Ekstraksi batu empedu, prosedur yang saat ini menarik pasien di banyak rumah sakit, tidak disetujui kebenarannya, dan prosedur yang ditinggalkan beberapa dekade yang lalu telah muncul kembali dalam bentuk prosedur ‘invasif minimal baru’, ‘Promosi metode ini mungkin tidak sesuai dengan prinsip-prinsip medis, dan evaluasi objektif dari tindakan terapeutik membutuhkan latihan plus waktu’. Pengujian berulang-ulang terhadap metode ini, dan kekhawatiran tersembunyi untuk menyesatkan publik jauh melampaui aktivitas medis itu sendiri!
1. Pertanyaan tentang konsep pengobatan
Untuk mengidentifikasi penyebab penyakit, untuk mengklarifikasi patogenesis, untuk mengenali perubahan patofisiologis yang terkait dengan penyakit, dan untuk mengadopsi metode yang masuk akal dan efektif untuk menghilangkan penyebab dan mengembalikan fungsi normal adalah prinsip umum respons manusia terhadap berbagai penyakit, dan untuk mencapai hasil yang memuaskan melalui cara non-invasif adalah tujuan akhir dari perawatan klinis, tetapi dalam kondisi saat ini, pengobatan banyak penyakit, terutama penyakit bedah, belum dapat mencapai tingkat yang ideal. Dalam kasus batu kandung empedu, meskipun pengobatan batu kandung empedu tidak semudah yang seharusnya, namun tidak semudah yang seharusnya.
Dalam kasus batu kandung empedu, meskipun banyak kemajuan yang telah dibuat dalam studi tentang penyebab batu kandung empedu, aspek nyata dan proses spesifik pembentukan batu kandung empedu, apakah batu dengan morfologi, tekstur, warna, dan ukuran yang berbeda memiliki kondisi pembentukan batu yang sama, predisposisi genetik, status fungsional gen tertentu, faktor obyektif yang mempengaruhi berbagai aspek metabolisme lemak, fungsi kekebalan tubuh, status fungsional hati dan saluran pencernaan, struktur dan fungsi kandung empedu dan Pengaruh spesifik dari struktur dan fungsi saluran empedu dan persimpangan biliopankreas-usus pada pembentukan batu, atau peran masing-masing dalam proses pembentukan batu, belum dijelaskan dengan jelas.
Kompleksitas penyebab batu empedu dapat dilihat pada satu kasus tertentu di mana kantung empedu mengandung tiga warna, bentuk dan ukuran batu yang berbeda. Meskipun penyebab batu kandung empedu masih harus diselidiki secara mendalam, namun perubahan patofisiologis dan risiko praktis yang terkait dengan batu kandung empedu sudah diketahui dengan baik. Sejumlah tes klinis telah berulang kali menunjukkan adanya peradangan dinding kandung empedu dan berbagai tingkat hiperplasia epitel mukosa pada kandung empedu yang mengandung batu, dan tidak ada laporan tentang kandung empedu yang benar-benar normal yang mengandung batu, setidaknya belum.
Kolesistitis dan batu kandung empedu telah digambarkan sebagai sebab akibat, tetapi hubungan yang tepat antara keduanya tidak jelas. Tidak dapat disangkal bahwa kolesistitis dan batu kandung empedu sering terjadi bersamaan dan kolesistitis menyebabkan perubahan struktural dan fungsional dalam kandung empedu, dan tidak diketahui dalam keadaan dan kondisi apa perubahan ini dapat dihentikan atau dibalik hanya dengan pengangkatan batu.
Selain itu, peradangan kronis kandung empedu menyebabkan hiperplasia jaringan fibrosa, penebalan dan atrofi dinding kandung empedu, serta serangkaian perubahan pada epitel mukosa dari hiperplasia sederhana, hiperplasia atipikal hingga karsinoma in situ dan karsinoma invasif, dan tidak diketahui apakah proses ini diubah oleh pengangkatan batu sederhana. Telah dilaporkan bahwa dalam beberapa kasus, penebalan dinding kandung empedu telah membaik secara signifikan setelah pengangkatan batu, tetapi hal ini hanya menunjukkan bahwa peradangan akut mungkin telah mereda, bukan bahwa peradangan kronis dan perkembangan selanjutnya telah dibalik secara mendasar atau tidak kembali pada tingkat histopatologis.
