Berdasarkan situasi spesifik di Tiongkok, dengan memanfaatkan pengalaman ASCO dalam merumuskan pedoman klinis untuk mempertahankan kesuburan, meringkas dan menganalisis dokumen penting dalam basis data yang relevan, serta mencapai konsensus melalui diskusi penuh di antara para ahli dalam bidang onkologi ginekologi, pengobatan reproduksi, dan endokrinologi ginekologi, pedoman klinis Tiongkok pertama untuk mempertahankan kesuburan pada keganasan ginekologi telah dirumuskan. Perumusan pedoman ini dapat memberikan dasar yang penting bagi dokter untuk mengambil keputusan dan melayani pasien dengan lebih baik; pada saat yang sama, pedoman ini juga dapat mendidik dan membimbing pasien dengan pengetahuan medis yang relevan serta mendorong mereka untuk berpartisipasi aktif dalam uji klinis multisenter, yang memainkan peran positif dan memfasilitasi dalam mendorong peningkatan rencana pengobatan untuk mempertahankan kesuburan pada pasien dengan tumor ganas ginekologi di China. I. Pengobatan tumor ganas ginekologi dengan mempertahankan fungsi kesuburan (I) Kanker serviks Dengan populernya skrining kanker serviks, jumlah pasien stadium awal meningkat, dan usia mereka cenderung lebih muda, dan dengan dibukanya kebijakan keluarga berencana nasional, banyak pasien muda dengan kanker serviks bercita-cita untuk mempertahankan fungsi kesuburan mereka. Pembedahan adalah pengobatan utama untuk kanker serviks untuk mempertahankan kesuburan. Konisasi serviks: Indikasi untuk konisasi serviks adalah: (1) kanker serviks skuamosa stadium IA1 dan stadium IA2; (2) adenokarsinoma serviks uterus stadium IA1. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa karsinoma invasif serviks uterus stadium awal dapat berhasil diobati dengan konisasi serviks uterus selama kedalaman infiltrasi kurang dari 3 mm dan tidak ada keterlibatan ruang limfovaskular. Tindakan pencegahan: (1) Batas positif, keterlibatan ruang limfovaskular, keterlibatan interstisial serviks, dan multisentrisitas lesi merupakan faktor penentu untuk lesi residual atau rekuren setelah konisasi serviks. Oleh karena itu, hasil pemeriksaan patologis pasca operasi harus secara jelas menunjukkan keempat aspek ini, yang merupakan dasar untuk merumuskan rencana manajemen pasca konisasi serviks pasien. (2) Untuk menghindari lesi residual, rentang konisasi yang tepat harus dipilih sesuai dengan usia pasien, temuan kolposkopi, dan jenis tumor patologis. Secara umum, lebar reseksi harus 0,3 cm di luar lesi, dan tinggi kerucut harus diperpanjang hingga 2,0-2,5 cm dari saluran serviks, dan persimpangan squamocolumnar harus direseksi bersama dengan kerucut. (3) Untuk karsinoma mikroinvasif serviks dengan margin positif, Federasi Ginekologi dan Obstetri Internasional (FIGO) merekomendasikan agar dilakukan biopsi serviks lagi atau kanker serviks diperlakukan sebagai kanker serviks stadium Ib1. (4) Untuk kanker serviks stadium Ia1 dengan keterlibatan ruang limfovaskular dan kanker serviks stadium Ia2, pembedahan kelenjar getah bening panggul harus dilakukan pada saat yang sama, dan jika disertai dengan neoplasia intraepitel vagina, bagian vagina yang terkena harus diangkat. 2. Reseksi serviks lebar: Reseksi serviks lebar (trakelektomi radikal) dapat dilakukan melalui prosedur vagina, terbuka, dan laparoskopi, dan keuntungan terbesarnya adalah fungsi kesuburan pasien dapat dipertahankan sambil mengobati kanker serviks. Indikasi trakelektomi radikal: (1) pasien berusia muda yang ingin memiliki anak; (2) pasien tidak memiliki faktor infertilitas; (3) tumor ≤2 cm; (4) stadium klinis Ⅰa2 ～ Ⅰb1; (5) karsinoma skuamosa atau adenokarsinoma; (6) kolposkopi tidak menemukan infiltrasi tumor pada os internal serviks uteri; (7) tidak ditemukan adanya metastasis pada kelenjar getah bening regional. Tindakan pencegahan: (1) Tentukan diagnosis patologis dan stadium klinis kanker serviks uterus sebelum pembedahan, lakukan penilaian yang tepat, dan pahami dengan seksama indikasi pembedahan. (2) Eksisi serviks yang luas hanya berlaku untuk kanker serviks stadium awal, sedangkan pasien dengan kanker serviks stadium Ib2 atau lebih