Hernia ekstra-abdomen pediatrik, umumnya dikenal sebagai hernia pediatrik, adalah penonjolan organ atau jaringan intra-abdomen melalui titik lemah, cacat atau celah di dinding perut atau panggul ke arah permukaan tubuh, di mana massa yang menonjol dapat terlihat. Hernia inguinalis (hernia inguinalis) adalah anomali perkembangan bawaan yang umum dan dapat dibagi menjadi hernia inguinalis dan lurus. Hampir semua hernia inguinalis terlihat secara klinis sebagai hernia hiatus, sedangkan hernia lurus sangat jarang terjadi.
Kejadian]
Insiden hernia inguinalis pada anak-anak berkisar antara 0,8% hingga 4,4%, dan insiden pada anak-anak yang belum dewasa adalah 4,8% dalam literatur. Insiden hernia inguinalis adalah 0,8% ~ 4,4% pada anak-anak dan 4,8% pada anak-anak yang belum dewasa.
[Etiologi].
Selama perkembangan embrio, peritoneum memiliki tonjolan berbentuk kantong ke luar di selangkangan yang disebut selubung peritoneum, yang turun di sepanjang timbal testis, tali yang menghubungkan testis di retroperitoneum ke dasar skrotum. Testis turun dengan selubung dan mencapai skrotum.
Selama perkembangan normal, selubung secara bertahap berhenti berkembang dan tersumbat di sekitar kelahiran. Selubung peritoneal yang melekat pada testis tidak tersumbat dan membentuk rongga selubung intrinsik testis, yang tidak lagi berkomunikasi dengan rongga peritoneal. Jika perkembangannya tidak normal dan selubung peritoneum tidak tersumbat tetapi tetap terbuka atau terbuka sebagian, dan isi rongga perut masuk ke dalamnya di bawah beberapa pemicu, hernia inguinalis kongenital terbentuk. Pada anak laki-laki, testis kanan turun lebih lambat daripada testis kiri, dan sfingter kanan tersumbat lebih lambat daripada kiri, oleh karena itu insiden hernia sisi kanan lebih tinggi.
Jika sfingter sebagian tidak tersumbat atau tersumbat secara tidak sempurna, sfingter menjadi kanal yang sempit. Karena sfingter kecil, organ perut tidak dapat memasukinya, tetapi cairan dari rongga perut dapat mengalir ke dalamnya, mengakibatkan berbagai jenis syringomyelia. Kista yang terjadi pada anak perempuan disebut kista Nück atau kista ligamen bundar. Hernia tidak selalu terbentuk setelah lahir pada anak-anak dengan sfingter tertutup, tetapi hanya dipicu oleh adanya otot dinding perut yang berkembang lemah, atau oleh peningkatan tekanan intra-abdomen karena sering menangis, batuk yang berkepanjangan, konstipasi dan kesulitan buang air besar, massa intra-abdomen, asites, dll.
Proses oklusi sfingter dapat berlanjut selama 6 bulan pertama kehidupan. Hernia inguinalis dapat sembuh secara spontan selama 6 bulan pertama kehidupan, tetapi kemungkinan oklusi setelah 6 bulan kehidupan sangat tipis.
Patologi]
Tergantung pada oklusi selubung peritoneum dan hubungan antara kantung hernia dan rongga selubung intrinsik testis, hernia inguinalis pediatrik dapat dibagi menjadi dua jenis. Salah satu jenisnya adalah di mana selubung peritoneum sama sekali tidak tertutup dan bagian utama dari kantung hernia adalah kapsul selubung testis intrinsik dan bagian dari selubung korda spermatika, dengan testis di dalam kantung hernia, yang dikenal sebagai hernia testis. Jenis lainnya adalah di mana bagian tengah selubung peritoneum tersumbat sebagian dan korda spermatika tidak tersumbat sebagian, kantung hernia berhenti di korda spermatika dan tidak berkomunikasi dengan rongga selubung intrinsik testis, dan testis tidak terlihat di dalam hernia, yang dikenal sebagai hernia korda spermatika. Hernia testis kurang umum secara klinis dan telah dilaporkan pada sekitar 5% kasus dan hernia korda spermatika pada 95% kasus.
