Deskripsi Penyakit
Limfoma Non-Hodgkin (NHL) adalah sekelompok neoplasma ganas yang berasal dari kelenjar getah bening dan jaringan limfoid lainnya, dan merupakan jenis limfoma utama (selain limfoma Hodgkin) yang berkisar dari yang paling lembam hingga keganasan manusia yang paling agresif. Klasifikasi WH0 yang baru mengidentifikasi setiap jenis limfoma sebagai penyakit yang terpisah, dengan berbagai jenis limfoma yang menggabungkan tumor Berbagai jenis limfoma dianggap sebagai penyakit yang terpisah satu sama lain dan strategi terapeutik yang berbeda direkomendasikan, menggabungkan keterlibatan tumor di lokasi primer, fitur etiologi spesifik, morfologi, fenotipe imunohistokimia, kelainan sitogenetik, dan fitur klinis spesifik. Dasar genetik etiologis, sitogenetik, dan molekuler dari jenis-jenis tertentu sudah mapan. Hasil uji coba acak klinis internasional multisenter adalah panduan yang baik untuk pemilihan klinis rejimen yang tepat. Cen Xinan, Departemen Hematologi, Rumah Sakit Pertama Universitas Peking
Klasifikasi penyakit
Klasifikasi keganasan limfatik telah terus dikembangkan pada abad kedua puluh. Pada awal abad kedua puluh limfoma non-Hodgkin (NHL) dipisahkan dari limfoma Hodgkin (HL) karena pengenalan sel R-S. Pada tahun 1950-an Gall dan Mallory mengusulkan klasifikasi sistematis pertama NHL menjadi limfoma folikel raksasa, limfosarkoma, dan sarkoma retikulositik, klasifikasi yang agak sederhana yang terbukti tidak akurat dan hanya dapat diterapkan sepintas dalam praktik klinis. Selanjutnya, Henry Rappaport dkk. mengakui pentingnya jenis pertumbuhan dalam klasifikasi NHL, dan penggunaan ukuran sel dan morfologi sebagai dasar klasifikasi terbukti lebih berguna secara klinis. Pada tahun 1970-an, pengakuan bahwa NHL adalah keganasan limfosit dan berasal dari sel T dan B menyebabkan pengakuan bahwa NHL adalah keganasan limfosit. Hal ini menyebabkan klasifikasi limfoma berbasis imunologi seperti klasifikasi Lukes-Collins di Amerika Serikat dan klasifikasi Kiel yang diusulkan oleh Lennert et al. di Eropa. Untuk menstandarkan terminologi dan meningkatkan komunikasi yang efektif antara ahli patologi dan dokter, klasifikasi Formulasi Kerja diusulkan pada tahun 1982. Klasifikasi Kiel mendominasi praktik klinis Eropa selama dua dekade berikutnya, sementara Formulasi Kerja adalah sistem klasifikasi dominan di Amerika Utara.
Selama dua dekade terakhir, studi lebih lanjut tentang sistem kekebalan tubuh dan kelainan genetik pada NHL telah mengidentifikasi banyak jenis limfoma yang sebelumnya tidak dikenali. Sebagai pengakuan atas limfoma baru yang relevan secara klinis ini, pada tahun 1994, Kelompok Studi Limfoma Internasional mengusulkan “Klasifikasi Limfoma Modifikasi Eropa dan Amerika”, yang disebut sebagai klasifikasi REAL, yang didasarkan pada morfologi, imunofenotipik, fitur genetik, dan karakteristik klinis, dan secara bertahap telah menunjukkan keakuratan ilmiahnya dalam praktik klinis. Pada tahun 2001, berdasarkan klasifikasi NYATA, WHO menerbitkan klasifikasi “tumor jaringan limfoid”, yang disebut sebagai klasifikasi WHO. Klasifikasi WHO yang baru untuk keganasan limfositik memperhitungkan kelainan morfologi, klinis, imunologi, dan genetik, dan mencoba untuk memasukkan komponen klinis dan patologis dalam klasifikasi NHL dan keganasan limfoid lainnya untuk memberikan panduan referensi klinis dan terapeutik. Studi klinis telah menunjukkan bahwa klasifikasi baru ini memiliki relevansi klinis yang baik dan akurasi diagnostik yang lebih tinggi daripada klasifikasi yang diterapkan sebelumnya. Klasifikasi ini mengidentifikasi setiap jenis limfoma sebagai penyakit independen, dan berbagai jenis limfoma dianggap independen satu sama lain dengan menggabungkan situs utama keterlibatan tumor, fitur etiologi spesifik, morfologi, fenotipe imunohistokimia, kelainan sitogenetik, dan fitur klinis spesifik.
