Keluarga tumor sarkoma Ewing adalah kelompok tumor sel bulat kecil yang mencakup sarkoma Ewing, tumor neuroektodermal primitif (PNET), tumor Askin, PNET tulang dan sarkoma Ewing ekstra-oseus.
Sarkoma Ewing ditandai dengan fusi dari anggota keluarga gen ETS yang berbeda (FLI1, ERG, ETV1, ETV4, dan FEV) dan gen EWS lainnya (EWSR1) pada kromosom 22q12. Transkrip fusi EWS-FLI1 adalah translokasi dan fusi EWS dan FLI1 pada kromosom 11, t(11;22)(q24;q12) pada 85% kasus sarkoma Ewing. Kasus sarkoma Ewing diidentifikasi.
Dalam 5% hingga 10% kasus, EWS menyatu dengan anggota keluarga gen ETS lainnya. Dalam kasus yang jarang terjadi, FUS dapat menggantikan EWS untuk menghasilkan transkrip gen fusi ketika penataan ulang EWS tidak ada.
(Translokasi gen transkripsi fusi FUS-EWS t(16;21)(p11;q24) atau translokasi transkripsi fusi FUS-FEV dari t(2;16)(Q35;p11). Sarkoma Ewing juga ditandai dengan ekspresi permukaan sel yang tinggi dari glikoprotein MIC2 (CD99). Ekspresi MIC2 dapat digunakan dalam diagnosis diferensial sarkoma Ewing dan tumor sel bulat kecil seperti tumor neuroektodermal primitif, meskipun tidak spesifik untuk tumor ini.
Biasanya, ESFT terjadi pada remaja dan dewasa muda. Lokasi primer yang paling umum adalah panggul, tulang paha dan tulang dada, meskipun semua tulang mungkin terpengaruh. Batang tulang panjang adalah lokasi keterlibatan yang paling umum, dan pencitraan akan menunjukkan bintik-bintik tulang dan reaksi periosteal klasik yang dikenal oleh ahli radiologi sebagai reaksi ‘kulit bawang’. Seperti kebanyakan pasien dengan sarkoma tulang, pasien dengan tumor keluarga sarkoma Ewing biasanya ditemukan mengalami nyeri atau pembengkakan lokal. Tidak seperti beberapa sarkoma, sarkoma ini terdeteksi oleh gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan dan kelelahan. Kelainan dalam tes laboratorium termasuk LDH serum dan leukositosis.
Faktor prognostik
Indikator penting dari prognosis yang baik termasuk ujung terpencil dari lokasi primer pada saat presentasi, volume tumor kurang dari 100 ml, kadar LDH normal dan tidak adanya lesi metastasis. Prognosis untuk tumor keluarga sarkoma Ewing pada tulang belakang dan sakrum lebih buruk daripada situs lainnya. Seperti halnya pasien lain dengan sarkoma skeletal, faktor prognostik yang paling tidak menguntungkan ditunjukkan ketika terdapat lesi metastasis yang signifikan.
Dalam analisis retrospektif terhadap 975 pasien di EICESS, tingkat kelangsungan hidup kekambuhan selama 5 tahun sebesar 22% ditemukan pada pasien dengan penyakit metastasis pada saat diagnosis, dibandingkan dengan 55% pada pasien tanpa penyakit metastasis pada saat diagnosis. Di antara pasien dengan metastasis, mereka yang memiliki metastasis paru memiliki kelangsungan hidup yang lebih baik daripada mereka yang memiliki metastasis tulang atau metastasis paru yang dikombinasikan dengan metastasis tulang.
Prognosisnya lebih buruk pada 30 pasien dengan metastasis ke tempat yang jarang (otak, hati, limpa). Respon histologis yang buruk terhadap kemoterapi juga diidentifikasi sebagai faktor prognostik yang buruk untuk pasien dengan tumor lokal tanpa lesi metastasis. Dalam sebuah studi oleh IESS, 303 fitur klinikopatologis sarkoma Ewing diidentifikasi, dengan tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah untuk tumor primer panggul dibandingkan dengan lesi tulang distal pada ekstremitas. Dalam analisis multivariat baru-baru ini terhadap 53 pasien yang diobati dengan kemoterapi dengan sarkoma Ewing (24 orang dewasa dan 29 anak-anak), Gupta dkk. menemukan bahwa waktu untuk pengobatan lokal penyakit panggul dikaitkan dengan prognosis.
