Etiologi dan patologi
Tuberkulosis saluran kemih adalah bagian dari tuberkulosis sistemik, sebagian besar merupakan tuberkulosis sekunder akibat tuberkulosis paru, dan jarang terjadi akibat tuberkulosis usus atau osteoartikular. Penyakit ini dapat melibatkan ginjal, ureter, kandung kemih, uretra, prostat, vesikula seminalis, testis, vas deferens, dan saluran tuba.
Dasar patologis untuk diagnosis radiologis tuberkulosis genitourinari adalah sebagai berikut: ketika Mycobacterium tuberculosis menyebar ke saluran genitourinari melalui darah atau getah bening, sering kali pertama kali melibatkan korteks ginjal. Dalam kondisi yang sesuai untuk pertumbuhan, fokus nekrosis kaseosa terbentuk, yang kemudian berkembang ke medula ginjal, di mana mereka berkembang menjadi fokus nekrosis kaseosa di papila ginjal dan kemudian menyebar ke kelopak untuk membentuk rongga tuberkulosis, yaitu gejala khas tuberkulosis ginjal muncul, dan lesi tuberkulosis dapat menyebar melalui saluran kemih ke seluruh bagian sistem genitourinari.
Presentasi klinis
I. Riwayat kesehatan
Sering buang air kecil, urgensi, buang air kecil yang menyakitkan, dan buang air kecil bernanah adalah gejala umum pada tahap awal penyakit ini, dan darah di mata tidak jarang terjadi.
2. Penyakit ini dapat berkembang dengan gejala toksisitas tuberkulosis seperti demam, keringat malam, kekurusan dan kelemahan, dan sering kali disertai dengan gejala tuberkulosis yang sesuai pada organ lain.
3, sistitis kronis persisten jangka panjang, tetapi kultur urin umum negatif, dan setelah pengobatan obat antibakteri umum, gejalanya tidak berkurang tetapi memburuk, bahkan jika kultur urin adalah bakteri umum tidak dapat mengecualikan tuberkulosis ginjal dan kemungkinan infeksi bakteri sekunder.
Pemeriksaan fisik: Pada tahap awal, tidak ada tanda-tanda positif, tetapi pada tahap akhir, ada tanda-tanda toksisitas sistemik TB, seperti demam, kemerahan pada wajah, dan kekurusan. Kadang-kadang ginjal yang membesar dapat teraba di daerah ginjal, dengan tekanan lokal dan nyeri perkusi.
Pemeriksaan tambahan
1. Urine sering kali keruh dan tercuci, dengan sedikit protein urine dan reaksi asam pada urine segar, dengan leukosit, sel nanah, dan sel darah merah pada pemeriksaan mikroskopis sedimen, dan tingkat positif lebih dari 70% untuk Mycobacterium tuberculosis pada pewarnaan antasida apusan langsung, dan sekitar 90% untuk Mycobacterium tuberculosis pada kultur atau inokulasi pada hewan.
2. Laju sedimentasi eritrosit sering kali meningkat. Pada dekompensasi ginjal lanjut, dapat terjadi anemia dan peningkatan nilai nitrogen urea plasma dan miofenol.
3 . Rontgen Urologi
4 . Pielogram intravena
[Pencitraan]
1 . Film datar
(1) Kalsifikasi parenkim ginjal merupakan temuan utama. Fokus kalsifikasi memiliki kepadatan yang rendah dan tidak terdefinisi dengan baik, akibat pengendapan sejumlah kecil garam kalsium di dalam material nekrotik kaseosa. Fokus kalsifikasi bisa kecil dan menyendiri, atau tersebar dan banyak. Bila terjadi pengapuran pada seluruh ginjal, ginjal dapat menjadi atrofi dan kecil, dengan fungsi ginjal yang buruk atau tidak berfungsi.
(2) Kalsifikasi ureter: endapan garam kalsium yang tersebar di sepanjang ureter dengan tuberkulosis.
(3) Pengapuran kandung kemih: Sebagian besar bayangan pekat pada dinding kandung kemih.
(4) Ada juga bayangan titik-titik linier padat yang tersebar atau melengkung pada prostat, vesikula seminalis, dan vas deferens.
2. Temuan Urografi dan CT
(1) Urografi mulai menunjukkan perubahan awal setelah ujung kerucut ginjal terlibat dalam tuberkulosis ginjal, yang menunjukkan tampilan kelopak tertentu yang agak kabur dan tidak teratur. Jika lesi terus meluas, kelopak juga membesar dengan kerusakan yang tidak teratur, yang menunjukkan bahwa kerucut ginjal dan korteks telah mengalami erosi dan nekrosis, dan perkembangan lebih lanjut dari lesi menyebabkan nekrosis seperti bulu atau cacing pada kelopak, dengan masuknya kontras di luar kelopak dan bahkan fistula di antara kelopak yang terkena dan rongga.
