Punggung bawah meliputi tulang belakang lumbal bagian bawah, daerah lumbosakral atau sakroiliaka.
I. Lima jenis nyeri punggung bawah.
Nyeri lokal – disebabkan oleh aktivitas yang terlokalisasi, di mana keterlibatan tulang belakang (dari penyebab seperti robekan dan ketegangan) membuat beberapa ujung saraf menjadi peka terhadap nyeri. Nyeri tarikan dan nyeri punggung – perlu diketahui bahwa nyeri ini biasanya berasal dari panggul dan bukan berasal dari aktivitas tulang belakang. Nyeri yang berasal dari tulang belakang – terbatas pada punggung atau melibatkan ekstremitas bawah, dengan nyeri pada gangguan lumbal atas yang melibatkan punggung atas, selangkangan dan paha depan, dan gangguan lumbal bawah yang melibatkan bokong atau paha belakang.
Nyeri akar saraf tulang belakang – berasal dari area saraf tertentu di tulang belakang atau kaki dan dapat disebabkan oleh batuk, bersin, mengangkat benda berat atau terlalu banyak beraktivitas. Nyeri spasmodik otot – berasal dari berbagai sumber, disertai dengan ketegangan otot di tulang belakang.
II. Poin-poin penting dari pemeriksaan fisik
Periksa asal visceral, termasuk rongga perut, panggul dan rektum. Periksa adanya skoliosis atau kejang otot. Nyeri pada palpasi punggung bawah paling sering berasal dari lesi tulang belakang.
Perlu diperhatikan bahwa nyeri pada pinggul dapat dengan mudah disalahartikan sebagai nyeri tulang belakang. Rotasi internal/eksternal paha pada pinggul (pembiasaan dan fleksi pinggul) dapat menimbulkan rasa sakit, dan tanda mengangkat kaki lurus – penekukan kaki secara pasif untuk membawa lutut ke arah
Pasien berdiri atau berbaring terlentang dan meregangkan akar saraf L5/S1 dan saraf skiatik dari daerah posterior ke gluteal selama manipulasi. Jika nyeri kambuh dengan manipulasi, tanda pengangkatan kaki lurus adalah positif. Tanda crossed straight leg elevation – positif ketika satu paha terangkat dan nyeri muncul di paha atau bokong yang berlawanan, dengan kerusakan akar saraf di sisi yang nyeri. Tanda pengangkatan kaki lurus terbalik – ketika pasien terlentang atau berdiri dan
Paha direntangkan secara pasif ke arah batang tubuh sambil meregangkan sendi lutut. Manipulasi manual dilakukan untuk mengalihkan perhatian akar saraf L2 ke L4 dan saraf femoralis yang melintas dari depan ke pantat. Pemeriksaan neurologis – untuk mendeteksi adanya atrofi lesi, kelemahan, hilangnya refleks, dan hilangnya sensasi yang tersebar di kulit.
III. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium rutin dan rontgen tulang belakang lumbal – tidak banyak bermanfaat dalam mendiagnosis nyeri punggung bawah akut, tetapi dapat mengungkap faktor risiko adanya penyakit serius yang mendasarinya. MRI atau CT mielografi dapat menjadi pilihan untuk memvisualisasikan perubahan struktural anatomi pada penyakit tulang belakang.
IV. Etiologi
1. Penyakit diskus intervertebralis lumbal
Ini adalah penyebab umum nyeri punggung bawah, biasanya pada tingkat L4-L5 atau L5-S1, dengan hilangnya sensasi kulit, berkurangnya atau tidak adanya refleks tendon dalam dan hipotonia, dan ini lebih membantu dalam melokalisasi diagnosis daripada mode nyeri. Biasanya herniasi diskus tipe sentral besar unilateral dan bilateral yang menekan beberapa akar saraf dapat menyebabkan sindrom cauda equina.
2. Stenosis tulang belakang
Menyebabkan nyeri punggung atau nyeri pinggang yang disebabkan saat berdiri atau berjalan dan berkurang dengan duduk atau berdiri. Tidak seperti klaudikasio yang disebabkan oleh penyakit pembuluh darah, gejalanya dapat terjadi saat berdiri; tidak seperti penyakit paravertebral
gejala dapat berkurang dengan duduk atau berdiri. Lesi neurologis jarang terjadi dan gejala neurologis yang parah (kelumpuhan, inkontinensia) jarang terjadi.