Dalam analisis retrospektif lain, dari registri pasien kanker berbasis populasi yang besar, Lee dkk. menemukan usia dewasa, etnis Hispanik, adanya lesi metastasis, ukuran tumor yang besar dan status sosial ekonomi yang lebih rendah menjadi faktor prognostik yang buruk untuk waktu kelangsungan hidup yang singkat.
Penyaringan
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis baru-baru ini, Trellia dkk. melaporkan bahwa kombinasi pencitraan konvensional PET atau PET/CT adalah alat yang berharga untuk staging dan restaging tumor keluarga sarkoma Ewing. alat dengan sensitivitas 96% dan spesifisitas 92%.
Sebuah studi diagnostik komparatif yang sedang berlangsung mencoba membandingkan MRI seluruh tubuh dan pencitraan konvensional pada tumor keluarga sarkoma Ewing pediatrik, limfoma Hodgkin, limfoma non-Hodgkin, dan neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, dan lesi metastasis lainnya. Studi sitogenetik dan biologi molekuler pada spesimen biopsi harus mempertimbangkan evaluasi translokasi t(11;22), dan studi pendahuluan menemukan bahwa translokasi EWS-FLI1 memiliki prognosis yang lebih baik daripada varian lain sebagai perbandingan.
Namun demikian, penelitian terbaru dari EURO-EWING 99 dan Kelompok Studi Onkologi Anak telah menunjukkan bahwa pasien dengan sarkoma Ewing saat ini memiliki prognosis yang sama dengan pengobatan yang efektif, terlepas dari apakah mereka tipe fusi. Selain itu, EWS dan FUS harus diperiksa bersama dalam diagnosis molekuler gen fusi untuk mengidentifikasi fusi FUS-ERG atau FUS-FEV pada tumor keluarga sarkoma Ewing yang langka. Biopsi sumsum tulang harus diperlukan. Karena LDH serum memiliki nilai prognostik sebagai penanda tumor, tes ini adalah sesuatu yang harus dipertimbangkan. Konseling kesuburan juga harus dipertimbangkan.
Pengobatan
Terapi kontrol lokal Pembedahan dan radioterapi digunakan untuk mengontrol pasien dengan lesi lokal. Tidak ada studi uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan kedua modalitas pengobatan ini. Dalam pengobatan pasien dengan sarkoma Ewing terlokalisasi, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan atau kelangsungan hidup bebas tumor dengan pembedahan atau radioterapi atau pembedahan plus radioterapi. Dalam uji coba CESS 86, meskipun pembedahan radikal dan lumpektomi plus radioterapi memiliki tingkat kontrol lokal yang sedikit lebih baik (masing-masing 100% dan 95%) daripada radioterapi saja (86%), tidak ada peningkatan dalam kelangsungan hidup bebas kekambuhan atau kelangsungan hidup secara keseluruhan, yang mungkin terkait dengan metastasis pasca operasi.
Dalam studi INT-0091, tingkat kegagalan lokal serupa untuk pembedahan atau radioterapi saja (25%), tetapi pembedahan plus radioterapi cenderung memiliki tingkat kegagalan lokal yang lebih rendah (10,5%). Kelangsungan hidup bebas tumor selama 5 tahun secara statistik tidak berbeda secara signifikan di antara kedua kelompok ini (42% untuk pembedahan, 52% untuk radioterapi dan 47% untuk pembedahan plus radioterapi),
47%). Hasil dari penelitian retrospektif lainnya menunjukkan bahwa pada pasien dengan lesi terlokalisasi, tingkat kontrol lokal lebih baik pada kelompok pembedahan (radioterapi pasca-operasi atau tanpa radioterapi) daripada kelompok radioterapi saja.
Sebuah studi terhadap 1058 pasien dari gabungan uji klinis CESS 81, CESS 86, dan EICESS 92 menunjukkan tingkat kegagalan lokal yang jauh lebih rendah dengan pembedahan (radioterapi pasca operasi atau tanpa radioterapi) dibandingkan dengan radioterapi saja (7,5% dibandingkan dengan 26,3%), namun, kontrol lokal lebih baik dengan radioterapi pra operasi dibandingkan dengan pembedahan saja.
