Bagaimana cara mengobati karsinoma neuroendokrin pada akar lidah?

  Karsinoma neuroendokrin maksilofasial relatif jarang terjadi dan dapat berupa karsinoma primer atau metastasis. Karsinoma neuroendokrin kutaneus primer, yang juga dikenal sebagai karsinoma sel Merkel, jarang dilaporkan dalam literatur nasional dan internasional. Karsinoma neuroendokrin maksilofasial, baik primer maupun metastasis, jarang terjadi dan paling sering terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia[1, 2, 3, 4] . Saat ini, diagnosis karsinoma neuroendokrin masih harus mengandalkan konfirmasi histopatologis, dan sulit untuk pertama kali mempertimbangkan karsinoma neuroendokrin dari manifestasi klinis dan tanda-tanda fisik saja. Dalam makalah ini, kami mencoba untuk menganalisis presentasi klinis karsinoma endokrin lidah dalam upaya untuk mengidentifikasi kemungkinan karsinoma sel Merkel primer atau karsinoma neuroendokrin metastasis ketika tidak cocok dengan beberapa presentasi penyakit yang umum. Satu-satunya laporan karsinoma neuroendokrin primer lidah dilaporkan dalam Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod pada bulan Juli 2006 [5], yang diklaim sebagai kasus pertama di dunia.
  Dalam makalah ini, presentasi klinis, perilaku biologis dan manifestasi patologis dianalisis berdasarkan literatur, dan prinsip-prinsip diagnosis dan pengobatan diusulkan.
  I. Presentasi kasus
  Pasien, seorang pria berusia 60 tahun, dirawat di rumah sakit pada tanggal 17 April 2006 dengan penyebab utama pembengkakan akar lidah sisi kiri yang ditemukan dua tahun sebelumnya dan tumbuh dengan cepat selama lebih dari dua bulan. Pasien ditemukan memiliki pembengkakan seukuran “kedelai” di dasar lidah kirinya dua tahun yang lalu, tetapi tidak ada pengobatan khusus yang diberikan pada saat itu. Dua bulan yang lalu, pembengkakan tiba-tiba ditemukan meningkat pesat dalam ukuran dan terlihat di rumah sakit setempat. Untuk perawatan lebih lanjut. Pada tanggal 17 April 2006, dia datang ke klinik gigi kami dan dirawat dengan “pembengkakan di akar lidah kiri”. Sejak awal penyakitnya, mental, makan dan tidurnya normal, serta buang air besar normal. Dia dalam kondisi sehat dan memiliki riwayat penyakit jantung koroner dan hipertensi. Dia menyangkal adanya riwayat penyakit lambung, diabetes, hepatitis, tuberkulosis atau hipertiroidisme. Riwayat trauma dan transfusi darah ditolak. Tidak ada riwayat alergi makanan. Riwayat pribadi: lahir di negara asal. Tidak ada riwayat terpapar air yang terinfeksi, radioaktif atau racun kimia. Vaksinasi terkini. Tidak ada kebiasaan buruk lainnya. Riwayat keluarga: Ibu dan ayah sudah meninggal dunia. Tidak ada riwayat penyakit serupa dalam keluarga dan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga. Pemeriksaan masuk: kondisi umum baik, tidak ada kelainan pada jantung, paru-paru atau perut.
