I. Definisi aborsi spontan berulang
Aborsi spontan berulang didefinisikan sebagai aborsi spontan 2 kali atau lebih secara berturut-turut.
Etiologi aborsi spontan berulang
Ada tingkat penyembuhan spontan tertentu pada keguguran berulang (ERSA). Studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa bahkan setelah empat kali aborsi spontan berturut-turut, ada 55% kemungkinan kehamilan berulang yang berhasil. Prognosis terburuk adalah untuk kelainan kromosom, dengan peluang keberhasilan 20% pada kehamilan kedua, terlepas dari jenis kelainan kromosomnya. ERSA karena faktor endokrin, di sisi lain, memiliki prognosis terbaik dengan lebih dari 90% kemungkinan kehamilan yang sukses karena pengobatan yang ditargetkan.
1. Faktor kromosom.
(1) Kelainan kromosom orang tua.
Ektopik kromosom: pasangan pria adalah pembawa sifat, kemungkinan kambuh adalah 1-5%.
Probabilitas kekambuhan adalah 10-15% untuk pasangan wanita yang merupakan pembawa.
Inversi kromosom: tingkat kekambuhan tergantung pada jenis inversi, ukuran segmen kromosom terbalik yang terlibat dalam inversi, dan siapa pembawa.
Kelainan kromosom seks: terutama kelainan kromosom seks chimeric dari berbagai jenis.
Contohnya, 45,XO/46,XX; 45,X/46,XX/47,XXX, dll.
Polimorfisme kromosom: varian kromosom Y yang besar berkaitan erat dengan ERSA.
(2) Kelainan kromosom embrio.
Kelainan jumlah kromosom: termasuk trisomik, haploid dan poliploid.
Kelainan struktur kromosom: translokasi kromosom, chimerism, dll.
2. Keguguran berulang yang disebabkan oleh gen
Kelainan gen tunggal yang umum menyebabkan keguguran.
Miastenia gravis ankilosa;
Gangguan autosomal: misalnya osteogenesis imperfecta yang mematikan;
Gangguan terkait-X: misalnya inkontinensia pigmen;
Kelainan poligenik yang menyebabkan keguguran, sebagian besar mempengaruhi perkembangan tabung saraf.
3. Faktor-faktor anatomi.
(1) Malformasi uterus: uterus bikornuata, uterus unikornuata, uterus ganda, uterus longitudinal, dan lain-lain, terhitung 12% hingga 15% penyebab keguguran. Di antara mereka, uterus longitudinal adalah yang paling umum. Malformasi uterus dapat mempengaruhi suplai darah ke uterus dan lingkungan intrauterin, mempengaruhi implantasi sel telur yang hamil dan perkembangan embrio, yang mengakibatkan keguguran.
(2) Insufisiensi serviks: Insiden insufisiensi serviks pada wanita dengan keguguran berulang adalah 3% hingga 5%, mungkin terkait dengan peningkatan aborsi dini dan induksi persalinan pada pertengahan kehamilan, yang menyebabkan insufisiensi serviks traumatis.
(3) Adhesi uterus: lesi yang menyebabkan deformasi rongga uterus, kelainan endometrium, gangguan pembentukan plasenta, dan endometrium yang tidak mencukupi dapat mempengaruhi implantasi embrio dan menyebabkan keguguran berulang.
(4) Fibroid uterus: Dampak fibroid pada keguguran berulang masih kontroversial dan secara umum diyakini bahwa fibroid submukosa memiliki peluang tinggi untuk keguguran berulang.
(5) Endometriosis: perubahan lingkungan mikro imun abnormal yang terkait dengan endometriosis dan insufisiensi luteal yang sering dikaitkan.
4. Faktor endokrin
(1) Insufisiensi luteal
Konsentrasi progesteron yang tinggi dapat mencegah kontraksi uterus dan menjaga uterus hamil dalam keadaan yang relatif statis. Sekresi progesteron yang tidak mencukupi dapat menyebabkan respon yang buruk dari mekonium yang hamil, mempengaruhi implantasi dan perkembangan sel telur yang hamil dan menyebabkan keguguran. Sekresi progesteron yang tidak mencukupi berkaitan erat dengan keguguran.
(2) Sindrom ovarium polikistik
Sekarang jelas bahwa peningkatan kadar androgen yang menghambat fungsi luteal berhubungan dengan keguguran. Kadar LH yang tinggi dapat menyebabkan penyelesaian prematur dari pembelahan meiosis kedua oosit, sehingga mempengaruhi fertilisasi dan proses implantasi.