yang tumornya berukuran >2 cm dan/atau melibatkan pembuluh darah dan pembuluh getah bening cenderung kambuh setelah operasi, dan pada prinsipnya, eksisi serviks yang luas tidak sesuai. (3) Penting untuk menentukan ukuran tumor serviks, hubungan antara tumor dan lubang internal saluran serviks, dan apakah ada infiltrasi miometrium di segmen bawah rahim sebelum operasi, dan pemeriksaan MRI harus dilakukan untuk mengukur dan mengevaluasi, dengan tingkat akurasi 96,7%. (4) Pemeriksaan patologis beku intraoperatif harus dilakukan secara rutin dan harus dipastikan keakuratannya semaksimal mungkin. Hasil pemeriksaan patologis kelenjar getah bening panggul dan margin serviks merupakan pedoman untuk menentukan apakah akan melakukan perawatan pelestarian kesuburan. (5) Tindak lanjut kehamilan setelah perawatan bedah untuk mempertahankan kesuburan. Tindak lanjut pasca operasi: pasien harus ditindaklanjuti setiap bulan selama enam bulan setelah operasi, termasuk pemeriksaan ginekologi, pemeriksaan ultrasonografi dan deteksi kadar serum squamous epithelial cell carcinoma antigen (SCC-Ag), serta pemeriksaan CT, MRI, dan positron emission tomography (PET) – CT bila perlu. Jika tidak ada kelainan, lakukan pemeriksaan lanjutan setiap 2 bulan setelahnya; setiap 3 bulan setelah 1 tahun; dan setiap 6 bulan setelah 3 tahun. Sitologi serviks dilakukan setiap 3 bulan, dan jika kedua pemeriksaan sitologi negatif, pasien dapat disarankan untuk hamil. Sebagian besar ahli menyarankan agar kehamilan dapat dicapai setelah 6 bulan setelah operasi. Jika pembuahan alami gagal, teknologi reproduksi berbantuan dapat dipertimbangkan. 3 . Pelestarian masalah ovarium: Tingkat metastasis ovarium dari kanker serviks stadium awal sangat rendah, di antaranya tingkat metastasis ovarium dari karsinoma skuamosa serviks adalah <1< span="">persen, dan tingkat metastasis adenokarsinoma serviks sekitar 10 persen. Data klinis juga menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang jelas antara hormon seks yang disekresikan oleh ovarium dan perkembangan kanker serviks skuamosa. Oleh karena itu, pasien dengan karsinoma skuamosa serviks dini dapat secara rutin mempertahankan kedua indung telurnya selama pembedahan, sedangkan pasien dengan adenokarsinoma serviks dini secara rutin melakukan pengangkatan kedua indung telurnya. Indikasi untuk mempertahankan ovarium: (1) jenis karsinoma skuamosa serviks uterus yang patologis; (2) usia pasien ≤45 tahun; (3) tumor ≤2 cm; (4) tidak ada infiltrasi tumor pada korpus uteri dan jaringan parietalis; (5) tidak ada metastasis kelenjar getah bening yang jelas. Untuk pasien dengan kanker serviks yang membutuhkan radioterapi panggul. Indung telur dapat dipindahkan melalui pembedahan (terbuka atau laparoskopi) ke tempat di luar bidang radiasi panggul sebelum radioterapi. Hal ini sering kali dipasang di alur lateral usus besar, di bawah usus besar melintang, untuk mempertahankan fungsi endokrin ovarium, yang kondusif untuk meningkatkan kualitas hidup pasien setelah perawatan. Biopsi dan patologi beku cepat kedua ovarium harus dilakukan dan dipastikan bebas dari metastasis tumor sebelum translokasi ovarium. (II) Kanker endometrium Dengan adanya perubahan gaya hidup dan pola makan wanita di Tiongkok, insiden kanker endometrium juga meningkat. Untuk pasien muda dengan kanker endometrium, pengobatan dengan progesteron efisiensi tinggi dosis tinggi untuk mempertahankan fungsi reproduksi telah terbukti menjadi pilihan pengobatan yang efektif. 1. Indikasi: (1) Pasien berusia ≤40 tahun; (2) memiliki kebutuhan reproduksi yang kuat; (3) tipe patologis adalah adenokarsinoma endometrioid; (4) tingkat diferensiasi patologis sangat berbeda; (5) lesi terbatas pada endometrium, tanpa infiltrasi miometrium, penyebaran ekstra uterus, atau keterlibatan kelenjar getah bening; (6) ekspresi PR positif (dapat digunakan pada pasien yang mendapatkan terapi progesteron); (7) pasien tidak memiliki kontraindikasi untuk terapi progesteron (dapat digunakan pada pasien yang tidak mendapatkan terapi progesteron); (8) pasien tidak memiliki kontraindikasi untuk terapi progesteron (dapat digunakan pada pasien yang tidak mendapatkan terapi progesteron); (9) pasien tidak memiliki kontraindikasi untuk terapi progesteron. berlaku untuk terapi progesteron); (8) pasien mendapat informasi lengkap dan mampu mematuhi pengobatan dan tindak lanjut. Evaluasi pra-pengobatan: (1) Anamnesis: pertanyaan rinci tentang menstruasi, pernikahan dan riwayat melahirkan anak; pengobatan sebelumnya dan respons pengobatan; riwayat komplikasi, seperti sindrom ovarium polikistik (PCOS), infertilitas, diabetes melitus, hiperlipidemia, dan sebagainya. (2) Pemeriksaan fisik dan penilaian kondisi umum: termasuk tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh (BMI), dll.; pemeriksaan ginekologi; hitung darah lengkap normal; fungsi hati dan ginjal normal; fungsi pembekuan darah normal; elektrokardiogram normal; foto rontgen dada kecuali untuk metastasis paru-paru, hidrotoraks, tuberkulosis, dan kanker paru-paru. (3) Peninjauan diagnosis patologis: peninjauan oleh ahli patologi tumor ginekologi senior, jenis patologis adenokarsinoma endometrioid, tingkat diferensiasi patologis adalah diferensiasi tinggi, pewarnaan imunohistokimia PR positif. (4) Penilaian tingkat penyakit: (1) tidak ada infiltrasi miometrium: USG transvaginal (TVUS) atau MRI panggul; (2) tidak ada keganasan ovarium yang menyertai: pemeriksaan kadar CA125 serum dan TVUS, laparoskopi, dan biopsi bila perlu; (3) tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening panggul: CT panggul, MRI, PET-CT, atau laparoskopi, dan biopsi bila perlu. Persetujuan: jelaskan secara rinci kepada pasien mengenai keuntungan dan kerugian pengobatan bedah dan pengobatan konservatif dengan obat; jelaskan proses pengobatan pelestarian kesuburan, efek samping obat, dan risiko perkembangan penyakit; pastikan bahwa pasien sepenuhnya memahami proses dan risiko pengobatan, dan dapat mematuhi penyelesaian pengobatan dan tindak lanjut; dan berikan waktu yang cukup untuk pertimbangan dan konseling kepada pasien, serta mulailah pengobatan setelah pasien secara sukarela memilih pengobatan konservatif dan menandatangani formulir persetujuan pengobatan. (1) Pengobatan progesteron efisiensi tinggi dosis tinggi: (1) Pilihan obat: tablet megestrol, oral terus menerus, 250-500 m/d; atau tablet megestrol, oral terus menerus, 160-480 m/d. (2) Penyesuaian dosis: selama masa pengobatan, dosis dapat ditambah atau dikurangi dalam kisaran dosis di atas sesuai dengan ada atau tidaknya perdarahan vagina dan perubahan ketebalan endometrium. (2) Metode terapi lainnya: untuk pasien dengan obesitas, kelainan fungsi hati dan kontraindikasi lain terhadap terapi progesteron, jarang digunakan secara tunggal, sebagian besar merupakan kombinasi dari dua metode. (1) agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH-a); (2) sistem pelepasan berkelanjutan intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS); (3) penghambat aromatase, seperti letrozole. (3) Pengobatan komprehensif sistemik untuk penyakit penyerta: (1) Penurunan berat badan, penurunan lipid: edukasi pengetahuan, kontrol diet, panduan olahraga; (2) Diagnosis dan pengobatan diabetes melitus. 4, pemantauan efek samping: (1) kemungkinan efek samping: peningkatan massa tubuh, perdarahan vagina yang tidak teratur, pembengkakan dan nyeri payudara, kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, ruam kulit, penyakit tromboemboli. (2) Metode pemantauan: mengamati gejala-gejala di atas, mengukur massa tubuh setiap bulan, menentukan fungsi hati dan ginjal, mengukur ketebalan endometrium, dan mengamati ukuran ovarium dengan ultrasonografi transvaginal. (1) Waktu dan metode pemeriksaan: 3 bulan pengobatan obat terus menerus sebagai pengobatan, setiap 3 bulan sekali dilakukan USG rutin dan/atau MRI untuk menilai ukuran rahim, ketebalan endometrium dan adanya infiltrasi miometrium, untuk mengetahui rongga panggul dan perut serta organ lain seperti ovarium; histeroskopi atau pengikisan untuk mengambil jaringan endometrium yang dikirim ke patologi pemeriksaan. (2) Kriteria untuk menentukan keberhasilan pengobatan: (1) Remisi total: regresi lengkap