Klasifikasi limfoma WHO digunakan secara luas di dunia pada tahun 2001 dan direvisi untuk ke-4 kalinya pada tahun 2008. Prinsip utama klasifikasi WHO yang baru adalah bahwa fenotip morfologi, imunohistokimia, genetik, fitur molekuler, dan karakteristik klinis digabungkan untuk membentuk dasar yang kuat untuk klasifikasi penyakit, dan pengetahuan serta gagasan baru dimasukkan ke dalamnya. Berikut ini adalah daftar klasifikasi limfoma WHO 2008.
Neoplasma limfositik progenitor
Leukemia limfoblastik B / limfoma
Leukemia limfoblas T-limfoblas / limfoma
Limfoma sel B dewasa, sel T, limfoma sel NK
Limfoma sel B dewasa
Leukemia limfositik kronis / limfoma limfositik kecil
Leukemia limfositik Pro-B
Limfoma zona marginal limpa
Leukemia sel berbulu
Limfoma/leukemia limpa, tidak dapat diklasifikasikan*
Limfoma sel B kecil eritrositik difus pada limpa*
Varian limfoma sel berbulu*
Limfoma limfoplasmasiitik
Makroglobulinemia Walden
Penyakit rantai berat
penyakit rantai berat alfa
penyakit rantai berat gamma
Penyakit rantai berat μ
Mieloma sel plasma
Plasmacytoma tulang yang terisolasi
Plasmacytoma ekstrameduler
Limfoma zona marginal jaringan limfoid terkait mukosa ekstrakonjungtiva (limfoma MALT)
Limfoma zona marginal intranodal
Limfoma zona marginal kelenjar getah bening pada anak-anak*
Limfoma folikuler
Limfoma folikular* pada anak-anak
Limfoma pusat folikel kulit primer
Limfoma sel stroma
Limfoma sel B besar yang membaur, tidak spesifik (DLBCL, NOS)
Limfoma sel B besar yang kaya sel T/histiosit
DLBCL primer dari sistem saraf pusat
DLBCL kulit primer, tipe kaki
DLBCL positif EBV yang sudah tua*
DLBCL terkait peradangan kronis
Granuloma limfomatoid
Limfoma sel B besar mediastinum (timus) primer
Limfoma sel B besar intravaskular
Limfoma sel B besar ALK-positif
Limfoma plasmacytoid
Limfoma sel B besar yang timbul dari penyakit Castleman multisentrik HHV8-positif
Limfoma eksudatif primer
Limfoma Burkitt
Limfoma sel B besar yang tidak terdiferensiasi antara limfoma sel B besar difus dan limfoma Burkitt
Limfoma sel B
Limfoma sel B yang tidak dapat diklasifikasikan antara limfoma sel B besar difus dan limfoma Hodgkin klasik
Limfoma sel B yang tidak dapat diklasifikasikan antara limfoma sel B besar yang menyebar dan limfoma Hodgkin klasik
Limfoma sel T/NK dewasa
Leukemia limfositik Pro-T
Leukemia limfositik granular besar T
Gangguan limfoproliferatif sel NK kronis*
Leukemia sel NK yang agresif
Gangguan limfoproliferatif sel-T sistemik EBV-positif pada masa kanak-kanak
Limfoma seperti lepuh cacar biji
Leukemia / limfoma sel-T dewasa
Limfoma sel NK/T ekstranodal, tipe hidung
Limfoma sel-T terkait enteropati
Limfoma sel-T hepatosplenik
Limfoma sel-T seperti lipofuscinosis subkutan
Granuloma myxoid
Sindrom Sezary
Kelainan limfoproliferatif sel-T positif CD30 kulit primer
Papulosis limfomatoid
Limfoma sel besar mesenkim kulit primer
Limfoma sel-T γδ kulit primer
Limfoma sel T sitotoksik CD8-positif pro-epidermal agresif kulit primer*
Limfoma sel T sitotoksik CD4-positif CD4 kecil/sedang kulit primer*
Limfoma sel T perifer, tidak spesifik
Limfoma sel T angiosimunoblas
Limfoma sel besar mesenkim, ALK-positif
Limfoma sel besar mesenkim, ALK-negatif*
Limfoma Hodgkin
Limfoma Hodgkin dominan limfosit nodular
Limfoma Hodgkin klasik
Limfoma Hodgkin klasik sklerosis nodular
Limfoma Hodgkin klasik yang kaya limfosit
Limfoma Hodgkin klasik sel campuran
Limfoma Hodgkin klasik limfosit-ablatif
Penyakit limfoproliferatif pasca-transplantasi (PTLD)
Lesi stadium awal
Hiperplasia sel plasma
PTLD seperti mononukleosis infeksius
PTLD polimorfik
PTLD monomorfik (tipe sel B dan sel T/NK)#
PTLD seperti limfoma Hodgkin klasik
* Huruf miring menunjukkan bahwa klasifikasi bersifat tentatif. Kelompok Kerja WHO belum memiliki dasar yang cukup untuk mengenali jenis ini sebagai penyakit yang terpisah.