  Kondisi khusus: tidak ada kelainan wajah. Tidak ada kemerahan, bengkak atau nyeri tekan di area sendi temporomandibular bilateral, pembukaan mulut normal dan pola mulut terbuka, dan tidak ada sianosis pada bibir. Tidak ada kelainan pada palatum keras atau lunak. Massa berukuran 2 x 2,5 x 2,5 cm terlihat di pangkal lidah kiri, dengan mukosa permukaan yang padat, bagian tengah berwarna ungu dan dasar yang keras, yang tidak jelas jika diraba. Tidak ada kemerahan atau pembengkakan pada mulut saluran ludah dan terdapat cairan ludah yang jernih. Tidak ada kelainan yang signifikan pada hubungan oklusal. Faring tidak merah, tonsil tidak membesar secara bilateral dan uvula berada di tengah. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening yang teraba di leher. Diagnosis awal: pembengkakan pada akar lidah kiri. Diagnosis banding utama pra-operasi adalah: 1. karsinoma sel skuamosa; 2. limfoma. Setelah persiapan pra-operasi yang menyeluruh, eksisi pembesaran massa akar lidah kiri dilakukan dengan anestesi umum pada tanggal 19 April 2006. Sayatan dibuat sepanjang 1,0 cm di sekitar pembengkakan dan pembengkakan tersebut diangkat seluruhnya. Jaringan yang dieksisi dikirim untuk pembekuan dan hasil pembekuan dilaporkan sebagai limfoma. Luka diirigasi dan dijahit pada tempatnya. Spesimen yang dieksisi dikirim untuk pemeriksaan patologis.
  Pasien dipulangkan dari rumah sakit pada tanggal 24 April 2006 setelah menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan pencegahan pemulangan. Tidak ada infeksi atau komplikasi yang didapat di rumah sakit yang terjadi selama masa rawat inap di rumah sakit. Pasien disarankan untuk datang ke rumah sakit dua hari kemudian untuk patologi rutin, yang merekomendasikan imunohistokimia untuk diagnosis lebih lanjut, sehingga pasien diberitahu tentang diagnosis lebih lanjut. karsinoma, sebagian dengan diferensiasi karsinoma skuamosa. Tidak ada karsinoma yang terlihat pada margin luar, posterior, dalam atau basal massa.
  Karena diagnosis “karsinoma neuroendokrin sel kecil dengan diferensiasi skuamosa parsial”, ia kembali dirawat di rumah sakit pada tanggal 28 April 2006, 9 hari setelah operasi untuk karsinoma neuroendokrin sel kecil pada akar lidah kiri. Kondisi khusus: tidak ada kelainan wajah. Tidak ada kemerahan, bengkak atau nyeri tekan di area sendi temporomandibular bilateral, pembukaan mulut normal dan pola mulut terbuka, dan tidak ada sianosis pada bibir. Tidak ada kelainan pada langit-langit keras atau lunak dan bekas luka pasca operasi terlihat di akar lidah kiri. Tidak ada kemerahan atau pembengkakan pada mulut saluran ludah dan terdapat cairan ludah yang jernih. Tidak ada kelainan yang signifikan pada hubungan oklusal. Faring tidak merah, tonsil tidak membesar secara bilateral dan uvula berada di tengah. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening yang teraba di leher. Diagnosis awal: karsinoma neuroendokrin sel kecil pada akar lidah kiri. Diagnosis pasien sudah jelas dan perawatan bedah sangat penting, dan perawatan ajuvan lainnya seperti radioterapi ajuvan dan imunoterapi harus dipertimbangkan. Pada tanggal 30 April 2006, dilakukan pembedahan kelenjar getah bening pada tulang hyoid suprascapular kiri dengan anestesi umum. Sayatan berbentuk T ke bawah dibuat pada titik tengah tubuh mandibula hingga 2 cm di bawah level klavikula. sayatan dibuat hingga kedalaman otot vastus cervicis dan flap serviks dan flap rhomboid disiapkan. Kulit dipisahkan dari jaringan yang lebih dalam di sepanjang sayatan bersama dengan otot serviks yang luas. Flap submandibular dipisahkan ke atas ke tepi bawah mandibula dan flap diputar ke depan ke garis tengah leher. Flap diputar ke belakang ke batas anterior otot trapezius dan bagian bawah flap dipisahkan ke batas inferior otot skapulohumeral. Tepi anterior dan posterior otot sternokleidomastoid dan aspek ventral otot dipisahkan untuk membebaskannya dari vena jugularis interna dan arteri karotis komunis pada sisi dalamnya dan kemudian ditarik ke lateral dengan kain kasa. Otot hyoid skafoid diidentifikasi pada sisi dalamnya untuk memperlihatkan selubung karotis. Selubung karotis dibedah berlapis-lapis untuk mengekspos sepenuhnya vena jugularis interna, arteri karotis komunis, dan saraf vagus, dan vena jugularis interna dilepaskan secara tumpul.