endometrium setelah pengobatan, metaplasia interstitial, tanpa hiperplasia endometrium atau fokus kanker; (2) Remisi parsial: lesi endometrium dengan tingkat yang lebih rendah atau sisa fokus kanker, disertai degenerasi dan atrofi kelenjar; (3) Kondisi tidak ada respon atau stabil: tidak ada perubahan pada endometrium setelah pengobatan, fokus kanker yang tersisa, tidak ada degenerasi atau atrofi pada endometrium; (4) Progresivitas penyakit: pasien kanker endometrium dengan infiltrasi miometrium yang jelas; dan pasien kanker endometrium dengan infiltrasi miometrium yang jelas. Perkembangan penyakit: pasien kanker endometrium dengan infiltrasi miometrium yang jelas atau lesi ekstra uterus. Indikasi penghentian terapi obat: terapi obat dapat dihentikan jika salah satu dari kondisi berikut ini terpenuhi. (1) Terdapat bukti yang pasti adanya infiltrasi miometrium atau lesi ekstra uterus, yaitu perkembangan penyakit. (2) Pasien tidak lagi memerlukan pemeliharaan fungsi reproduksi. (3) Penilaian kemanjuran telah mencapai remisi total (hentikan pengobatan atau konsolidasi pengobatan untuk 1 kali terapi yang sesuai). (4) Terjadi efek samping yang serius dan pengobatan tidak dapat dilanjutkan. (5) Pengobatan terus menerus selama 6 bulan, tumor tidak merespons. Tindak lanjut dan pengobatan selanjutnya: (1) Mereka yang tidak memiliki kebutuhan reproduksi untuk saat ini: tujuan pengobatan adalah untuk mempertahankan menstruasi yang teratur dan mencegah kekambuhan. (1) Target pengobatan: mereka yang telah menyelesaikan pengobatan progesteron dosis tinggi dan mendapatkan remisi total; belum menikah atau bercerai; mereka yang telah melahirkan. ②Pengobatan: Jika Anda mengalami menstruasi alami, amati dan ukur suhu tubuh basal Anda. Jika tidak ada menstruasi alami atau pemantauan suhu tubuh basal menunjukkan anovulasi, berikan progesteron oral ≥12 hari/bulan, dan kemudian hentikan perdarahan; atau pil kontrasepsi jangka pendek oral, hentikan perdarahan secara teratur setiap bulannya; atau implantasi LNG-IUS dalam rahim; jika Anda sudah pernah melahirkan anak, lakukan implantasi LNG-IUS dalam rahim, atau operasi pengangkatan rahim. (iii) Pemantauan kondisi: kontrol rutin setiap 3-6 bulan, mencatat menstruasi, USG panggul untuk mendeteksi kondisi endometrium, jika ada penebalan abnormal pada endometrium atau lesi yang memenuhi ruang, perdarahan vagina yang tidak teratur, lakukan kerokan diagnostik untuk mengetahui kondisi endometrium. (2) Pasien yang sangat ingin memiliki anak: tujuan pengobatannya adalah untuk memantau ovulasi dan secara aktif membantu kehamilan. (1)Riwayat infertilitas: melakukan pemeriksaan infertilitas, termasuk pemeriksaan air mani secara rutin, pencitraan minyak yodium rahim, dan apakah ada gangguan ovulasi, dll. Jika ditemukan kelainan, pasien akan ditangani secara individual sesuai dengan penyebab dan tingkat infertilitasnya. Jika ditemukan kelainan, maka akan dilakukan perawatan individual sesuai dengan penyebab dan tingkat infertilitasnya: jika tidak ditemukan kelainan, maka akan dilakukan pemantauan ovulasi, diupayakan untuk mendapatkan kehamilan, dan bagi pasien yang belum bisa hamil, akan dibantu dengan teknologi reproduksi berbantuan. ②Tidak ada riwayat infertilitas sebelumnya: mengamati siklus alami pemulihan menstruasi, memantau suhu tubuh basal untuk memahami situasi ovulasi, ovulasi untuk kehamilan alami, jika ditemukan tidak ada ovulasi atau ovulasi tetapi 6 bulan masih belum ada kehamilan alami, ke dalam proses pemeriksaan dan perawatan infertilitas di atas. (iii) Pemantauan kondisi: metodenya sama seperti sebelumnya. (III) Tumor ganas ovarium Tumor ganas ovarium adalah jenis tumor ganas ginekologi dengan tingkat morbiditas dan mortalitas tertinggi. Jenis patologis tumor ganas ovarium yang berbeda memiliki manifestasi klinis yang berbeda pula, dan pengobatan serta prognosisnya pun tidak sama. Kelayakan perawatan bedah untuk tumor ganas ovarium dengan mempertahankan kesuburan bergantung pada usia pasien, jenis patologis, dan stadium patologis bedah. 