Epidemiologi
Insiden tahunan NHL di negara-negara Barat adalah 14/100.000-19/100.000, terhitung 4% dari semua tumor, dan telah meningkat pada tingkat tahunan sebesar 3%-4% sejak tahun 1970. Insiden NHL meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan rasio insiden pria dan wanita adalah 3:2.
Insiden dan subtipe NHL bervariasi dengan distribusi geografis, dengan limfoma sel-T lebih umum di Asia daripada di negara-negara Barat, sementara beberapa subtipe limfoma sel-B, seperti limfoma folikuler, lebih umum di negara-negara Barat. Subtipe lain dari NHL dikaitkan dengan infeksi virus T-limfotropik manusia I (HTLV-1) dan sangat umum di Jepang selatan dan Karibia.
Penyebab dan patogenesis
Pasien dengan imunodefisiensi primer dan sekunder rentan terhadap NHL, termasuk pasien dengan infeksi HIV; pasien transplantasi organ, imunodefisiensi bawaan, sindrom kering, dan pasien artritis reumatoid.
Sejumlah faktor lingkungan telah dikaitkan dengan perkembangan NHL, termasuk infeksi, bahan kimia, dll. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa paparan pestisida dikaitkan dengan peningkatan insiden NHL. Apakah NHL dapat terjadi pada pasien yang diobati dengan limfoma Hodgkin (HL) sebagai konsekuensi dari HL atau sebagai konsekuensi dari pengobatan untuk HL masih belum jelas. Namun, faktor infeksi telah bertanggung jawab atas penyebaran epidemi NHL yang cepat di beberapa daerah dalam beberapa tahun terakhir. Tabel 1 menunjukkan hubungan antara faktor-faktor infeksius ini dan perkembangan NHL. Infeksi HTLV-1 pada sel T secara langsung menyebabkan perkembangan limfoma sel T dewasa pada sebagian kecil pasien yang terinfeksi. Risiko seumur hidup kumulatif NHL pada pasien yang telah terinfeksi HTLV-1, yang ditularkan oleh limfosit yang terinfeksi melalui penularan yang ditularkan melalui darah ibu dan bayi, atau ditularkan secara seksual, adalah 2,5%. Usia rata-rata pasien limfoma sel-T dewasa adalah sekitar 56 tahun, yang menunjukkan periode laten yang panjang.
EBV telah dikaitkan dengan perkembangan limfoma Burkitt di Afrika Tengah dan dengan perkembangan NHL agresif pada pasien imunosupresi di negara-negara Barat. Di Asia dan Amerika Selatan infeksi EBV sangat terkait dengan perkembangan limfoma sel NK/T ekstranodal. Sebaliknya, pasien yang terinfeksi HIV lebih mungkin mengembangkan NHL sel B yang agresif, yang mungkin disebabkan oleh ekspresi IL6 yang berlebihan oleh makrofag yang terinfeksi.
Infeksi Helicobacter pylori di lambung menyebabkan limfoma jaringan limfoid terkait mukosa lambung (MALT). Bakteri tidak secara langsung mengubah limfosit menjadi limfoma; sebaliknya, respons imun yang intens dan stimulasi antigenik kronis yang diinduksi oleh bakteri menyebabkan tumor.
Selain faktor infeksi, berbagai penyakit atau paparan lainnya dapat menyebabkan limfoma.