Sebuah studi terbaru dalam kelompok onkologi pediatrik (INT-0091, INT-0154, atauAEWS0031) menunjukkan risiko kegagalan kontrol lokal yang lebih tinggi dengan radioterapi saja dibandingkan dengan pembedahan plus radioterapi, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jangka panjang.
Radioterapi yang tepat dapat menjadi pilihan pengobatan yang efektif, misalnya pada pasien di mana lokasi anatomi tertentu tidak cocok untuk mencapai pembedahan atau di mana tumor tidak dapat direseksi secara ekstensif. Dalam sebuah studi tentang sarkoma Ewing tulang belakang oleh CESS 81/86 dan EICESS 92, tingkat kontrol lokal radioterapi yang tepat adalah 22,6%, kelangsungan hidup bebas tumor 5 tahun dan kelangsungan hidup keseluruhan masing-masing 47% dan 58% dibandingkan dengan tumor lain yang diobati dengan radioterapi yang tepat. Ukuran tumor dan dosis radiasi telah terbukti menjadi prediktor prognostik dari kontrol tumor pada sarkoma Ewing tanpa lesi metastasis dengan kemoterapi dan radioterapi presisi.
Terapi kontrol lokal juga memperbaiki prognosis pasien dengan lesi metastasis awal. Dalam uji klinis EURO-EWING99, pasien dengan metastasis lokal yang tidak menerima terapi kontrol lokal apa pun, memiliki kelangsungan hidup bebas tumor 3 tahun yang secara signifikan lebih rendah daripada pasien dengan tumor primer, tetapi menerima terapi kontrol lokal.
Kemoterapi
Regimen kemoterapi kombinasi termasuk isocyclophosphamide dan / atau cyclophosphamide, etoposide, adriamycin dan / atau actinomycin D, dan vincristine telah terbukti efektif dalam uji coba kolaboratif tunggal dan multi-institusional untuk pengobatan sarkoma Ewing terbatas di AS dan Eropa. Kemoterapi neoadjuvan pra-operasi meningkatkan kemungkinan margin mikroskopis negatif dan reseksi tumor lengkap. IESS-I dan IESS-II menunjukkan bahwa radioterapi yang dikombinasikan dengan kemoterapi neoadjuvan VACD (vincristine, adriamycin, cyclophosphamide, doxorubicin) lebih unggul daripada radioterapi yang dikombinasikan dengan kemoterapi neoadjuvan VAC (vincristine, adriamycin, cyclophosphamide) pada pasien dengan lesi terlokalisasi tanpa penyakit metastasis.
Tingkat kelangsungan hidup kekambuhan 5 tahun masing-masing adalah 60% dan 24% untuk VACD dan VAC, dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan masing-masing adalah 65% dan 28%. Khasiat isosiklofosfamid, sendiri atau dalam kombinasi dengan etoposide, dievaluasi pada pasien dengan sarkoma Ewing non-metastatik yang baru didiagnosis. Dalam studi INT-0091 Paediatric Oncology Group-Childhood Cancer Group (POG-CCG), 398 tumor keluarga sarkoma Ewing tanpa metastasis ditemukan secara acak ditugaskan untuk menerima kemoterapi rejimen VACD saja atau kombinasi isocyclophosphamide dan etoposide (VACD-IE) untuk 17 siklus kemoterapi.
Kelangsungan hidup bebas tumor 5 tahun secara signifikan lebih baik pada kelompok VACD-IE daripada kelompok VACD, masing-masing 69% dan 54%. Kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun juga secara signifikan lebih baik, masing-masing 72% dan 61%. Pada kelompok VACD-IE, tingkat kegagalan kontrol lokal lebih rendah daripada kelompok VACD, masing-masing sebesar 11% dan 30%. Namun, meningkatkan dosis agen alkilasi dalam rejimen VAC-IE tidak memperbaiki prognosis pasien dengan lesi lokal.205 Kemoterapi intensif memperbaiki prognosis pasien dengan lesi lokal dengan menekan interval antara perawatan kemoterapi.206 Dalam uji coba terkontrol secara acak terhadap 568 pasien, semuanya berusia kurang dari 50 tahun dan dengan sarkoma Ewing terlokalisasi, Womer dkk. melaporkan bahwa menerapkan kemoterapi VACD-IE setiap 2 minggu sekali lebih efektif daripada menerapkan kemoterapi VACD-IE setiap 3 minggu. Kemoterapi IE setiap 2 minggu lebih efektif daripada kemoterapi VACD-IE setiap 3 minggu, tanpa peningkatan toksisitas yang signifikan; rata-rata kelangsungan hidup bebas tumor 5 tahun masing-masing adalah 73% dan 65%.