”Mempertahankan fungsi normal kandung empedu” adalah landasan advokasi untuk ekstraksi batu empedu, tetapi tidak ada metode sensitif atau kriteria standar untuk deteksi dan evaluasi objektif fungsi kandung empedu, dan penilaian fungsi kandung empedu dengan perubahan inflamasi yang signifikan adalah masalah pendapat. Saya tidak bisa tidak bertanya, apakah kantung empedu yang mengandung batu-batu besar berukuran 2cm atau lebih, atau puluhan atau bahkan ratusan batu yang lebih kecil, masih memiliki “fungsi normal”? Bagaimana dan oleh siapa status fungsional mereka ditentukan? Berapa banyak kasus dan berapa lama fungsi kandung empedu dipantau pada pasien yang diobati dengan litotripsi bilier?
Kesimpulannya, pengobatan batu kandung empedu, penyakit yang umum dan umum, masih dalam tahap awal dan masih kurang metode yang efektif untuk mengobati gejala dan akar penyebabnya. Fakta bahwa “kantung empedu tidak hanya mengandung batu, tetapi juga menumbuhkan batu”, seperti yang dijelaskan oleh Langenbuch lebih dari seabad yang lalu, masih ada dan fakta ini tidak sedikit pun berubah oleh perubahan dalam pengobatan yang tersedia. Tak perlu dikatakan lagi bahwa kolesistektomi sama sekali bukan pengobatan yang sempurna dan tak tergantikan untuk batu kandung empedu, tetapi ini adalah prosedur definitif dengan kemanjuran yang terbukti telah teruji selama lebih dari seratus tahun.
Bagaimana memastikan keamanan prosedur adalah masalah yang terpisah dan tidak boleh dicampuradukkan dengan apakah prosedur itu sendiri harus dipilih atau tidak. Di sisi lain, metode “pengawetan empedu invasif minimal baru” masih merupakan cara bedah sederhana untuk “menghilangkan” batu kandung empedu yang ada, tetapi tidak memiliki dampak yang dapat diverifikasi pada banyak aspek pembentukan batu, dan kemungkinan dampaknya pada proses inflamasi kronis kandung empedu dan fungsi kandung empedu adalah Efek yang mungkin terjadi pada proses inflamasi kronis kandung empedu dan fungsi kandung empedu belum terbukti secara objektif.
Karena organ target pembentukan batu kandung empedu dipertahankan, tetapi faktor lingkungan lain yang relevan tidak diubah, risiko kekambuhan batu dan kegigihan serta perkembangan peradangan kronis kandung empedu, yang mengarah ke atau dikombinasikan dengan kondisi serius lainnya, terus meningkat dari waktu ke waktu, yang jelas bertentangan dengan filosofi dasar pengobatan penyakit jinak.
Risiko anestesi dan trauma pembedahan juga dialami, tetapi target masalah tidak sepenuhnya terpecahkan, sehingga membuka kemungkinan masalah klinis yang lebih serius di usia tua (komorbiditas serius kolesistitis dan batu kandung empedu tidak perlu disebutkan). Dapatkah pendekatan semacam itu, yang dicurigai “memperumit masalah sederhana”, benar-benar membatalkan lebih dari 100 tahun praktik klinis?
Apakah pendekatan ini, yang hanya menghilangkan batu dan mengklaim telah menyelesaikan masalah dengan benar, benar-benar lebih rasional dan efektif daripada kolesistektomi? Sayangnya, artikel yang tersedia tentang pengawetan bilier telah mengkonfirmasi bahwa persentase tertentu batu kambuh dalam periode waktu yang sesuai, tetapi apakah ada kasus serius lainnya di antara mereka yang diobati dengan pengawetan bilier belum dijelaskan, dan kami berharap dapat melihat laporan obyektif tentang hal ini di masa depan.
