Stent ureter adalah alat yang paling sering digunakan dalam pengobatan berbagai kondisi urologi jinak dan ganas. Namun, penggunaan stent sering dikaitkan dengan komplikasi seperti pembentukan kerak, infeksi, nyeri, ketidaknyamanan pasca pemasangan, pergeseran atau kegagalan stent. Komplikasi ini dapat sangat memengaruhi hasil akhir penyakit dan kualitas hidup pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat kemajuan yang signifikan dalam penelitian stent drug-eluting dan stent yang dapat terdegradasi secara alami, dan teknik rekayasa baru terus diterapkan pada penelitian ini. Sebuah tinjauan yang relevan yang merangkum komplikasi yang terkait dengan stent ureter, menyoroti perkembangan baru dalam pengelolaan masalah ini dalam beberapa tahun terakhir dan isu-isu terkini, ditulis oleh Dirk et al dari Columbia University, AS dan baru-baru ini diterbitkan di Nature Reviews Urology pada tanggal 23 Desember 2014. Pendahuluan Stent ureter J ganda saat ini pertama kali dideskripsikan oleh Finney dkk. pada tahun 1978, dan sejak saat itu, stent ureter telah menjadi prosedur rutin dalam bidang urologi. Stent ureter terutama digunakan sebagai tambahan untuk urolitiasis untuk meringankan berbagai obstruksi jinak dan ganas, meningkatkan pemulihan ureter dan mengobati ekstravasasi urin. Selain itu, pemasangan stent ureter sebelum operasi memfasilitasi penentuan posisi ureter secara intraoperatif. Namun, meskipun penggunaan stent ureter telah meluas, ada kekhawatiran tentang berbagai komplikasi. Komplikasi yang paling umum adalah infeksi, pembentukan kerak kulit dan ketidaknyamanan pasca pemasangan. Pemahaman yang mendalam tentang komplikasi ini memerlukan studi tentang desain stent dan cara meningkatkan penggunaan stent secara klinis. Komplikasi terkait stent 1. Ketidaknyamanan pasca pemasangan stent Komplikasi yang paling umum terjadi pada stent akut dan kronis adalah ketidaknyamanan yang terkait dengan stent. Untuk lebih memahami masalah ini, Joshi dan rekan-rekannya merancang Kuesioner Gejala Stent Ureter (USSQ) untuk mengukur ketidaknyamanan pasca-pemasangan stent pada pasien urolitiasis dan obstruksi jinak. Kuesioner ini mencakup enam masalah kesehatan utama yang terkait dengan pemasangan stent, termasuk gejala saluran kemih, nyeri somatik, kesehatan umum, performa kerja, kesehatan seksual dan sejumlah masalah lainnya. Penelitian ini adalah yang pertama kali menilai berbagai masalah ketidaknyamanan pasca pemasangan stent dan memberikan skala yang terstandardisasi. Penelitian ini menunjukkan bahwa lebih dari 80% pasien dengan pemasangan stent jinak mengalami gejala berkemih yang mengganggu, nyeri dan ketidaknyamanan. Ketidaknyamanan ini tidak terbatas pada gejala saluran kemih, tetapi juga mencakup seluruh tubuh, yang sangat mempengaruhi fungsi sehari-hari. Dalam penelitian selanjutnya, USSQ menilai posisi cincin stent distal dalam kandung kemih sehubungan dengan ketidaknyamanan pasca pemasangan dan menemukan bahwa setelah 7 dan 28 hari pemasangan, pasien-pasien yang cincin stent distalnya melewati garis tengah kandung kemih, menunjukkan lebih banyak masalah dalam USSQ. Percobaan acak berikutnya yang melihat posisi cincin stent distal menunjukkan bahwa stent yang terlalu panjang di dalam kandung kemih dapat menyebabkan kesulitan berkemih yang parah, desakan berkemih, dan memiliki dampak yang lebih besar terhadap kualitas hidup. Nyeri bertambah parah saat berkemih dan dapat menjalar ke batang ipsilateral, yang mungkin disebabkan oleh refluks tekanan ureter dan gerakan stent. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa stent dapat bergerak hingga 2 cm selama aktivitas sehari-hari, sehingga menyebabkan iritasi fisik pada ureter, yang menyebabkan peradangan epitel uretra kandung kemih dan ginjal tempat cincin stent berada, dan oleh karena itu, dapat menimbulkan rasa sakit dan ketidaknyamanan tambahan. Penelitian di masa depan harus berfokus pada desain stent dan pilihan biomaterial, yang dapat mengurangi iritasi pada kasus-kasus di mana pergerakan stent tidak dapat dihindari. 