Dalam semua penelitian, kemoterapi standar dengan isocyclophosphamide dan/atau plus etoposide tidak memperbaiki prognosis pasien dengan lesi metastasis. Dalam studi INT0091, 120 pasien dengan lesi metastasis, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup bebas tumor dan kelangsungan hidup secara keseluruhan antara pasien yang diobati dengan rejimen VACD-IE dan VACD.
Tingkat kelangsungan hidup bebas tumor selama 5 tahun adalah 22% pada kedua kelompok kemoterapi, dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan selama 5 tahun masing-masing adalah 34% dan 35% pada kelompok VACD-IE dan VACD. Dalam sebuah penelitian terhadap 68 pasien (44 dengan lesi lokal dan 24 dengan metastasis jauh), Kolb dkk. melaporkan kelangsungan hidup bebas tumor 4 tahun dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan masing-masing 82% dan 89%, pada pasien dengan lesi lokal yang diobati dengan kemoterapi intensif (adriamycin dan vincristine dengan atau tanpa siklofosfamid dosis tinggi) setelah penerapan isocyclophosphamide dan etoposide.
Hasil serupa dilaporkan oleh Miser dkk. pada pasien dengan sarkoma Ewing atau tumor neuroektodermal primitif tulang dengan metastasis jauh.
Studi EICESS-92 mengevaluasi apakah siklofosfamid memiliki kemanjuran yang sama dibandingkan dengan isosiklofosfamid pada sarkoma Ewing (tumor kecil terbatas) dengan risiko yang konsisten dan apakah penambahan rejimen yang mengandung isosiklofosfamid dengan etoposide meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien berisiko tinggi (tumor besar atau lesi metastasis saat diagnosis).208 Tujuh puluh sembilan pasien dengan risiko yang konsisten secara acak ditugaskan untuk menerima VAIA (vincristine, actinomycin D, isocyclophosphamide, adriamycin).
Tingkat kelangsungan hidup bebas tumor selama 3 tahun pada kelompok rejimen 208 VACA dan VAIA masing-masing adalah 73% dan 74%, mendukung bahwa siklofosfamid memiliki kemanjuran yang serupa dengan isosiklofosfamid dalam kelompok ini. Pasien yang berisiko tinggi secara acak ditugaskan untuk menerima VAIA dan EVAIA (VAIA plus etoposide), dengan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor (DFS) selama 3 tahun masing-masing sebesar 47% dan 52% pada kedua kelompok pengobatan, tanpa perbedaan yang signifikan dalam hasil antara kedua kelompok. Namun, ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa dibandingkan dengan pasien dengan metastasis jauh
Pasien yang bebas metastasis dapat mencapai kelangsungan hidup yang lebih baik setelah pengobatan etoposide tambahan.208 Uji klinis Euro-EWING99-R1, sebuah studi lanjutan dari EICESS-92, menunjukkan bahwa pengobatan dengan VIDE (vincristine, cyclophosphamide, adriamycin, etoposide) dengan adanya vincristine dan actinomycin D pada 856 pasien dengan sarkoma Ewing yang identik dengan risiko setelah kombinasi VAC secara statistik tidak kalah dengan VAI, tetapi VAC menyebabkan peningkatan kejadian efek samping.
Pada kelompok VAC, pasien memiliki kejadian efek samping hematologis yang sedikit lebih tinggi, tetapi pasien dalam kelompok VAI mengalami peningkatan gangguan fungsi tubulus ginjal secara signifikan.
Transplantasi sel induk hematopoietik setelah kemoterapi dosis tinggi
Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti dengan transplantasi sel punca hematopoietik (HDT/SCT) telah dievaluasi dalam pengobatan pasien dengan lesi lokal dan metastasis. HDT/SCT telah terbukti lebih bermanfaat pada pasien dengan lesi non-metastasis. Studi EURO-EWING 99 adalah uji klinis acak besar pertama yang mengevaluasi keamanan dan kemanjuran 6 rangkaian kemoterapi intensif dengan VIDE, kontrol lokal (pembedahan dan/atau radioterapi) dan HDT/SCT pada 281 pasien dengan sarkoma Ewing.