Kemoterapi dan radioterapi sebelumnya
Genetika: Keganasan limfositik dikaitkan dengan kelainan genetik. Kelainan genetik dapat diidentifikasi pada berbagai tingkatan, termasuk perubahan kromosom (misalnya, translokasi, penambahan, atau penghapusan), penataan ulang gen tertentu, dan ekspresi berlebih, kurang ekspresi, atau mutasi onkogen tertentu. Banyak limfoma mengandung translokasi kromosom yang melibatkan gen reseptor antigen. Pada limfoma sel B besar yang menyebar, translokasi t(14;18) terjadi pada 30% pasien dan menghasilkan ekspresi berlebih dari gen bcl-2 pada kromosom 18. Beberapa pasien lain tanpa translokasi ini juga mengalami ekspresi berlebih dari gen bcl-2 pada kromosom 18. Beberapa pasien lain tanpa translokasi ini juga mengekspresikan protein bcl-2 secara berlebihan. Protein ini terlibat dalam penghambatan apoptosis – mekanisme kematian sel yang paling sering diinduksi oleh agen kemoterapi sitotoksik. Tingkat kekambuhan yang lebih tinggi terlihat pada pasien dengan tumor yang mengekspresikan protein bcl-2 secara berlebihan. Pada beberapa jenis, seperti t(14; 18) yang terlihat pada limfoma folikular; t(8; 14) yang terlihat pada limfoma Burkitt; dan t(11; 14) yang terlihat pada kondiloma; sebagian besar pasien yang didiagnosis dengan jenis ini memiliki kelainan ini. Kelainan ini mungkin memiliki signifikansi prognostik.
Presentasi klinis
Limfoma Non-Hodgkin dapat terjadi pada semua usia.
Presentasi klinis yang paling umum adalah pembesaran kelenjar getah bening superfisial yang tidak nyeri dan progresif, paling sering di leher, diikuti oleh aksila, selangkangan, dan supratentorial.
Beberapa pasien hadir dengan pembesaran kelenjar getah bening yang dalam, dengan invasi kelenjar getah bening mediastinum yang paling umum, dan kebanyakan dari mereka tidak memiliki gejala yang jelas pada awalnya, tetapi hanya muncul pada pencitraan. Gejala-gejala diperparah ketika berbaring atau membungkuk. Lesi juga dapat menyerang kelenjar getah bening retroperitoneal atau mesenterika, menyebabkan nyeri perut, massa perut, obstruksi usus, kompresi organ perut, atau demam berkepanjangan yang tidak dapat dijelaskan.
Lesi juga sering dimulai di luar kelenjar getah bening dan dapat menyerang hampir semua organ atau jaringan.
Keterlibatan utama saluran pencernaan adalah yang paling umum, dengan perut menjadi tempat yang paling umum, dan dapat bermanifestasi sebagai nyeri epigastrium, massa perut, kehilangan nafsu makan, dan perdarahan gastrointestinal.
Nasofaring mudah terserang, dengan gejala seperti sakit tenggorokan dan hidung tersumbat, dan amandel lokal dapat membesar di satu sisi.
Limfoma juga sering menyerang hati dan limpa, bermanifestasi sebagai hepatosplenomegali dan penyakit kuning.
Manifestasi kulit limfoma lebih umum terjadi dan dapat mencakup benjolan kulit, nodul, plak infiltratif, bisul, papula, dll.
Kerangka, sistem saraf pusat, tiroid, paru-paru, payudara, dan ginjal dapat terlibat, sehingga menimbulkan gejala.
Pasien sering memiliki gejala sistemik seperti demam, keringat malam dan kekurusan.
Diagnosis dan diferensiasi
(A) Dasar diagnostik
1.Gejala dan tanda
(1) Limfoma Non-Hodgkin (NHL) sebagian besar memiliki pembesaran kelenjar getah bening tanpa rasa sakit.
(2) Lesi sering dimulai di luar kelenjar getah bening, dan dapat menyerang hampir semua organ dan jaringan, termasuk saluran pencernaan, kulit, cincin Wechsler, tiroid, tulang, sumsum tulang dan sistem saraf. Gejala yang sesuai seperti massa, tekanan, infiltrasi atau perdarahan masing-masing dimanifestasikan.
(3) Gejala sistemik: demam, keringat malam, penurunan berat badan.