2. Hilangnya gerakan peristaltik ureter Sekarang diyakini secara luas bahwa stent dapat memengaruhi gerakan peristaltik ureter dengan mendorong gerakan peristaltik yang berlebihan selama periode waktu tertentu. Untuk waktu yang singkat setelah pemasangan stent, ureter akan bergerak secara peristaltik secara berlebihan untuk membersihkan stent (karena obstruksi parsial) dan akhirnya peristaltik menghilang. Apakah keadaan hilangnya gerakan peristaltik ini berhubungan dengan rasa sakit dan ketidaknyamanan, masih belum jelas, tetapi ada dugaan bahwa saluran kemih akan memperlambat proses berkemih, yang juga dapat menjelaskan sedikit efusi pelvis ipsilateral yang terjadi setelah pemasangan stent. Menariknya, rasa sakit dan gejala kemih pasien berkurang secara signifikan dengan penggunaan penyekat alfa selektif seperti tamsulosin, yang menghambat penyempitan ureter dan mengurangi tekanan sistolik puncak ureter. Demikian pula, alfuzosin secara signifikan memperbaiki gejala saluran kemih dan nyeri somatik, terutama pada buang air kecil dan nyeri somatik ipsilateral. Apakah pengurangan gejala ini disebabkan oleh hilangnya gerakan peristaltik akibat penghambatan kontraksi ureter oleh penyekat alfa atau pemulihan gerakan peristaltik setelah meredanya kondisi kontraksi otot polos ureter yang berkelanjutan yang disebabkan oleh pemasangan stent, masih belum jelas. Jika yang terakhir ini benar, maka pemeliharaan gerakan peristaltik ureter setelah pemasangan stent akan bermanfaat dan dapat mengurangi efusi pelvis yang disebabkan oleh hilangnya gerakan peristaltik sebelumnya. Penelitian di masa depan diperlukan untuk lebih memahami apakah hilangnya peristaltik ureter merupakan hasil yang bermanfaat dari pemasangan stent dan apakah pemeliharaan peristaltik dapat meningkatkan fungsi stent secara keseluruhan. Perpindahan stent Perpindahan stent, khususnya perpindahan dan pelepasan ujung, tidak jarang terjadi. Berbagai faktor terlibat dalam proses ini, termasuk panjang, bahan, dan diameter stent. Telah terbukti bahwa stent silikon dengan diameter 4,8 Fr lebih mungkin berpindah ke arah distal daripada stent poliuretan dengan diameter 6 Fr. Faktor yang berhubungan dengan pasien adalah waktu implantasi stent dan pergerakan ginjal dengan respirasi, tetapi faktor-faktor ini masih perlu dipelajari lebih mendalam. Meskipun panjang stent yang tepat ditentukan oleh tinggi badan pasien, penelitian telah menunjukkan bahwa jarak yang lebih tepat antara ureter dan persimpangan pelvis renalis dan kandung kemih dapat mengurangi frekuensi perpindahan distal. Perpindahan stent distal dapat mengimbangi manfaat pemasangan stent dan memperburuk gejala yang berhubungan dengan stent. Namun, hal ini dapat dengan mudah disesuaikan dengan sistoskopi. Yang menjadi tantangan adalah perpindahan stent proksimal yang lebih jarang terjadi, dengan insiden 1-4,2%. Penatalaksanaan perpindahan stent proksimal memerlukan pengangkatan stent retrograde melalui ureteroskopi. Jika ujung distal stent berada di bawah pinggiran panggul, pengangkatan stent dengan menggunakan keranjang pengambil atau kateter Fogarty memiliki tingkat keberhasilan >90%. Kasus-kasus khusus perpindahan proksimal meliputi perpindahan proksimal stent di atas tepi panggul, di atas segmen stenotik atau perbaikan bedah yang baru saja dilakukan. Dalam kasus-kasus ini, pendekatan perkutan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. 4. Infeksi saluran kemih Kolonisasi bakteri pada stent ureter merupakan masalah yang signifikan, dengan tingkat kolonisasi sebesar 42-90% yang dilaporkan. Meskipun bakteri dapat berinteraksi dan menempel pada permukaan stent yang kosong, interaksi langsung ini tampaknya bukan merupakan mekanisme utama perlekatan dan kolonisasi bakteri. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa membran yang dikondisikan dengan air kemih dapat mengubah sifat fisik permukaan perancah. Bakteri mengekspresikan protein yang disebut adhesin, yang mengenali dan melekat pada protein yang membentuk komponen utama biofilm urin. Pada tahun 2013, Elwood dkk. menguji hipotesis ini dengan tidak menemukan adanya perbedaan adhesi dan kolonisasi oleh Escherichia coli dan Staphylococcus dibandingkan perancah yang mengandung membran yang dikondisikan, dibandingkan yang tidak. Temuan mereka membantah hipotesis bahwa membran yang dikondisikan dengan air seni meningkatkan adhesi dan kolonisasi bakteri dan menunjukkan bahwa mencegah pengendapan membran ini tidak menghambat adhesi dan kolonisasi bakteri, karena bakteri tampaknya hanya bekerja pada permukaan perancah yang telanjang. Menariknya, meskipun terdapat 90% kejadian kolonisasi bakteri pada stent, hanya sebagian kecil pasien dengan kultur stent yang positif yang mengalami infeksi saluran kemih yang bergejala. Insiden infeksi saluran kemih meningkat ketika stent dibiarkan terpasang lebih dari 90 hari. Dalam survei berkelanjutan terhadap 250 orang, kultur urin sebelum dan sesudah pemasangan, serta kultur bakteri pada ujung stent distal menunjukkan bahwa waktu pemasangan