Ginjal merupakan organ penting untuk pengaturan tekanan darah dan salah satu organ target utama untuk kerusakan hipertensi. Ginjal memainkan peran penting dalam pengaturan volume darah, keseimbangan elektrolit dan sistem renin-angiotensin (RAS). Ginjal kaya akan pembuluh darah dan sangat rentan terhadap kerusakan akibat hipertensi. Fungsi ginjal yang normal memainkan peran penting dalam menjaga tekanan darah yang stabil. Begitu fungsi ginjal terganggu, hipertensi akan semakin parah, dan hipertensi akan semakin memperparah kerusakan ginjal, sehingga membentuk lingkaran setan yang pada akhirnya akan menyebabkan insufisiensi ginjal dan kerusakan pada jantung, otak dan organ penting lainnya.
Secara klinis, perubahan struktur dan fungsi ginjal yang disebabkan oleh hipertensi disebut kerusakan ginjal hipertensi, terutama nefrosklerosis arteri kecil. Jika hipertensi berlanjut selama 5-10 tahun, dapat menyebabkan sklerosis arteri kecil ginjal (penebalan intimal arteri arkuata dan interlobular, perubahan kaca pada arteri kecil yang memasuki bulb), penebalan dinding dan penyempitan lumen, dan kemudian kerusakan iskemik sekunder pada parenkim ginjal, termasuk kerutan dan sklerosis glomerulus iskemik, atrofi tubular, infiltrasi sel inflamasi interstisial dan fibrosis, yang mengarah ke nefrosklerosis arteri kecil jinak; sedangkan hipertensi akut atau ganas Sklerosis ginjal arteri kecil ganas akibat hipertensi relatif jarang terjadi saat ini.
Dalam beberapa tahun terakhir, karena meningkatnya jumlah pasien hipertensi, kejadian sklerosis ginjal arteri kecil jinak juga meningkat secara signifikan. Penyakit ini lebih umum terjadi di negara-negara Barat dan merupakan penyebab ke-2 gagal ginjal stadium akhir (sekitar 25%), kedua setelah nefropati diabetik. Di Cina, nefrosklerosis arteri kecil jinak adalah penyebab ke-2 (14,8%) dan ke-3 (8,9%) dari gagal ginjal stadium akhir pada pasien dialisis peritoneal dan hemodialisis, dan merupakan yang kedua setelah nefritis kronis pada dialisis peritoneal dan nefritis kronis dan nefropati diabetik pada hemodialisis. Namun, efek berbahaya dari hipertensi pada ginjal tidak sepenuhnya diakui.
1, tingkat keparahan kerusakan ginjal yang disebabkan oleh penyakit hipertensi
Menurut literatur, sekitar 18% pasien dengan hipertensi akhirnya mengalami insufisiensi ginjal. Pada pasien hipertensi yang diobati dengan terapi antihipertensi, 4%-16% pasien memiliki ekskresi protein urin yang abnormal. Proporsi pasien hipertensi yang mengalami kerusakan ginjal bervariasi menurut wilayah, etnis, usia, dan jenis kelamin: hipertensi yang menyebabkan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) tertinggi di Amerika Serikat (28,5%), diikuti oleh Eropa (13%), dan lebih rendah di Jepang (6%).
Prevalensi hipertensi yang menyebabkan ESRD pada orang kulit hitam Amerika sekitar 6 kali lebih tinggi daripada orang kulit putih Amerika dengan hipertensi. ERSD yang disebabkan oleh hipertensi lebih dominan pada orang tua berusia di atas 65 tahun, dan pria lebih mungkin mengalami kerusakan ginjal akibat hipertensi daripada wanita, menunjukkan bahwa faktor lingkungan dan latar belakang genetik memiliki peran penting dalam kerusakan ginjal pada hipertensi. Jumlah tahunan pasien yang memasuki RESD akibat hipertensi di Tiongkok belum dilaporkan.
