Tuberkulosis genitourinari meliputi tuberkulosis urologi, tuberkulosis genital pria, dan tuberkulosis genital wanita, seperti yang dijelaskan di bawah ini.
[Definisi].
Sistem saluran kemih terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra. Tuberkulosis yang terjadi pada organ sistem saluran kemih disebut tuberkulosis urologi. Bentuk pertama dan paling umum dari tuberkulosis pada sistem saluran kemih adalah tuberkulosis ginjal. Tuberkulosis ginjal dapat menjalar ke bawah untuk membentuk tuberkulosis ureter, kandung kemih, dan uretra. Sebagian besar kasus dapat disembuhkan dengan obat anti-tuberkulosis yang tepat dan sebagian besar tidak memerlukan pembedahan. Beberapa pria dengan TB urologi memiliki kombinasi TB epididimis. Urinalisis pasien dengan tuberkulosis paru dan tuberkulosis lainnya harus ditekankan secara klinis untuk memfasilitasi deteksi dini dan pengobatan tuberkulosis urologi.
Manifestasi klinis
I. Manifestasi sistemik tuberkulosis
Sebagian besar dari mereka tidak memiliki gejala toksisitas sistemik tuberkulosis yang jelas. Pasien dengan kondisi parah yang progresif dan lanjut dapat mengalami manifestasi sistemik seperti demam, malaise, berkeringat di malam hari, kehilangan nafsu makan, anemia, dan kekurusan. Pada kasus tuberkulosis ginjal bilateral atau hidronefrosis parah pada sisi berlawanan dari kandung kemih, insufisiensi ginjal kronis seperti pembengkakan, anemia, mual, muntah, oliguria, atau bahkan tidak adanya urin secara tiba-tiba dapat muncul; beberapa pasien dengan tuberkulosis ginjal dapat mengalami komplikasi akibat hipertensi.
Manifestasi sistem kemih
Pada tahap awal, sering kali tidak ada manifestasi klinis, tetapi seiring dengan perkembangan penyakit, manifestasi berikut dapat muncul.
1. Frekuensi buang air kecil, urgensi buang air kecil, nyeri saat buang air kecil dan tanda-tanda iritasi kandung kemih lainnya sering kali menjadi keluhan utama pasien pada saat konsultasi. Sering buang air kecil adalah gejala pertama tuberkulosis ginjal, dengan lebih dari 10 kali buang air kecil per hari; seiring perkembangan penyakit, frekuensi buang air kecil meningkat hingga 10 hingga 20 kali per hari dan malam, dengan nokturia yang lebih parah. Pada kasus TBC kandung kemih yang parah, volume air seni tidak melebihi 50 ml setiap kali buang air kecil, dan jumlah buang air kecil dapat mencapai lebih dari 100 kali per hari dan malam. Pada tahap akhir, frekuensi buang air kecil sangat parah dan bahkan menyerupai inkontinensia urin. Ketika terjadi urgensi buang air kecil dan nyeri saat buang air kecil, anak-anak mungkin takut untuk buang air kecil karena rasa nyeri yang parah, yang mengakibatkan retensi urin.
2. Hematuria dan kencing nanah Sebagian besar hematuria terminal, sebagian besar terjadi setelah gejala frekuensi buang air kecil, urgensi dan nyeri saat buang air kecil. Beberapa pasien mengalami hematuria tanpa rasa sakit selama proses berlangsung, dan kolik ginjal jarang terjadi. Urine nanah juga umum terjadi dan juga dapat muncul sebagai hematuria nanah. Kadang-kadang air seni berwarna keruh seperti sup nasi.
Kesulitan buang air kecil, penipisan saluran air seni, jarak yang pendek dan kelemahan buang air kecil adalah satu-satunya gejala penyempitan uretra.
4. Biasanya tidak ada nyeri punggung yang jelas, nyeri tekan dan nyeri perkusi di daerah ginjal pada sisi yang sakit jarang terjadi, dan massa lokal jarang teraba. Pembentukan saluran sinus kulit perirenal, fistula vesikovaginal, dan fistula vesikovaginal dengan manifestasi abdomen yang sesuai atau akut saat menembus rongga perut.
6. Manifestasi klinis pada sistem genital pria dapat terjadi bersamaan dengan tuberkulosis genital pria (lihat Tuberkulosis genital pria).
Tes laboratorium
1. Pemeriksaan urin rutin penting untuk diagnosis. Urine rutin bersifat asam dan mengandung protein, sel darah merah, dan sel darah putih. Hematuria okultisme adalah indikasi laboratorium paling awal dari tuberkulosis urologi.
2. Pemeriksaan bakteriologis urin
(1) Tidak ada pertumbuhan bakteri dalam kultur urin biasa.
(2) Tiga apusan langsung dari endapan urin secara berurutan dapat mendeteksi basil tahan asam, tetapi harus dibedakan dari basil tahan asam seperti Mycobacterium circumcissi dan Bacillus subtilis.
(3) Hasil positif dapat diperoleh dengan kultur dan identifikasi Mycobacterium tuberculosis. Jangan menganggap remeh tuberkulosis urologi bila ada kecurigaan tinggi terhadap tuberkulosis urologi dan tidak ada Mycobacterium tuberculosis yang dapat diidentifikasi.