1. Kanker epitel ovarium: pasien dengan kanker epitel ovarium (kanker ovarium) harus bersikap hati-hati terhadap pengobatan pelestarian kesuburan, dan harus diseleksi secara ketat, menjelaskan keuntungan dan kerugian serta risiko pengobatan pelestarian kesuburan kepada pasien dan anggota keluarganya, mengupayakan pemahaman dan persetujuan mereka, dan menandatangani formulir persetujuan pengobatan. Pembedahan untuk kanker ovarium dengan perawatan pelestarian kesuburan hanya dapat dilakukan jika memenuhi syarat sebagai berikut: (1) usia pasien <35 tahun dan ingin memiliki anak; (2) stadium patologis pembedahan adalah stadium Ia; (3) derajat diferensiasi patologis sangat berbeda; (4) ovarium kontralateral terlihat normal, dan pemeriksaan patologi negatif setelah biopsi; (5) pemeriksaan sitologi rongga perut negatif; dan (6) "area berisiko tinggi" (termasuk daerah berisiko tinggi" (termasuk reses uterorektal, alur kolon lateral, mesenterium, omentum mayor, dan kelenjar getah bening retroperitoneal) negatif pada eksplorasi dan biopsi multipoint; (7) kondisi untuk tindak lanjut; (8) histerektomi dan reseksi adneksa kontralateral setelah selesai masa subur, jika diperlukan. Tumor sel germinal ganas ovarium: (1) Pembedahan untuk mempertahankan kesuburan: sebagai prinsip dasar dalam penanganan tumor sel germinal ganas ovarium, pembedahan ini tidak dibatasi oleh stadium. Dasar pemikiran: sebagian besar tumor sel germinal ganas ovarium bersifat unilateral; kekambuhan juga jarang terjadi pada ovarium dan uterus kontralateral; tumor ini sensitif terhadap rejimen kemoterapi cisplatin + etoposide + bleomisin (PEB), cisplatin + vinkristin + bleomisin (PVB), dan reseksi pada ovarium dan uterus kontralateral; reseksi pada ovarium dan uterus kontralateral tidak memperbaiki prognosis pasien. (2) Ruang lingkup bedah: adneksektomi pada sisi yang terkena, mempertahankan ovarium normal kontralateral dan uterus yang tidak terinvasi, mengangkat lesi metastasis sebersih mungkin, dilengkapi dengan kemoterapi setelah operasi, tetapi perlu memperhatikan efek toksik kemoterapi pada ovarium, dan melakukan perlindungan ovarium. Untuk tumor sel anaplastik ovarium stadium awal dan teratoma imatur grade I, selain adneksektomi pada sisi yang terkena, harus dilakukan pembedahan dengan stadium yang komprehensif, termasuk salpingo-ooforektomi dan pembedahan kelenjar getah bening retroperitoneal, jika stadium patologis pembedahan dipastikan sebagai stadium I, kemoterapi dapat ditunda setelah pembedahan. Tumor junctional ovarium: (1) Tumor junctional ovarium unilateral: untuk pasien muda berusia <40 tahun, biasanya dilakukan adneksektomi pada sisi yang terkena untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Pembedahan stadium lanjut tidak dianjurkan untuk pasien stadium awal karena ruang lingkup pembedahan yang terlalu besar dapat menyebabkan perlengketan panggul dan menyebabkan infertilitas pasca operasi; selain itu, pasien stadium awal hampir tidak memerlukan kemoterapi setelah pembedahan. (2) Tumor junctional ovarium bilateral: insidensinya adalah 38%, selama masih ada jaringan ovarium yang normal, hanya eksisi tumor yang dapat dilakukan untuk mempertahankan kesuburan. (3) Tumor junctional ovarium stadium akhir: selama ovarium kontralateral dan uterus tidak terlibat. Tanpa struktur papiler eksofit dan implantasi infiltratif, pengobatan untuk mempertahankan kesuburan juga dapat dipertimbangkan. Karena sebagian besar pasien dengan tumor junctional ovarium berusia muda, mereka cenderung kambuh setelah operasi dan sulit untuk ditangani. Oleh karena itu, penting untuk menjelaskan keuntungan, kerugian, dan risiko perawatan pelestarian kesuburan kepada pasien dan keluarganya sebelum perawatan, mengupayakan pemahaman dan persetujuan mereka, dan menandatangani formulir persetujuan perawatan. (IV) Tumor trofoblas gestasional Merupakan konsensus klinis bahwa pengobatan tumor trofoblas gestasional dengan mempertahankan kesuburan telah diadopsi, dan prinsip-prinsip utamanya adalah sebagai berikut: (1) Tumor trofoblas terutama terjadi pada wanita usia subur, dan pengobatannya terutama didasarkan pada kemoterapi. (2) Mempertahankan fungsi