2.Perubahan patologis kerusakan ginjal hipertensi
Perubahan patologis ginjal yang paling umum pada hipertensi jinak didominasi oleh glomerulosklerosis, yang dimanifestasikan oleh perubahan kaca pada arteri saluran masuk kecil, arteri interlobular, dan hipertrofi mioendotelial di arteri arkuata. Saat dinding pembuluh darah menebal dan penyempitan luminal berkembang, glomeruli dan tubulus menunjukkan perubahan iskemik. Kerutan kapiler glomerulus, peningkatan matriks tilakoid, dan dinding balon yang menebal akhirnya menyebabkan atrofi dan sklerosis; sedangkan unit ginjal normal mengkompensasi hipertrofi, sehingga penampilan ginjal adalah ginjal atrofi granular halus.
Perubahan khas pembuluh darah yang disebabkan oleh hipertensi maligna adalah nekrosis fibrinoid pada dinding arteri kecil dan hiperplasia intimal yang berat dalam penampilan seperti kulit bawang. Loop kapiler glomerulus dapat menunjukkan nekrosis fibrinoid stadium dan trombosis lumen kapiler.
3, mekanisme kerusakan ginjal hipertensi
3.1 Hemodinamik: Insiden nefrosklerosis arteri kecil jinak berkorelasi positif dengan tingkat keparahan dan durasi hipertensi. Ketika hipertensi terjadi, arteri kecil ginjal berada dalam keadaan penyempitan. Resistensi vaskular ginjal (RVR) meningkat dan aliran darah ginjal (RBF) menurun. Pada tahap awal, laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat tetap dalam kisaran normal karena arteri kecil yang keluar lebih menyempit secara signifikan daripada arteri kecil yang masuk. Ketika hipertensi terus berlanjut, arteri ginjal kecil menjadi sklerotik dan kurang patuh, yang, bersama dengan penebalan dinding arteri kecil dan penyempitan lumen, semakin menurunkan RBF dan menyebabkan kerusakan parenkim ginjal iskemik. Tubulus ginjal lebih sensitif terhadap iskemia daripada glomeruli, dan hiperperfusi glomerulus selama hipertensi mempertahankan GFR normal, membuat beban pada tubulus tidak berkurang dan dengan demikian lebih cenderung memperburuk cedera tubular.
Manifestasi klinis paling awal dari kerusakan ginjal hipertensi adalah disfungsi tubular, terutama dimanifestasikan sebagai disfungsi konsentrasi tubular, peningkatan nokturia, densitas relatif rendah, dan konsentrasi osmotik urin yang rendah. Ketika kerusakan iskemik terjadi di glomerulus, kelainan komposisi urin terlihat, bermanifestasi sebagai proteinuria ringan sampai sedang dengan komponen seluler yang kurang nyata dalam urin.
Karena glomerulosklerosis akibat hipertensi tidak diamati pada beberapa glomerulus, maka diyakini bahwa kerusakan ginjal akibat hipertensi tidak secara eksklusif bersifat iskemik, dan adanya hiperperfusi intra-glomerular, hiper tekanan dan hiperfiltrasi (“tiga tertinggi”) adalah mekanisme patogenik utama yang mendorong kerusakan parenkim ginjal, terutama glomerulosklerosis. Hipertensi intra-glomerular dan stres tinggi menyebabkan gangguan fungsional sel endotel vaskular, menghasilkan faktor aktif seperti angiotensin II (Ang II), endothelin-1 (ET-1), tromboksan A2 (TXA2), faktor pertumbuhan transformasi β2 (TGF-β2), dan faktor pertumbuhan yang diturunkan dari trombosit (PDGF), yang menyebabkan vasokonstriksi, merangsang proliferasi sel thylakoid dan deposisi kolagen, dan meningkatkan sintesis dan sekresi matriks ekstraseluler (ECM). Hipertensi intraglomerular juga dapat menyebabkan kerusakan sel epitel pada lapisan kotor glomerulus, yang meningkatkan permeabilitas membran basal dan menyebabkan proteinuria. Lesi ini akhirnya menyebabkan glomerulosklerosis dan hilangnya unit ginjal. Fenomena “triple high” pada glomerulus dikaitkan dengan faktor-faktor berikut.
(1) Pada hipertensi primer, meskipun arteri kecil yang memasuki glomerulus mengalami penyempitan, kekuatan penyempitannya jauh dari memadai sehubungan dengan peningkatan tekanan darah, sehingga memungkinkan hipertensi sistemik masuk ke kapiler glomerulus.