(3) Diabetes mellitus
Diabetes dapat menyebabkan vaskulopati, aliran darah yang buruk ke uterus dan gangguan perkembangan embrio. Selain itu, hiperglikemia pada awal kehamilan dapat menjadi faktor risiko malformasi embrio.
(4) Hiperprolaktinemia
Hiperprolaktinemia dapat bermanifestasi sebagai insufisiensi luteal dan berhubungan dengan keguguran.
(5) Penyakit tiroid
Insiden keguguran secara signifikan lebih tinggi pada mereka yang memiliki autoantibodi tiroid positif.
5. Faktor infeksi
(1) Chlamydia trachomatis: Insiden infeksi Chlamydia trachomatis selama kehamilan adalah 3-30%, menyebabkan mukositis pada kanal serviks dan endometritis, yang dapat mempengaruhi pembuahan sel telur atau menyebabkan chorioamnionitis yang menyebabkan keguguran, kelahiran prematur atau lahir mati.
(2) Mycoplasma cervicis: Mycoplasma cervicis memiliki tingkat deteksi yang tinggi pada saluran genital bawah wanita yang sudah menikah. Ini dapat menyerang selaput janin dan plasenta pada pertengahan kehamilan dan dikaitkan dengan keguguran pada pertengahan hingga akhir masa kehamilan, tetapi efeknya pada keguguran berulang tidak jelas.
(3) Infeksi Toxoplasma gondii: Keguguran yang disebabkan oleh infeksi Toxoplasma gondii disebarluaskan dan hubungannya dengan keguguran berulang belum sepenuhnya ditunjukkan.
(4) Infeksi virus: Virus rubella, cytomegalovirus, virus herpes simpleks, virus hepatitis B dan virus human immunodeficiency virus, semuanya dapat melewati plasenta dan mempengaruhi perkembangan embrio, yang menyebabkan keguguran.
(5) Infeksi lain: mikroorganisme patogen lainnya seperti diplokokus gram negatif dapat menginfeksi endometrium melalui saluran reproduksi yang menyebabkan endometritis atau menyebabkan korioamnionitis, serta efek toksik metabolit bakteri pada embrio, yang mengakibatkan keguguran.
6. Faktor imunologi
(1) Antibodi anti-sperma: Tingkat antibodi anti-sperma positif pada keguguran berulang lebih dari 50%. Mekanisme terjadinya adalah bahwa antibodi anti-sperma dapat mengaktifkan makrofag untuk menghasilkan efek toksik pada gamet dan embrio; trofoblas mungkin memiliki antigenisitas yang sama dengan sperma, dan antibodi dapat langsung menghancurkan trofoblas.
(2) Antibodi anti-kardiolipin: Ini adalah antibodi autoimun. Insiden keguguran pada mereka yang positif memiliki antibodi anti-kardiolipin mencapai 66-89%. Mekanisme terjadinya tidak sepenuhnya dipahami, tetapi mungkin antibodi anti-kardiolipin menghambat produksi prostasiklin endotel, yang menyebabkan vasokonstriksi atau kerusakan trombosit yang dapat dengan mudah berikatan dengan endotelium untuk menyebabkan pembekuan dan menyebabkan trombosis.
(3) Sistem antigen golongan darah: Ketidakcocokan golongan darah ABO adalah penyebab utama hemolisis janin di Tiongkok, dan yang lainnya adalah ketidakcocokan golongan darah Rh.
(4) Antigen histokompatibilitas manusia HLA: HLA adalah antigen yang banyak terdapat pada permukaan berbagai sel jaringan dan dapat menyebabkan reaksi penolakan. Embrio adalah cangkok kekebalan homozigot ibu, dan kemungkinan memiliki antigen HLA yang sama di antara pasangan yang mengalami keguguran cukup tinggi, dan penelitian terbaru menemukan bahwa frekuensi pasangan yang keguguran dengan HLA-DR yang sama secara signifikan lebih tinggi.
7. Penyakit sistemik ibu
Telah ditemukan bahwa kejadian ERSA secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik, skleroderma, ichthyosis dan sklerosis sistemik progresif daripada populasi umum, dan bahwa penyakit lain yang berpotensi relevan termasuk penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal dan penyakit hematologi. Selain itu, 66% wanita dengan aborsi berulang secara klinis ditemukan memiliki kecenderungan untuk trombosis.