(4) Metode kultur cepat untuk Mycobacterium tuberculosis urin dapat mempersingkat waktu kultur, tetapi negatif palsu dan positif palsu masih menjadi masalah.
(5) Fragmentasi DNA spesimen urin untuk Mycobacterium tuberculosis sangat sensitif, spesifik, dan cepat terdeteksi.
3. Tes Imunologi Tes imunologi positif untuk tuberkulosis merupakan dasar penting untuk mengetahui adanya infeksi tuberkulosis.
(1) Tes imunologi humoral meliputi deteksi antibodi TB, antigen dan kompleks imun TB.
(2) Tes imunologi seluler termasuk tes in vivo seperti tes kulit PPD dan tes in vitro seperti tes sekresi interferon gamma oleh sel T yang distimulasi oleh antigen TB tertentu [termasuk tes pelepasan interferon gamma (IGRA) dan tes sel T yang melepaskan interferon gamma (T-SPOT)]. IGRA dan T-SPOT lebih relevan dibandingkan tes kulit PPD dalam mengidentifikasi infeksi Mycobacterium tuberculosis dari infeksi mikobakteri non-tuberkulosis. Tes kulit PPD lebih relevan. Hasil immunoassay humoral dan immunoassay seluler dapat saling melengkapi, tetapi bukan merupakan pengganti. Tes antibodi TB urin positif lebih diagnostik daripada antibodi TB darah positif. Hasil tes imunologi negatif palsu dapat terjadi pada pasien dengan respons imun yang rendah atau imunosupresi. Tes kulit PPD positif palsu dapat terjadi pada pasien alergi, terutama pasien yang memiliki alergi kulit, dan perlu diperhatikan untuk membedakannya.
Pencitraan]
Ini termasuk rontgen biasa, pencitraan, USG, CT, MRI, nefrografi, dan lain-lain, yang tidak memiliki nilai diagnostik untuk TB ginjal stadium awal. Penting untuk mengklarifikasi lokasi dan luasnya lesi serta apakah ginjal kontralateral normal sesegera mungkin.
(1) Perubahan yang khas pada pielogram transvenous atau retrograde adalah kerusakan atau kalsifikasi parenkim ginjal. Kerusakan mungkin terbatas pada satu kelopak atau melibatkan seluruh ginjal.
(2) Sinar-X menunjukkan ketidakteraturan pada pinggiran kelopak ginjal, seperti seperti cacing atau dengan rongga yang jelas, dan ketidakteraturan, kekakuan dan penyempitan pinggiran ureter.
(3) Pemeriksaan CT abdomen dapat mendeteksi lesi ginjal lebih awal daripada foto rontgen biasa, dan lebih baik daripada urografi intravena untuk lesi stadium lanjut, dan dapat dengan jelas menunjukkan pembesaran kelopak dan panggul ginjal, bayangan hipodens, rongga dan kalsifikasi pada parenkim ginjal, serta dapat mendeteksi penebalan fibrotik pada dinding lumen panggul dan dinding ureter. Pemindaian yang disempurnakan juga dapat mengamati fungsi ginjal, ketebalan parenkim, dan tingkat kerusakan struktural ginjal, yang memberikan dasar objektif untuk pilihan pembedahan.
(4) Gambar ultrasonografi tuberkulosis urologi dapat diklasifikasikan sebagai kistik, hidronefrotik, berisi nanah, kalsifikasi berat atau campuran, dan hasil pengobatan dapat ditindaklanjuti.
(5) Nefrogram radionuklida: Sangat penting secara klinis untuk memahami fungsi kedua ginjal dan tingkat patensi saluran kemih.
Diagnosis menjadi lebih rumit ketika satu sisi ginjal memiliki tuberkulosis yang dikombinasikan dengan hidronefrosis di sisi yang berlawanan. Karena sulit untuk membuat kontras retrograde setelah kontraktur kandung kemih, dan sulit untuk menunjukkan lesi ginjal dengan metode konvensional kontras intravena setelah hidronefrosis, film dapat diambil setelah 30 hingga 120 menit injeksi kontras intravena, atau kontras tusukan langsung pada ginjal dapat digunakan.
Tes lainnya]
Sistoskopi adalah metode yang paling penting untuk memastikan diagnosis TBC kandung kemih. Pada kasus-kasus yang khas, mukosa kandung kemih terlihat padat dan bengkak, dengan nodul tuberkulosis, dan lesi berkembang menjadi ulkus merah tua tuberkulosis dengan berbagai ukuran atau luka granulasi tuberkulosis. Sistoskopi, pemasangan kateter ureter, dan pielogram retrograd merupakan kontraindikasi pada kasus tuberkulosis kandung kemih yang parah, dan tidak dapat dilakukan jika volumenya kurang dari 50 ml.
2. Biopsi tusukan ginjal Ultrasonografi atau tusukan ginjal dengan panduan CT untuk mendapatkan spesimen jaringan untuk pemeriksaan patologi dan apusan antimikroba serta kultur Mycobacterium tuberculosis sangat berguna untuk memastikan diagnosis. Namun, Anda harus berhati-hati untuk mencegah terjadinya abses perinefrik.