Setelah tindak lanjut rata-rata 3,8 tahun, tingkat kelangsungan hidup bebas tumor 3 tahun dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan masing-masing adalah 27% dan 34% dalam studi kohort secara keseluruhan. tingkat kelangsungan hidup kekambuhan masing-masing adalah 57% dan 25% setelah pengobatan HDT/SCT. Usia pasien, volume tumor dan tingkat penyebaran metastasis diidentifikasi sebagai faktor risiko yang relevan. Hasil klinis pasien yang diobati dengan atau tanpa HDT/SCT tidak diteliti karena bias (82% pasien dalam kelompok HDT/SCT yang tidak ditransplantasikan meninggal pada 1 tahun masa tindak lanjut).
Rekomendasi NCCN
Semua pasien dengan tumor keluarga sarkoma Ewing harus menjalani rejimen pengobatan berikut ini: terapi basal diikuti dengan terapi kontrol lokal dan terapi ajuvan.
Terapi primer meliputi kemoterapi multidrug bersama dengan terapi dukungan faktor pertumbuhan selama sekurang-kurangnya 12 minggu. Pasien dengan penyakit metastatik harus melanjutkan kemoterapi untuk periode yang lebih lama tergantung pada respons tumor. VAC/IE (vincristine, adriamycin, cyclophosphamide dan alternating isocyclophosphamide dan etoposide) adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan lesi lokal. vAdriaC (vincristine, adriamycin dan cyclophosphamide) adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan penyakit metastasis.
Dalam sistem tumor tulang, lebih banyak rejimen obat kemoterapi direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit lokal dan metastasis. MRI dan radiografi dada perlu diulang setelah perawatan dasar. PET scan dan/atau teknik pemindaian tulang dapat diterapkan pada pemeriksaan awal. Pasien dengan penyakit yang stabil atau membaik setelah pengobatan primer harus diobati dengan terapi kontrol lokal. Terapi kontrol lokal mencakup reseksi ekstensif, radioterapi dan kemoterapi yang tepat, dan amputasi selektif. Pilihan pengobatan kontrol lokal harus bersifat individual, tergantung pada lokasi tumor, ukurannya, respons terhadap kemoterapi, usia pasien, morbiditas yang diharapkan dan keinginan pasien.
Kemoterapi neoadjuvan setelah reseksi ekstensif atau amputasi menekankan perlunya kemoterapi diberikan selama 28-49 minggu setelah reseksi ekstensif pada semua pasien, terlepas dari apakah margin pembedahannya negatif, dan sangat dianjurkan, tergantung pada gaya hidup pasien dan dosis pengobatan.195-197 Radioterapi pascaoperasi yang dikombinasikan dengan kemoterapi dianjurkan untuk pasien dengan margin pembedahan positif atau tumor yang dekat dengan margin. Denho dkk. baru-baru ini melaporkan bahwa radioterapi pasca-operasi dapat dihilangkan pada pasien dengan tumor berdiameter <8 cm dan margin pembedahan negatif, dan tidak mengurangi kelangsungan hidup secara keseluruhan. Prognosis 15 tahun untuk pasien yang diobati dengan radioterapi ajuvan adalah 80%, dibandingkan dengan 100% tanpa radioterapi. Pedoman ini mencakup pasien dengan reseksi ekstensif dan margin negatif, yang hanya menerima kemoterapi neoadjuvan. Pengobatan utama untuk pasien dengan penyakit progresif adalah radioterapi terencana dan/atau kemoterapi atau perawatan suportif terbaik yang diikuti dengan pembedahan pada lokasi primer. Pemantauan Pemantauan pasien dengan ESFT harus mencakup: pemeriksaan fisik, CBC dan tes laboratorium lainnya, dan pencitraan dada dan lokasi primer setiap 2 hingga 3 bulan. Interval pemantauan dapat diperpanjang setelah 2 tahun pasca-operasi. Pemeriksaan tahunan dapat dilakukan setelah 5 tahun pasca-operasi (level 2B). Penyakit yang berulang atau refrakter Sekitar 30-40% pasien dengan ESFT mengalami kekambuhan lokal dan/atau jauh dan memiliki prognosis yang sangat buruk. Pasien dengan kekambuhan pertama memiliki peluang yang lebih baik dalam hal kelangsungan hidup setelah kambuh. Kekambuhan yang terlambat (lebih besar atau sama