(2) Setelah timbulnya nefrosklerosis arteri kecil jinak, glomerulus menjadi hiperperfusi, hiperpressurized dan hiperfilter karena beberapa unit ginjal dihancurkan dan unit ginjal yang tersisa dikompensasikan untuk ekskresi limbah metabolisme. Oleh karena itu, ginjal pasien dengan hipertensi esensial ditandai oleh unit ginjal hipoperfusi iskemik dan unit ginjal hiperperfusi, dengan yang terakhir mendominasi.
3.2 Non-hemodinamik.
(1) Jenis kelamin dan ras: pria lebih mungkin dibandingkan wanita yang cenderung mengalami lesi arteri kecil hipertensi. Di Amerika Serikat, hipertensi primer dengan gangguan ginjal lima sampai enam kali lebih sering terjadi pada orang kulit hitam daripada orang kulit putih. Di bawah kondisi tekanan darah yang sama, orang kulit hitam lebih mungkin mengalami kerusakan ginjal, yang mungkin terkait dengan fakta bahwa orang kulit hitam memiliki lebih banyak jenis garam-sensitif.
(2) Kelainan lithium-sodium countertransport: Pasien dengan hipertensi esensial mengalami peningkatan lithium-sodium countertransport, yang mengakibatkan peningkatan GFR dan fraksi filtrasi, peningkatan reabsorpsi natrium tubular proksimal, peningkatan aktivitas renin plasma, dan peningkatan mikroproteinuria.
(3) Kelainan metabolik: termasuk resistensi insulin, hiperurisemia, hiperlipidemia, dan faktor lain yang mendorong perkembangan lesi vaskular pada pasien hipertensi.
(4) Stres oksidatif: Telah ditemukan bahwa tingkat ekskresi protein urin meningkat secara signifikan pada tikus SD hipertensi dengan perfusi kronis aldosteron dan garam; sementara itu, ekspresi subunit NADPH oksidase kortikal ginjal p22phox, Nox-4 dan gp91phox mRNA meningkat secara signifikan; dan tingkat produk reaksi peroksidasi lipid (TBARS) di korteks ginjal dan urin meningkat secara signifikan.
Secara mencolok, pengobatan antioksidan menurunkan tekanan darah, menormalkan kadar TBARS kortikal ginjal dan urin, dan menurunkan tingkat ekskresi protein urin pada tikus SD hipertensi, menunjukkan bahwa stres oksidatif yang dimediasi NADPH oksidase terlibat dalam kerusakan ginjal hipertensi yang diinduksi aldosteron. Stres oksidatif juga ditemukan untuk memediasi kerusakan ginjal melalui aktivasi jalur protein kinase teraktivasi mitogen (MAPKs). Stres oksidatif juga memainkan peran kunci dalam kerusakan ginjal akibat hipertensi esensial. Kerusakan sel endotel lokal dan berkurangnya produksi oksida nitrat mungkin bertanggung jawab atas peningkatan spesies oksigen reaktif.
3.3 Faktor-faktor lain: Polimorfisme genetik pada gen enzim pengubah angiotensin (ACEI/D) secara signifikan berhubungan dengan aterosklerosis ginjal pada hipertensi esensial. Genotipe reseptor angiotensin II tipe 1 (AT1R) memiliki efek yang signifikan pada fungsi ginjal pada kelompok pasien hipertensi. genotipe AC atau alel C dapat memperburuk fungsi ginjal. Selain itu, indeks massa tubuh dan merokok juga merupakan faktor yang berpengaruh untuk perkembangan kerusakan ginjal pada pasien hipertensi.
4, diagnosis kerusakan ginjal hipertensi
4.1 Indikator diagnostik awal: Pada tahap awal pasien hipertensi dengan kerusakan ginjal yang ada, ginjal umumnya tidak memiliki perubahan struktural dan fungsional yang jelas, dan hampir tidak ada atau sangat sedikit gejala dan tanda klinis. Nitrogen urea dan kreatinin tidak dapat mencerminkan fungsi filtrasi glomerulus pada tahap awal, dan sulit untuk menilai kerusakan ginjal lebih awal dengan metode pemantauan konvensional. Karena tubulus dan glomeruli rusak pada derajat yang berbeda selama perjalanan hipertensi primer, deteksi mikroprotein urin dapat digunakan sebagai indikator sensitif untuk diagnosis dini, yang dapat mencerminkan fungsi filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubular proksimal dan fungsi katabolik pada tahap awal. Mikroalbumin urin meliputi mikroalbumin urin, β2-mikroglobulin (β2-MG), protein pengikat retinol urin (RBP), dan N-heksosil-β-aminoglukosidase (NAG).