Poin diagnostik
1. Riwayat medis Riwayat dengan manifestasi klinis sistitis kronis yang belum disembuhkan dengan obat anti infeksi dan hematuria atau hematuria okultisme merupakan petunjuk penting untuk diagnosis tuberkulosis urin. Adanya tuberkulosis paru atau lesi tuberkulosis ekstra-ginjal lainnya, nodul keras yang ditemukan pada epididimis, vas deferens atau prostat, dan fistula kronis pada skrotum, semuanya menunjukkan kemungkinan adanya tuberkulosis urologi.
2. Endapan urin 24 jam positif mengandung Mycobacterium antacidum, kecuali untuk mikobakteri lainnya. Kultur positif dari Mycobacterium tuberculosis urin memiliki signifikansi diagnostik. Antibodi TB urin positif dan tes DNA sedimen urin 24 jam yang positif untuk Mycobacterium tuberculosis memiliki nilai referensi yang penting.
3. Sistoskopi menunjukkan lesi seperti kongesti, edema, nodul tuberkulosis atau bisul pada mukosa kandung kemih.
4. Pencitraan konsisten dengan perubahan pada tuberkulosis urologi.
Diagnosis dapat dipastikan berdasarkan presentasi klinis, penemuan Mycobacterium tuberculosis dalam urin, pemeriksaan imunologi, pemeriksaan CT atau MRI ginjal, pielogram, sistoskopi, dan pemeriksaan patologis.
Diagnosis banding
1, sistitis non-spesifik kronis Pasien-pasien ini mengalami episode hematuria dan iritasi kandung kemih yang terputus-putus seperti frekuensi buang air kecil, urgensi dan rasa sakit, biasanya tanpa perburukan yang progresif, dan gejala-gejalanya membaik dengan pengobatan antibiotik. Pada wanita, sistitis kronis sebagian besar dapat ditemukan sebagai pemicu atau fokus utama, seperti umbilikus hymen, fusi selaput dara uretra, dan abses kelenjar parauretra. Pada pria, sistitis kronis dapat dikaitkan dengan adenopati sumbing anterior kronis dan striktur uretra. Selain itu, kelainan bentuk urologi, benda asing di kandung kemih, dan varian yang menyulitkan sistitis kronis juga perlu diidentifikasi.
2. Tumor urologi sering bermanifestasi sebagai hematuria tanpa rasa sakit yang terputus-putus dan tidak nyeri pada mata telanjang secara keseluruhan, mirip dengan tuberkulosis ginjal stadium awal. Sebagian besar tumor berusia di atas 40 tahun dan dapat dibedakan dengan ultrasonografi, urografi intravena, dan CT. Hematuria tumor kandung kemih stadium awal bersifat intermiten, muncul secara tiba-tiba, terkadang sangat parah dan dapat menghilang secara tiba-tiba tanpa pengobatan apa pun.
3. Batu saluran kemih Hematuria umumnya muncul setelah beraktivitas atau setelah kolik ginjal. Batu ginjal dan ureter bersifat hematuria secara keseluruhan, dengan sedikit darah dan gumpalan yang jarang terjadi. Batu kandung kemih dapat diperumit dengan gejala sering buang air kecil yang mendesak dan menyakitkan, tetapi sering kali terjadi gangguan aliran urin, nyeri perut bagian bawah yang meningkat setelah buang air kecil, dan nyeri yang menjalar ke kepala penis, perineum, dan anus. Urografi intravena dan ultrasonografi dapat membedakannya.
Perawatan
Prinsip-prinsip dasar Kasus yang dikonfirmasi harus diobati dengan terapi anti-tuberkulosis aktif. Terapi obat adalah yang utama, bersama dengan perawatan bedah jika perlu. Penggunaan obat anti-tuberkulosis secara dini dan tepat dapat menyembuhkan sebagian besar kasus, tetapi perawatan bedah jarang diperlukan. Pasien yang memerlukan pembedahan harus diobati dengan kombinasi obat anti-tuberkulosis selama 2 bulan atau lebih sebelum pembedahan, dan harus melanjutkan terapi obat anti-tuberkulosis setelah pembedahan untuk mempertahankan tes bakteriologis urin rutin dan urin negatif untuk TB selama 6 bulan atau lebih.
1. Kemoterapi anti-tuberkulosis
(1) Kombinasi obat anti-tuberkulosis adalah pengobatan yang paling mendasar dan penting untuk tuberkulosis urologi. Prinsip dan protokol penggunaan obat anti-tuberkulosis dijelaskan dalam bab “Kemoterapi tuberkulosis”. “Prinsip-prinsip pengobatan dini, kombinasi, teratur, dosis yang tepat dan pengobatan yang lengkap harus diterapkan. Pada pasien perawatan primer, kombinasi rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan streptomisin (atau etambutol) biasanya digunakan selama 3 bulan atau lebih selama fase intensif, dan kombinasi isoniazid, rifampisin, dan etambutol selama 6 hingga 9 bulan selama fase pemeliharaan, dengan total durasi 9 hingga 12 bulan atau lebih. Aminoglikosida dan kuinolon memiliki konsentrasi intrarenal yang lebih tinggi dan efek anti-tuberkulosis yang lebih baik. Aminoglikosida memiliki efek samping toksik yang lebih sedikit dibandingkan amikasin, kuinolon memiliki efek terkuat dibandingkan moksifloksasin, sedangkan levofloksasin memiliki khasiat yang lebih baik dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Untuk pasien dengan tuberkulosis yang kambuh dan kombinasi HIV/AIDS, pengobatan harus diperpanjang dengan tepat. TB yang resistan terhadap obat harus diobati dengan kombinasi obat anti-tuberkulosis yang sensitif berdasarkan hasil tes kerentanan obat (lihat bagian TB yang resistan terhadap obat untuk rinciannya).