2. Pertanyaan tentang rincian teknis
Ekstraksi batu empedu bukanlah teknik pengobatan klinis yang baru, karena telah dicoba dalam skala besar di banyak rumah sakit di China dan luar negeri selama bertahun-tahun, tetapi telah ditinggalkan karena gagal mencapai tujuan pengobatan yang diinginkan. Saat ini, metode “pengawetan bilier invasif minimal baru” muncul lagi di Cina, yang hanya melibatkan penggantian ekstraksi laparoskopi atau hard-scope sebelumnya dengan koledoskop fibreoptik bersamaan dengan laparoskopi, dengan beberapa perubahan dalam instrumen ekstraksi dan kriteria untuk pengangkatan batu.
Baik metode ekstraksi batu empedu yang lama maupun yang lebih baru memerlukan sayatan dinding kandung empedu dan mungkin juga memerlukan pelebaran sayatan dinding untuk pengangkatan batu, yang dengan sendirinya merupakan cedera mekanis pada struktur kandung empedu dan memulai proses peradangan jaringan, perbaikan, dan penyembuhan bekas luka akhirnya. Lebih jauh lagi, dapatkah ekstraksi keranjang jala dilakukan tanpa kerusakan mekanis pada mukosa kandung empedu? Apakah akan ada eksudat atau perdarahan dari mukosa kandung empedu yang rusak atau jahitan insisi kandung empedu? Apakah eksudat ini akan menjadi inti dari batu baru?
Akankah partikel batu kecil dari beberapa batu kandung empedu dan puing-puing dari proses litotripsi memasuki saluran empedu umum dan menyebabkan masalah lain selama ekstraksi? Hal ini juga memungkinkan bahwa faktor-faktor baru dapat ditambahkan ke banyak aspek litogenik batu kandung empedu dan perubahan inflamasi pada kandung empedu, dan bahwa patologi baru seperti batu saluran empedu umum sekunder dan kerusakan mekanis yang terkait dengan sfingter Oddi dapat terjadi. kondisi.
Sampai pertanyaan-pertanyaan mendasar ini dijawab secara obyektif, paling tidak secara logis tidak tepat untuk menggambarkan “pengawetan empedu invasif minimal baru” sebagai telah diubah secara mendasar dan ****arily.
3. Pertanyaan tentang potensi risiko
Ada risiko obyektif kekambuhan batu dengan ekstraksi batu empedu, seperti yang telah disebutkan. Meskipun tingkat kekambuhan batu selama 10 tahun disebutkan dalam artikel tentang pengawetan kandung empedu hanya 2-7%, namun artikel ini tidak membahas faktor-faktor yang terkait dengan kekambuhan batu dan tindakan khusus yang diambil bagi mereka yang memiliki batu berulang. Sejauh menyangkut batu kandung empedu objektif, perubahan patofisiologis dan pola perkembangan penyakit sama atau serupa untuk batu yang sudah ada sebelumnya dan batu yang berulang, dan kemungkinan komplikasi serius tidak berbeda secara substansial.
Sudah diketahui bahwa batu kandung empedu kolesistitis berkaitan erat dengan kanker kandung empedu, dan yang terakhir ini justru merupakan salah satu komorbiditas paling serius dan fatal yang sering terjadi ketika batu kandung empedu kolesistitis tidak ditangani dengan segera dan tepat. Saya melihat kasus baru kanker kandung empedu yang terkait dengan batu kandung empedu kolesistitis setiap minggu, dan banyak dari pasien ini belum mengelola batu kandung empedu mereka secara tepat waktu atau telah salah informasi dan akhirnya mengembangkan penyakit mereka seperti itu.