dengan 2 tahun setelah diagnosis awal), lesi metastasis terisolasi di paru-paru, kekambuhan lokal tetapi dikendalikan oleh radioterapi, dan kemoterapi adalah faktor prognostik yang paling menguntungkan. Namun kambuh dini (kurang dari 2 tahun setelah diagnosis awal) dengan beberapa metastasis paru dan / atau lesi metastasis lainnya, kekambuhan lokal atau jauh, LDH meningkat pada tahap awal diagnosis, kambuh dini merupakan faktor prognostik yang buruk. Dalam analisis retrospektif baru-baru ini, lokasi kekambuhan pertama dan waktu untuk kekambuhan pertama merupakan faktor prognostik penting pada pasien dewasa dengan sarkoma Ewing lokal. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah kekambuhan masing-masing 50% dan 13% untuk pasien dengan metastasis lokal dan jauh. Pasien dengan kekambuhan akhir juga memiliki kelangsungan hidup 5 tahun yang lebih tinggi setelah kekambuhan daripada pasien dengan kekambuhan awal. Isosiklofosfamid yang dikombinasikan dengan etoposida dengan atau tanpa karboplatin untuk sarkoma refrakter atau rekuren dievaluasi dalam uji klinis. Dalam studi fase II, isosiklofosfamid yang dikombinasikan dengan mesilat dan etoposida sangat efektif pada sarkoma pediatrik dan dewasa yang berulang dan memiliki toksisitas yang dapat ditoleransi. Dalam studi Paediatric Oncology Group I/II, tingkat respons tumor secara keseluruhan sebesar 51% ditemukan pada pasien dengan sarkoma berulang atau refrakter, dengan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan sebesar 49% dan 28% masing-masing pada 1 dan 2 tahun. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan meningkat secara signifikan dan pasien mengalami remisi gejala lengkap atau sebagian. Regimen kemoterapi berbasis non-isosiklofosfamid juga telah terbukti efektif pada sarkoma skeletal yang kambuh atau refrakter. Docetaxel yang dikombinasikan dengan gemcitabine dapat ditoleransi dengan baik, dengan tingkat respons keseluruhan yang objektif sebesar 29% selama durasi 4,8 bulan pada anak-anak dan orang dewasa muda dengan tumor tulang refrakter. Pada sarkoma rangka yang berulang atau refrakter, penghambat topoisomerase I (topotecan dan irinotecan) yang dikombinasikan dengan siklofosfamid dan temozolomid juga memiliki tingkat respons yang baik. Dalam sebuah penelitian terhadap 54 pasien dengan sarkoma Ewing yang berulang atau refrakter, siklofosfamid dan topotecan menginduksi respons pada 44% pasien (35% dalam remisi lengkap dan 9% dalam remisi parsial).229 Dalam analisis retrospektif dari penelitian terhadap 20 pasien dengan sarkoma Ewing yang berulang atau progresif, setelah median tindak lanjut selama 23 bulan, irinotecan dan temozolomide menghasilkan tingkat respons objektif keseluruhan sebesar 63% dan 26% dari pasien dalam remisi berkelanjutan. Waktu median untuk perkembangan penyakit (TTP) adalah 8,3 bulan untuk semua pasien (16,2 bulan untuk pasien dengan penyakit kambuhan). Pengobatan dengan vincristine yang dikombinasikan dengan irinotecan, temozolomide juga tampaknya efektif dan dapat ditoleransi dengan baik, dengan tingkat kemanjuran keseluruhan sebesar 68,1%. Studi ukuran sampel kecil di satu institusi telah menunjukkan bahwa HDT / SCT meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien dengan sarkoma Ewing yang berulang atau progresif. Kegunaan pendekatan ini belum dikonfirmasi oleh studi acak prospektif yang definitif. NCCN merekomendasikan Terapi rejimen pengobatan untuk pasien dengan penyakit kambuh atau refrakter termasuk mereka yang berpartisipasi dalam uji klinis berupa kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi. Jika kekambuhan tumor tertunda, retreatment dengan rejimen yang sebelumnya efektif mungkin berguna. Perawatan baru dari studi uji klinis tingkat tinggi harus dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit kambuhan dan metastasis.