(2) Penilaian kemanjuran dan item penilaian utama Gejala berangsur-angsur membaik hingga hilang sama sekali dengan kemoterapi anti-tuberkulosis, tetapi kemanjuran tidak boleh dinilai hanya berdasarkan gejala. Jumlah sel dan Mycobacterium tuberculosis dalam urin yang negatif, serta pengurangan atau penyembuhan lesi pada CT (atau MRI) atau pencitraan saluran kemih merupakan indikator penting efektivitas pengobatan. Selama tahun pertama pengobatan, tes urin rutin dan Mycobacterium tuberculosis harus dilakukan sebulan sekali, dan CT (atau MRI) atau pencitraan saluran kemih setiap 3-6 bulan; setelah satu tahun, tes urin harus dilakukan setiap 2-3 bulan. Tidak adanya Mycobacterium tuberculosis dalam urin selama enam bulan berturut-turut disebut negatif stabil, dan tidak ada kekambuhan selama lima tahun dapat dianggap sebagai penyembuhan.
2 . Perawatan bedah
Berkat kemajuan modern dalam terapi obat anti-tuberkulosis, jumlah kasus tuberkulosis urologi yang memerlukan pembedahan telah menurun secara signifikan, tetapi pembedahan masih merupakan salah satu pengobatan yang paling penting. Pembedahan dilakukan bila ginjal rusak parah dan kehilangan fungsi atau bila pengobatan medis gagal, atau bila ada komplikasi serius, seperti stenosis ureter dan kontraktur kandung kemih dengan hidronefrosis di sisi yang berlawanan. Pembedahan harus mengangkat sebanyak mungkin jaringan tuberkulosis dan mempertahankan fungsi organ sebanyak mungkin.
(1) Nefrektomi adalah operasi yang paling sering dilakukan. Hal ini diindikasikan pada kasus kerusakan parah dan luas pada satu sisi ginjal, akumulasi nanah di ginjal; tuberkulosis ginjal kavernosa yang luas; kerusakan parah pada pelvis ginjal dan ureter; kerusakan parah atau tidak berfungsinya satu ginjal dan lesi yang tidak terlalu parah di sisi lain, di mana sisi ginjal yang parah dapat dihilangkan dengan bantuan obat-obatan. Pada kasus kalsifikasi yang luas pada nefron dan ureter tertutup, yang dikenal sebagai “ginjal yang dipotong sendiri”, nefrektomi juga harus dilakukan jika tidak ada kontraindikasi. Ureter dengan tuberkulosis harus diangkat selama operasi.
(2) Nefrektomi parsial: Jika lesi terbatas pada sebagian ginjal dan tidak ada stenosis pelvis ginjal atau ureter, serta jika pengobatan tidak efektif, nefrektomi parsial dapat dilakukan.
(3) Pembedahan rekonstruksi dan perbaikan saluran kemih Stenosis persimpangan uretero-vesika, stenosis persimpangan ureter panggul, dan stenosis pertengahan ureter yang pendek dapat diobati dengan pembedahan rekonstruksi. Pembesaran ureter dapat dilakukan untuk penyempitan uretra tuberkulosis. Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk operasi besar hanya dapat menjalani nefrostomi atau ureterostomi.
Tuberkulosis pada sistem genital pria
Definisi
Sistem reproduksi pria meliputi prostat, testis, epididimis, vas deferens, saluran ejakulasi, uretra, dan korpus kavernosum uretra (penis). Tuberkulosis yang terjadi pada organ-organ ini disebut tuberkulosis genital pria. Di antara mereka, tuberkulosis epididimis adalah yang paling umum. Secara klinis, tuberkulosis urologi umumnya dikaitkan dengan tuberkulosis genital pria.
Manifestasi klinis
Sebagian besar dari mereka tidak memiliki gejala toksisitas sistemik tuberkulosis yang jelas. Manifestasi utama tuberkulosis genital pria adalah.