2.Pemeriksaan Patologis
Diagnosis NHL harus bergantung pada diagnosis patologis, dan biopsi kelenjar getah bening adalah cara yang paling umum digunakan. Jika terjadi pembesaran kelenjar getah bening tanpa rasa sakit, biopsi kelenjar getah bening harus dilakukan sesegera mungkin. Bila NHL sangat dicurigai secara klinis, beberapa biopsi dari tempat yang berbeda dapat dilakukan jika perlu jika diagnosis patologisnya adalah hiperplasia reaktif. Eksisi bedah lesi yang terlibat di luar nodus NHL juga umum digunakan.
Biopsi kelenjar getah bening yang lengkap adalah dasar untuk diagnosis patologis yang benar, dan eksisi bedah daripada aspirasi jarum halus lebih disukai untuk biopsi awal. Dalam hal pemilihan lokasi, kelenjar getah bening yang keras dipertimbangkan terlebih dahulu, dan lokasi yang kurang terpengaruh oleh faktor inflamasi, seperti supraklavikularis, supraklavikularis, serviks, dan aksila, sementara situs submandibular dan inguinalis rentan terhadap peradangan lokal. Untuk kelenjar getah bening yang dalam, kelenjar paru atau massa retroperitoneal, mediastinoskopi, torakoskopi, CT atau tusukan yang dipandu ultrasonografi (cara-cara yang relatif kurang invasif ini) dapat digunakan untuk mendapatkan patologi sedini mungkin; untuk situs khusus ekstra-nodal seperti lambung, usus, dan pusat, biopsi endoskopi dan biopsi lesi terbuka diperlukan untuk mendapatkan patologi.
Untuk memahami klasifikasi limfoma WHO yang baru pada tahun 2008, karena setiap subkelas adalah penyakit independen dengan patogenesis, imunofenotipe, fitur sitogenetik, dan karakteristik klinisnya sendiri yang unik, klinisi perlu bekerja sama sepenuhnya dengan ahli patologi yang berpengalaman untuk mendapatkan diagnosis yang akurat dari analisis komprehensif dari manifestasi klinis, morfologi sel dan imunofenotipe.
3.Biokimia darah
Selain menilai fungsi organ vital pasien, tingkat serum laktat dehidrogenase terkait dengan prognosis penyakit primer, dan peningkatan kadar asam urat harus mewaspadai risiko kerusakan ginjal pada sindrom lisis tumor setelah kemoterapi.
4.Aspirasi sumsum tulang dan biopsi
untuk menentukan apakah ada keterlibatan sumsum tulang limfoma.
5. Pemeriksaan CT atau PET-CT
Pemeriksaan PET-CT tidak hanya dapat menentukan lokasi lesi, tetapi juga dapat membedakan aktivitas metabolik dari lokasi lesi, yang sangat membantu untuk analisis kemanjuran.
6.Lainnya
Gastroskopi, berbagai kolonoskopi, dan pencitraan gastrointestinal dapat membantu mendeteksi keterlibatan saluran pencernaan limfoma. Pemeriksaan resonansi magnetik kranial dan pemeriksaan cairan serebrospinal pungsi lumbal dapat membantu mendeteksi keterlibatan neurologis.
(ii) Diagnosis
Pembesaran kelenjar getah bening progresif tanpa rasa sakit dan/atau keterlibatan jaringan organ ekstra nodal, dengan atau tanpa demam, keringat malam dan wasting. Diagnosis dapat dikonfirmasi berdasarkan biopsi kelenjar getah bening atau jaringan organ yang terlibat.
Gambaran patologis NHL adalah: kerusakan struktur normal kelenjar getah bening atau jaringan yang terlibat oleh sel tumor; morfologi heterogen dari limfosit yang berproliferasi secara ganas; dan invasi selubung kelenjar getah bening.
(C) Penahapan
Penahapan klinis yang umum masih merupakan penahapan Ann Arbor, tetapi korelasi antara penahapan ini dan prognosis klinis tidak sebagus limfoma Hodgkin, dan karena NHL adalah penyakit sistemik dengan patogenesis yang “melompat-lompat”, Indeks Prognostik Internasional (IPI) sekarang lebih disukai untuk menentukan luasnya penyakit. Keuntungan IPI adalah bahwa IPI mengintegrasikan kondisi pasien secara keseluruhan dan memiliki korelasi yang lebih kuat dengan prognosis klinis.