(2) Rongga nekrotik kaseosa yang luas pada ginjal terlihat pada stadium lanjut tuberkulosis, dengan fokus yang besar dan tidak beraturan dari kerusakan yang terisi kontras. Kerusakan tuberkulosis ginjal yang luas disertai dengan perbaikan, dengan endapan garam kalsium yang besar pada fokus nekrosis kaseosa ginjal, yang dapat menjadi ginjal yang tidak berfungsi, yang dikenal sebagai “ginjal yang dieksisi sendiri”.
(3) Manifestasi awal tuberkulosis ureter adalah ureter yang melebar dengan batas seperti cacing, yang disebabkan oleh invasi otot ureter oleh nodul yang menyebabkan distosia dan ulkus multipel. Hal ini diikuti dengan penebalan dan penebalan dinding ureter, hilangnya elastisitas dan hilangnya gerakan peristaltik. Ketika terdapat sejumlah besar deformasi parut fibrotik, lumen ureter menyempit atau secara bergantian menyempit dan melebar, muncul sebagai manik-manik, spiral, dan akhirnya sebagai tabung pendek dan kaku, atau bahkan sepenuhnya atretik, semuanya disertai hidronefrosis pada sisi yang terkena.
(4) Tuberkulosis kandung kemih biasanya disebabkan oleh penyebaran tuberkulosis ke saluran kemih bagian atas. Terdapat pengaburan pada persimpangan vesikoureteral, pengurangan volume, kejang dan fibrosis, dan “tanda kandung kemih kecil”. Kadang-kadang fokus kalsifikasi yang terkelupas dapat terlihat di dinding kandung kemih. Jika kandung kemih terlibat dalam lubang ureter pada kandung kemih yang sehat, sfingter menjadi tidak sempurna dan terjadi refluks urin, yang mengakibatkan hidronefrosis pada sisi yang sehat.
(5) Tuberkulosis urin dapat menyebar ke organ genital, pada pria prostat, vesikula seminalis, epididimis, dan vas deferens, terutama melalui basil tuberkulosis dalam urin ginjal yang masuk ke prostat dan vesikula seminalis melalui tubulus prostat dan saluran ejakulasi di uretra posterior, dan kemudian melalui vas deferens ke epididimis dan testis, serta melalui penyebaran hematogen ke organ-organ ini.
3. Ultrasonografi: tahap awal tidak dapat dideteksi. Tahap menengah dan akhir mungkin muncul.
Rongga nodular: satu atau beberapa area gelap cairan dengan margin yang tidak mulus dan bintik-bintik cahaya yang tersebar di dalamnya.
(2) Pengapuran parenkim ginjal: pada kasus kecil, kelompok cahaya kecil dengan bayangan akustik, pada kasus besar, pengapuran seluruh ginjal, menunjukkan kelompok cahaya berbentuk busur yang padat dengan bayangan akustik posterior.
(iii) Jika lesi luas dan menjadi ginjal septik, akan terdengar suara hidronefrosis.
(iv) Selubung ginjal kabur atau ginjal menyusut dan berubah bentuk.
Pengapuran tuberkulosis ginjal kiri: Film polos menunjukkan pengapuran seperti kerak pada ginjal kiri dan bercak-bercak pengapuran di dalamnya, yang merupakan “ginjal yang terpotong sendiri”. Pengapuran ureter kiri juga terlihat.
Tuberkulosis pada ginjal dan ureter. Pencitraan retrograd menunjukkan hidronefrosis yang membesar di kelopak kiri atas dan tengah, kerusakan parsial pada kelopak bawah, kalsifikasi parsial pada parenkim ginjal, serta kerusakan yang tidak beraturan dan pelebaran pada bagian atas ureter kiri. Volume kandung kemih kecil dengan margin yang tidak teratur
[diagnosis banding].
Diagnosis banding tuberkulosis saluran kemih.
(1) Pengapuran akibat tuberkulosis ginjal dan ureter harus dibedakan dari batu. Yang terakhir ini padat, bergerak dan terletak di dalam lumen.
(2) Pengapuran vesikula seminalis sebagian besar merupakan tuberkulosis, dan pengapuran tuberkulosis prostat harus dibedakan dari batu.
(3) Hidronefrosis tuberkulosis harus dibedakan dari hidronefrosis non-tuberkulosis.
[Pengobatan tuberkulosis ginjal].
Tuberkulosis ginjal adalah bagian dari tuberkulosis sistemik, sehingga pengobatannya harus bersifat sistemik dan lokal untuk mencapai hasil yang memuaskan. Di satu sisi, obat anti-tuberkulosis, istirahat yang cukup, sinar matahari dan nutrisi yang cukup, dan di sisi lain, eksisi bedah ginjal atau jaringan yang sakit sesuai kebutuhan, untuk mempersingkat pengobatan dan meningkatkan efektivitasnya.
Indikasi untuk perawatan obat adalah:
(1) Tuberkulosis ginjal pra-klinis.
(2) Tuberkulosis ginjal dengan lesi kecil.
(3) Tuberkulosis ginjal bilateral atau soliter yang berada pada stadium lanjut dan tidak cocok untuk pembedahan.
(4) Pasien dengan tuberkulosis aktif di bagian tubuh lain yang untuk sementara tidak memungkinkan untuk dioperasi.
(5) Pasien dengan penyakit serius lainnya yang membuat pembedahan tidak dapat dilakukan untuk saat ini.
Ada banyak jenis obat anti-tuberkulosis, seperti isoniazid, streptomisin, asam para-aminosalisilat, rifampisin, kanamisin, sikloserin, sikloserin, etambutol, etanetionamid, pirazinamid, dan kapreomisin. Kombinasi tiga obat biasanya digunakan: isoniazid 100 mg per oral tiga kali sehari; streptomisin l g setiap hari dalam dua suntikan intramuskular, berubah menjadi 2 g setiap minggu setelah l sampai 3 bulan; dan natrium para-aminosalisilat 2-4 g empat kali sehari. Untuk mengurangi iritasi lambung akibat natrium para-aminosalisilat, natrium bikarbonat dapat ditambahkan dengan takaran l g tiga kali sehari. Ini tentu saja dapat dikombinasikan dengan obat lain yang tercantum di atas. Kursus pengobatan harus berlangsung selama 2 tahun, atau setidaknya l-1,5 tahun. Dapat juga dikombinasikan dengan rifampisin 600 mg, isoniazid 300 mg dan pirazinamid 1,0 g dengan vitamin C 1,0 g secara oral sekali sehari. Setelah dua bulan, ganti ke rifampisin dan pirazinamid dan lanjutkan pengobatan selama 4 bulan.
(ii) Perawatan bedah.
Perawatan bedah tuberkulosis ginjal meliputi nefrektomi, nefrektomi parsial, dan pengangkatan lesi ginjal. Pilihan metode pembedahan tergantung pada luasnya lesi, derajat dan responsnya terhadap terapi obat.
1. Nefrektomi: nefrektomi unilateral diindikasikan pada kasus nefrotuberkulosis unilateral dengan tingkat kerusakan yang besar, ginjal septik tuberkulosis unilateral, ginjal yang mengalami pengapuran, dan jika ginjal kontralateral berfungsi dengan baik. Dalam kasus nefrektomi bilateral, jika satu sisi mengalami kerusakan parah dan ginjal tidak berfungsi dengan baik, sementara sisi lainnya cukup ringan untuk mengimbanginya, maka ginjal yang lebih berat harus diangkat dengan obat anti-tuberkulosis.
2. Nefrektomi parsial: Jika lesi terbatas pada satu kutub ginjal dan tidak membaik setelah pengobatan jangka panjang, atau jika dipersulit oleh drainase urin yang buruk akibat penyempitan saluran kelopak ginjal, maka diindikasikan untuk melakukan nefrektomi parsial.
3. Jika rongga tuberkulosis yang terbentuk di dekat permukaan parenkim ginjal tidak dapat diakses oleh kelopak dan pengobatan dengan obat tidak efektif, nefrektomi dapat dilakukan.
(iii) Prinsip-prinsip pengelolaan komplikasi akhir tuberkulosis ginjal.
Komplikasi akhir utama tuberkulosis ginjal adalah hidronefrosis kontralateral dan kontraktur kandung kemih.
Prinsip penanganan hidronefrosis kontralateral adalah mengangkat ginjal tuberkulosis terlebih dahulu jika fungsi ginjal pada sisi hidronefrosis cukup untuk mengimbangi dan nitrogen urea darah serta kreatinin dalam keadaan normal, lalu menangani hidronefrosis; jika fungsi ginjal pada sisi hidronefrosis tidak dapat mengimbangi dan nitrogen urea darah serta kreatinin dalam keadaan tinggi, maka nefrostomi pada sisi hidronefrosis harus dilakukan terlebih dahulu, lalu mengangkat ginjal tuberkulosis dan menangani hidronefrosis setelah fungsi ginjal membaik. Jika tidak ada kontraktur kandung kemih, maka dapat dilakukan reimplantasi kandung kemih ureter.
Pada kasus kontraktur kandung kemih, transplantasi usus ureter harus dilakukan bersamaan dengan pembesaran kandung kemih. Jika tidak ada penyempitan uretra atau fistula vesikovaginal, pembesaran kista sigmoid sering digunakan. Jika terdapat striktur uretra atau fistula vesikovaginal, sistoplasti ileum atau rektum digunakan.