(1) Tuberkulosis epididimis dan testis: Tuberkulosis epididimis adalah bentuk tuberkulosis kelamin pria yang paling umum. Gejalanya mungkin mendahului gejala TB ginjal. Beberapa pasien memiliki riwayat dan gejala tuberkulosis pada saluran kemih atau tempat lain. Sejumlah kecil pasien mengalami hematuria. Sebagian besar berkembang secara perlahan dan memiliki gejala ringan. Mungkin terdapat nodul dan massa keras yang tidak nyeri atau nyeri pada epididimis, vas deferens atau prostat, dan saluran sinus kronis pada skrotum. Epididimis secara bertahap membesar dengan sedikit rasa sakit; kadang-kadang ada sensasi gerakan ke bawah atau nyeri ringan yang samar-samar. Individu dengan onset akut dapat mengalami demam tinggi, pembesaran cepat dan nyeri pada skrotum, mirip dengan epididimitis akut; peradangan mereda dan meninggalkan bintil-bintil keras yang dapat menempel pada kulit atau bahkan membentuk abses dingin dan saluran sinus skrotum. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai infertilitas.
(2) Tuberkulosis prostat dan vesikula seminalis: manifestasi awal menyerupai prostatitis kronis, disertai ketidaknyamanan perineum dan nyeri rektal ringan. Penyakit ini dapat berkembang dengan hematospermia dan oligospermia yang menyakitkan dan ejakulasi. Nodul keras dapat teraba pada prostat dan vesikula seminalis pada pemeriksaan dubur. Beberapa kasus TBC prostat yang parah dapat membentuk abses dingin yang pecah di perineum dan membentuk saluran sinus, serta fistula kandung kemih, uretra, dan rektum.
(3) Tuberkulosis pada vas deferens dan penis: nodul seperti manik-manik dapat ditemukan secara lokal di dalam vas deferens. Tuberkulosis pada penis menyebabkan nodul dan ulkus kronis pada kelenjar, yang biasanya tidak menimbulkan rasa sakit dan dapat bertahan lama, serta dapat menghancurkan kepala dan tubuh penis. Obstruksi vas deferens akan mengakibatkan hilangnya kesuburan.
Tes laboratorium]
1, pemeriksaan rutin air mani Tidak ada sperma atau sedikit sperma sering mengindikasikan vas deferens bilateral atau obstruksi saluran sperma tuberkulosis epididimis.
2. Pemeriksaan bakteriologis, biologis molekuler dan imunologis terhadap cairan prostat, air mani, cairan lokal dari lesi dan sekresi purulen dari saluran sinus, hasil positif apa pun dapat mendukung diagnosis.
Pemeriksaan pencitraan]
1. Pemeriksaan ultrasonografi epididimis terlokalisasi atau membesar secara keseluruhan, dengan area hipoekoik dengan intensitas yang tidak merata, bentuk tidak teratur dan batas yang tidak jelas, dan area gelap cair kecil dan bintik-bintik kalsifikasi yang tersebar; sebagian besar disertai dengan efusi sfingter testis, tanpa aliran darah ke lesi. Prostat terlihat memiliki batas yang tidak teratur, titik-titik internal yang tidak rata, menebal dan padat, dan sebagian mengalami kalsifikasi; bila terdapat abses atau rongga, terlihat area hipoekoik atau area tembus pandang.
2. Urografi intravena: Tuberkulosis prostat yang parah dapat dilihat sebagai kerusakan seperti rongga dengan batas yang tidak teratur.
3. Vesikografi seminalis: lesi vesikula seminalis vas deferens terlihat. Vas deferens menyempit atau vas deferens dan vesikula seminalis tidak tervisualisasikan.
4 . Pemeriksaan CT dan MRI dapat menunjukkan testis yang membesar dengan morfologi yang tidak teratur, kepadatan heterogen, fokus kalsifikasi berbintik-bintik dan bayangan fokus dengan kepadatan rendah di dalam parenkim, yang mungkin memiliki peningkatan bola, demarkasi yang buruk antara parenkim testis dan amplop, dan fusi septum skrotum dengan testis yang sakit. Kelenjar prostat membesar secara tidak teratur, dengan area hipodens, dan testis mungkin secara struktural utuh pada tahap awal MRI, tetapi mungkin mengalami pembentukan abses pada tahap selanjutnya; sebagian besar hiposinyal pada gambar berbobot T1, dan mungkin menunjukkan campuran sinyal tinggi dan rendah pada gambar berbobot T2, dengan kalsifikasi dan fibrosis, area hiposinyal yang tidak merata, dan sedikit syringomyelia. MRI tuberkulosis prostat dapat menunjukkan sinyal rendah, sinyal tinggi atau sinyal campuran.
Tes lainnya]
1. Pemeriksaan uretroskopi dapat mengungkapkan
(1) Pelebaran uretra prostat di ujung proksimal tuberkulum seminiferus, dengan penyumbatan dan penebalan mukosa.
(2) Pelebaran lubang saluran prostat berbentuk lubang golf.
(3) Perubahan trabekuler longitudinal pada mukosa uretra prostat.
2. Biopsi tusukan prostat dengan panduan USG transrektal Spesimen dapat menjalani pewarnaan antasida, kultur dan identifikasi Mycobacterium, pemeriksaan patologis, dan pemeriksaan biologi molekuler.
Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis tuberkulosis kelamin pria, pemeriksaan laboratorium dan pencitraan.
(1) Tuberkulosis epididimis: nodul epididimis yang khas, perlekatan kulit, saluran sinus, dan perubahan vas deferens seperti manik-manik, bersama dengan bukti infeksi tuberkulosis (lihat tuberkulosis urologis), diagnosis dapat ditegakkan; adanya tuberkulosis ginjal lebih lanjut mendukung diagnosis.