Ketidakberdayaan pasien, penyesalan keluarga, dan ketidakberdayaan dokter, semuanya terjalin menjadi dampak psikologis yang sangat besar dan serangkaian pertanyaan besar yang tak terlihat: mengapa? Mengapa penyakit yang relatif sederhana dan jinak yang bisa diobati secara memuaskan tidak diobati secara tepat waktu dan rasional? Mengapa kita menunggu sampai penyakit telah berkembang melampaui pengobatan yang efektif sebelum kita memikirkan pengobatan definitif?
Mengapa sebagian dokter mengabaikan risiko bahwa batu kandung empedu pada kolesistitis dapat menyebabkan kanker kandung empedu? Apakah ini benar-benar kurangnya pengetahuan di pihak para praktisi ini, atau adakah faktor lain yang berperan? Tentu saja, tidak ada data akurat tentang persentase pasien dengan batu kandung empedu yang tidak diobati yang pada akhirnya akan mengembangkan kanker kandung empedu, tetapi bagi individu, sekali kanker kandung empedu telah berkembang, 100% merupakan masalah serius.
Hasil keseluruhan yang buruk dari kanker kandung empedu bukanlah fokus artikel ini, tetapi kurangnya metode yang efektif untuk diagnosis dini merupakan masalah nyata bagi dokter dan pasien. Berbagai informasi tentang konsekuensi kolesistitis dan batu kandung empedu pada kelompok berisiko tinggi ini, dan peningkatan kesadaran akan potensi kanker kandung empedu di antara pasien dan dokter, mungkin merupakan cara yang efektif untuk mencegah, mendeteksi, dan mengelola kanker kandung empedu secara tepat waktu dalam kondisi saat ini. Meskipun kehadiran kanker kandung empedu pada pasien yang diobati dengan kolelitiasis tidak didokumentasikan, ada risiko objektif kanker kandung empedu berikutnya pada mereka yang memiliki batu berulang.
Potensi risiko yang lebih besar dari pengobatan batu empedu adalah bahwa pasien dan anggota keluarga yang tidak memiliki keahlian untuk waspada terhadap kemungkinan karsinoma kandung empedu benar-benar rileks setelah pengobatan, dan akankah dokter yang merawat asli membuat analisis dan penilaian objektif jika terjadi kekambuhan atau perkembangan baru? Apakah dokter yang merawat semula akan membuat analisis dan penilaian objektif jika terjadi kekambuhan atau perkembangan baru? Bagaimana praktik konservasi bilier saat ini dalam hal pengobatan lanjutan untuk batu atau kekambuhan? Apakah pasien atau anggota keluarga mempertanyakan alasan untuk pengangkatan batu empedu awal?
Berapa banyak orang yang bersedia menerima prosedur terpisah untuk kondisi jinak yang bisa ditangani dengan baik dengan satu prosedur, dan mengambil risiko kondisi yang lebih serius? Sudahkah para praktisi pengawetan empedu secara serius menganalisis jebakan dan risiko metode ini? Penulis percaya bahwa masih banyak keraguan tentang rasionalitas ekstraksi batu empedu dan bahwa potensi risiko dan bahaya harus ditanggapi secara serius dan harus dipelajari secara mendalam sebelum kesimpulan definitif dapat dibuat.
4. Pertanyaan tentang obat berbasis bukti
Pengobatan berbasis bukti menjadi cara standar untuk menilai apakah pengobatan klinis itu masuk akal dan efektif. Namun, sulit untuk menemukan data dan kesimpulan dari studi terkontrol secara acak dalam literatur tentang “pelestarian bilier invasif minimal baru”, dan tidak ada item yang terkait dengan ekstraksi batu empedu yang dapat ditemukan dalam registri penelitian RCT. Beberapa pernyataan konklusif dalam literatur preservasi bilier klasik agak mendadak, seperti “tingkat kekambuhan setelah preservasi bilier lama sebenarnya sebagian besar disebabkan oleh residu intraoperatif, yang seharusnya menjadi tingkat residu” dan “insiden sebenarnya dari kanker kandung empedu adalah 2 per 100.000;
Kanker tidak boleh digunakan sebagai alasan untuk membunuh! Apakah masuk akal untuk membunuh 100.000 kasus kantung empedu jinak demi 2 kasus pencegahan kanker kantung empedu!” Insiden koledokolitiasis meningkat setelah kolesistektomi”, dll., dan ada beberapa contoh mengutip ahli bedah utama dan menggunakan bahasa seperti slogan untuk menekankan bahwa pandangannya benar, masuk akal, dan lebih maju dari kurva, yang jelas-jelas tidak sejalan dengan prinsip-prinsip dasar kedokteran berbasis bukti. Di manakah bukti bahwa “tingkat kekambuhan setelah operasi bilier lama harus menjadi tingkat residu”? Apakah kita memiliki data yang akurat tentang kejadian standar kanker kandung empedu di negara ini? Apakah 100.000 orang yang menjadi dasar untuk tingkat kejadian standar semuanya memiliki penyakit kandung empedu dan perlu diangkat?
Dokter mana di rumah sakit mana yang telah mengangkat kandung empedu normal untuk mencegah kanker kandung empedu? Studi mana yang menyimpulkan bahwa ada peningkatan insiden batu saluran empedu umum setelah kolesistektomi? Apakah pembentukan batu kandung empedu benar-benar terjadi secara tiba-tiba? Dapatkah pemikiran akademis seperti itu menjadi dasar untuk sebuah kesimpulan? Bukan maksud penulis untuk bermain-main dengan kata-kata, tetapi untuk menunjukkan bahwa penting untuk memiliki dasar yang objektif untuk mendukung pendapat akademis, jika tidak, maka pendapat tersebut tidak ilmiah dan merupakan kesalahan akal sehat.
Faktanya, setelah memahami ide-ide inti dan praktik spesifik ekstraksi batu empedu, penulis percaya bahwa titik awalnya yang berfokus pada pelestarian struktural dan fungsional kantong empedu sejalan dengan prinsip-prinsip dasar kegiatan medis dan memiliki elemen-elemen yang masuk akal dalam lingkungan dan persyaratan saat ini.
Namun, dengan tidak adanya bukti medis berbasis bukti, jelas bahwa keuntungan baru-baru ini yang ditunjukkan oleh pengobatan beberapa ribu kasus kolesistektomi dengan mudah dipertanyakan dan kontroversial untuk membandingkan keuntungan baru-baru ini dengan akumulasi masalah puluhan juta kolesistektomi yang dipraktikkan selama lebih dari seratus tahun dan kemudian menyimpulkan bahwa kolesistektomi lebih unggul daripada kolesistektomi dan dapat menggantikannya sebagai standar pengobatan baru untuk batu kandung empedu.
Perubahan dalam prinsip-prinsip medis memiliki efek panduan, tidak hanya pada pengobatan dan kelangsungan hidup sejumlah besar pasien yang bersangkutan, tetapi juga pada pelatihan dan pertumbuhan dokter muda, dan penting bagi rekan kerja, terutama spesialis dari semua jenis, memperlakukan hal-hal yang berkaitan dengan prinsip-prinsip medis dengan ketelitian ilmiah dan rasa tanggung jawab sosial yang tinggi. Berkenaan dengan penggunaan lithotripsy bilier, mungkin masih tepat untuk melakukan uji coba berbasis penelitian yang direncanakan dalam skala yang lebih kecil, sambil menunggu ketersediaan bukti medis berbasis bukti yang tepat sebelum evaluasi dan kesimpulan penuh tercapai.
Mungkin tidak sesuai dengan prinsip-prinsip medis untuk mempromosikan metode ini dalam bentuknya saat ini, karena evaluasi obyektif dari suatu pengobatan memerlukan latihan ditambah pengujian berulang dari waktu ke waktu, dan potensi untuk menyesatkan publik jauh melampaui ruang lingkup kegiatan medis itu sendiri.