(iv) Diagnosis banding
Diagnosis banding NHL terutama dibedakan dari hiperplasia reaktif, TBC, limfadenitis kronis, infeksi virus, limfoma Hodgkin, penyakit nodal, kanker metastasis, dll. Semua penyakit di atas memiliki manifestasi klinis yang berbeda, dan yang khas mudah dibedakan.
Pengobatan limfoma non-Hodgkin
(A) Prinsip pengobatan
Karena NHL adalah penyakit sistemik, sebagian besar pasien harus diobati terutama dengan kemoterapi kombinasi.
Intensitas kemoterapi kombinasi harus diputuskan setelah mengintegrasikan kondisi pasien, karakteristik patologis, stadium penyakit, dan Indeks Prognostik Internasional (IPI). Kemampuan pasien untuk menerima pengobatan umumnya tergantung pada usia, kondisi umum, dan komorbiditas. klasifikasi WH0 yang baru mengidentifikasi setiap jenis limfoma sebagai penyakit yang terpisah, dan jenis limfoma yang berbeda menggabungkan keterlibatan tumor di lokasi primer, fitur etiologi spesifik, morfologi, fenotipe imunohistokimia, kelainan sitogenetik, dan fitur klinis spesifik. berbagai jenis limfoma dipandang independen satu sama lain dan strategi pengobatan yang berbeda. Hasil uji coba acak klinis internasional multisenter merupakan panduan yang baik untuk pemilihan klinis rejimen yang tepat.
(II) Pemilihan rejimen kemoterapi untuk berbagai jenis NHL
Pengobatan NHL berbeda dalam regimen dan rejimen yang digunakan pada berbagai jenis NHL yang berbeda. Misalnya, rejimen pengobatan lini pertama untuk limfoma sel B besar difus adalah CHOP + rituximab atau EPOCH + rituximab; rejimen pengobatan lini pertama untuk limfoma sel set adalah HyperCVAD / MTX-AraC + rituximab atau EPOCH + rituximab atau cladribine + rituximab, dll. ; rejimen pengobatan lini pertama untuk limfoma sel T perifer lebih disukai untuk uji klinis atau CHOP atau HyperCVAD bergantian dengan metotreksat dosis tinggi dan sitarabin; pilihan pengobatan lini pertama untuk limfoma folikuler dapat berupa fludarabine + rituximab atau CHOP + rituximab atau bendamustine + rituximab atau CVP + rituximab atau FND + rituximab atau rituximab atau radioimmunotherapy, dll.
(iii) Imunoterapi
Imunoterapi adalah pengobatan yang berkembang pesat dalam beberapa tahun terakhir ini: termasuk interferon, berbagai sitokin, dan berbagai antibodi monoklonal. Di antaranya, antibodi monoklonal anti-CD20 (rituximab) telah mencapai kemanjuran klinis yang signifikan. Meskipun antibodi monoklonal anti-CD20 juga memiliki kemanjuran tertentu ketika diterapkan sendiri, namun peningkatan kemanjuran lebih signifikan ketika dikombinasikan dengan kemoterapi. Oleh karena itu, saat ini, dalam aplikasi klinis, kecuali untuk pasien dengan kondisi umum yang buruk, tidak dapat mentolerir kemoterapi atau terapi pemeliharaan rituximab setelah remisi penyakit, aplikasi kombinasi dengan kemoterapi umumnya dianjurkan.
(iv) Transplantasi sel induk hematopoietik
Pada pasien yang gagal dalam pengobatan konvensional atau kambuh setelah remisi, transplantasi sel punca hematopoietik autologus harus dipertimbangkan. Saat ini, dianjurkan bahwa pada beberapa NHL agresif dengan IPI tinggi (≥2 poin), HSCT autologus dapat dikonsolidasikan pada lini pertama untuk mendapatkan kelangsungan hidup bebas penyakit dan waktu kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih baik. Pada sejumlah kecil pasien, HSCT alogenik bahkan dapat dipertimbangkan.
(v) Radioterapi
Secara umum, radioterapi dapat digunakan sebagai suplemen untuk kemoterapi, sebagian besar untuk pengobatan adjuvan lokasi tumor besar setelah kemoterapi, serta untuk beberapa lesi residual. Namun, untuk limfoma sel NK/T ekstranodal terbatas pada saluran aerodigestif atas, radioterapi dini sangat bermanfaat untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas penyakit, dengan dosis yang direkomendasikan ≥50 Gy.