Pada bayi, sebagian besar isi hernia adalah usus kecil, dengan sekum dan usus buntu kadang-kadang memasuki kantung hernia kanan, dan pada anak-anak yang lebih tua, omentum yang lebih besar kadang-kadang dapat memasuki kantung hernia. Pada wanita, kantung hernia mungkin berisi ovarium dan tuba fallopi, dan dalam beberapa kasus, sekum (termasuk usus buntu), kandung kemih, atau ovarium membentuk bagian dari dinding kantung hernia, menciptakan hernia geser. Namun, karena dinding perut kurang berkembang pada anak-anak, leher kantung hernia lemah dan elastis, pembuluh darah mesenterika lebih elastis, dan kanal inguinalis lebih pendek, nekrosis usus lebih jarang terjadi daripada pada orang dewasa dan sebagian besar dapat disembuhkan dengan reposisi.
Manifestasi klinis
Gejala khasnya adalah pembengkakan yang dapat ditarik di daerah inguinal, yang bisa muncul pada tangisan pertama saat lahir atau 2-3 bulan atau lebih, kebanyakan dalam usia 2 tahun. Pembengkakan muncul atau bertambah besar ketika anak menangis, berdiri atau menggunakan kekuatan, dengan tonjolan-tonjolan kecil yang terletak di cincin eksternal dan di awal skrotum dan yang lebih besar turun ke dalam skrotum (perempuan ke labia majora). Pembengkakan secara bertahap berkurang ukurannya sampai menghilang sepenuhnya ketika berbaring. Pembengkakan dapat ditarik kembali ke dalam rongga perut dengan memberikan tekanan lembut ke atas dengan jari-jari. Bunyi “gemericik” kadang terdengar selama proses pencabutan. Setelah reposisi, ujung jari ditekan terhadap cincin eksternal dan bukaan diperbesar dan rileks saat disentuh.
Pada beberapa anak dengan riwayat massa inguinalis yang tidak terlihat pada pemeriksaan, pemeriksaan lokal yang cermat harus dilakukan, membandingkan kedua sisi daerah inguinalis, dengan sisi yang terkena lebih penuh daripada sisi kontralateral, dan skrotum yang terkena mungkin juga lebih besar daripada sisi kontralateral. Perhatian juga harus diberikan pada koeksistensi kondisi lain seperti hernia hiatus kontralateral, kriptorkismus, sphingomyelia spermatika dan sphingomyelia spermatika testis.
Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis hernia inguinalis dapat ditegakkan berdasarkan adanya pembengkakan di selangkangan atau skrotum yang dapat dikembalikan ke dalam rongga perut. Ini harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut.
1. syringomyelia Syringomyelia adalah pembengkakan yang terletak di skrotum, berbentuk oval atau silinder, bersifat kistik, dengan batas yang jelas dan tes transiluminasi positif. Massa perlahan-lahan menyusut setelah kompresi manual dari sfingter lalu lintas. Dalam beberapa kasus, hernia dan syringomyelia hidup berdampingan, dengan ujung proksimal adalah kantung hernia dan ujung distal adalah syringomyelia testis atau korda spermatika. Massa bisa hilang setelah hernia direposisi dengan manipulasi, tetapi sphingomyelomeningocele tidak hilang.
2. Penurunan testis yang tidak lengkap Testis terletak di kanal inguinalis atau di bagian atas skrotum, di mana mungkin muncul massa yang substansial, keras dan terdefinisi dengan baik, dengan distensi dan nyeri di perut bagian bawah ketika ditekan dengan ringan. Skrotum biasanya tidak berkembang dengan baik pada sisi yang terkena dan testis tidak teraba. Ini mungkin dikombinasikan dengan hernia.