stent, penyakit sistemik, termasuk nefropati diabetik dan gagal ginjal kronik tanpa dialisis (kreatinin darah 200-500 μmol/l), secara signifikan terkait dengan bakteriuria dan kolonisasi bakteri pada stent. Dengan mempertimbangkan peningkatan risiko infeksi saluran kemih, para penulis merekomendasikan durasi pemasangan stent yang lebih pendek dan terapi antimikroba profilaksis untuk pasien berisiko tinggi. Namun, dalam hal ini, penting untuk mempertimbangkan bahwa pasien dengan penyakit sistemik memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk membawa strain yang resisten terhadap antibiotik karena terapi antimikroba sebelumnya. Oleh karena itu, rejimen profilaksis antibiotik yang efisien haruslah spesifik untuk setiap pasien dan harus mempertimbangkan dengan cermat riwayat pengobatan pasien dan penggunaan antibiotik sebelumnya. Saat ini, kultur urin adalah metode yang paling umum digunakan untuk mendeteksi kolonisasi bakteri dan status infeksi pada stent setelah pemasangan. Namun, kultur urin yang negatif tidak berarti bahwa stent bebas dari kolonisasi, karena sensitivitas kultur urin untuk mendeteksi kolonisasi stent hanya 21-40%, tetapi meningkat seiring dengan durasi pemasangan. Faktanya, tingkat kultur urin yang positif (meskipun kultur stent positif) relatif rendah dalam waktu singkat setelah pemasangan. Hal ini menunjukkan bahwa bakteri yang menjajah stent belum menginfeksi urin, tetapi telah menginfeksi stent selama proses pemasangan stent. Selain itu, spesies bakteri dalam air seni biasanya berbeda dengan spesies yang ditemukan pada stent. Spesies bakteri pada stent bervariasi sesuai dengan segmen tempat stent diuji. Temuan ini mengungkapkan fakta bahwa, mirip dengan biofilm yang ditemukan pada kateter Foley, membran yang ditemukan pada stent ureter sering kali terdiri atas beberapa bakteri Gram-positif dan Gram-negatif, sehingga terapi antibiotik terhadap kultur urin tunggal menjadi tidak efektif. 5. Pembentukan kerak stent Serupa dengan kolonisasi bakteri, terjadinya pembentukan kerak stent meningkat seiring dengan waktu pemasangan. Pada pasien urolitiasis dengan pemasangan stent, kejadian kerak adalah 9,2% untuk pengangkatan stent dalam waktu 6 minggu, 47,5% untuk pengangkatan dalam waktu 6-12 minggu, dan hingga 76,3% untuk pengangkatan setelah 12 minggu. Meskipun jumlah kerak tampak lebih banyak pada bagian proksimal dan distal yang berbelit-belit, bagian ureter di dalam lumen biasanya lebih jernih atau yang terakhir membentuk kerak. Hal ini mungkin disebabkan oleh efek “pembersihan” dari gerakan peristaltik ureter, sementara bagian melingkar dari stent selalu bersentuhan dengan urin di ginjal dan kandung kemih. Proses pembentukan kerak sangat kompleks dan meskipun berbagai bahan dengan sifat fisik yang berbeda digunakan, tidak ada yang dapat mencegah pengendapan kristal dan pada akhirnya menyebabkan pembentukan kerak. Dari semua bahan yang tersedia, silika gel adalah yang paling kecil kemungkinannya untuk membentuk kerak guano dan hidroksiapatit. Penting untuk dicatat bahwa sejauh mana suatu bahan membentuk kerak sangat bergantung pada peralatan uji yang digunakan. Seringkali karakteristik anti-pembentukan kulit yang diklaim oleh beberapa perusahaan hanya didasarkan pada percobaan in vitro sederhana dan tidak menggambarkan apa yang terjadi pada bahan ini pada pasien. Meskipun uji in vitro sederhana dapat menunjukkan bahwa bahan dan/atau pelapis tersebut dapat menahan pembentukan kerak, penjabaran fungsi sebenarnya dalam aplikasi klinis hanya dapat didasarkan pada model hewan in vivo atau uji klinis yang relevan. Meskipun mekanisme yang tepat untuk pembentukan kerak stent masih belum jelas, sebagian besar orang percaya bahwa pembentukan kerak merupakan akibat dari pembentukan biofilm urin stent. Pembentukan biofilm dimulai ketika protein urin teradsorpsi secara elektrostatik ke permukaan biomaterial stent. Menariknya, karena kerak tidak terbentuk seketika, sebagian besar stent melepaskan cangkang hidrofilik dari permukaan dalam waktu singkat setelah implantasi, dan cangkang ini mencegah pembentukan biofilm. Dengan demikian, perubahan konstan pada sifat fisik permukaan stent bermanfaat untuk mencegah pengendapan biofilm dan pembentukan kerak selanjutnya. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa komposisi kerak stent identik dengan komposisi batu yang bersamaan. Hal ini terbukti karena keduanya disusupi oleh urin yang sama dan komponen yang sama jenuh membentuk batu. Apakah kristal bertindak dan melekat secara langsung pada bahan stent, atau apakah kristal melekat lebih erat melalui interaksi dengan komponen biofilm, belum diketahui. Dua penelitian telah menganalisis komposisi biofilm pada permukaan perancah dengan dan tanpa pembentukan kerak. Secara keseluruhan, lebih dari 300 protein ditemukan ada di permukaan perancah. Ig κ, IgH G1, α1 antitripsin, histone H2b dan H3a sangat terkait dengan pembentukan kerak perancah, sedangkan uromodulin dan histone H2a kurang terkait. Para penulis berspekulasi bahwa protein bermuatan positif ini dapat menarik kristal bermuatan negatif dan membentuk kulit perancah. Penelitian lain menunjukkan mekanisme yang berbeda. Ia mendeteksi bahwa biofilm perancah mengandung protein pengikat kalsium seperti pengatur saluran kemih dan protein S-100. Protein-protein ini memungkinkan kristal yang mengandung kalsium melekat pada permukaan perancah. Penelitian ini juga mengidentifikasi adanya protein darah seperti albumin plasma, globulin dan fibronektin. Protein-protein ini dalam biofilm stent dapat berinteraksi dengan hidroksiapatit melalui gaya elektrostatik, yang menunjukkan mekanisme lain untuk pembentukan kerak stent. Bahkan ketika stent dipasang dalam jangka waktu yang tidak terlalu lama (kurang dari 8 minggu), pembentukan kerak masih sering terjadi. Pembentukan kerak yang parah meningkatkan kesulitan pengangkatan stent, sehingga berpotensi memerlukan beberapa prosedur. Untuk memandu pengelolaan kerak stent, Acosta-Miranda dkk. mengembangkan sistem penilaian stent yang terlupakan, membentuk kerak dan terkalsifikasi (FECal) berdasarkan pengalaman klinis mereka dalam menangani masalah ini. Stent dikelompokkan berdasarkan area pembentukan kerak dan setiap kelompok memiliki perawatan yang sesuai. Pembentukan kerak tingkat 1 hanya mempengaruhi konvolusi stent distal, tingkat 2 dikaitkan dengan pembentukan kerak pada konvolusi proksimal, tingkat 3 meliputi pembentukan kerak pada tingkat 2 dan bagian ureter stent, tingkat 4 menunjukkan pembentukan kerak pada konvolusi distal dan proksimal, dan tingkat 5 menunjukkan pembentukan kerak pada seluruh stent. Sistem penilaian ini mencerminkan meningkatnya kesulitan pengangkatan stent dengan meningkatnya penilaian. Kerak stent grade 5 dikaitkan dengan durasi penempatan yang lebih dari 2 tahun, yang biasanya terjadi pada pasien yang lupa melepaskan stent. Kerak grade 4 dan 5 sering kali membutuhkan beberapa prosedur ekstraksi (1,94-2,7). Para penulis juga mencatat bahwa pengangkatan batu dari bagian distal stent sebelum melakukan perawatan pada bagian proksimal dapat meningkatkan tingkat keberhasilan ekstubasi. Beberapa penulis merekomendasikan nefrogram pra operasi untuk memastikan fungsi unit ginjal, karena penanganan kerak stent yang parah mungkin memerlukan ureterektomi dan litotripsi kandung kemih terbuka pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk. Pemasangan stent yang terlalu lama membuat terjadinya kondisi grade 4 dan 5 pada sistem penilaian FECal tidak dapat dihindari, yang biasanya terjadi pada pasien yang lupa waktu ekstraksi. Untuk mengurangi kejadian stent grade 4 dan 5, beberapa kelompok penelitian telah merekomendasikan penggunaan registri stent elektronik (ESR) untuk memasukkan informasi stent, termasuk waktu pemasangan dan perkiraan waktu pencabutan, ke dalam rekam medis elektronik (EMR) pasien. Sistem ESR harus memperingatkan dokter sebelum waktu pelepasan yang diharapkan, dan dokter juga harus diberi tahu ketika penggantian stent tidak dicatat dalam EMR atau ketika catatan pelepasan dihapus. Sistem ini telah secara signifikan mengurangi kejadian pelepasan stent yang terlupakan, dari 12,5% menjadi 1,5% setelah satu tahun, yang memberikan dukungan kuat untuk penggunaan sistem ini dalam urologi. Mengatasi komplikasi 1. Stent logam menahan kompresi ekstrinsik Untuk mengatasi kelemahan stent ureter polimer, seperti penggantian secara teratur, penyumbatan stent, dan kegagalan akibat ketidakmampuan kompresi ekstrinsik untuk berfungsi, para peneliti telah menemukan stent logam (Gambar 1). Stent ini dikonfigurasikan dengan konfigurasi stent yang dapat mengembang sendiri dan stent double-J konvensional. Salah satu jenis stent logam double-J disebut stent resonansi (Resonansi?) dan terdiri dari paduan nikel-kobalt-titanium-molibdenum yang ditutup pada kedua ujungnya. Pengalaman lima tahun dengan stent Resonansi dipublikasikan dalam sebuah penelitian tahun 2013, sebuah penelitian kohort yang melibatkan 47 pasien dengan total 139 stent logam yang digunakan untuk menangani obstruksi ureter kronis