Tulang adalah salah satu tempat yang paling sering mengalami metastasis tumor ganas. Metastasis tulang juga merupakan salah satu penyebab utama kematian pada kanker paru dan tumor padat lainnya. Tingkat diagnostik metastasis tulang pada kanker paru relatif rendah, dan nyeri tulang, fraktur patologis, kompresi lokal, dan hiperkalsemia juga mempersulit pengobatan. 2,3% pasien kanker paru memiliki metastasis tulang sebagai gejala pertama, dan sekitar 30% – 40% pasien dengan stadium progresif akan mengalami metastasis tulang. Banyak komplikasi kompleks yang juga terkait dengan metastasis tulang, termasuk nyeri tulang yang parah, fraktur patologis, kompresi sumsum tulang belakang epidural yang disebabkan oleh metastasis vertebra, hiperkalsemia, dan berkurangnya perilaku. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa 50 persen pasien dengan metastasis tulang akibat kanker paru mengalami kejadian yang berhubungan dengan tulang, dan meskipun metastasis tulang atau tidak tidak berpengaruh terhadap kelangsungan hidup pasien, kejadian yang berhubungan dengan tulang dapat memperpendek kelangsungan hidup secara signifikan. Manifestasi metastasis tulang Metastasis tulang terjadi melalui penyebaran hematogen, dan lokasi kejadian yang tinggi meliputi panggul, tulang rusuk, tulang belakang, dan tulang panjang proksimal. Peradangan dan penebalan periosteum adalah sumber rasa sakit, dan oleh karena itu rasa sakit tulang harus ditangani semaksimal mungkin. Sering kali metastasis tulang muncul sebelum nyeri tulang terjadi. Sebuah studi menemukan bahwa 18,3% pasien dengan kanker paru non-sel kecil stadium awal memiliki metastasis tulang melalui pemindaian tulang seluruh tubuh, tetapi hanya 27,2% di antaranya yang mengalami nyeri tulang, dan sebagian besar dari mereka tidak memiliki gejala nyeri. Pada kanker paru sel kecil, 40% pasien didiagnosis dengan gambaran tulang yang positif, sementara metastasis tulang sering kali didiagnosis tanpa gejala. Metastasis tulang kanker paru primer biasanya bersifat osteolitik. Sel-sel tumor mengganggu keseimbangan antara resorpsi yang bergantung pada osteoklas dan pembentukan tulang yang bergantung pada osteoblas. Fraktur patologis terjadi ketika kekuatan tulang terganggu, dan kolaps serta perluasan badan vertebra dapat menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang. Baik sindrom paraneoplastik tanpa kerusakan tulang maupun metastasis tulang osteolitik dapat menyebabkan hiperkalsemia, yang menyebabkan perkembangan penyakit. Ada beberapa cara untuk memeriksa metastasis tulang. Sinar-X efektif dalam mendiagnosis tingkat kerusakan tulang, dan teknik pencitraan tulang yang paling sering digunakan adalah pemindaian tulang dengan radionuklida. Untuk pasien dengan metastasis tulang multipel pada tulang penopang berat badan, penting untuk mengevaluasi risiko fraktur dan tingkat kerusakan tulang belakang, yang dapat cukup parah sehingga menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang atau bahkan paraplegia. Baik computed tomography (CT) maupun magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi dan untuk diagnosis diferensial lebih lanjut dari kelainan tulang. Pemeriksaan positron emission tomography (PET) baru-baru ini direkomendasikan untuk penentuan stadium mediastinum pada pasien kanker paru primer, dan PET seluruh tubuh juga dapat digunakan untuk penentuan stadium pra-operasi pada pasien kanker paru non-sel kecil. Penelitian lain mengevaluasi signifikansi diagnostik PET dan pemindaian tulang konvensional untuk metastasis tulang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa akurasi PET dan pemindaian tulang masing-masing adalah 96% dan 66%. Pengobatan metastasis tulang I. Pembedahan Kanker paru stadium IV terutama diobati dengan perawatan paliatif, dan intervensi bedah dapat mencegah kasus-kasus khusus tertentu, memperbaiki patah tulang patologis, dan membantu mengobati kompresi sumsum tulang belakang. Perawatan bedah untuk metastasis tulang pada kanker paru ditujukan untuk meredakan nyeri paliatif dan pemulihan fungsi. Pembedahan profilaksis direkomendasikan pada kasus-kasus berikut ini: untuk mencegah fraktur akibat invasi tulang panjang; nyeri tulang lokal yang