(2) Tuberkulosis prostat: gejala prostatitis kronis atau hematospermia, ejakulasi yang menyakitkan, dll., bintil-bintil, pola yang tidak teratur, tekanan yang menyakitkan, pembesaran kelenjar atau penyusutan kelenjar hingga membentuk massa yang keras pada pemeriksaan jari pada prostat. Basil antasida dapat ditemukan dalam cairan prostat atau apusan air mani.
(3) Tuberkulosis testis: testis terlihat membesar atau bintil-bintil dengan ketidaknyamanan ringan dan diperlukan pemeriksaan patologi untuk memastikan diagnosis.
(4) Tuberkulosis vas deferens dan penis: nodul manik-manik terlokalisasi di vas deferens, nodul di glans penis, dan ulkus kronis tanpa rasa sakit yang tidak kunjung sembuh dalam jangka waktu yang lama, atau kemandulan, dapat didiagnosis dengan biopsi patologis.
Diagnosis banding
1. Tuberkulosis epididimis dini harus dibedakan dari epididimitis kronis. Epididimitis kronis lebih menyakitkan, sering kali dengan riwayat episode akut dan berulang, dan massa epididimis tidak sekeras dan sebesar tuberkulosis, jarang membentuk nodus keras yang terbatas, tidak membentuk saluran sinus, tidak ada perlekatan kulit dan perubahan seperti vas deferens. Epididimitis gonokokal memiliki riwayat gonore, perjalanan akut, kemerahan dan nyeri yang terlokalisasi, dan keluarnya cairan bernanah dari uretra yang dapat dideteksi oleh diplokokus Gram negatif intraseluler. Epididimitis akibat infeksi klamidia juga dapat menyebabkan epididimitis akut yang mirip dengan gonore dengan riwayat uretritis non-gonokokal. Infiltrat dan sklerotia yang disebabkan oleh filariasis skrotum berada di dalam korda spermatika dan dapat dipisahkan dari epididimis, dan sklerotia yang mereka bentuk cenderung berubah dengan cepat dalam waktu singkat, sedangkan sklerotia tuberkulosis berubah secara perlahan; filariasis bersifat regional dan pasien dapat mengalami kaki gajah dan efusi kial.
2. Tuberkulosis pada testis, vas deferens, dan penis perlu dibedakan dari tumor ganas.
3. Tuberkulosis prostat sederhana perlu dibedakan dari prostatitis kronis non-spesifik, terutama prostatitis granulomatosa, dan kanker prostat stadium awal. Jika terjadi kesulitan diagnostik, biopsi dapat digunakan untuk membedakannya.
Perawatan
Pengobatan internal untuk tuberkulosis genital pria (lihat tuberkulosis genitourinari). Perawatan bedah terutama menangani tuberkulosis epididimis. Indikasi untuk pembedahan adalah.
(1) jika pengobatan dengan obat tidak efektif.
(2) Lesi besar dan pembentukan abses pada salah satu atau kedua sisi.
(3) lesi kaseosa lokal yang parah.
(4) Pembentukan sinus kronis pada skrotum salah satu atau kedua epididimis.
(5) Lesi testis gabungan harus disertai dengan pengangkatan testis. Obat anti-tuberkulosis harus diberikan selama 8 minggu sebelum operasi.
Penilaian kemanjuran tuberkulosis genital didasarkan pada pemeriksaan bakteriologis dari cairan genital, pencitraan dan pemeriksaan fisik genitalia eksternal.
Tuberkulosis pada sistem genital wanita
Definisi
Organ genital internal dari sistem reproduksi wanita terdiri dari ovarium, saluran tuba, uterus, vagina dan kelenjar vestibular; organ genital eksternal terdiri dari mons veneris, labia mayora, labia minora, klitoris, ruang depan vagina, dan bola lampu vestibular. Tuberkulosis yang terjadi pada sistem dan organ-organ ini disebut tuberkulosis genital wanita.
Manifestasi klinis]
Pada kasus yang ringan, tidak ada manifestasi klinis yang jelas. Manifestasi klinis utama dari sistem reproduksi wanita adalah
(1) Infertilitas.
(2) Nyeri perut bagian bawah dengan berbagai tingkat, sering kali diperparah oleh hubungan seksual, olahraga, dan menstruasi. Jika dikombinasikan dengan infeksi piogenik, terdapat nyeri perut yang signifikan, demam, dan massa nyeri yang mirip dengan penyakit radang panggul akut.
(3) Gangguan menstruasi: sering bermanifestasi sebagai perdarahan uterus yang abnormal, yang mungkin berlebihan pada tahap awal, kadang-kadang perdarahan intermenstruasi atau perdarahan pascamenopause, dan pada tahap akhir sebagai menstruasi yang sedikit atau amenorea.
(4) Keputihan yang meningkat dapat terjadi pada tuberkulosis endometrium atau vagina, dan pada tuberkulosis serviks keputihannya mungkin bernanah atau purulen, kadang-kadang bahkan disertai dengan perdarahan kontak atau darah bernanah yang berbau busuk.
