat terhadap seluruh organ intra-abdominal. Omentum mayor, hati, peritoneum, wastafel uterus rektum dan permukaan adneksa diperiksa.
Setiap kemungkinan lesi metastasis dipalpasi dan kelenjar getah bening yang mencurigakan atau membesar yang berdekatan dengan aorta dan di panggul dipalpasi dengan hati-hati. Rahim dan kedua adneksa diangkat dan spesimen uterus yang direseksi dibedah untuk menentukan ada atau tidaknya infiltrasi miometrium. Pada mereka yang memiliki faktor risiko tinggi, kelenjar getah bening retroperitoneal diangkat. Spesimen yang diangkat melalui pembedahan harus secara rutin diperiksa secara patologis dan jaringan kanker juga harus diuji untuk reseptor estrogen dan progesteron sebagai dasar untuk pemilihan terapi adjuvan pasca operasi.
Pasien stadium I harus menjalani histerektomi total ekstra fasial dan reseksi adneksa bilateral.
Diseksi atau pengambilan sampel kelenjar getah bening panggul dan para-aorta harus dilakukan jika terdapat salah satu dari kondisi berikut ini.
(i) kelenjar getah bening para-aorta dan iliaka umum yang mencurigakan dan kelenjar getah bening panggul yang membesar;
Jenis patologis khusus, seperti plasmacytoma papiler, karsinoma sel jernih, karsinoma sel skuamosa, karsinoma karsinoma, karsinoma yang tidak berdiferensiasi, dll;
(iii) Adenokarsinoma endometrioid G3;
(iv) Kedalaman infiltrasi miometrium ≥1/2;
(5) Kanker yang melibatkan lebih dari 50% rongga rahim.
Pada stadium II, histerektomi radikal yang dimodifikasi dan reseksi adneksa bilateral harus dilakukan, bersama dengan diseksi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta. Pada stadium III dan IV, cakupan pembedahan sama seperti untuk kanker ovarium, dengan pembedahan sitoreduktif tumor.
Radioterapi adalah pengobatan yang efektif untuk kanker endometrium dan dibagi menjadi dua jenis: intrakaviter dan ekstrakorporeal. Iradiasi intrakaviter sebagian besar dilakukan dengan mesin perawatan pasca-pemasangan dengan sumber energi tinggi 60 kobalt atau 137 cesium. Iradiasi ekstrakorporeal biasanya digunakan dengan 60 kobalt atau akselerator linier.
Radioterapi saja: hanya digunakan untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut yang memiliki kontraindikasi terhadap pembedahan atau yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan. Dosis total iradiasi intrakaviter adalah 45-50 Gy, dan dosis total iradiasi ekstrakorporeal adalah 40-45 Gy. Untuk pasien G1 stadium I yang tidak dapat diobati dengan pembedahan, iradiasi intrakaviter saja dapat digunakan, tetapi semua stadium lainnya harus diobati dengan kombinasi iradiasi intrakaviter dan ekstrakorporeal.
Radioterapi pascaoperasi: Ini adalah pengobatan adjuvan pascaoperasi utama untuk kanker endometrium, yang secara signifikan dapat mengurangi kekambuhan lokal dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. Untuk pasien dengan infiltrasi otot yang dalam, metastasis kelenjar getah bening, lesi residu panggul dan vagina, radioterapi pasca operasi harus ditambahkan.
Kemoterapi: Ini adalah salah satu tindakan pengobatan komprehensif untuk kanker endometrium stadium lanjut atau berulang. Ini juga digunakan untuk pengobatan pasien pascaoperasi dengan faktor risiko kekambuhan, dengan tujuan untuk mengurangi metastasis jauh di luar rongga panggul. Agen kemoterapi yang umum digunakan termasuk cisplatin, adriamycin, paclitaxel, siklofosfamid, fluorourasil, mitomisin, etoposida, dll. Mereka dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi, atau dalam kombinasi dengan progestin. Kemoterapi pascaoperasi harus diberikan untuk plasmacytoma papiler rahim, dengan rejimen yang sama seperti untuk karsinoma epitel ovarium.
Terapi progestin: Terapi progestin digunakan untuk kanker stadium lanjut atau kambuhan dan juga digunakan untuk mengobati hiperplasia endometrium atipikal dan pada pasien stadium sangat dini yang memerlukan pelestarian kesuburan. Mekanismenya mungkin progestin bekerja pada sel kanker dan berikatan dengan reseptor progestin untuk membentuk kompleks yang memasuki nukleus, menunda replikasi DNA dan RNA serta menghambat pertumbuhan sel kanker. Progestin harus diberikan pada dosis tinggi dan untuk jangka waktu yang lama, setidaknya selama 12 minggu, untuk menilai kemanjurannya. Pasien reseptor progesteron (PR) positif dapat memiliki efisiensi hingga 80%. Obat yang umum digunakan: medroksiprogesteron asetat oral 200-400mg/d; progesteron caproate 500mg, injeksi intramuskular dua kali seminggu. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan efek samping seperti retensi natrium, pembengkakan atau hepatitis terkait obat, yang dapat pulih setelah menghentikan obat.
5. Prognosis
Faktor utama yang mempengaruhi prognosis adalah
Keganasan biologis kanker dan luasnya lesi, termasuk jenis patologis, penilaian histologis, kedalaman infiltrasi myxomatous, metastasis limfatik dan lesi ekstra uterus, dll;
Kondisi umum pasien;
Pilihan pengobatan.
Pasien harus ditindaklanjuti secara teratur setelah perawatan. 75% hingga 95% kekambuhan terjadi dalam 2 hingga 3 tahun setelah operasi. Tindak lanjut harus mencakup riwayat terperinci, pemeriksaan panggul, apusan sitologi vagina, rontgen dada, tes CA125 serum, dan CT dan MRI jika perlu. Kunjungan tindak lanjut biasanya setiap 3 bulan selama 2 hingga 3 tahun setelah pembedahan, setiap 6 bulan setelah 3 tahun, dan setahun sekali setelah 5 tahun.
6. Pencegahan
Tindakan pencegahan meliputi.
(1) Mempopulerkan pengetahuan tentang pencegahan kanker dan pemeriksaan kesehatan secara teratur;
(2) Memperhatikan diagnosis dan pengobatan perdarahan vagina pada wanita pasca menopause dan gangguan menstruasi pada wanita dalam tahap transisi menopause;
(3) Memahami dengan benar indikasi dan metode aplikasi estrogen;
(4) Tindak lanjut atau pemantauan yang ketat harus dilakukan bagi mereka yang memiliki faktor risiko tinggi.