akibat penyakit jinak dan ganas. Ini adalah laporan yang paling komprehensif tentang penggunaan stent logam. Rata-rata waktu pemasangan adalah 8 bulan, dengan tingkat kegagalan sekitar 28% akibat nyeri, perkembangan insufisiensi ginjal, kambuhnya infeksi saluran kemih, pergeseran stent, perkembangan hidronefrosis, hematuria, gejala saluran kemih bagian bawah dan/atau pembentukan kerak. Meskipun bagi kebanyakan orang, komplikasi ini cukup signifikan dalam hal fungsi stent dan pasien secara keseluruhan, penggunaan stent logam merupakan pilihan yang tepat untuk penyakit jinak dan ganas. Sebuah studi tindak lanjut jangka panjang mengenai stent logam yang dapat mengembang sendiri baru-baru ini diterbitkan. Pada tahun 2009, sebuah studi tindak lanjut selama 11 tahun menganalisis stent logam yang dapat mengembang sendiri yang disebut Memokath? 051. Meskipun terdapat komplikasi seperti migrasi stent, pembentukan kerak dan infeksi jamur, para penulis menyimpulkan bahwa stent logam yang dapat mengembang sendiri ini efektif dalam mengurangi obstruksi ureter dalam jangka panjang dan dapat menjadi alternatif yang aman bagi stent J ganda konvensional. Demikian pula, penelitian lain pada tahun 2000 melaporkan pengalaman penggunaan stent logam yang dapat mengembang sendiri pada 90 pasien dengan obstruksi ureter ganas. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perpindahan stent, reaksi proliferasi, pembentukan kerak atau pertumbuhan tumor ke dalam. Menariknya, pada beberapa pasien intervensi sekunder tidak menjamin patensi ureter, sehingga membutuhkan pemasangan double J-tube atau stent eksternal. Para penulis menyimpulkan bahwa stent logam dapat meringankan kompresi uretra bagian atas oleh obstruksi ekstra ureter untuk waktu yang lama pada pasien tertentu. Berbeda dengan stent logam yang dapat mengembang sendiri, hanya ada sedikit penelitian mengenai stent logam yang dapat mengembang dengan balon. Satu studi terhadap 12 pasien dengan obstruksi ureter ganas menemukan bahwa stent logam yang dapat mengembang sendiri (n=6) dan yang dapat mengembang sendiri (n=6), aman dan efektif. Penelitian lain terhadap sembilan pasien dengan obstruksi ureter jinak atau ganas membandingkan penggunaan stent yang dapat mengembang sendiri (n=8) dengan stent yang dapat mengembang sendiri (n=1). Secara keseluruhan, semua pasien tetap mempertahankan ureter mereka tetap terbuka dan tidak ada komplikasi yang terjadi. Para penulis menyatakan bahwa stent logam ini dapat menjadi alternatif yang aman dan efektif untuk tabung double-J konvensional. Hingga saat ini, belum ada penelitian jangka panjang berskala besar yang meneliti efektivitas stent logam ini di dalam ureter. Diperlukan lebih banyak penelitian sebelum dapat direkomendasikan untuk pengobatan obstruksi ureter. Gambar 1.png Gambar 1: Tampilan dan penempatan stent ureter logam a. Tabung stent J ganda dapat dibuat dari logam atau plastik dan ditempatkan di tengah lumen dengan bantuan baling-baling dan kawat pemandu logam. Balon dilepas dan tabung stent ditempatkan dalam kontak langsung dengan dinding. c. Penempatan stent Memokath 051 yang dapat mengembang sendiri membutuhkan kawat pemandu, selubung dan sistem penyisipan. Setelah pemasangan selesai, kontak langsung dengan dinding tabung dapat dilakukan dengan pembilasan menggunakan air seni steril yang panas. 2. Desain stent logam baru Penelitian desain stent ureter telah difokuskan pada pengembangan stent baru yang dapat mengatasi kelemahan stent logam dan poli yang dijelaskan di atas. Stent baru yang paling banyak mendapat perhatian adalah stent logam yang lebih fleksibel dan dapat mengeluarkan obat, serta stent yang terbuat dari bahan yang dapat terurai secara alami (yang dapat larut seiring berjalannya waktu). (1) Stent logam yang fleksibel Topik penelitian yang sedang hangat adalah bagaimana meningkatkan kenyamanan stent logam. Desain stent yang lebih fleksibel memungkinkan stent beradaptasi dengan bentuk ureter saat pasien bergerak. Stent Snake adalah versi berlapis emas dari stent Passage, yang baru-baru ini diperkenalkan sebagai stent koil logam dengan struktur seperti koil spiral yang meningkatkan fleksibilitas dan resistensi radial stent. Tidak seperti stent Resonance yang dililitkan secara rapat dengan kawat pemandu stainless steel, stent Passage dan Snake tidak dililitkan secara rapat dan terbuka pada kedua ujungnya, sehingga meningkatkan fleksibilitas dan kenyamanan pasien terhadap stent. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa stent Passage dan Snake memiliki kekuatan tarik yang jauh lebih rendah dan resistensi kompresi radial yang lebih tinggi dibandingkan dengan stent Resonance dan Silhouette. Kekuatan tarik yang lebih rendah merupakan faktor penting dalam kenyamanan pasien dan juga mencegah stent bergeser. Kekuatan tekan radial yang meningkat mencegah pertumbuhan tumor ke dalam atau obstruksi akibat kompresi stent. Yang menarik, lapisan polimorf pada stent 7Fr Snake meningkatkan kekuatan tarik stent dan menurunkan resistensi kompresi radial. Temuan ini menunjukkan bahwa ketebalan stent merupakan penentu yang lebih baik dari kekuatan tekannya daripada konstruksi dan desainnya. Para penulis berspekulasi bahwa stent 6 Fr mungkin lebih efektif daripada stent 7 Fr yang lebih besar dalam mengurangi obstruksi ureter ekstrinsik. Masih harus dilihat apakah stent logam yang lebih baru dan lebih fleksibel akan meningkatkan kenyamanan pasien secara keseluruhan. (2) Stent logam yang dapat mengembang sendiri dengan obat Untuk mengatasi komplikasi stent logam seperti restenosis, beberapa institusi telah menyelidiki stent logam yang dapat mengembang sendiri dengan obat. Stent ini telah digunakan dalam bidang medis lain seperti pengobatan penyakit koroner dan vaskular, di mana stent ini telah digunakan untuk mencegah restenosis lumen. Studi praklinis dan klinis telah menemukan kemanjuran yang terbatas dari stent ureter double-J konvensional yang menggunakan obat, mungkin karena konsentrasi obat yang rendah dalam jaringan ureter. Pengangkutan obat pada stent yang mengembang sendiri serupa dengan yang terjadi pada kardiologi dengan efikasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan stent logam konvensional. Ekspansi mekanis seperti perancah memastikan bahwa obat dapat dilepaskan di dekat jaringan. Penelitian pertama yang relevan untuk menguji kemanjuran stent logam paclitaxel-eluting pada babi menemukan bahwa 21 hari setelah pemasangan, sebagian besar stent logam polos tersumbat atau tersumbat akibat respons proliferasi, sementara ureter yang menggunakan stent obat tetap terbuka. Penelitian lain, dengan menggunakan model babi dan kelinci, menunjukkan bahwa stent logam zotamox-eluting mencegah timbulnya oklusi ureter setelah lebih dari 8 minggu pemasangan. Kedua studi ini memberikan contoh sukses penggunaan stent logam eluting obat yang dapat diperluas untuk menghentikan obstruksi ureter (yang disebabkan oleh proliferasi jaringan yang diinduksi oleh stent). Mengingat sebagian besar stent logam digunakan untuk mengobati obstruksi ureter ganas, dan jaringan ganas mungkin tidak merespons dengan cara yang sama seperti jaringan normal, maka evaluasi lebih lanjut mengenai kemanjuran stent ini pada kondisi yang sama diperlukan. Selain itu, stent pelebaran, tidak seperti stent double J, menopang dinding ureter dan berinteraksi langsung dengan jaringan ureter, yang dapat menyebabkan potensi cedera dan disfungsi ureter. Oleh karena itu, efek stent pelebaran terhadap fungsi fisiologis ureter juga perlu dipelajari secara mendalam. 3. Stent yang dapat terurai secara alami Stent yang dapat terurai secara alami dapat mengatasi beberapa komplikasi terkait stent dan merupakan salah satu desain stent yang paling populer. Stent yang dapat diserap dapat mengurangi kejadian komplikasi terkait stent yang terkait dengan pengangkatan atau pemusnahan stent polimorfik. Stent yang dapat terdegradasi secara alami memiliki lebih banyak manfaat daripada stent yang dapat diserap. Sifat fisik permukaannya berubah seiring dengan degradasi stent, yang mengurangi aksi dan adhesi bakteri, pengendapan biofilm, dan pembentukan kerak. Stent yang dapat terdegradasi secara alami lebih nyaman bagi pasien karena bahannya lebih lembut. Keuntungan lainnya adalah degradasi dini pada bagian kandung kemih yang berbelit-belit, sehingga dapat mengurangi iritasi kandung kemih dan terjadinya refluks vesikoureteral saat buang air kecil. Bahan utama yang dapat terdegradasi secara alami meliputi asam poliglikolat, asam polilaktat, kopolimer asam polilaktat-asam etanolik, dan alginat. Pengetahuan awal tentang stent yang dapat terurai secara alami melibatkan fakta bahwa degradasi dapat dikontrol dengan obat-obatan, dan kontrol ini tercermin dalam fakta bahwa pH urin dapat diubah tergantung pada waktu pemasangan stent untuk menginduksi terjadinya degradasi. Uji in vitro menemukan bahwa bahan ini stabil dalam urin buatan pada pH <7, tetapi terdegradasi dalam waktu 48 jam ketika pH >7. Meskipun sangat menggoda untuk mengontrol degradasi perancah dengan mengubah pH urin, ada