(5) Dalam kasus gabungan tuberkulosis organ lain, mungkin ada gejala tuberkulosis organ lain pada saat yang bersamaan. Pada tuberkulosis peritoneal panggul, perut mungkin terasa lunak atau mungkin ada tanda-tanda asites, dan massa kistik dapat teraba pada kasus cairan yang terkumpul; rahim sering kali terfiksasi oleh perlekatan dan sering kali lebih kecil daripada biasanya; pada tuberkulosis tuba dan ovarium, tuba falopi yang lurik atau massa keras yang tidak teratur yang dibentuk oleh perlekatan di antara keduanya dapat teraba di kedua sisi rahim; ulkus superfisial atau hiperplasia papiler dapat terlihat secara lokal pada tuberkulosis vulva, vagina, dan serviks.
Tes laboratorium]
Darah menstruasi atau kerokan dari rongga rahim atau cairan peritoneum harus diperiksa untuk mengetahui adanya Mycobacterium tuberculosis.
(1) Pewarnaan apusan untuk Mycobacterium antacidum dapat memberikan hasil positif dan perlu dibedakan dari infeksi mikobakteri lainnya.
(2) Kultur Mycobacterium tuberculosis (termasuk kultur cepat dan identifikasi) membutuhkan waktu lebih lama, tetapi hasilnya dapat diandalkan.
(3) Metode biologi molekuler seperti polymerase chain reaction (PCR), ligase chain reaction (LCR), PCR real-time kuantitatif neon, teknologi chip gen, pengurutan DNA, dan metode lain untuk mendeteksi DNA Mycobacterium tuberculosis dapat memberikan hasil yang positif.
[Pemeriksaan pencitraan].
(1) Rontgen: Beberapa pasien dengan tuberkulosis genital mungkin memiliki lesi paru-paru pada rontgen dada dan kadang-kadang lesi tuberkulosis pencernaan atau saluran kemih pada rontgen perut. Adanya bayangan kalsifikasi pada rontgen abdomen panggul menunjukkan adanya lesi tuberkulosis genital pasca-penyembuhan dan juga menunjukkan kemungkinan tuberkulosis genital.
(2) Histerosalpingografi dengan yodium direkomendasikan dalam waktu 2-3 hari setelah menstruasi dan dapat dilakukan kapan saja pada amenorea. Obat anti-tuberkulosis harus digunakan sebagai profilaksis selama beberapa hari sebelum dan sesudah prosedur. Nilai diagnostik dibagi menjadi dua kategori. 1) Tanda-tanda yang lebih dapat diandalkan.
(1) Beberapa bayangan kalsifikasi yang tersebar terlihat pada film.
(ii) Obstruksi di tengah tuba falopi dengan kontras yodium ke dalam dinding interstisial.
(iii) Beberapa penyempitan pada tuba falopi dengan tampilan kemerahan.
(iv) Penyempitan atau distorsi yang parah pada rongga rahim tanpa adanya riwayat aborsi atau kuretase.
(5) Masuknya kontras yodium ke dalam dinding interstisial rahim atau ke dalam limfatik atau pembuluh darah parametral (disebut “perfusi intraluminal kontras yodium”).
(6) Pembentukan bayangan kepadatan tinggi berbentuk lingkaran atau bola yang sesuai dengan ovarium.
(2) Tanda-tanda yang mungkin terjadi.
(i) Bayangan kalsifikasi yang terisolasi dalam film panggul.
(ii) Kaku pada tuba falopi dengan obstruksi distal.
(3) Saluran tuba yang tidak teratur dan tersumbat.
(iv) Obstruksi bilateral pada tanah genting tuba falopi.
(v) Atresia distal tuba falopi dengan perfusi kontras yodium yang tidak sempurna pada lumen.
(6) Pinggiran rongga rahim yang tidak teratur dan bergerigi.
(3) Ultrasonografi Ultrasonografi transvaginal dapat menunjukkan cairan peritoneum yang terpisah, fokus kecil kalsifikasi yang tersebar secara bilateral di adneksa, omentum yang menebal, peritoneum yang menebal, dll.
(4) CT dan MRI dapat mendeteksi efusi tuba bilateral, lapisan yang menebal dan massa panggul dengan kelengkungan usus atau jaringan ovarium tuba yang dienkapsulasi.
Tes lainnya]
1. Pemeriksaan histopatologi merupakan metode yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis tuberkulosis genital, terutama tuberkulosis endometrium. Kuretase diagnostik harus dilakukan dari 1 minggu sebelum menstruasi hingga dalam waktu 12 jam setelah menstruasi. Pengobatan anti-tuberkulosis yang bersifat protektif seperti streptomisin dan isoniazid diberikan 3 hari sebelum dan 4 hari setelah operasi. Tuberkulosis endometrium paling sering ditemukan di daerah yang berdekatan dengan tanduk uterus dan harus berhati-hati dalam mengambil bahan di sana selama pengikisan. Spesimen yang diperoleh dapat menjalani pemeriksaan patologis dan pewarnaan antasida pada jaringan serta tes DNA untuk Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis endometrium juga harus dipertimbangkan dalam konteks riwayat medis pada kasus-kasus di mana rongga endometrium kecil dan jaringannya keras dan tidak dapat dikerok. Area lain seperti vulva, vagina, dan serviks dapat dibiopsi secara langsung untuk pemeriksaan patologis.