Yang disebut mikroalbuminuria mengacu pada tingkat ekskresi albumin urin di atas kriteria normal yang saat ini ditetapkan tetapi tidak sampai pada diagnosis klinis proteinuria, dengan nilai 20-200 μg/ml (30-300 mg/24 jam). Jumlah ekskresi mikroalbumin urin dapat mencerminkan tingkat kerusakan glomerulus. β2-MG adalah komponen intrinsik dari semua sel berinti dalam tubuh, hampir semuanya disaring oleh glomerulus dan 99% diserap kembali oleh tubulus ginjal, dan merupakan indikator yang sensitif untuk menentukan kerusakan ginjal tubular dan interstitial. RBP terutama digunakan untuk mengangkut retinol dari hati ke sel epitel, dan signifikansi klinisnya pada dasarnya mirip dengan β2-MG, tetapi lebih stabil daripada β2-MG. NAG adalah lisosom dari tubulus proksimal, yang relatif stabil dalam urin dan tidak dapat disaring oleh glomerulus.
NAG saat ini dianggap sebagai indikator yang paling sensitif dari kerusakan tubulus ginjal. Deteksi mikroprotein urin adalah tes sederhana dan non-invasif. Deteksi bersama secara teratur mikroprotein urin pada pasien hipertensi dapat memberikan dasar diagnostik klinis untuk kerusakan glomerulus dan tubular dini, sehingga tindakan terapeutik yang komprehensif dapat diambil lebih awal untuk mencegah arteriosklerosis ginjal, yang penting untuk menghentikan atau menunda kerusakan ginjal pada pasien hipertensi.
4.2 Indeks diagnostik klinis: Terjadinya arteriosklerosis kecil ginjal jinak berkorelasi positif dengan derajat dan durasi hipertensi, umumnya setelah hipertensi primer berlangsung selama 5 sampai 10 tahun. Gejala klinis pertama dapat berupa peningkatan nokturia, terutama karena lesi iskemik tubulus ginjal, dan fungsi konsentrasi urin mulai menurun, diikuti oleh proteinuria, yang menunjukkan bahwa lesi glomerulus telah terjadi. Dalam diagnosis klinis nefrosklerosis arteri kecil jinak hipertensi terutama didasarkan pada.
(1) Riwayat hipertensi yang pasti dan menetap;
(2) Usia onset hipertensi antara 25 dan 45 tahun, tetapi durasi penyakit seringkali lebih dari 10 tahun, dan semakin tua usia, semakin tinggi kejadiannya;
(3) Kerusakan organ lain yang berhubungan dengan hipertensi, seperti hipertrofi ventrikel kiri dan vaskulopati fundik;
(4) Manifestasi klinis kerusakan tubulus ginjal interstitial, seperti peningkatan nokturia, osmolalitas urin yang rendah, konsentrasi urin yang menurun, beberapa pasien mungkin menunjukkan proteinuria ringan dan sejumlah kecil urin sel darah merah, dan beberapa menunjukkan peningkatan kreatinin serum;
(5) Pemeriksaan ultrasonografi ginjal kedua ginjal menyusut pada stadium lanjut penyakit, dan pemeriksaan CT permukaan ginjal berbentuk butiran dan tidak rata;
(6) Keluarnya ginjal primer dengan hipertensi pada kasus;
(7) umumnya tidak melakukan biopsi ginjal, ketika biopsi ginjal, dapat menyajikan perubahan patologis terutama arteriosklerosis kecil ginjal.