reproduksi adalah prinsip dasar dalam pengobatan tumor trofoblas. (3) Untuk pasien tumor trofoblas stadium lanjut dengan metastasis jauh, termasuk metastasis neurologis, fungsi reproduksinya dapat dipertahankan selama hasil pengobatan memuaskan. (4) Insiden keguguran, malformasi janin, dan komplikasi kebidanan yang disebabkan oleh kemoterapi pada pasien tumor trofoblas tidak lebih tinggi secara signifikan, dan tingkat kelainan kromosom pada bayi baru lahir yang lahir dari pasien yang telah sembuh dengan tindak lanjut jangka panjang tidak berbeda secara signifikan dengan populasi normal. Kedua, terapi endokrin reproduksi yang berkaitan dengan pelestarian kesuburan keganasan ginekologi Bagian pengobatan ini harus difokuskan pada ahli endokrin reproduksi, namun, ahli onkologi ginekologi harus dilibatkan dalam pengembangan rencana pengobatan dan tindak lanjut pasien. Meskipun persepsi tentang risiko amenorea permanen setelah radioterapi dan kemoterapi tidak banyak berubah dalam beberapa tahun terakhir, teknik perawatan untuk mempertahankan kesuburan yang terus berkembang dan membaik dapat menjadi penentu dalam merumuskan keputusan klinis pasien. Terapi endokrin reproduksi yang terkait dengan pelestarian fungsi kesuburan pada keganasan ginekologi meliputi kriopreservasi embrio, kriopreservasi oosit, penekanan ovarium, kriopreservasi jaringan ovarium, dan transplantasi. Pilihan untuk mempertahankan kesuburan tergantung pada usia pasien, diagnosis patologis, pengobatan, apakah pasien sudah menikah atau belum, serta keinginan pasien dan keluarganya. Karena beberapa pilihan pengobatan endokrin reproduksi dapat menunda pengobatan tumor, maka rujukan dini ke dokter spesialis onkologi ginekologi harus ditekankan untuk meminimalkan risiko tertundanya pengobatan tumor. Kriopreservasi embrio: Kriopreservasi embrio adalah metode yang paling matang dan berhasil untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Kriopreservasi embrio yang tersisa setelah fertilisasi in vitro telah digunakan secara rutin di klinik untuk waktu yang lama dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi. Meskipun hari ke-3 dari siklus menstruasi adalah waktu yang ideal untuk stimulasi farmakologis ovarium, penelitian terbaru menemukan bahwa stimulasi ovarium kapan saja dalam siklus menstruasi juga dapat berhasil. Selain itu, letrozole atau tamoxifen juga sama efektifnya dibandingkan dengan obat konvensional dan harus menjadi obat pilihan untuk stimulasi ovarium pada pasien dengan tumor yang peka terhadap hormon. Penghambat aromatase (misalnya letrozole) terutama digunakan dalam pengobatan tambahan untuk kanker payudara yang peka terhadap hormon (wanita premenopause) dan memiliki kemampuan untuk merangsang ovarium dan menekan kadar estrogen. Sebagai hasilnya, letrozole telah digunakan dalam 10 tahun terakhir untuk induksi ovulasi pada pasien infertil, serta untuk stimulasi ovarium pada pasien dengan tumor yang peka terhadap hormon sebagai persiapan kriopreservasi oosit atau embrio (catatan: penggunaan letrozole secara reproduktif merupakan indikasi yang dijual bebas dan terbatas pada studi klinis). Dalam kombinasi dengan obat konvensional, letrozole meningkatkan stimulasi ovarium dan mempertahankan estrogen pada tingkat yang relatif rendah. Prosedur ini melibatkan stimulasi ovarium dan pengambilan sel telur sebelum kemoterapi atau pembedahan, fertilisasi in vitro konvensional atau injeksi monosperma intracytoplasmic dari oosit dan sperma setelah pemrosesan oosit dan sperma, kultur in vitro dari sel telur yang telah dibuahi dan embrio serta evaluasi perkembangannya, dan pembekuan embrio yang telah berkembang dengan baik untuk disimpan dan pemindahan embrio setelah selesainya kemoterapi. Penelitian telah menunjukkan bahwa rute ini menghasilkan jumlah oosit, embrio, dan hasil kehamilan yang sama dengan terapi konvensional. Studi tindak lanjut jangka pendek tidak menunjukkan efek signifikan pada waktu kelangsungan hidup bebas tumor pasien. 