3. Pembengkakan testis Pembengkakan intra-skrotum yang mirip dengan hernia inguinalis, yang cukup besar, berat dan tidak dapat ditarik ke dalam rongga perut.
[Pengobatan].
Secara teoritis, hernia inguinalis pada anak-anak memiliki potensi untuk sembuh secara spontan, tetapi kebanyakan tidak. Pembedahan saat ini dianggap sebagai pengobatan terbaik untuk hernia inguinalis. Seiring dengan bertambahnya usia anak, hernia secara bertahap bertambah besar dan bisa menjadi tumbuh ke dalam dan menyempit, sehingga pengobatan dini diindikasikan. Faktor-faktor peningkatan tekanan perut yang sudah ada sebelumnya, seperti batuk kronis, kesulitan buang air kecil, konstipasi, dll., harus diobati sebelum pembedahan.
1. Perawatan non-bedah
”Terapi injeksi tidak dapat menutup leher hernia dengan kuat pada akarnya, tetapi dapat menyebabkan komplikasi serius seperti atrofi testis, kriptorkismus medis, perlengketan usus, nekrosis usus dan peritonitis. Oleh karena itu, ini tidak direkomendasikan.
Tidak seperti orang dewasa, hernia inguinalis pada bayi dan anak-anak adalah hernia kongenital akibat kegagalan bawaan sfingter peritoneum untuk menutup.
(1) Ligasi kantung hernia transinguinal: Anak ditempatkan dalam posisi terlentang dan sayatan melintang sekitar 2-3 cm dibuat di transversus abdominis kulit suprapubik pada sisi yang terkena. Kulit dan jaringan subkutan diiris dan dikupas secara blak-blakan untuk memperlihatkan dengan jelas membran tendon oblik ekstra-abdominal, membran tendon oblik ekstra-abdominal diiris untuk memasuki kanal inguinalis, otot levator terungkap dan dipisahkan, dan kantung hernia ditemukan di anterior korda spermatika. Leher kantung hernia dipotong 0,5 cm dari garis pengikat, kelebihan kantung hernia dikeluarkan dan korda spermatika dan testis kemudian diposisikan ulang dan sayatan ditutup lapis demi lapis. Bukaan cincin eksternal harus dikencangkan jika terlalu besar.
Pada anak perempuan, prosedurnya pada dasarnya sama seperti pada anak laki-laki, karena ligamen bundar melekat erat pada dinding kantung hernia, ligamen ini dapat dipisahkan bersama dengan kantung ke cincin internal dan dikeluarkan bersama-sama.
(2) Perbaikan hernia Ferguson Untuk hernia masif dengan kelemahan dinding perut, digunakan sayatan miring di sepanjang kanal inguinalis, setelah melakukan ligasi tinggi kantung hernia, korda spermatika diposisikan ulang, tendon gabungan dan tepi bawah otot perut miring internal dijahit ke ligamen inguinalis di depan korda spermatika, kemudian membran tendon otot perut miring eksternal dijahit dan cincin subkutan direkonstruksi; metode ini berfokus pada penguatan dinding anterior kanal inguinalis.
(3) Operasi hernia geser Pergeseran organ intra-abdomen ke bawah melalui lubang internal kanal inguinalis dan membentuk bagian dari dinding kantung hernia dikenal sebagai hernia geser. Hal ini jarang terjadi pada populasi anak. Ada hernia geser sekum dan hernia geser tuba falopi. Isi hernia tidak dapat sepenuhnya dikembalikan ke rongga perut. Dinding posterior kantung hernia dipotong pada kedua sisi sekum distal atau tuba falopi sampai ke leher kantung hernia, organ geser diposisikan ulang, cacat kantung hernia dijahit, dan leher kantung hernia kemudian dijahit.
(4) Perbaikan hernia translaparoskopik Ligasi laparoskopi dari kantung hernia tinggi dilakukan dengan anestesi umum dan pneumoperitoneum buatan. Prosedur ini memakan waktu 10-15 menit dan memiliki keuntungan sebagai berikut: tidak mengganggu anatomi kanal inguinalis, menunjukkan vas deferens spermatika dengan jelas, tidak mudah rusak, ini adalah ligasi standar tinggi yang sebenarnya, memungkinkan eksplorasi sisi kontralateral untuk hernia yang tidak terlihat, dapat menangani hernia bilateral dan hernia rekuren pada saat yang sama, tidak terlalu menyakitkan bagi anak dan masa inap di rumah sakit lebih pendek.
Hernia inguinalis yang tidak dapat disembuhkan
Ini adalah komplikasi umum dari hernia inguinalis pediatrik dan, jika tidak ditangani dengan tepat, dapat menyebabkan obstruksi usus yang mencekik dan nekrosis usus dengan konsekuensi serius.
Insiden hernia incarcerated mencapai 1/6 dari semua kasus hernia, dan ketika usus kecil dijepit, sirkulasi akan terhambat. Namun demikian, elastisitas vaskular populasi anak berarti bahwa intususepsi berkembang perlahan-lahan menjadi nekrosis usus, tidak seperti pada orang dewasa di mana pencekikan dan nekrosis dapat terjadi dalam waktu 4 jam. Namun demikian, intususepsi yang berkepanjangan bisa menyebabkan nekrosis usus. Pada bayi dan anak kecil, infark testis dapat dipersulit oleh kompresi berkepanjangan pembuluh darah korda spermatika, yaitu sekitar 10%-15%.
Presentasi klinis
Apabila hernia inguinalis menjadi tidak tertahan, massa yang menyakitkan muncul di selangkangan dan skrotum. Pada anak-anak, gejala-gejala obstruksi termasuk menangis tiba-tiba, mual, muntah, berhenti buang air besar dan buang angin. Pada pemeriksaan, ditemukan pembengkakan di pangkal paha, yang keras, merah dan nyeri saat disentuh, tanpa ada dorongan untuk batuk. Jika tinja berdarah, bersama dengan gejala keracunan, biasanya terjadi pencekikan usus dan nekrosis.
Diagnosis dan diagnosis banding
Jika terdapat massa yang menyakitkan di selangkangan atau skrotum yang tidak dapat diatur ulang dengan sendirinya, hernia yang tidak tersumbat harus dipertimbangkan terlebih dahulu, dan diagnosisnya akan lebih pasti jika ada riwayat hernia inguinalis sebelumnya. Karena sebagian besar hernia incarcerated terjadi pada bayi dan anak-anak, riwayatnya sering tidak jelas dan kesalahan diagnosis tidak jarang terjadi. Kebingungan klinis dengan hernia yang tidak dapat disembuhkan dapat terjadi dengan kondisi berikut ini.
1. Torsio testis atau torsio adneksa testis Ini juga muncul sebagai massa yang menyakitkan di selangkangan atau skrotum dan dapat dikaitkan dengan gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah, tetapi tanpa distensi abdomen yang progresif. Jika testis dengan ukuran normal dan tanpa nyeri tekan dapat teraba di bawah massa yang nyeri pada pemeriksaan lokal, torsi testis atau adneksa testis dapat disingkirkan.
2. Kriptorkismus yang diperumit oleh torsi korda spermatika Beberapa anak mengalami nyeri hebat, refleks muntah dan pembengkakan di daerah inguinal pada pemeriksaan fisik, yang mudah salah didiagnosis sebagai hernia yang tidak dapat disembuhkan. Testis terletak di pangkal paha dan merupakan massa yang substansial. Skrotum pada sisi yang terkena adalah displastik dan tidak ada testis dalam skrotum, yang membantu untuk membedakannya.
3. Limfadenitis inguinalis akut Pada awalnya, massa keras, dengan batas-batas yang tidak jelas, kulit kemerahan dan bengkak yang terlokalisasi, dan nyeri tekan di dalam sumur, seperti hernia kecil yang tersumbat. Kasus individu dikaitkan dengan demam, muntah dan lebih mudah dikacaukan dengan hernia yang tersangkut, tetapi tanpa gejala obstruksi usus.