8. Faktor lingkungan
Faktor-faktor lingkungan yang menyebabkan ERSA sulit ditentukan, tetapi wanita di tahun-tahun reproduksi mereka harus mencoba untuk menghindari faktor risiko potensial di lingkungan, seperti penyalahgunaan alkohol, merokok, paparan jangka panjang terhadap bahan kimia tertentu (misalnya pelarut organik, pestisida) dan logam berat (timbal, merkuri) dan radiasi.
9. Kelainan semen
Kelainan semen dapat secara langsung atau tidak langsung menyebabkan ERSA, dan kejadian ERSA pada oligospermia atau polispermia masing-masing adalah 37,6% dan 20,0%. Peningkatan sperma yang cacat juga dapat menyebabkan ERSA.
Diagnosis keguguran berulang
1. Riwayat medis: terutama mencakup riwayat perkawinan, riwayat reproduksi, riwayat keluarga, dan riwayat paparan radiasi atau racun kimia selama periode peri-kehamilan.
2. Pemeriksaan fisik: termasuk pemeriksaan fisik rutin dan pemeriksaan terkait ginekologi.
3. Pemeriksaan imunologi
Autoantibodi: antibodi anti-kardiolipin dan uji faktor anti-koagulasi lupus, antibodi anti-nuklir dan uji antibodi anti-tiroid, kompleks imun dan uji C3 komplemen. Tes antibodi pemblokiran.
4. Faktor kromosom
Metode pemeriksaan genetik: pemeriksaan kromosom dari kedua pasangan dan, dalam kasus penyakit keturunan, analisis dengan cara survei garis keluarga.
5.Faktor anatomi
Pemeriksaan faktor anatomi: ultrasonografi, histerosalpingografi, histeroskopi, MRI, pemeriksaan endoserviks.
6. Faktor endokrin
Pemeriksaan endokrinologi: tes fungsi luteal, tes fungsi tiroid, laktogenometri serum
7. Tes fungsi serviks
Riwayat: Keguguran sebagian besar terjadi di tengah-tengah kehamilan.
Diagnosis tanpa adanya kehamilan.
1. Tes dilatasi serviks: bagian yang tidak berlawanan dari dilator serviks No. 8 menunjukkan insufisiensi serviks.
2. Tes traksi balon serviks: kateter dimasukkan ke dalam rongga rahim dan 1 ml larutan garam disuntikkan ke dalam balon. Jika beratnya kurang dari 600 g, maka akan terjadi traksi keluar, yang menandakan insufisiensi serviks.
3. Pencitraan minyak yodium pada tuba uterus: pemendekan kanal serviks dan diameter kanal yang lebih besar dari 6 mm pada tingkat endoserviks menunjukkan insufisiensi serviks.
Diagnosis selama kehamilan.
1. Pemeriksaan jari serviks: bagian vagina serviks memendek atau bahkan surut, dan bukaan internal dan eksternal cukup longgar untuk memungkinkan 1 jari lewat.
2. Pemeriksaan ultrasonografi: untuk mengetahui panjang serviks, lebar pembukaan internal dan penonjolan kantung ketuban. Panjang serviks <25 mm, lebar >32 mm dan diameter internal >5 mm pada usia kehamilan 12 minggu merupakan indikasi insufisiensi serviks pada salah satu kondisi ini.
IV. Perawatan medis Barat
1. Kelainan kromosom
Tidak ada pengobatan yang efektif untuk keguguran yang disebabkan oleh pembawa kelainan kromosom. Tindakan utama adalah konseling genetik untuk memperkirakan kemungkinan kambuhnya kelainan kromosom pada janin. Dalam kasus di mana kedua pasangan memiliki kromosom normal tetapi embrio memiliki kelainan kromosom, efek dari faktor lingkungan yang merugikan harus dihindari untuk mencegah penuaan sel telur atau sperma.
2. Kelainan saluran kelamin
Pembedahan rekonstruksi untuk malformasi uterus, pemisahan adhesi uterus, eksisi fibroid dan benda asing intrauterin, dll. Insufisiensi serviks: cerclage endoserviks pada usia kehamilan 16 hingga 22 minggu.
3. Insufisiensi luteal
Insufisiensi luteinising: injeksi progesteron 10-20mg secara intramuskular sekali sehari, mulai setelah kehamilan terdeteksi, lanjutkan sampai kehamilan 8 minggu dan kemudian mulai mengurangi dosis sampai kehamilan 16 minggu; atau HCG 2000U 1 suntikan setiap hari atau 1 suntikan setiap hari sampai kehamilan 8 minggu, atau lebih baik gunakan kombinasi keduanya.