  Fasia servikal dalam dan lemak diiris sepanjang batas inferior otot skafohyoid menuju batas anterior otot rhomboid. Di sudut inferior posterior area ini lemak dan fovea dibedah di sepanjang batas anterior otot trapezius. Kira-kira di persimpangan 1/3 tengah dan bawah dari batas anterior otot trapezius, saraf paraspinal terlihat, dibebaskan dan dilindungi. Diseksi berlanjut ke atas ke batas posterior otot sternokleidomastoid. Cabang-cabang pleksus servikalis terputus, kecuali saraf frenikus, yang dipertahankan.
  Vena jugularis interna yang terpisah diangkat ke atas dan dibedah di sepanjang permukaan arteri karotis komunis dan saraf vagus sampai ke bifurkasi arteri karotis komunis. Lapisan superfisial fasia serviks dalam diiris medial ke otot sternokleidomastoid dan kemudian dibedah ke anterior dan posterior di sepanjang permukaan otot sternokleidomastoid ke embel-embel hyoid otot hyoid skafoid. Otot sternokleidomastoid terus dibedah ke atas dan jaringan yang dibedah ditarik ke atas untuk memperlihatkan percabangan karotis, dan kelenjar getah bening serta jaringan seluler di area ini dikupas dan dipotong.
  Jaringan adiposa seluler dan kelenjar getah bening di daerah sub-dagu dibedah di sepanjang permukaan superfisial otot hyoid mandibula di antara perut anterior otot bisep dari sisi yang berlawanan ke arah submaxilla dari sisi yang terkena. Lapisan superfisial fasia serviks dalam diiris di sepanjang batas inferior mandibula, anterior ke batas anterior otot bicipitalis dan posterior ke sudut mandibula, dan lobus kaudal kelenjar parotis dipotong di sudut mandibula, posterior ke proses mastoid. Arteri maksila eksternal dan vena anterior anterior dibedah dan diikat, kelenjar submandibularis diisolasi dan diangkat, duktus submandibularis diikat dan kelenjar submandibularis dan jaringan adiposa foveal di sekitarnya serta kelenjar getah bening dipisahkan ke arah aspek ventral posterior diastasis. Ujung proksimal arteri wajah dipotong dan diikat ganda pada aspek lateral kelenjar submandibularis, di perbatasan superior perut posterior diastasis. Jaringan lunak yang dipisahkan di atas kemudian dibebaskan ke atas ke bidang tangkai, ujung superior vena jugularis interna dipisahkan dan dilindungi, dan jaringan bebas dibuang. Pada titik ini, diseksi limfatik serviks sudah selesai. Luka dibilas dengan larutan garam dan setelah hemostasis menyeluruh, otot leher lebar, jaringan subkutan dan kulit dijahit secara berlawanan lapis demi lapis, saluran pembuangan tekanan negatif ditempatkan dan luka ditutup dengan kain kasa steril. Operasi berjalan lancar, dengan perdarahan intraoperatif sekitar 350 ml dan tidak ada transfusi darah. Anestetiknya memuaskan dan operasi berlangsung selama 6 jam. Spesimen yang dieksisi dikirim untuk pemeriksaan patologis. Perawatan antiinflamasi, suportif dan simtomatik pascaoperasi diberikan. Pemulihannya lancar dan sayatannya sembuh pada grade A. Pengembalian patologi: (debridemen otot hyoid skafoid, lemak dan jaringan limfatik) Tidak ada kanker metastatik yang terlihat di kelenjar getah bening (0/10). Pewarnaan imunohistokimia menunjukkan kelenjar getah bening: AE1 (-). Tidak ada infeksi atau komplikasi intra-rumah sakit yang terjadi selama rawat inap. Kondisi saat pemulangan: kondisi umum baik dan tanda-tanda vital stabil. Lukanya sembuh dengan baik. Diagnosis saat keluar rumah sakit: karsinoma neuroendokrin sel kecil pascaoperasi pada akar lidah kiri. Tindakan pencegahan pasca-pemulangan: 1. Perhatikan istirahat dan perkuat nutrisi. 2. Pemeriksaan ulang secara teratur.