Pengobatan
Perawatan darurat untuk hernia pediatrik yang tidak dapat disembuhkan
Untuk hernia insarcerated pediatrik dengan durasi sekitar 12 jam, biasanya tidak mendesak untuk dioperasi, tetapi mencoba untuk mereposisi hernia dengan manipulasi terlebih dahulu. Jika reposisi berhasil, pembedahan harus dilakukan setelah oedema mereda dalam 24-48 jam. Kontraindikasi reposisi manual: (1) dalam kasus di mana penahanan telah berlangsung selama lebih dari 1 sampai 2 jam dan diduga terjadi pencekikan; (2) kegagalan reposisi manual; (3) pada anak perempuan, isi dari hernia yang tertahan sering kali adalah ovarium atau tuba falopi, yang tidak mudah diposisikan ulang; (4) pada neonatus, di mana waktu penahanan tidak dapat diperkirakan; (5) pada anak-anak dengan hernia yang tertahan yang berada dalam kondisi umum yang buruk atau yang memiliki tanda-tanda pencekikan seperti darah dalam tinja.
Metode reposisi manual
Bayi pertama-tama diberi obat penenang atau obat tidur dalam jumlah yang sesuai. Anak ditidurkan dengan tenang dan otot-otot perutnya rileks secara alami. Dalam posisi terlentang dengan kepala di bawah dan kaki di atas, hernia dapat memposisikan dirinya sendiri dalam waktu 1 hingga 2 jam. Jika hal ini tidak memungkinkan, cincin hernia dapat dipijat dengan lembut dengan satu tangan dan kantungnya diremas dengan lembut dengan tangan yang lain. Hernia hampir selalu dapat diposisikan ulang dalam beberapa jam setelah onset. Operator dapat dengan jelas merasakan massa meluncur ke dalam rongga perut dan menghilang selama reposisi. Seiring dengan perkembangan penyakit, kemungkinan reposisi menurun. Kekerasan tidak boleh digunakan ketika melakukan reposisi. Jika ada tinja berdarah, distensi abdomen, ketegangan otot abdomen, demam atau pneumoperitoneum, ini menunjukkan bahwa saluran usus nekrotik telah direposisi dan abdomen harus segera dieksplorasi.
2. Perawatan bedah Pendekatan bedah untuk hernia yang tidak dapat disembuhkan pada dasarnya sama dengan hernia inguinalis dan masih berfokus pada pengikatan kantung hernia pada tingkat yang tinggi. Sayatan kantung hernia harus dilakukan dengan hati-hati, mengangkat dinding anterior untuk menghindari kerusakan saluran usus dan dengan lembut menekan isi hernia ketika memotong cincin internal untuk mencegah kesulitan dalam menemukannya ketika dikembalikan ke dalam rongga perut. Kantung hernia harus diperiksa dengan cermat untuk mengetahui: (i) warna saluran usus; (ii) ketegangan saluran usus; (iii) gerakan peristaltik dinding usus; (iv) denyut nadi pembuluh darah mesenterika; dan (v) apakah eksudat di dalam kantung hernia keruh dan berbau. Jika kanal usus dicurigai nekrotik, akar mesenterika dapat ditutup dengan 5-10 ml prokain 0,25%, ditutup dengan larutan garam hangat atau ditempatkan sementara di rongga perut. Jika saluran usus mengalami nekrotik atau tidak dapat dipulihkan setelah perawatan di atas, reseksi usus, anastomosis usus atau fistula harus dilakukan, dan saluran usus harus dimasukkan ke dalam rongga perut dan kantung hernia harus diligasi pada tingkat yang tinggi. Pada kasus perdarahan yang parah dari omentum mayor, maka omentum mayor harus dieksisi, begitu juga testis jika mengalami nekrosis. Dalam kasus kontaminasi lokal yang parah, lembaran karet harus ditempatkan untuk mengeringkan area tersebut dan drainase dibuang setelah 24-48 jam.