4. Hiperprolaktinemia
Hiperprolaktinemia: Bromokriptin 2,5 ~ 5mg/hari, dibagi menjadi 2 ~ 3 dosis secara oral, kadar PRL darah harus diukur secara teratur, dosis harus disesuaikan dan dihentikan setelah kehamilan.
5. Faktor kekebalan tubuh yang abnormal
Kelainan autoimun: seperti antibodi antifosfolipid, orang yang positif antikoagulan lupus dapat diobati dengan aspirin dosis rendah atau hormon steroid. Terapi hormon steroid: metode pemeliharaan dosis rendah: prednison 5mg, 1 kali/hari, diterapkan selama 3-12 bulan; metode syok dosis tinggi: penggunaan terus menerus selama 7 hari. Pengobatan aspirin dosis rendah + prednison: aspirin 75mg/hari + prednison 60mg/hari sampai antibodi antifosfolipid menjadi negatif. Imunoterapi digunakan bagi mereka yang kekurangan antibodi pemblokiran. Hal ini melibatkan penggunaan limfosit suami atau pihak ketiga sebagai imunogen untuk menginduksi pasien untuk menghasilkan faktor spesifik individu atau faktor pemblokiran yang menghambat pengenalan sel-T terhadap antigen janin melalui reaksi alloalergi. Imunisasi dapat diberikan sebelum dan selama kehamilan, dengan 2 hingga 4 sesi per kursus, dan interval antara suntikan biasanya 2 hingga 4 minggu. Pembuahan setelah antibodi pemblokiran positif tercapai memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi untuk kehamilan berulang. Potong jalur penularan dan obati penyebab penyakit sesuai dengan organisme patogen yang berbeda.
6. Faktor infeksi
(1) Mycoplasma dan Chlamydia: Doxycycline 0,1 Bid PO selama 7 hari. Atau Azitromisin 1.0 Dosis tunggal. Eritromisin 0,5, q6h selama 7 hari dianjurkan selama kehamilan.
(2) Neisseria gonorrhoeae: ceftriaxone sodium 1.0 intramuskular; 25-30% infeksi Neisseria gonorrhoeae klinis dikombinasikan dengan infeksi Chlamydia trachomatis, sehingga pengobatan anti-klamidia diperlukan pada saat yang sama.
(3) Toksoplasmosis: Acetylspiramycin, 1.0g q6h PO, selama 2 minggu, dapat diulang setelah selang waktu 2 minggu, kebanyakan digunakan pada wanita hamil.
(4) Rubella: sejauh ini tidak ada pengobatan khusus, infeksi diobati secara akut dan simtomatik.
(5) Infeksi sitomegalovirus: bagi mereka yang memiliki infeksi sitomegalovirus yang jelas pada awal kehamilan, tidak ada obat dengan kemanjuran tinggi dan sedikit efek samping.
(6) Herpes genital: Salep asiklovir yang dioleskan secara eksternal ke area yang terkena, bersama dengan asiklovir 0,5, diminum 5 kali sehari selama 7-10 hari sebagai pengobatan.
(7) Sifilis: mengobati wanita hamil yang menderita sifilis dan mencegah atau mengurangi kejadian sifilis kongenital.
(8) Sifilis dini: Procaine penicillin G, 800.000 U/d, qd, im, 10 hari sebagai pengobatan. Gunakan 1 kali pada 3 bulan pertama kehamilan dan 1 kali pada 3 bulan terakhir kehamilan. Untuk alergi penisilin, gunakan eritromisin 0,5 q6h po selama 15 hari.
(9) Mikotoksisitas akhir: procaine penicillin G, 800.000 U/d, qd, im, 20 hari sebagai pengobatan, ulangi pengobatan setelah 2 minggu. Gunakan 1 kali kursus pada masing-masing 3 bulan pertama kehamilan dan 3 bulan terakhir kehamilan. Untuk alergi penisilin, gunakan eritromisin 0,5 q6h po selama 30 hari.
V. Perawatan pengobatan Tiongkok
Keguguran berulang termasuk dalam kategori “selip”, “kebocoran janin”, “gerakan janin” dan “atrofi janin” dalam pengobatan Tiongkok. Pengobatan Tiongkok memiliki keunggulan unik dalam mencegah dan mengobati penyakit ini. Perawatan didasarkan pada gejala dan tanda pasien, dan didasarkan pada perawatan berbasis bukti, seperti mengencangkan ginjal, memperkuat limpa, menyehatkan darah dan menyegarkan darah, dll. Dibandingkan dengan perawatan pengobatan Barat saja, kombinasi perawatan pengobatan Tiongkok dapat secara signifikan meningkatkan tingkat keberhasilan pelestarian kehamilan.