5, pencegahan dan pengobatan kerusakan ginjal hipertensi
5.1 Pencegahan kerusakan ginjal hipertensi: fokus utama adalah pada pencegahan dan pengobatan penyakit hipertensi. Saat ini, dengan penelitian yang mendalam dan ekstensif tentang patogenesis hipertensi di dalam dan luar negeri, ditemukan bahwa hipertensi adalah penyakit dengan banyak patogenesis yang berbeda, tidak hanya dengan kelainan hemodinamik, tetapi juga dengan gangguan metabolisme lemak dan gula dan remodeling yang buruk dari organ target seperti jantung, otak dan ginjal. Oleh karena itu, pengobatannya harus memperbaiki gangguan metabolisme di atas dan mencegah serta membalikkan remodeling yang merugikan organ target sambil mengendalikan tingkat tekanan darah secara efektif, yang merupakan kunci untuk mengurangi terjadinya komplikasi kardiovaskular serta morbiditas dan mortalitas.
Patogenesis hipertensi bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya dan pada berbagai tahap perjalanan penyakit, sehingga pengobatan anti-hipertensi harus bersifat individual. Tujuan akhir dari pencegahan dan pengobatan hipertensi haruslah untuk mengendalikan faktor risiko, melindungi organ target, dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien.
5.2 Prinsip penggunaan obat antihipertensi.
(1) Dosis efektif terendah dari obat apa pun harus digunakan saat memulai pengobatan untuk mengurangi efek samping. Jika terapi obat individual efektif tetapi kontrol tekanan darah tidak memuaskan, dosis obat harus ditingkatkan selama pasien mentoleransi dengan baik;
(2) Cobalah untuk menggunakan obat jangka panjang untuk mencapai pengobatan semua cuaca, keuntungannya adalah kepatuhan pasien yang baik, penurunan tekanan darah yang lancar, dan lebih baik untuk mengurangi kejadian risiko kardiovaskular dan melindungi kerusakan organ target daripada obat jangka pendek;
(3) Pilihan obat kombinasi yang masuk akal untuk mencapai efek antihipertensi tertinggi dengan reaksi merugikan yang paling sedikit, jika obat kurang efektif atau tidak toleran, saat ini umumnya lebih suka menambahkan dosis kecil obat kedua yang tidak identik, daripada meningkatkan dosis obat pertama, sehingga obat pertama dan kedua berada dalam kisaran dosis rendah, maka khasiatnya dan reaksi yang kurang merugikan.
5.3 Tujuan antihipertensi: Laporan ke-7 Komite Nasional Gabungan AS tentang Pencegahan, Deteksi, Evaluasi dan Pengobatan Hipertensi (JNC-VII) dan pedoman Organisasi Kesehatan Dunia dan Masyarakat Hipertensi Nasional (WHO/ISH) 2003 menganjurkan pengendalian tekanan darah di bawah 130/80 mmHg pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Pedoman hipertensi Eropa tahun 2003 menyatakan bahwa ketika protein urin >1 g/d tekanan darah harus dikurangi ke tingkat yang lebih rendah dan harus <125/75 mmHg. Hasil uji coba medis berbasis bukti American Renal Disease Dietary Modification Trial (MDRD) menyatakan bahwa tekanan arteri rata-rata (MAP) harus dikontrol di bawah 125/75mmHg ketika protein urin >1 g/d, dan di bawah 130/80mmHg ketika protein urin <1 g/d. Namun, masih banyak penelitian dan uji klinis yang menunjukkan bahwa meskipun tekanan darah pasien dikontrol secara ketat, fungsi ginjal mereka masih memburuk secara bertahap. Oleh karena itu, sangat penting untuk memilih obat anti-hipertensi yang tepat untuk menghentikan perkembangan lebih lanjut dari kerusakan ginjal pada pasien dengan nefrosklerosis hipertensi. 