menetap atau memburuk meskipun telah selesai menjalani radioterapi; lesi osteolitik perifer yang terisolasi dan terderegulasi dengan baik, yang melibatkan lebih dari 50% lesi kortikal; serta keterlibatan femoralis proksimal dengan fraktur pada trokanterus minor. Selain itu, harapan hidup pasien harus dipertimbangkan sebelum melakukan perawatan bedah, misalnya, pasien yang hanya memiliki waktu 4 minggu jelas tidak cocok untuk menjalani perawatan bedah ortopedi. Indikasi untuk perawatan bedah kompresi sumsum tulang belakang akibat metastasis tulang vertebra meliputi ketidakstabilan tulang belakang, kompresi tulang dan/atau kerusakan kompresi pada saraf, nyeri yang tidak dapat disembuhkan, dan kegagalan perawatan konservatif. Sebuah uji coba pada pertemuan ASCO tahun 2003 mengacak pasien dengan kompresi sumsum tulang belakang untuk reseksi bedah dekompresi langsung + radioterapi dan kelompok radioterapi langsung. Hasilnya menunjukkan bahwa kelompok bedah memperoleh kemampuan untuk mempertahankan mobilitas ke bawah secara lebih signifikan daripada kelompok radioterapi saja. Kedua, radioterapi Radioterapi telah menjadi pengobatan utama untuk nyeri metastasis tulang dan dapat efektif dalam mengendalikan nyeri pada pasien dengan harapan hidup yang terbatas. Radioterapi adalah pengobatan yang paling umum untuk perawatan paliatif metastasis tulang yang menyakitkan akibat kanker paru-paru dan dapat mencegah terjadinya fraktur patologis akut dan kompresi sumsum tulang belakang. Satu studi membandingkan pengobatan split tunggal (8 Gy) dengan pengobatan split ganda (30 Gy/10 f). Hasilnya menunjukkan bahwa pasien pada kelompok split tunggal memiliki pemeliharaan efikasi yang lebih pendek dan sering membutuhkan perawatan ulang. Hasil uji coba lain mengkonfirmasi kesimpulan ini. Namun, bagi pasien dengan harapan hidup yang lebih pendek, satu sesi radioterapi dosis tinggi memberikan pereda nyeri jangka pendek. Radioterapi memiliki peran yang sangat baik dalam pengobatan metastasis vertebra yang disebabkan oleh kompresi sumsum tulang belakang, dengan tingkat respons 40 hingga 60 persen. Pasien rawat jalan dan non-paralisis dapat menerima radioterapi yang dikombinasikan dengan pengobatan deksametason dosis tinggi, dan dianjurkan untuk menerapkan radioterapi profilaksis pada pasien tanpa gejala dengan kompresi sumsum tulang belakang epidural, dan gejala kompresi saraf dapat digunakan sebagai indeks evaluasi prognosis pasien sebelum radioterapi III. Obat-obatan Obat-obatan juga memainkan peran penting dalam pengobatan metastasis tulang, yang terutama mencakup obat analgesik, senyawa bifosfonat, obat-obatan yang ditargetkan secara biologis, dan radiofarmasi. Obat penghilang rasa sakit terutama mencakup obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan opioid NSAID dapat digunakan sendiri untuk rasa sakit yang parah atau dikombinasikan dengan opioid, seperti morfin, untuk mengobati rasa sakit yang lebih parah. Kombinasi analog morfin kerja panjang dan pendek harus disesuaikan secara individual, termasuk pemahaman yang cermat mengenai rasa sakit pasien dan frekuensi konstipasi yang ditimbulkan oleh penggunaannya. NSAID, antidepresan trisiklik, antikonvulsan, dan obat penenang dapat digunakan sebagai pelengkap terapi analgesik morfin. Pada beberapa kasus khusus, anestesi dan bedah saraf juga dilibatkan. Pasien juga dapat mencari bantuan spesialis manajemen nyeri untuk masalah yang lebih sulit. 2. Senyawa bifosfonat merupakan penghambat osteoklas yang kuat dan juga efektif melawan pertumbuhan sel tumor. Senyawa bifosfonat secara khusus menghambat aktivitas osteoklas yang terikat pada hidroksiapatit, sehingga menghambat resorpsi tulang. Senyawa ini membatasi permukaan tulang yang rusak dan mengurangi aktivitas osteoklas melalui berbagai mekanisme. Senyawa bifosfonat telah digunakan secara luas dalam pengobatan berbagai penyakit, termasuk metastasis tulang, penyakit Paget, hiperkalsemia terkait keganasan, dan osteoporosis. Efek sampingnya meliputi demam, mual, dan gangguan saluran cerna (terutama pada pemberian oral). Obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal. Pengobatan metastasis tulang. Sebagian besar senyawa bifosfonat dapat memainkan peran penting dalam pengobatan metastasis tulang pada kanker payudara dan penyakit osteolitik pada mieloma multipel, dan kemanjurannya pada metastasis tulang dinilai pada pasien-pasien ini. Kejadian yang berhubungan dengan tulang termasuk fraktur patologis, hiperkalsemia, kompresi sumsum tulang belakang dan kerusakan tulang setelah perawatan bedah atau radioterapi. Dua penelitian tentang kanker payudara progresif menjadi dasar untuk pengobatan metastasis tulang dengan pamidronate disodium. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kejadian yang berhubungan dengan tulang dan waktu kejadian pertama secara signifikan lebih rendah pada kelompok pamidronate disodium, dan efeknya berlanjut selama dua tahun berikutnya. Skor nyeri dan penggunaan analgesik menurun, tetapi waktu kelangsungan hidup pasien, kualitas hidup dan kemampuan perilaku tidak meningkat secara signifikan. Asam zoledronat adalah senyawa bifosfonat dengan tiga ikatan kovalen. Hasil uji klinis fase III menunjukkan bahwa disodium pamidronat dan asam zoledronat memiliki kemanjuran yang sama pada pasien kanker payudara dan multiple myeloma. Metastasis tulang juga merupakan tantangan utama dalam pengobatan keganasan lainnya, sehingga penelitian tentang asam zoledronat pada metastasis tulang pada kanker paru-paru dan tumor padat lainnya telah menunjukkan penundaan lebih dari 2 bulan pada permulaan kejadian yang berhubungan dengan tulang dengan asam zoledronat. Asam zoledronic tampaknya memberikan manfaat klinis bagi pasien dengan metastasis tulang. Sayangnya, manfaat ini belum terbukti pada pasien dengan kanker paru-paru, dan analisisnya mungkin disebabkan oleh fakta bahwa diagnosis metastasis tulang pada pasien dengan kanker paru-paru masih kurang optimal dan tidak memiliki kombinasi pengobatan yang efektif. Mengerahkan aktivitas antitumor senyawa bifosfonat juga efektif melawan pertumbuhan sel tumor. Bukti praklinis in vivo dan in vitro menunjukkan bahwa senyawa bifosfonat memiliki aktivitas antitumor dan mengurangi beban tumor tulang atau ekstraoseus. Banyak hipotesis mengenai mekanisme penghambatan tumor oleh senyawa bifosfonat telah diajukan, termasuk penghambatan tidak langsung terhadap resorpsi tulang dan gen osteoklas, induksi langsung apoptosis pada sel tumor, penghambatan invasi tumor ke dalam tulang, serta penghambatan respons angiogenik dan imunomodulator. Asam zoledronic dapat memberikan manfaat terapeutik tambahan. Beberapa uji coba baru-baru ini telah dilakukan atau siap untuk mengevaluasi perannya sebagai obat tambahan, tetapi tindak lanjut lebih lanjut dari hasil uji coba diperlukan untuk kemanjurannya pada pasien kanker paru-paru. Kemunculan obat yang ditargetkan secara biologis telah membawa harapan baru bagi pengobatan kanker paru stadium lanjut. Dalam beberapa tahun terakhir, terapi yang ditargetkan pada EGFR telah menjadi sorotan utama dalam penelitian kanker paru. Beberapa obat yang ditargetkan secara biologis seperti gefitinib telah secara bertahap diterapkan pada klinik sebagai obat lini kedua dan ketiga, yang membawa harapan baru bagi pengobatan pasien kanker paru non-sel kecil stadium lanjut. Belum ada hasil uji coba terkontrol mengenai penerapan obat yang ditargetkan pada metastasis tulang kanker paru. Satu uji coba menemukan bahwa ekspresi EGFR pada metastasis tulang kanker paru mirip dengan yang ada pada fokus primer, dan regulasi tingkat reseptor lebih sering terjadi dibandingkan regulasi tingkat rendah, tetapi apakah hasil ini dapat memandu pengobatan klinis perlu dieksplorasi lebih lanjut. 4, peran terapeutik radiofarmasi masih harus diverifikasi lebih lanjut radiofarmasi membunuh sel tumor dan dengan demikian menghilangkan rasa sakit dengan memusatkan dan melepaskan sinar pada fokus metastasis. Namun, kesimpulan dari pengobatan ini belum pasti dan pengalaman pengobatan dengan nuklida metastasis yang terkait dengan kanker paru masih terbatas. Efek samping utama adalah mielosupresi (trombositopenia), yang terutama terlihat pada pasien yang telah menerima radioterapi sebelumnya. Tips hangat: penggunaan obat secara spesifik, harap kombinasikan dengan klinis, dengan panduan tatap muka dari dokter yang akan berlaku.