  II. Proses berpikir diagnosis dan pengobatan
  Karsinoma neuroendokrin kulit primer, juga dikenal sebagai karsinoma sel Merkel, dulu disebut karsinoma trabekuler, karsinoma sel kecil, karsinoma endokrin atau karsinoma neuroendokrin kulit, adalah tumor yang langka dan sangat ganas. Sel Merkel, yang asalnya secara umum dianggap terkait dengan neuroendokrin, memiliki fungsi spesifik yang beradaptasi secara bertahap sebagai reseptor sentuhan, dan pada tahun 1970-an Toker pertama kali mendeskripsikan tumor sel Merkel yang berasal dari sel Merkel pada kulit. Tumor neuroendokrin yang timbul di rongga mulut dan rahang jarang terjadi dan termasuk paraganglioma, tumor neuroektodermal ganas infantil, karsinoma sel kecil dan karsinoma sel Merkel, dan karsinoma sel Merkel perioral dan intraoral juga jarang terjadi [6]. Dalam literatur, hanya beberapa kasus yang telah dilaporkan dalam jaringan mukosa kepala dan leher. Yom SS [5] dkk. melaporkan kasus karsinoma sel Merkel mukosa lidah pada pria Kaukasia berusia 57 tahun, dan penulis menyimpulkan bahwa karsinoma neuroendokrin harus dimasukkan dalam diagnosis pertimbangan ketika lesi hadir dalam jaringan mukosa kepala dan leher, terutama ketika lesi terjadi pada submukosa. Berdasarkan waktu onset, pasien ini bisa dianggap sebagai kasus kedua.
  Karsinoma neuroendokrin bergantung pada histopatologi untuk mengkonfirmasi diagnosis, dan sulit untuk pertama kali mempertimbangkan karsinoma neuroendokrin dari presentasi klinis dan tanda-tanda saja. Dalam hal ini, perlu dibedakan dari karsinoma sel skuamosa, limfoma ganas dan melanoma ganas sebagai berikut.
  1.Karsinoma sel skuamosa: Ini terjadi pada pasien berusia di atas 50 tahun, dan memiliki perjalanan singkat dan perkembangan yang cepat. Pada tahap awal, nodul kecil yang keras dapat terlihat di lidah, yang secara bertahap membentuk pembengkakan yang jelas, atau tumbuh menjadi bentuk kembang kol, dan mungkin menjadi menyakitkan dan erosif; atau ulkus kecil dengan tepi yang sedikit terangkat dapat muncul di area tengah benjolan, dan ulkus dapat bertahan, dengan dasar secara bertahap disusupi dan diperbesar dan mengeras.
  2. Limfoma ganas[7]: limfoma ganas primer pada rongga mulut lebih jarang terjadi. Lokasi tumor ini di rongga mulut, secara berurutan adalah langit-langit mulut, gusi, lidah, pipi dan dasar mulut, yang sebagian besar muncul sebagai pembengkakan ulserasi. Beberapa di antaranya adalah nodul permukaan halus tanpa gejala klinis yang jelas.