banyak keterbatasan dalam penerapan metode ini. Hal ini karena perubahan pH urin dapat menyebabkan kristalisasi yang berlebihan. (1) Studi praklinis Stent berbasis kopolimer asam polilaktat dan asam etanolik telah digunakan dengan beberapa keberhasilan pada model hewan awal, tetapi belum ada pengembangan lebih lanjut. Sebagai contoh, dalam dua penelitian, perancah PLA yang dapat terurai memiliki karakteristik drainase yang baik dan sifat anti-refluks, tetapi efisiensi degradasi dan biokompatibilitasnya rendah. Sebaliknya, dalam uji coba yang menggunakan anjing sebagai model, stent ini ditemukan larut sepenuhnya setelah 12 minggu dan biokompatibilitasnya lebih baik daripada stent plastik konvensional. Selain itu, stent asam polilaktat efektif dalam mencegah hidronefrosis pada model cedera ureter pada anjing. Para peneliti memeriksa fungsi stent kopolimer asam polilaktat-asam etanolik pada model pielotomi babi dan menemukan bahwa stent ini memiliki sifat radiografi dan drainase yang baik, tetapi biokompatibilitasnya yang buruk membatasi pengembangan dan penggunaannya lebih lanjut. Penelitian lain menunjukkan tidak ada komplikasi dengan penggunaan stent kopolimer asam polilaktat-asam etanolik setelah pielotomi paracentesis. Pada model babi, stent spiral yang diperpendek yang terbuat dari bahan yang sama menunjukkan drainase yang unggul dan sifat anti-refluks, tetapi tidak diuji secara khusus untuk biokompatibilitas. (2) Studi klinis dan perkembangan saat ini Sebuah studi klinis besar saat ini sedang mengevaluasi peran stent drainase ureter sementara yang terbuat dari polimer alginat, yang telah ditunjukkan pada uji klinis fase I dan fase II untuk meningkatkan drainase urin dengan kompatibilitas dan keamanan yang baik. Stent dirancang untuk bertahan setidaknya selama 48 jam sebelum mengalami degradasi, tetapi degradasi yang tidak memadai pada beberapa pasien dapat menyebabkan perlunya pengangkatan fragmen yang tidak terlarut secara sekunder. Waktu rata-rata untuk degradasi stent adalah 15 hari. Tiga pasien memiliki sisa fragmen yang ada selama lebih dari 3 bulan dan akhirnya memerlukan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal dan perawatan ureteroskopi untuk pengangkatan. Meskipun komplikasi dari stent ini telah membatasi pengembangan komersialnya karena kekhawatiran tentang potensi pembentukan batu dari fragmen residual, kami dapat belajar banyak dari penelitian ini tentang penggunaan stent yang dapat terurai secara alami. Hingga saat ini, stent ureter yang dapat terurai secara alami yang paling menjanjikan adalah stent Uriprene, yang terdiri dari polimer asam glikolat-asam laktat yang tidak tembus cahaya. Kebaruan dari stent ini adalah bahwa stent ini terdegradasi dari arah distal (intra-kandung kemih) ke arah proksimal (intra-renal), sehingga mencegah obstruksi ureter yang disebabkan oleh fragmen yang terdegradasi. Selain itu, degradasi dari distal ke proksimal harus memungkinkan bagian stent yang berbelit-belit di ginjal untuk menyeberangi persimpangan kandung kemih ureter secepat mungkin, yang berpotensi mengurangi gejala kandung kemih dan menghambat refluks vesikoureteral serta meningkatkan ketidaknyamanan batang ipsilateral saat buang air kecil. Studi tentang stent Uriprene generasi pertama pada model babi telah menunjukkan stabilitas dan biokompatibilitasnya. Stent ini mulai terdegradasi pada minggu ke-4 dan semua stent terdegradasi sepenuhnya dengan cara yang dapat diprediksi dalam waktu 7-10 minggu. Perbaikan pada bahan stent Uriprene telah memfasilitasi penempatan dan fungsi stent, mempertahankan drainase yang sangat baik dan mengurangi kejadian hidronefrosis, sekaligus menunjukkan degradasi yang dapat diprediksi pada 2-4 minggu. Selain itu, tingkat peradangan juga jauh lebih rendah pada hewan yang dipasang stent Uriprene dibandingkan dengan hewan yang dipasang stent biasa. Hal ini menunjukkan bahwa stent Uriprene tidak terlalu menimbulkan iritasi. Studi klinis untuk menguji kemanjuran dan tolerabilitas versi akhir stent ini akan segera dilakukan. Meskipun stent yang dapat terurai secara alami dapat mengurangi morbiditas pasien, stent yang dapat terurai dalam waktu 3 minggu mungkin tidak sesuai untuk semua kasus, karena waktu yang diperlukan untuk mempertahankan stent bervariasi di antara kasus-kasus seperti stenosis ureter atau setelah litotripsi gelombang kejut. Oleh karena itu, penggunaan stent yang dapat terdegradasi secara alami harus didasarkan pada persyaratan klinis dan durasi pemeliharaan stent yang diharapkan. (3) Desain yang dapat terdegradasi secara alami oleh obat Teknologi stent yang dapat terdegradasi secara alami dapat memainkan peran penting dalam desain stent ureter di masa depan. Degradasi stent secara alami ini mungkin efektif dalam menangani situasi klinis tertentu. Secara keseluruhan, untuk stent ureter, beberapa teknologi pelapisan dan eluting telah ditemukan untuk meningkatkan biokompatibilitas dan toleransi. Penggunaan gabungan teknologi baru ini dalam desain stent yang dapat terurai secara alami merupakan area yang benar-benar baru. Teknik termudah untuk digunakan dalam kombinasi adalah eluting obat, yang telah digunakan secara luas dalam sistem kardiovaskular. Namun, penggunaan stent yang dapat terdegradasi secara alami oleh obat dalam urologi masih terbatas. Pada tahun 2009, sebuah penelitian menunjukkan bahwa stent uretra prostat yang dapat terdegradasi mampu melepaskan 5 inhibitor alfa reduktase secara langsung ke dalam prostat pasien dengan BPH dan penyempitan uretra. Pelepasan obat secara lokal di dalam stent dianggap dapat mengurangi jumlah dihidrotestosteron dan mengurangi volume prostat. Penelitian ini menunjukkan untuk pertama kalinya kemanjuran teknik eluting obat yang dikombinasikan dengan stent yang dapat terurai secara hayati. Namun hal ini tidak seefektif yang diharapkan, dengan sekitar separuh pasien membutuhkan kateter di lengkung kemaluan dalam waktu 1 bulan karena penyempitan uretra akut atau penyakit penyerta. Mungkin penempatan stent lain dengan jenis yang sama atau peningkatan dosis obat dalam stent dapat menghindari komplikasi ini. (4) Perancah hasil rekayasa jaringan Selain teknik eluting obat, ada banyak cara potensial lainnya untuk mendesain bahan yang dapat terurai secara alami untuk memenuhi kebutuhan klinis tertentu. Satu studi menunjukkan bahwa perancah yang dirancang menggunakan kondrosit dapat digunakan secara in vivo dan in vitro. Desain ini menanamkan kondrosit autologus ke dalam struktur jaring tubular yang terdiri dari asam poliglikolat dan kopolimer asam poliglikolat-asam laktat. Karena kondrosit autologus, perancah ini harus memiliki biokompatibilitas yang sangat baik. Penelitian in vivo tentang perancah yang tertutup jaringan autologus dalam rekayasa jaringan sudah berkembang dan dapat memberikan jalan baru untuk pengobatan penyakit kardiovaskular. Stent dengan lapisan jaringan autologus seperti membran pada permukaannya memiliki respons inang yang lebih baik dibandingkan dengan stent konvensional. Setelah pengangkatan stent, stent sebagian besar mengandung kolagen dan fibroblas, yang menunjukkan bahwa rekonstruksi jaringan dan bukan proses inflamasi yang terjadi secara in vivo. (5) Perspektif lain Beberapa prinsip yang ditemukan di bidang lain dalam rekayasa stent dapat diterapkan pada desain stent ureter yang dapat terurai. Sebagai contoh, sebuah penelitian melaporkan keberhasilan penggunaan stent logam magnesium yang dapat terurai secara alami pada pemasangan stent arteri koroner. Bahan yang dapat terurai dalam aliran darah harus dilarutkan ke dalam zat lembam yang tidak merusak sistem peredaran darah atau organ mana pun. Untungnya, persyaratan untuk bahan yang dapat terurai di saluran kemih tidak seketat di bagian tubuh lainnya, karena fragmen yang terdegradasi dapat diekskresikan dalam urin. Oleh karena itu, bahan-bahan ini harus terurai menjadi makromolekul yang tidak boleh berinteraksi dengan atau merusak sistem fisiologis pusat. Ringkasan Meskipun tingkat komplikasi yang terkait dengan stent ureter cukup tinggi, stent ureter masih merupakan alat yang sangat diperlukan dalam urologi. Banyak penelitian telah dilakukan untuk mengatasi komplikasi yang umum terjadi, tetapi tidak ada yang dapat menyelesaikan masalah dengan sempurna. Meskipun demikian, penelitian stent urologi tetap merupakan bidang yang menarik dan mengasyikkan. Stent yang ideal akan menggabungkan banyak fitur stent yang telah dirancang dan diuji hingga saat ini. Kita dapat memperkirakan bahwa stent masa depan akan bersifat biodegradable, dengan pelapis dan komponen eluting. Stent ini tidak hanya akan mengatasi komplikasi yang berhubungan dengan stent, tetapi juga kondisi terkait urologi lainnya (misalnya, litotripsi untuk batu aktif). Mengenai desain bahan stent, meskipun banyak penelitian telah dilakukan untuk mempertahankan patensi dan degradasi selama periode waktu yang diinginkan, masih diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengeksplorasi bagaimana desain ini dapat ditingkatkan sehingga dosis obat yang tepat dapat dikirim ke jaringan ureter.