5.4 Pemilihan obat 5.4.1 Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI): Saat ini, diyakini bahwa di antara obat antihipertensi, ACEI adalah obat yang paling efektif untuk melindungi ginjal dan sangat efektif dalam menunda perkembangan kerusakan ginjal, dan harus lebih disukai. Kelas obat ini dapat menunda perkembangan kerusakan ginjal melalui efek hemodinamik dan non-hemodinamik. Efek perlindungan ginjal mereka meliputi. (1) Meningkatkan hemodinamik ginjal; (2) Mengurangi proteinuria; (3) Menghambat deposisi ECM dan menunda glomerulosklerosis; (4) Mempertahankan fungsi ginjal dalam mengatur keseimbangan air-natrium; (5) Meningkatkan sensitivitas insulin; (6) Memperbaiki metabolisme lipid yang abnormal; (7) Memulihkan responsivitas pembuluh darah ginjal pada pasien dengan hipertensi yang tidak diatur; (8) Stres anti-oksidatif. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, ACEI dapat diterapkan untuk menurunkan tekanan darah dan melindungi fungsi ginjal ketika Scr <265μmol/L. Namun, kalium darah dan perubahan Scr harus dipantau secara hati-hati setelah pemberian obat, terutama dalam dua bulan pertama memulai obat. Jika peningkatan Scr tidak melebihi 30% dari nilai basal, itu adalah reaksi obat yang normal dan ACEI tidak boleh dihentikan; jika peningkatan Scr melebihi 30% hingga 50% dari nilai basal, itu adalah reaksi obat yang abnormal dan ACEI harus dihentikan tepat waktu; reaksi abnormal ini kemungkinan terjadi ketika volume darah yang bersirkulasi efektif tidak mencukupi dan arteri ginjal menyempit. Penggunaan ACEI menurunkan produksi Ang II dan melebarkan arteri glomerulus kecil, mengganggu mekanisme metabolisme ini dan menyebabkan penurunan GFR yang signifikan dan peningkatan Scr yang signifikan. Respon abnormal hemodinamik glomerulus ini umumnya dapat dipulihkan setelah penghentian ACEI tepat waktu. Ketika Scr kembali ke tingkat semula dan faktor iskemik ginjal dikoreksi, ACEI dapat digunakan lagi untuk mengendalikan sistem hipertensi dan melindungi ginjal. Namun, untuk nefrologis yang berpengalaman, ACEI dapat digunakan ketika tingkat Scr 354 μmol/L atau bahkan 442 μmol/L, tetapi pemantauan Scr dan kalium yang ketat diperlukan. Selain itu, selama pengobatan dengan ACEI sepanjang waktu, jika Scr naik secara bertahap, bahkan jika lebih besar dari 265 μmol/L, obat tersebut tidak boleh dihentikan. Situasi ini menunjukkan bahwa fungsi ginjal telah membaik setelah pengobatan tetapi akhirnya berkembang ke tahap Scr yang meningkat. Setelah obat dihentikan, kenaikan Scr akan semakin cepat. Jika pasien telah berkembang menjadi gagal ginjal stadium akhir ke dalam pengobatan dialisis, ACEI juga dapat digunakan lagi untuk mengontrol hipertensi. Dua hal yang harus diperhatikan ketika memilih obat ACEI: (1) Obat dengan penetrasi tinggi ke jaringan ginjal, seperti benazepril dan ramipril, harus digunakan, karena mereka dapat secara efektif menghambat sistem renin-angiotensin lokal ginjal (RAS) untuk memaksimalkan manfaat terapeutik. (2) Untuk pasien dengan insufisiensi ginjal, disarankan untuk memilih obat dengan ekskresi ginjal dan ekstrarenal ganda, seperti fosinopril, benazepril, dan ramipril, karena jika obat hanya dapat diekskresikan dari ginjal, maka mudah terakumulasi dalam tubuh dan meningkatkan efek samping. 5.4.2 Antagonis reseptor angiotensin (ARB): Ang II memiliki setidaknya empat reseptor (AT1R, AT2R, AT3R, AT4R), di mana efek patogenik terutama dimediasi melalui AT1R. Kelas obat ini memiliki khasiat yang mirip dengan ACEI dan memiliki keuntungan sebagai berikut. (1) Efeknya tidak dipengaruhi oleh polimorfisme gen ACE; (2) Penghambatan efek patogenik Ang II yang tidak dikatalisis ACE; (3) Mempromosikan efek menguntungkan dari pengikatan Ang II ke AT2R. Selain itu, efek samping ARB kurang parah dibandingkan dengan ACEI. (1) ARB sebagian besar diekskresikan dalam empedu dan cenderung tidak terakumulasi pada insufisiensi ginjal; (2) ARB tidak mempengaruhi kinase, dan tidak ada efek samping seperti batuk dan angioedema. Tentu saja, ARB tidak memiliki semua efek ACEI: misalnya, ACEI mengurangi degradasi Ang-1 ~ 7 dan kinase. ang- (1 ~ 7) bekerja pada reseptor Ang-1 ~ 7 tertentu, yang dapat menyebabkan vasodilatasi, penurunan tekanan darah dan efek anti-proliferatif; bradikinin dapat meningkatkan oksida nitrat, prostasiklin, faktor hiperpolarisasi yang diturunkan dari endotel dan t-PA, yang memiliki efek vasodilatasi, anti-proliferatif dan anti-proliferatif. Tidak ada efek seperti itu yang ditemukan untuk ARB. ARB, seperti ACEI, dapat menjadi obat pilihan untuk pengobatan hipertensi substantif ginjal, termasuk hipertensi setelah perkembangan nefrosklerosis arteri kecil jinak, dan kombinasi ACEI dan ARB lebih efektif. Saat ini, penghambat renin telah berhasil dikembangkan dan sedang dalam tahap validasi klinis, dan kemungkinan akan segera digunakan di klinik. Dipercaya bahwa renin blocker akan memiliki efek pemblokiran yang lebih lengkap pada RAS dan akan membawa manfaat yang lebih besar untuk pengobatan hipertensi. Ketika menerapkan ARB dan ACEI, asupan natrium yang berlebihan akan secara signifikan mempengaruhi kemanjuran antihipertensi. Oleh karena itu, ketika mengambil kedua jenis obat ini harus membatasi garam, dan menganjurkan kombinasi diuretik dosis kecil, Ccr25>ml / menit dengan diuretik thiazide; Ccr <25ml / menit perlu menggunakan diuretik tab. 5.4.3 Penghambat saluran kalsium (CCB): Efikasi CCB sangat tepat, tetapi CCB dihidropiridin melebarkan arteri inlet kecil lebih banyak daripada arteri outlet kecil. Pandangan saat ini adalah bahwa ketika mengobati hipertensi substansial ginjal dengan CCB dihidropiridin, termasuk hipertensi setelah timbulnya nefrosklerosis arteri kecil jinak, perubahan hemodinamik intra-glomerular bermanfaat ("tiga titik tertinggi" menurun) atau merugikan ("tiga titik tertinggi" meningkat), hal ini tergantung pada apakah hipertensi sistemik dapat dikurangi ke nilai target. Penelitian telah menunjukkan bahwa setelah hipertensi sistemik dikurangi ke nilai target, manfaat mengurangi hipertensi dapat mengatasi kerugian dari perluasan arteri kecil ke dalam glomerulus, dan "three highs" di glomerulus dapat ditingkatkan. Selain itu, CCB dihidropiridin juga memiliki beberapa efek non-hemodinamik. Obat-obatan ini dapat mengurangi hipertrofi ginjal, mengurangi penangkapan makromolekul oleh jaringan tilakoid, melemahkan reaksi mitogenik faktor pertumbuhan, menghambat pembentukan radikal bebas, meningkatkan produksi oksida nitrat, meningkatkan beban kalsium mitokondria dan mengurangi sisa metabolisme unit ginjal, dll. Efek-efek ini juga dapat memainkan peran protektif ginjal. CCB memiliki keunggulan berikut dibandingkan ACEI dan ARB dalam pengobatan hipertensi: efek hipotensi tidak dipengaruhi oleh asupan natrium; masih dapat digunakan pada pasien gagal ginjal; dan tidak menyebabkan hiperkalemia. 5.4.4 Obat antihipertensi lainnya: seperti diuretik, β-blocker dan α-blocker memiliki efek protektif hemodinamik glomerulus yang bergantung pada tekanan darah, dan secara tidak langsung mengurangi "tiga tertinggi" di glomerulus dengan menurunkan hipertensi sistemik. Untuk alasan ini, mereka kebanyakan digunakan sebagai obat pelengkap dalam terapi antihipertensi. Selain pengobatan aktif hipertensi, terapi antioksidan dan manajemen aktif faktor risiko kerusakan ginjal hipertensi, seperti resistensi insulin, hiperurisemia dan hiperlipidemia, penting untuk perjalanan dan prognosis pasien dengan nefrosklerosis arteri kecil jinak. Insufisiensi ginjal akibat nefrosklerosis arteri kecil jinak juga memerlukan pengobatan. Sebelum memasuki gagal ginjal stadium akhir, harus diobati dengan terapi konservatif non-dialisis; setelah memasuki gagal ginjal stadium akhir, harus segera diobati dengan dialisis atau transplantasi ginjal.