  3. Melanoma ganas: Melanoma ganas berasal dari melanosit dan sebagian besar terjadi berdasarkan nevi junctional atau plak melanotik. Sekitar 30% melanoma mukosa di rongga mulut bisa menjadi ganas.  Tahi lalat dan plak berpigmen sering kali merupakan lesi prekursor dan setiap pertumbuhan yang cepat, pigmentasi, nodul satelit, infiltrasi basal, ulserasi, dan rasa sakit harus dicurigai sebagai keganasan, terutama jika ada peningkatan mendadak pada kelenjar getah bening fokal. Lokasi yang paling umum di rongga mulut adalah langit-langit mulut, gusi dan mukosa bukal; tumornya adalah massa berwarna biru-hitam, datar atau sedikit terangkat yang menyebar dengan cepat ke segala arah dan menyusup ke dalam submukosa dan jaringan tulang. Sekitar 70% bermetastasis lebih awal ke kelenjar getah bening lokal. 40% dapat mengembangkan metastasis jauh.
  Karsinoma neuroendokrin maksilofasial, baik primer maupun metastasis, jarang terjadi, sebagian besar terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia. Kulit pada permukaan tumor sering kali utuh, dengan sedikit ulkus yang terbentuk. Tumor muncul sebagai nodul intradermal yang tumbuh cepat, mengkilap, berwarna merah gelap dengan kapiler melebar di permukaan, keras dan tanpa tekanan, berdiameter antara 0,5 sampai 5 cm. Massa pada awalnya berukuran kecil dan semuanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan yang cepat. Massa adalah nodul yang terisolasi, kurang dari 2cm, relatif keras, tanpa rasa sakit akibat tekanan, dengan kulit yang tidak mengalami ulserasi, berwarna merah muda, dan pelebaran kapiler permukaan yang terlihat. Namun demikian, pembengkakan tidak sesuai dengan presentasi klinis kista, fibroid atau pembesaran kelenjar getah bening pada kulit maksilofasial. Ketika massa nodular terisolasi ditemukan di daerah maksilofasial, yang awalnya kecil, menunjukkan pertumbuhan yang cepat, memiliki tekstur yang relatif keras tanpa tekanan, tidak memiliki ulserasi pada kulit, berwarna merah muda dan memiliki pembuluh darah kecil yang melebar pada kulit, yang tidak konsisten dengan presentasi umum dari penyakit ini, kemungkinan karsinoma sel Merkel primer atau karsinoma neuroendokrin metastatik dapat dipertimbangkan [8]. Pada pasien ini, pertama-tama kami mempertimbangkan kemungkinan limfoma, karena pasien memiliki mukosa yang utuh dan massa terletak submukosa, perbedaan yang jelas dari karsinoma sel skuamosa yang khas dan dari presentasi khas melanoma ganas. Hal ini didukung oleh laporan patologi beku, tetapi ada juga beberapa kesalahan pada bagian beku karena karsinoma neuroendokrin itu sendiri adalah kasus yang jarang terjadi, serta kedekatan patologis tertentu antara keduanya.
  Secara histologis, karsinoma neuroendokrin dapat dilihat pada mikroskop cahaya sebagai tumor yang terletak di dermis dan kadang-kadang di jaringan subkutan, dengan epidermis yang menutupi permukaan biasanya tidak terlibat, yang terdiri dari sel-sel bulat kecil dengan inti dan sitoplasma yang identik. Tumor dapat menyerupai limfoma, tumor karsinoid, kanker keringat atau neuroblastoma [9, 10, 11]. Diagnosis karsinoma neuroendokrin pada awalnya dapat dipertimbangkan ketika ditemukan gambaran karsinoma sel kecil yang tidak berdiferensiasi atau tumor karsinoid pada bagian histologis yang diwarnai secara konvensional, atau ketika terdapat sejumlah besar diferensiasi sel neuroendokrin dalam jaringan tumor non-endokrin. Penggunaan metode imunohistokimia dan pengamatan mikroskopis elektron dapat membantu dalam diagnosis banding, termasuk diferensiasi dari limfoma ganas dan melanoma ganas.
  Pemeriksaan penunjang dan pengobatan kanker neuroendokrin.