2. Kriopreservasi oosit: Kriopreservasi oosit juga merupakan salah satu pilihan terapi yang tersedia, terutama bagi pasien yang belum menikah (termasuk praremaja) yang tidak ingin menggunakan sperma donor, yang untuk sementara waktu tidak ingin menggunakan sperma suami, atau yang memiliki pertimbangan etis religius terkait pembekuan embrio. Sebelumnya, kriopreservasi oosit hanya diuji secara klinis di pusat-pusat perawatan yang memiliki pengalaman yang relevan dan dibagi menjadi kriopreservasi oosit yang belum matang dan kriopreservasi oosit yang matang. Pematangan oosit yang belum matang secara in vitro dapat digunakan pada pasien yang tidak cocok atau tidak bersedia menjalani stimulasi farmakologis hormonal, baik dengan tusukan yang dipandu dengan ultrasound setiap saat dalam siklus menstruasi untuk mendapatkan oosit yang belum matang atau dengan mencari oosit yang belum matang selama pembedahan jaringan ovarium yang tipis untuk dibekukan, dibiakkan, dan dimatangkan secara in vitro, lalu dibekukan untuk diawetkan. Dan teknik kriopreservasi oosit yang matang, dengan tingkat keberhasilannya yang meningkat secara signifikan, sejak Oktober 2012. American Society for Reproductive Medicine (ASRM) percaya bahwa teknologi ini tidak lagi terbatas pada tahap uji klinis. Beberapa pusat penelitian reproduksi berbantuan telah melaporkan tingkat keberhasilan kriopreservasi oosit matang yang sebanding dengan teknologi oosit segar, terutama pada wanita yang lebih muda. Kriopreservasi oosit matang memerlukan stimulasi farmakologis ovarium dan pengambilan sel telur yang dipandu dengan ultrasound, dan sekarang tersedia berbagai macam rejimen stimulasi ovarium. Stimulasi dapat dimulai kapan saja tergantung pada status folikel dan tidak lagi bergantung pada siklus menstruasi, yaitu pengambilan oosit dapat dilakukan tanpa bergantung pada siklus, sehingga memungkinkan inisiasi stimulasi ovarium lebih awal untuk memperpendek penundaan pengobatan onkologis dibandingkan dengan rejimen stimulasi tradisional. Kriopreservasi oosit sangat penting bagi wanita yang belum menikah yang tidak ingin menggunakan sperma donor. Satu meta-analisis menunjukkan tingkat kelahiran hidup sebesar 21% dengan menggunakan metode ini. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kemungkinan terjadinya anomali kongenital pada bayi baru lahir yang diperoleh dengan menggunakan kriopreservasi oosit serupa dengan kehamilan alami atau kehamilan yang menggunakan oosit segar, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui kerusakan oosit yang disebabkan oleh suhu rendah, dan efek toksik dari bahan pelindung antibeku. Selain itu, peraturan China saat ini tentang reproduksi berbantu tidak menyebutkan secara spesifik penggunaan oosit wanita yang belum menikah untuk teknik reproduksi berbantu, dan perbaikan lebih lanjut terhadap peraturan yang relevan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan perkembangan sosial. Pemindahan ovarium: Pemindahan ovarium dapat dipertimbangkan ketika pengobatan tumor melibatkan radioterapi panggul. Namun, karena penyebaran radioterapi dan berkurangnya suplai darah ke ovarium yang dipindahkan, fungsi ovarium yang dipindahkan mungkin tidak selalu terlindungi dengan baik, dan pasien harus menyadari bahwa pilihan pengobatan ini mungkin tidak selalu efektif. Selain itu, reposisi ovarium yang bergeser dapat terjadi, sehingga teknik ini harus dilakukan sedekat mungkin dengan dimulainya radioterapi. Fungsi endokrin ovarium harus diperiksa secara teratur setelah translokasi ovarium. 4. Penekanan ovarium: Saat ini, terdapat kekurangan bukti yang tervalidasi untuk mendukung efek yang tepat dan nilai klinis GnRH-a dan teknik penekanan ovarium lainnya dalam terapi pelestarian kesuburan. Masih terdapat banyak kontroversi mengenai apakah GnRH-a efektif dalam melindungi fungsi ovarium. Pasien harus didorong untuk secara aktif berpartisipasi dalam uji klinis yang berkaitan dengan penggunaan GnRH-a selama kemoterapi untuk lebih memperjelas nilai klinisnya. 5. Kriopreservasi dan transplantasi jaringan ovarium: Jaringan ovarium dibekukan sebelum pengobatan pada wanita usia subur, kemudian jaringan ovarium beku ditransplantasikan kepada pasien setelah pengobatan tumor selesai dan sebelum persiapan untuk memiliki anak. Teknik ini tidak bergantung pada stimulasi ovarium atau pematangan seksual, dan oleh karena itu, teknik ini menjadi satu-satunya pilihan untuk pasien anak-anak. Teknik ini masih dalam tahap uji klinis dan hanya dapat dilakukan di pusat-pusat penelitian yang memiliki pengalaman yang relevan, tunduk pada tinjauan komite etik, dan dengan tindak lanjut untuk kekambuhan tumor. Hingga saat ini, lebih dari 19 kelahiran hidup telah dilaporkan. Apakah jaringan ovarium yang ditransplantasikan akan menimbulkan kembali sel-sel tumor tetap menjadi perhatian terbesar dan masalah yang paling ditakuti dengan teknik ini, terutama tergantung pada lokasi utama tumor, jenis patologi dan stadium patologis pembedahan, dan tidak ada kekambuhan tumor yang dilaporkan. Oleh karena itu, kriopreservasi jaringan ovarium manusia harus dikontrol secara ketat untuk indikasi penggunaannya. Pengobatan tumor yang sensitif terhadap estrogen: Kekhawatiran terbesar untuk keganasan ginekologi yang sensitif terhadap estrogen adalah apakah intervensi untuk mempertahankan kesuburan (misalnya, menstimulasi ovarium dengan meningkatkan estrogen eksogen) dan/atau kehamilan berikutnya akan meningkatkan risiko kekambuhan tumor. Regimen stimulasi ovarium yang menggunakan penghambat aromatase (misalnya, letrozole) dapat mengurangi kekhawatiran ini, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa kehamilan yang diperoleh dengan rejimen ini tidak meningkatkan risiko kekambuhan tumor. 7, Pertimbangan lain: (1) Pembawa mutasi gen BRCA, terutama yang memiliki mutasi gen BRCA1, memiliki fungsi cadangan ovarium yang lebih rendah, respons yang buruk terhadap induksi ovulasi, dan lebih rentan terhadap infertilitas yang diinduksi oleh kemoterapi. Pasien tumor ganas ginekologi ini harus sangat diperhatikan saat berkonsultasi dengan pertanyaan "apakah kemoterapi menyebabkan infertilitas". (2) Untuk pasien dengan tumor herediter keluarga, penggunaan kriopreservasi oosit atau embrio mungkin lebih bermanfaat, karena biopsi embrio dapat mendeteksi mutasi gen yang sesuai, dan diagnosis genetik sebelum transplantasi juga dapat memberikan petunjuk dan bukti yang penting. (3) Kelompok ahli onkofertilitas (onkofertilitas) harus dibentuk, termasuk para ahli di bidang onkologi ginekologi, radioterapi, patologi, endokrinologi ginekologi, dan kedokteran reproduksi, untuk bersama-sama merumuskan diagnosis dan rencana pengobatan, yang harus didasarkan pada lokasi anatomi tumor pasien, jenis patologis, stadium, status kesuburan, gaya hidup, risiko ketidaksuburan setelah pengobatan dan kemungkinan kambuhnya tumor, dan lain-lain, untuk membuat pertimbangan yang komprehensif dan merumuskan rencana pengobatan yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Ketidakcukupan Pedoman III. Kekurangan pedoman Mengingat keterbatasan literatur, pencarian literatur hanya mendapatkan 18 uji klinis acak dari pusat pengobatan, 6 tinjauan sistematis, meta-analisis, dan pedoman sebelumnya, dan lebih banyak literatur dalam bentuk tinjauan naratif, analisis seri kasus, dan komentar. Terdapat kekurangan uji klinis terkontrol yang besar dan/atau acak untuk mempertahankan kesuburan pada tumor ginekologi. Sebagian besar data yang tersedia berasal dari studi kohort, analisis seri kasus, uji klinis non-acak kecil, dan bukti pengobatan berbasis bukti masih lemah. Karena studi klinis multisenter mengenai pelestarian kesuburan pada pasien dengan keganasan ginekologi masih dalam tahap awal, tampaknya masih belum ada bukti yang cukup untuk menentukan efektivitas intervensi, untuk mengevaluasi kemanjuran dalam hal kombinasi pengendalian tumor dan hasil reproduksi, dan untuk memahami masalah kesehatan jangka panjang bagi generasi mendatang. Efek positif dan negatif (baik fisik maupun psikologis) dari intervensi pelestarian kesuburan juga belum diapresiasi dan dijelaskan secara memadai. Oleh karena itu, uji klinis terkontrol secara besar dan/atau acak harus diperkuat untuk mendapatkan bukti medis berbasis bukti tingkat tinggi sedini mungkin untuk merevisi pedoman dan melayani klinik.