3. Trauma
Biasanya keluhan punggung bawah yang lebih ringan karena kelelahan atau keseleo, kerusakan yang dapat sembuh sendiri dengan nyeri punggung bawah. Diagnosis ditegakkan melalui riwayat klinis, pemeriksaan fisik dan rontgen tulang belakang.
4. Pergeseran tulang belakang ke arah anterior
Vertebra anterior bergeser ke depan dan ditempatkan di bagian belakang, dengan L4-L5 di atas tingkat L5-S1, menyebabkan nyeri punggung bawah atau nyeri akar saraf (sindrom cauda equina)
5. Osteoartritis
Nyeri punggung dapat disebabkan oleh aktivitas tulang belakang dan timbulnya meningkat seiring bertambahnya usia. Manifestasi radiologis tidak berhubungan dengan tingkat keparahan nyeri. Sindrom facet artikular menunjukkan gejala radikular, dengan akar saraf tertekan oleh permukaan sendi kecil unilateral yang besar.
6. Metastasis tulang belakang tumor
Gejala polineurologis yang paling umum pada pasien dengan tumor sistemik adalah nyeri punggung. Kanker metastasis, mieloma multipel dan limfoma sering melibatkan tulang belakang. Nyeri punggung bawah dapat dianggap sebagai gejala kanker, yang ditandai dengan: sering tidak hilang saat istirahat.
Pemeriksaan MRI atau CT setelah mielografi dapat diformalkan dengan metastasis vertebra dan penyempitan ruang diskus intervertebralis.
7. Osteomielitis tulang belakang
Tidak sembuh dengan istirahat, nyeri tulang belakang yang signifikan pada lesi, peningkatan sedimentasi darah. Hal ini terutama disebabkan oleh infeksi paru-paru, saluran kemih atau kulit, yang mencapai 40%. Staphylococcus adalah yang paling umum. Sering terjadi kerusakan pada badan vertebra dan ruang diskus intervertebralis.
Nyeri punggung dan demam dapat terjadi pada kasus abses tulang belakang. Pemeriksaan fisik mungkin normal atau radiologis, dengan manifestasi sindrom cauda equina yang terlihat, dan pemeriksaan MRI dapat menentukan luasnya abses.
8. Arachnoiditis lumbal
Ini terjadi setelah cedera lokal pada ruang subaraknoid yang menyebabkan respons inflamasi. Fibrosis pada pleksus akar saraf dapat dideteksi dengan MRI.
9. Disfungsi kekebalan tubuh
Spondilitis, artritis reumatoid, sindrom Reiter, artritis psoriatis, enterokolitis kronis. Ankylosing spondylitis biasanya diberikan pada pria berusia kurang dari 40 tahun, nyeri punggung di malam hari, tidak membaik dengan istirahat, olahraga dapat membaik.
10. Osteoporosis
Hiperparatiroidisme yang menyebabkan hilangnya parenkim tulang, penggunaan steroid kronis, imobilisasi atau kondisi medis lainnya. Meningkatnya nyeri punggung dengan aktivitas.
11. Penyakit visceral
Penyakit intrapelvis dapat melibatkan rasa sakit di daerah sakral, penyakit perut bagian bawah dapat melibatkan rasa sakit di daerah pinggang, penyakit perut bagian atas yang menjalar ke dada bagian bawah/atau daerah pinggang bagian atas. Tidak ada manifestasi lokal dan pergerakan normal tulang belakang tidak menimbulkan rasa sakit. Lebih dari 20% pasien dengan diseksi aorta abdominalis yang terjadi bersamaan, mengalami nyeri punggung bawah yang terisolasi.
Penyebab nyeri punggung bawah akibat penyakit viseral
lesi lambung (dinding posterior) – kolesistitis, batu empedu lesi pankreas – tumor, kista, pankreatitis lesi retroperitoneal – perdarahan, tumor, pielonefritis lesi pembuluh darah — aneurisma aorta abdomen, trombosis arteri atau vena ginjal Penyakit Crohn – kolitis, divertikulitis, tumor lesi ligamen uterosakral – endometritis, kanker tumor dismenorea perpindahan uterus Invasi pada saraf.