  Pemeriksaan pencitraan terutama digunakan untuk membantu menentukan adanya lesi di bagian tubuh atau organ lain. CT dan MRI dada dan perut adalah alat yang sangat berguna untuk memahami keberadaan tumor, dan baru-baru ini, PET telah dilaporkan dapat digunakan untuk membantu diagnosis pasien kanker neuroendokrin [12-14].
  Pengobatan karsinoma neuroendokrin maksilofasial harus mencakup reseksi ekstensif pada lokasi primer dan diseksi kelenjar getah bening serviks jika perlu, dan radioterapi pascaoperasi ke lokasi primer dan kelenjar getah bening regional bermanfaat. Tingkat kekambuhan lokal karsinoma neuroendokrin setelah operasi adalah sekitar 35-43%, dengan waktu kekambuhan rata-rata 4,3 bulan. Hu Min et al [8] melaporkan bahwa dalam lima kasus, satu pasien dengan karsinoma neuroendokrin primer juga mengalami kekambuhan pada 4 bulan setelah operasi. 41% pasien memiliki metastasis kelenjar getah bening regional, 18% memiliki metastasis visceral, dan sekitar 60% pasien tanpa kekambuhan lokal memiliki metastasis kelenjar getah bening, sementara pada pasien dengan metastasis lokal, sekitar 60% pasien memiliki metastasis kelenjar getah bening, dan sekitar 60% pasien dengan metastasis visceral. Sekitar 60% pasien tanpa kekambuhan lokal memiliki metastasis kelenjar getah bening, sementara sekitar 86% pasien dengan kekambuhan lokal memiliki metastasis kelenjar getah bening. Lokasi dan luasnya tumor berkorelasi dengan kelangsungan hidup, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 64% untuk karsinoma neuroendokrin lokal saja dan 47% untuk mereka yang memiliki keterlibatan kelenjar getah bening, dan kelangsungan hidup rata-rata sekitar 5 bulan ketika metastasis jauh terdeteksi. Terdapat perbedaan gender dalam prognosis, dengan tingkat kelangsungan hidup 3 tahun sekitar 35% untuk pria dan 67% untuk wanita.
  Pembedahan adalah satu-satunya metode penyembuhan total, dan reseksi lesi lokal dan metastasis terbatas dapat menyembuhkan beberapa pasien dengan tumor neuroendokrin. Pada karsinoma sel Merkel, pengobatan dasar adalah eksisi ekstensif lesi lokal ke margin negatif, mulai dari 2,5 hingga 3,0 cm dari margin tumor [15, 16]. Pada pasien ini, patologi dilaporkan sebagai: karsinoma neuroendokrin sel kecil dengan diferensiasi karsinoma skuamosa parsial, oleh karena itu meskipun margin dilaporkan negatif, diseksi limfatik serviks profilaksis harus tetap dilakukan dan patologi pasca operasi kembali: (diseksi otot skafohyoid, lemak dan jaringan limfatik) tidak ada karsinoma metastatik yang terlihat di kelenjar getah bening (0/10). Di sisi lain, meskipun prinsip pembedahan adalah untuk memotong lebih dari 2,5 hingga 3,0 cm dari margin tumor, hasil patologis terakhir adalah negatif untuk semua margin yang dipotong, sehingga reseksi tidak diperpanjang lagi, tetapi lokasi primer harus dipantau dan ditinjau secara ketat setiap saat.
