Penyakit Paget (pagetdisease, PD), juga dikenal sebagai osteitis deformasional atau osteitis deforming, adalah penyakit tulang metabolik yang umum dan penyakit tulang distrofi yang tidak diketahui asalnya. Gambaran klinis penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Paget pada tahun 1877 dan ditandai dengan peningkatan rekonstruksi tulang, hipertrofi tulang, struktur tulang yang abnormal dan nyeri tulang yang diakibatkannya, kelainan bentuk, dan demam kulit lokal.
Seluruh tubuh bisa terpengaruh, tetapi tulang rusuk, tengkorak dan panggul adalah yang paling rentan, dan dalam kasus yang parah, tulang yang cacat dapat menyebabkan kecacatan akibat kompresi saraf dan pembuluh darah. Penyakit ini sebagian besar terdeteksi secara insidental pada pencitraan atau sebagai akibat dari peningkatan aktivitas serum alkaline phosphatase (AKP); lesi sangat terbatas dan cedera osteopati Paget yang baru jarang berkembang di daerah yang tidak terpengaruh setelah diagnosis dibuat.
1. Ciri-ciri epidemiologis.
Terdapat variasi geografis yang signifikan. Hal ini paling umum di Inggris, diikuti oleh Australia, Selandia Baru dan Amerika Utara, dan jarang terjadi di Afrika dan Asia. Penyakit ini terutama menyerang orang yang lebih tua dan jarang terjadi pada usia di bawah 50 tahun, dengan insiden yang meningkat seiring dengan bertambahnya usia; jumlah laki-laki lebih banyak daripada jumlah perempuan ((1,8:1). Insiden penyakit Paget telah menurun dalam beberapa tahun terakhir, mungkin karena faktor lingkungan atau perubahan etnis populasi.
2. Etiologi.
Etiologi penyakit Paget telah dipelajari secara ekstensif dalam beberapa tahun terakhir, dengan terobosan baru dalam genetika dan virologi. Dalam hal etiologi genetik, satu studi menemukan bahwa varian genetik terdapat pada sekitar 1/3 dari klad kekerabatan pasien dan pada mereka yang tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarga. Teori virus didukung oleh studi Friedrichs dkk. yang menemukan virus seperti badan inklusi pada osteoblas pasien dengan penyakit ini di bawah mikroskop elektron. Belum ada penelitian tentang etiologi PD yang dilaporkan di Tiongkok.
3. Perubahan patologis.
Perubahan patologis dasar adalah osteolitik dan lesi tulang proliferatif abnormal. Secara mikroskopis, mereka menunjukkan proliferasi osteoklas dan osteoblas aktif, penebalan trabekula tulang yang tidak teratur, dan penggantian rongga sumsum tulang oleh jaringan ikat fibrosa dan pembuluh darah. Perubahan karakteristik adalah adanya sejumlah besar garis adhesi tulang bernoda biru yang terdefinisi dengan baik di dalam trabekula yang melebar, yang disebabkan oleh gangguan mendadak dan perubahan arah tulang lamelar dan anyaman yang disebabkan oleh resorpsi dan degenerasi tulang selama perkembangan penyakit.
4. Gambaran klinis.
Hal ini beragam. Lesi dapat terbatas pada satu jaringan tulang atau dapat menyerang beberapa tulang di seluruh tubuh, paling sering panggul, lumbosakral, tulang belakang, tengkorak, tulang paha, dan tulang tibia. Gejala yang paling umum adalah: nyeri tulang penyakit Paget, yang pada beberapa pasien lebih terbatas dan terlihat jelas di area penahan berat badan; pada stadium lanjut, penyakit ini dapat menghasilkan deformitas seperti femoralis yang membungkuk dan tonjolan tibialis, yang mungkin tidak memiliki gejala klinis atau dapat bermanifestasi sebagai nyeri mekanis pada tungkai yang terkena atau kontralateral terhadapnya. Efek stres mekanis yang tidak normal di lokasi kehilangan tulang dapat menyebabkan fraktur kortikal, yang kemudian dapat berkembang menjadi fraktur total.
Komplikasi yang paling umum adalah ketulian karena keterlibatan kranial, diikuti oleh kompresi sumsum tulang belakang, kelumpuhan saraf kranial, hidrosefalus dan sindrom kompresi akar saraf lainnya. pasien dengan penyakit Paget tulang secara signifikan meningkatkan risiko terkena osteoartritis dan dapat muncul dengan manifestasi artritis klasik. Semua pasien yang berusia di atas 60 tahun dengan osteosarkoma berisiko mengalami komplikasi osteoarcoma Paget, yang juga dapat muncul dengan sindrom pencurian, akibat peningkatan aliran darah ke tulang, dan mungkin dipersulit oleh paraplegia jika terjadi pada tulang belakang toraks.
5. Fitur pencitraan.
Tahap awal dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologis. x-ray: ujung tulang terlibat dengan jelas, batas kortikal dan kanselus menghilang, volume tulang meningkat, tetapi trabekula tulang kasar dan jarang, susunannya tidak terorganisir dalam bentuk bayangan kepadatan tinggi lurik, terjalin dalam perubahan seperti kisi-kisi, menyerupai perubahan seperti kapas, aktivitas osteolitik mendominasi, menyebabkan lesi osteolitik fokal; selanjutnya, osteosklerosis terjadi dan berkembang, dan tanda-tanda campuran osteolisis dan osteosklerosis muncul.
Pemindaian tulang isotopik dapat menentukan distribusi penyakit, terutama di dasar tengkorak, tulang belakang, tulang panjang dan daerah lain yang berpotensi komplikasi sebagai bagian dari evaluasi diagnostik awal. CT dan MRI scan dapat mendeteksi lesi kecil lebih awal dan memfasilitasi diagnosis dini; mereka berguna dalam evaluasi invasi dasar tengkorak, stenosis tulang belakang dan komplikasi neurologis lainnya. Biopsi sering kali diperlukan untuk memastikan diagnosis karena presentasi sinar-x yang tidak lazim, sementara aspirasi jarum kasar yang dipandu CT dapat digunakan untuk mendapatkan jaringan lesi yang memuaskan.
6. Uji laboratorium.
Alkali fosfatase darah (AKP) meningkat pada 95% pasien, sementara metabolisme kalsium dan fosfor sebagian besar normal. Pada PD monoblastik, AKP serum sering kali tidak meningkat, dan pasien mungkin tidak memiliki gejala klinis apa pun, tetapi sering kali ditemukan memiliki lesi yang terbatas pada pemeriksaan fisik atau selama X-ray atau pencitraan tulang untuk penyakit lain. Indikator pergantian tulang lainnya sering kali normal. Evaluasi biokimia juga mencakup pengujian 25-trans-vitamin D, karena osteochondrosis juga dapat muncul dengan nyeri tulang dan peningkatan kadar AKP, dan defisiensi vitamin D harus dikoreksi sebelum pengobatan dengan senyawa dirinitrat.
7. Diagnosis.
Diagnosis bergantung pada presentasi klinis dan pencitraan pasien, dengan hiperplasia umum dan nyeri pada tulang yang rusak. Mungkin ada kelainan bentuk kepala, penipisan dan kompresi tulang dada. Bila tulang belakang rusak, tinggi badan pasien berkurang. Temuan radiografi yang khas adalah tulang yang membesar dengan resorpsi tulang yang berlebihan dan hiperplasia, dan pemeriksaan CT, yang secara jelas memvisualisasikan lesi tulang di bagian tulang dan memberikan pengukuran ketebalan tengkorak yang akurat.
Karena peningkatan serapan isotop oleh tulang yang terkena, pemindaian isotop dapat menunjukkan tingkat kerusakan tulang dan efektivitas pengobatan. Biokimia darah dilakukan dan fosfor serum mungkin lebih tinggi dari normal pada pasien aktif dan ALP serum meningkat pada kebanyakan pasien. Diagnosis harus merupakan kombinasi dari presentasi klinis, pencitraan dan biokimia darah, yang ketiganya dapat digabungkan untuk mencapai diagnosis dini dan akurat. Berdasarkan peningkatan AKP serum dan fitur radiografi khas osteosklerosis, osteolisis dan pembengkakan tulang. Pemindaian tulang isotop jauh lebih sensitif daripada radiografi dalam diagnosis penyakit Paget dan semakin banyak digunakan oleh dokter untuk menyaring penyakit Paget dan untuk menentukan distribusi tulang yang terkena.
Penyakit ini biasanya asimtomatik dan sebagian besar terdeteksi secara insidental pada pencitraan atau sebagai akibat dari peningkatan aktivitas AKP serum. Diagnosis PD dibantu oleh pencitraan karakteristik dan temuan patologis.
8. Pengetikan klinis.
(1) Spongy: Trabekula tulang tebal, awalnya sejajar secara normal dan kemudian tidak teratur, dengan penebalan korteks tulang secara bertahap, yang tidak mudah dibedakan dari rongga meduler, dengan area transparan yang berdampingan dengan osteosklerosis, yang dapat menghasilkan pembengkokan tulang akibat osteoporosis.
(2) Tipe sklerotik: sklerosis tulang terlihat jelas dan diameternya dapat meningkat, dengan deformitas yang lebih sedikit.
(3) Tipe hemat (tipe campuran): penghancuran dan perbaikan tulang terjadi bersamaan, dengan area tembus kistik di area sklerotik.
9. Diagnosis banding.
Bila penyakit ini dicurigai secara klinis, penyakit tulang hiperparatiroidisme, hiperplasia fibrosa tulang yang abnormal, tumor sel raksasa tulang, osteosarkoma, mieloma multipel dan metastasis tulang dari kanker prostat harus disingkirkan. Penyakit ini telah dilaporkan terjadi dalam kombinasi dengan penyakit tulang hiperparatiroid dan tumor sel raksasa tulang.
10. Pengobatan.
Tujuan pengobatan adalah untuk mencapai “tiga remisi”, yaitu remisi klinis (menghilangkan gejala seperti nyeri tulang), remisi biokimiawi (kembalinya kadar AKP plasma ke kisaran referensi normal) dan remisi pencitraan (pengisian lesi osteolitik). Pilihan pengobatan saat ini mencakup pengobatan farmakologis dan bedah.
11. Indikasi untuk pengobatan.
Penyakit Paget dapat diobati, tetapi tidak semua pasien memerlukan pengobatan. Hanya penyakit Paget simtomatik yang harus diobati, dan nyeri tulang di lokasi lesi merupakan indikasi untuk pengobatan. Beberapa pasien yang asimtomatik tetapi memiliki lesi pada tulang panjang seperti femur, serebrum, tibia, dan lempeng vertebra juga harus diobati karena risiko fraktur dan stenosis tulang belakang; hal ini terutama penting dengan adanya lesi osteolitik yang signifikan. Banyak ahli percaya bahwa keterlibatan dasar tengkorak membawa risiko ketulian osteomalasia Paget, dan begitu ini terjadi, pengobatan farmakologis dan bedah umumnya tidak efektif dan karenanya juga harus menjadi indikasi untuk pengobatan.
12. Pengobatan farmakologis.
Osteoklas adalah sel utama invasi osteopati Paget dan oleh karena itu pengobatan diarahkan pada penghambatan pembentukan osteoklas, penghambatan resorpsi tulang yang merusak dan induksi regenerasi osteoklas. Kalsitonin menghambat resorpsi tulang yang hancur dan pembentukan osteoklas, tetapi 50% pasien mengembangkan antibodi terhadap kalsitonin setelah 6 bulan pengobatan dengan kalsitonin, dan beberapa pasien mengembangkan resistensi terhadap obat tersebut.
Senyawa difosfat seperti klorofosfat, tilaposat, dan alanofosfat, yang menghalangi pembentukan osteoklas dan menginduksi regenerasi osteoklas, saat ini merupakan obat yang paling umum digunakan dan efektif untuk pengobatan penyakit Paget. Penelitian telah menunjukkan bahwa 50%-60% pasien memulihkan konversi tulang normal setelah 3-6 bulan pengobatan diosfonat generasi kedua; setelah 2 tahun pengobatan berkelanjutan, 1/3 pasien dapat memulihkan visualisasi tulang normal dan bahkan mencapai struktur tulang normal, yang secara efektif dapat mencegah atau mengurangi komplikasi. Sebagian besar penelitian telah menyimpulkan bahwa kalsitonin, difosfonat, dan obat lain tidak menyembuhkan penyakit Paget tulang, tetapi hanya mengontrol proses patologis penyakit.