2. Pemeriksaan endoskopi
(1) Pemeriksaan laparoskopi
(1) Pengamatan langsung pada rongga panggul, dengan penilaian awal berdasarkan hasil mikroskop.
(2) Cairan perut dapat diambil untuk kultur Mycobacterium tuberculosis, atau lesi dapat dikirim untuk pemeriksaan patologis dengan penglihatan langsung. Penggunaan metode ini terbatas pada kasus perlekatan organ panggul, dan lebih aman untuk membuat sayatan kecil untuk mendapatkan spesimen pada kasus lesi yang parah.
(2) Histeroskopi memungkinkan visualisasi langsung dari lokasi dan luasnya lesi tuberkulosis. Pada tahap awal, ulkus kuning superfisial pada tanduk rahim dapat terlihat, sedangkan pada tahap selanjutnya endometrium menjadi kasea, fibrosis dan kalsifikasi, dan perubahan struktural seperti perlengketan, oklusi dan hilangnya tuba falopi dan lubang rahim dapat terlihat. Jaringan dapat diambil untuk pemeriksaan patologi dan bakteriologis.
3. Pemeriksaan dengan tusukan Kantung pelvis kistik dapat diperiksa dengan tusukan vagina posterior. Efusi tuberkulosis sebagian besar berwarna kuning jerami, terkadang keruh atau berdarah, dengan sejumlah besar sel darah putih, terutama limfosit atau monosit. Apusan sentrifugal dari cairan kadang-kadang dapat mengungkapkan basil yang cepat asam.
Diagnosis
Manifestasi klinis tuberkulosis pada sistem genital wanita. Kemungkinan tuberkulosis genital harus dipertimbangkan ketika infertilitas primer atau penyakit radang panggul telah gagal dengan pengobatan antiinflamasi biasa, atau ketika seorang wanita yang belum menikah mengalami asites dengan lesi adneksa uterus, atau ketika ada riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis atau riwayat tuberkulosis pada dirinya sendiri. Tes tambahan yang disebutkan di atas dapat membantu diagnosis, dan diagnosis dapat dikonfirmasi berdasarkan etiologi atau patologis.
Diagnosis banding]
Adnitis non-spesifik kronis, penyakit radang panggul kronis, tumor ovarium, dan endometriosis harus dibedakan.
(a) Adneksa non-spesifik kronis dan penyakit radang panggul kronis. Kondisi ini sering dikaitkan dengan infertilitas, nyeri perut bagian bawah, dan penebalan adneksa, tetapi timbulnya penyakit ini sering kali bersifat akut, dengan riwayat persalinan, keguguran, pembedahan ginekologi baru-baru ini, atau penyakit radang panggul akut.
(ii) Aspirasi tumor ovarium dapat dilakukan jika terdapat kemungkinan besar adanya efusi yang terkumpul. Tusukan tidak diindikasikan jika lesi ganas tidak dapat disingkirkan. Massa adneksa tuberkulosis memiliki permukaan yang tidak halus dan tidak aktif dan dikelilingi oleh penebalan perekat berserat. Tumor ovarium ganas stadium lanjut sering kali bersifat cachectic, disertai demam, peningkatan sedimentasi darah, massa pada adneksa pada pemeriksaan ginekologi, dan kemungkinan nodul metastasis pada panggul bagian bawah, tetapi sebagian besar tidak terasa nyeri saat disentuh. Diagnosis definitif dapat dilakukan dengan pemeriksaan bedah caesar atau laparoskopi.
Endometriosis Pasien dengan endometriosis umumnya dalam keadaan sehat, tidak memiliki penyakit kronis, mengalami dismenore yang progresif, dan 1-2 atau lebih nodul kecil yang keras sering teraba pada fosa rektum, ligamentum uterosakral, atau dinding posterior serviks. Pengikisan diagnostik, histerosalpingografi, dan histerolaparoskopi gabungan sering kali dapat membuat diagnosis yang pasti.
Pengobatan]
Pengobatan internal untuk tuberkulosis genital wanita (lihat tuberkulosis genitourinari). Indikasi untuk operasi ginekologi.
(1) Massa panggul yang menyusut tetapi tidak sepenuhnya mereda setelah pengobatan anti-tuberkulosis dan keganasan tidak dapat sepenuhnya disingkirkan.
(2) Pengobatan anti-tuberkulosis internal tidak efektif atau kambuh lagi setelah pengobatan.
(3) Tuberkulosis endometrium yang mengalami kegagalan pengobatan anti-tuberkulosis.
(4) Fistula yang tidak kunjung sembuh, dll. Penilaian kemanjuran didasarkan pada pemeriksaan bakteriologis dan pencitraan dari sekresi germinal dan pemeriksaan fisik genitalia eksternal. Penilaian kemanjuran tuberkulosis genital internal lebih sulit dan biasanya bergantung pada pencitraan dan, jika perlu, tinjauan endoskopi.