  Tingkat kekambuhan tinggi setelah perawatan bedah saja dan radioterapi berguna untuk mengontrol kekambuhan lokal dan mengkonsolidasikan efek pengobatan setelah diseksi kelenjar getah bening. Selain itu, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sel tumor tersebut sensitif terhadap radioterapi, dan ada juga laporan dalam literatur bahwa karsinoma sel Merkel adalah tumor yang sangat radiosensitif dengan dosis radiasi yang mirip dengan pengobatan karsinoma sel skuamosa, sekitar 45 hingga 60 Gy [17, 18]. Ada perdebatan mengenai apakah dan kapan pemberian kemoterapi untuk karsinoma neuroendokrin. Karena lambatnya perkembangan tumor ini, kemanjuran kemoterapi yang buruk dan efek samping toksiknya, maka kemoterapi terutama digunakan pada pasien dengan penyakit lanjut dan mereka yang memiliki metastasis jauh. Obat-obatan yang digunakan termasuk siklosporin, vinkristin, cisplatin dan fluorourasil; namun, efektivitas kemoterapi mungkin terbatas. Karena tingkat kekambuhan kanker neuroendokrin yang tinggi, tindak lanjut harus intensif, sebaiknya setiap bulan selama 6 bulan setelah pembedahan, kemudian setiap 2-3 bulan selama 2 tahun, dan setiap tahun setelahnya.
  Referensi.
  1, Lawenda BD, Thiringer JK, Foss RD, dkk. Karsinoma Sel Merkel yang Timbul di Kepala dan Leher [J]. Am J Clin Oncol, 2001, 24(1):35-42
  2. De Wolf-Peeters C, Marien K, Mebis J, dkk. Tumor sel kulitAPUDoma atau Merkel? Tumor yang dapat dikenali secara morfologis dengan aspek biologis dan histologis ganas yang kontras dengan perilaku klinisnya [J]. 3, Orsini G, Fiorini M, Rubini C, dkk. Karsinoma sel Merkel pada bibir: Laporan kasus [J]. J Oral Maxillofac Surg, 2000, 58:1044-1047 4. Fornelli A, Eusebi V, Pasquinelli G, asquinelli G, et al. Histopatologi, 2001, 39:342-346 5, Yom SS, Rosenthal DI, El-Naggar AK, dkk. Karsinoma sel merkel pada lidah dan kepala dan leher situs mukosa mulut. Bedah Mulut Med Oral Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006, 101(6):761-8 6, Hu M. Jurnal Bedah Mulut dan Maksilofasial. 2003, 13(2):95-97 7, Liu BA, Su ZS, Liu J. Gambaran klinis dan patologis limfoma ganas primer pada rongga mulut. Klinik Onkologi Cina, 1999, 26(6) 8, Hu M, Yang G, Wen W S et al. Karsinoma neuroendokrin pada daerah maksilofasial. Jurnal Kedokteran Gigi Geriatri Cina, 2003, 1(2):75-77 9, Holland JF, Bast Jr RC, Morton DL, dkk. Pengobatan Kanker [M].4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997:1571-1603 10. Vigneswaran N, Muller S, Lense E, et al. Bedah Mulut, 1992, 74: 193-197 11, Hayter JP, Jaques K, James KA. Tumor sel merkel dari cek. [J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 1991, 29:114- 117 12, Moayed S, Maldjian C, Adam R. Pencitraan Resonansi Magnetik, 2000, 18:1039-1042 13, Acland KM, O’Doherty MJ. J Am Acad Dermatol, 2000, 42:606-611 14, Lampreave JL, Benard F, Alavi A, dkk. Evaluasi PET dari perfusi tungkai terapeutik pada karsinoma sel Merkel [J]. J Nucl Med, 1998, 39:2087-2090 15, Shaw JH, Rumball E. Tumor sel Merkel: perilaku klinis dan pengobatan [J]. Br J Surg, 1991, 78:138-142 16, Kokoska ER, Kokoska MS, Collins BT, dkk. Pengobatan agresif dini untuk karsinoma sel Merkel meningkatkan hasil [J]. Am J Surg, 1997, 174:688-693 17, Ashby MA, Jones DH, Tasker AD. Clin Radiol, 1989, 40:85-87 18, Fenig E, Brenner B, Katz A, dkk. Peran terapi radiasi dan kemoterapi dalam pengobatan Merkel cellcarcinoma [J]. Kanker, 1997, 80:881-885

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский