Kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan efusi pleura ganas
Efusi pleura ganas merupakan komplikasi penting dari tumor di dalam dan di luar paru-paru, dengan median kelangsungan hidup empat bulan setelah diagnosis. Ini merupakan manifestasi tumor yang sudah lanjut. Jenis tumor yang umum menyebabkan efusi pleura ganas adalah: kanker paru-paru, limfoma, kanker ovarium, kanker payudara dan tumor saluran pencernaan. ＞Lebih dari 75% efusi pleura ganas adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker ovarium dan limfoma. Sitologi atau histologi dapat memastikan diagnosis. Bahkan jika keganasan teridentifikasi, lebih dari 50% adalah kondisi jinak. Penatalaksanaan efusi pleura ganas tetap bersifat paliatif dan pengobatan yang tepat harus didasarkan pada pengalaman literatur yang tersedia dan kondisi klinis pasien. Xu Dalin, Departemen Pengobatan Pernapasan, Rumah Sakit Rakyat Kabupaten Lujiang
Patologi: Efusi pleura ganas (MPE) didefinisikan sebagai adanya sel kanker dalam rongga pleura. MPE metastatik dapat disebabkan oleh perkembangan langsung dari kanker yang berdekatan (misalnya kanker paru, payudara dan dinding dada), invasi kanker pada pembuluh darah paru yang berembolisasi pada pleura kotor, atau penyebaran hematogen tumor jauh ke dalam pleura mural. Setelah tumor menginvasi rongga pleura, tumor dapat mengendap di sepanjang mural pleura dan menghalangi limfatik yang mengering, sehingga mengakibatkan gangguan drainase cairan pleura. Pada saat yang sama, deposisi tumor pleura menyebabkan pelepasan sitokin, yang menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular dan pleura. Bahkan jika tidak ada sel kanker dalam rongga pleura, efek tidak langsung dari kanker menyebabkan efusi pleura pada pasien kanker. Efusi ini dikenal sebagai efusi paraneoplastik dan dapat disebabkan oleh invasi tumor kelenjar getah bening, obstruksi bronkial, radioterapi, emboli paru, obstruksi vena kava superior dan penurunan tekanan osmotik koloid.
Efusi pleura berkembang pada 20-30% pasien limfoma. Mayoritas efusi pleura pada pasien Hodgkin disebabkan oleh invasi tumor pada duktus toraks, sedangkan mayoritas efusi pleura pada pasien non-Hodgkin disebabkan oleh invasi tumor langsung pada pleura. Limfoma Non-Hodgkin adalah penyebab paling umum dari efusi pleura seliak.
Limfoma biasanya tidak muncul sebagai efusi pleura yang terisolasi. Pengecualian adalah limfoma efusi primer, di mana limfoma sel besar yang khas melibatkan rongga pleura secara eksklusif atau dominan, tanpa limfoma di tempat lain. Limfoma di lokasi rongga tubuh telah dilaporkan pada pasien AIDS yang dikombinasikan dengan infeksi herpes zoster 8. Pasien-pasien ini mungkin memiliki sarkoma Karber yang ada bersamaan. Efusi pleura limfoma primer tampaknya dihasilkan oleh faktor pertumbuhan endotel vaskular atau faktor permeabilitas vaskular, yang tampaknya mengubah permeabilitas pembuluh darah dan pleura. Pasien dengan infeksi dada kronis dapat mengembangkan limfoma terkait pustulothorax – manifestasi khas limfoma non-Hodgkin.
Diagnosis
Riwayat dan pemeriksaan fisik pasien dengan MPE tidak spesifik dan memerlukan sitopatologi efusi pleura atau histologi pleura. Sebagian besar pasien dengan efusi pleura ganas yang disebabkan oleh adenokarsinoma tidak mengalami nyeri dada, sedangkan 60% pasien dengan mesothelioma mengalami nyeri tumpul yang persisten atau nyeri pleuritik lokal. Efusi pleura ganas yang disebabkan oleh sarkoma hadir sebagai pneumotoraks. Diagnosis keganasan pada pasien dengan efusi pleura tidak menetapkan MPE, karena 50% efusi tersebut tidak ganas.
Dalam beberapa kasus, menentukan etiologi efusi pleura tidak memberikan prognosis atau hasil pengobatan. Sebagai contoh, seseorang dengan beberapa kondisi penyakit yang ada bersamaan dan tidak ada efusi pleura dapat memperoleh manfaat dari observasi daripada investigasi invasif. Sebaliknya, seseorang dengan keganasan yang mendasari tidak boleh berasumsi bahwa efusi pleura adalah ganas, karena efusi pleura ganas dapat mengubah stadium tumor dan keputusan pengobatan.
Pencitraan
Meskipun radiografi dada standar dapat mendeteksi sedikitnya 50 ml cairan dari pandangan lateral, namun hanya memberikan diagnosis konstruktif MPE: penebalan pleura lobar, penyempitan ruang interkostal, elevasi diafragma atau sejumlah besar efusi pleura longitudinal karena atelektasis paru dengan tanda bulan, perpindahan kontralateral mediastinum, dan flip diafragma menunjukkan kemungkinan besar efusi pleura ganas. Pencitraan radiografi menunjukkan efusi pleura ganas termasuk perpindahan septum ipsilateral.
Ultrasonografi menunjukkan cairan sekecil 5 ml. Ultrasonografi yang menunjukkan MPE termasuk pleura padat padat, penebalan pleura yang tidak teratur atau lobulasi, invasi massa pleura ke dalam struktur yang berdekatan, dan syok puing-puing seluler. Metastasis pleura dapat berupa metastasis terbatas, nodular, hemisferis atau lobulasi berbasis luas yang menyerang rongga pleura.
Enhanced CT memberikan informasi yang paling berharga. CT sebelum drainase cairan pleura secara masif meningkatkan sensitivitas diagnosis karena memisahkan pleura kotor dari pleura mural.
Temuan CT berikut ini menunjukkan MPE: penebalan pleura sirkumferensial, penebalan pleura nodular, penebalan pleura mural lebih besar dari 1 cm, penebalan pleura mediastinum atau tumor primer. Temuan sugestif mesothelioma termasuk keterlibatan fisura interlobular dan penebalan pleura lebih besar dari 1 cm. adanya bintik-bintik pleura dan penebalan pleura yang menyebar lebih sugestif dari mesothelioma.
MRI lebih baik dalam mencitrakan jaringan lunak daripada CT dan dapat mendeteksi invasi tumor pada dinding dada dan diafragma; MRI sangat berharga dalam membedakan antara cairan eksudat dan cairan bocor, dan lebih mungkin untuk mendeteksi sejumlah kecil efusi. Meskipun MRI serupa atau sedikit lebih baik untuk mendiagnosis MPE, namun harus digunakan secara konservatif karena tidak sebaik pencitraan parenkim paru seperti CT yang disempurnakan.
Sensitivitas PET-CT untuk MPE adalah 93-100%, nilai prediktif negatif adalah 94-100%, spesifisitasnya 67-89% dan nilai prediktif positif adalah 63-94%. Positif palsu meliputi: radang selaput dada uremik, efusi parapneumonik, dan keadaan inflamasi pleura lainnya. PET-CT dapat memandu tusukan.
Analisis efusi pleura
Meskipun ada metode pencitraan dada yang baru, diagnosis harus ditentukan oleh sitologi dan patologi. 3-10% efusi pleura ganas adalah bocor, yang terkait dengan kriteria diagnostik, penyakit yang ada bersama seperti hipoproteinemia, sirosis dan gagal jantung.
Kriteria untuk menentukan efusi pleura eksudatif
1. Jumlah sel
Limfosit: >50% MPE memiliki limfosit yang menempati 50-70% inti; limfosit >85% menunjukkan tuberkulosis, limfoma, efusi pleura reumatoid kronis, sindrom kuku kuning, atau dada kolesterol.
Eritrosit: umum terjadi pada MPE, tetapi juga terlihat pada pleuritis asbes jinak, trauma, infark paru.
Eosinofil: Lebih dari 10% eosinofil disebut efusi pleura eosinofilik dan 12-24% efusi pleura eosinofilik bersifat ganas.
2. Tes biokimia.
Protein dan LDH: Sebagian besar eksudat, tetapi 3-10% bocor; LDH> 1000 IU / L mempersempit diagnosis banding: MPE, dada septik, pleuritis reumatoid dan schistosomiasis paru.
Amilase: kecuali jika dicurigai adanya penyakit pankreas atau ruptur esofagus, peningkatan amilase pada MPE menunjukkan kelangsungan hidup yang pendek.
Gula: <60mg/dL menunjukkan MPE, efusi pleura reumatoid, efusi parapneumonik yang rumit, radang selaput dada tuberkulosis, efusi pleura lupus dan ruptur esofagus. Pengobatan MPE Penatalaksanaan efusi pleura pada MPE bersifat paliatif dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup, dan sebagian besar dokter menunggu gejala-gejala yang terkait dengan efusi pleura yang memengaruhi fungsi pernapasan sebelum melakukan intervensi. Namun demikian, beberapa ahli merekomendasikan intervensi untuk menghindari lobulasi pleura pada awal diagnosis MPE, sehingga mempersulit pengobatan. Intervensi meliputi aspirasi cairan pleura, fiksasi pleura jika sesuai, atau drainase jangka panjang untuk mencegah akumulasi cairan. Terapi thoracentesis Pengobatan MPE simtomatik harus dimulai dengan toracentesis terapeutik dan evaluasi dyspnoea sebagai respons terhadap aspirasi cairan. Bila sesak napas pasien tidak berkurang dengan mengeluarkan cairan dalam jumlah besar, penyebab lain dari sesak napas harus dipertimbangkan, termasuk: trombosis tumor mikroskopis, limfoma atau toksisitas radioterapi. Volume cairan yang besar dapat menyebabkan oedema paru pasca relaksasi. Meskipun gejala pasien membaik setelah toracentesis, kebanyakan pasien mengalami rekolonisasi cairan dalam waktu 30 hari. Aspirasi berulang harus dilakukan bila 1) cairan terakumulasi perlahan-lahan setelah setiap aspirasi, 2) cairan pleura sembuh secara spontan dengan pengobatan tumor, 3) kelangsungan hidup kurang dari 1-3 bulan, dan 4) intervensi lain seperti fiksasi rongga pleura tidak dapat dilakukan. Jika tidak, drainase pleura jangka panjang atau fiksasi pleura harus dilakukan. Kekhawatiran dengan fiksasi pleura 1. Bagaimana tumor yang mendasari dan tumor yang menyebabkan efusi pleura ganas merespons terhadap pengobatan? (misalnya kanker paru-paru sel kecil) 2. Apakah gejala pasien disebabkan oleh efusi? Apakah gejalanya membaik setelah toracentesis terapeutik? Apakah ada penyebab lain dari dyspnoea yang tidak membaik dan tidak menanggapi fiksasi pleura? 3. Apakah harapan hidup pasien lebih dari 2-3 bulan? 4. Apakah fiksasi pleura menghilangkan cairan dan memperbaiki gejala pasien secara memadai? Dapatkah paru-paru dibuka kembali setelah aspirasi pleura? Apakah pencitraan menunjukkan efusi pleura multilobar atau penebalan pleura kotor menunjukkan paru atrofi? 5. Apakah tumor intratoraks menghambat efektivitas fiksasi pleura? Apakah massa tumor besar ditemukan pada permukaan pleura? Keberhasilan fiksasi pleura membutuhkan docking dari pleura kotor ke dinding pleura. Tumor intratrakeal yang menyebabkan obstruksi jalan napas, massa tumor intrapleural yang luas, massa pleura multipel yang menyebabkan atrofi paru membuat docking seperti itu tidak mungkin dilakukan. Ketika tinjauan radiografi dada setelah toracentesis menunjukkan adanya pneumotoraks, hal ini sering menunjukkan adanya paru-paru atrofi. Penyebab pneumotoraks ini sering kali adalah ketidakmampuan paru-paru atrofi untuk membuka kembali, menciptakan tekanan intrathoracic negatif yang sangat besar setelah aspirasi dan udara memasuki rongga pleura melalui lubang jarum aspirasi. Sebagian besar spesialis merekomendasikan penggunaan tabung 9F-14F daripada tabung 20-32F. Agen sklerosis dapat disuntikkan ke dalam rongga pleura dengan laju drainase kurang dari 150 ml per hari dan tabung drainase dapat dilepas dengan laju kurang dari 150 ml per hari setelah injeksi. Saluran pembuangan dada tertutup dapat ditempatkan untuk mengalirkan cairan pleura 2-3 kali seminggu dengan 1000 ml setiap kali, tetapi perhatian yang cermat harus diberikan pada komplikasi: infeksi kateter, selulitis, obstruksi kateter, abses dada dan tumor yang menyebar di sepanjang tabung. Beberapa penelitian telah menemukan fiksasi pleura spontan pada 40-58% pasien yang telah dikeringkan dengan tabung di tempat selama 2-6 minggu. Karena tingginya tingkat fiksasi pleura spontan pada mereka yang memiliki drainase jangka panjang, beberapa ahli menyarankan bahwa MPE harus diobati terutama dengan drainase jangka panjang. Kesimpulan Diagnosis MPE dapat dikonfirmasi dengan sitologi, biopsi pleura yang dipandu oleh pencitraan, dll. Meskipun MPE dapat diobati dengan fiksasi pleura atau drainase jangka panjang, semua metode bersifat paliatif. Semua ini harus didasarkan pada metode yang disediakan oleh kedokteran berbasis bukti, dikombinasikan dengan pengalaman sendiri, untuk menetapkan metode diagnosis dan pengobatan yang sesuai dengan situasi aktual di departemen, dan yang terus-menerus digeneralisasi dan ditingkatkan dalam praktik.