(vi) Pembedahan
Status perawatan bedah lebih membantu dalam mengangkat lesi untuk diagnosis definitif dan jarang digunakan dalam pengobatan NHL.
Prognosis penyakit
Limfoma Non-Hodgkin berkisar dari yang paling lembam hingga keganasan manusia yang paling agresif. Perilaku biologis NHL bervariasi menurut jenis patologis, dan prognosis klinis tidak konsisten.
Banyak fitur biologis klinis dan molekuler NHL pretreatment terkait erat dengan kelangsungan hidup pasien, seperti usia saat diagnosis, gejala sistemik (B), status fisik umum, LDH serum, serum β2 mikroglobulin, jumlah situs keterlibatan ekstra-nodal, stadium penyakit, lesi raksasa, imunohistokimia Ki67, ekspresi protein bcl-2, mutasi P53, dll.
Pada tahun 1993, Shipp et al. mengusulkan Indeks Prognostik Internasional (IPI) untuk NHL, yang mengklasifikasikan prognosis ke dalam empat kategori: risiko rendah, risiko rendah-sedang, risiko tinggi-sedang, dan risiko tinggi, dengan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun yang diharapkan masing-masing 73%, 51%, 43%, dan 26%. Usia yang lebih tua dari 60 tahun, stadium III atau IV, satu atau lebih lesi ekstra nodal, terbaring di tempat tidur atau membutuhkan perawatan oleh orang lain, dan LDH serum yang meningkat adalah lima IPI dengan prognosis buruk, dan prognosis NHL dapat dinilai berdasarkan jumlah IPI yang dimiliki pasien.
Pencegahan penyakit
Karena penyebab pasien limfoma tidak begitu jelas, metode pencegahan meliputi (1) meminimalkan infeksi, menghindari paparan radiasi dan zat beracun lainnya, terutama obat-obatan yang memiliki efek supresif pada fungsi kekebalan tubuh; (2) berolahraga dengan benar, memperkuat kebugaran fisik, dan meningkatkan daya tahan tubuh seseorang terhadap penyakit.
Gambaran klinis, pengobatan dan prognosis dari beberapa jenis umum limfoma non-Hodgkin
Limfoma sel B besar yang membaur: Limfoma sel B besar difus adalah jenis NHL yang paling umum, terhitung hampir sepertiga dari semua kasus. jenis limfoma ini menyumbang sebagian besar kasus limfoma yang sebelumnya secara klinis “agresif” atau limfoma “menengah hingga sangat ganas”.
Diagnosis yang benar dari limfoma sel B besar difus memerlukan hematopatologi berdasarkan biopsi yang tepat dan bukti imunofenotip sel B. Pasien dengan invasi mediastinum yang menonjol kadang-kadang didiagnosis dengan subtipe terpisah yang disebut limfoma sel B besar difus mediastinum primer, yang muncul di mediastinum anterior dan mungkin berasal dari timus, biasanya dengan septa fibrosa mesenkim yang berbeda, pada usia median yang lebih muda (37 tahun) dan lebih sering pada wanita (66%).
Limfoma sel B besar difus mungkin memiliki kelenjar getah bening primer atau lesi ekstra-nodal primer. Lebih dari 50% pasien memiliki invasi ekstra nodal pada saat diagnosis. Lesi ekstra-nodal yang paling umum adalah saluran pencernaan dan sumsum tulang, masing-masing terhitung 15-20% pasien. Setiap organ dapat terlibat dan biopsi diagnostik diperlukan. Misalnya, limfoma sel B besar difus pankreas memiliki prognosis yang jauh lebih baik daripada kanker pankreas, tetapi akan menjadi kesempatan yang terlewatkan jika biopsi tidak dilakukan. Insiden limfoma sel B besar difus primer otak telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir.
Hasil profil ekspresi gen: Profil ekspresi gen lebih dari 1000 gen dengan teknologi microarray gen di Stanford University bekerja sama dengan American Institute for Cancer Research menunjukkan bahwa DLBCL mengandung tiga subtipe molekuler yang berbeda: tipe germinal center B-cell-like (GCB-like), yang mengekspresikan karakteristik gen dari sel B germinal center yang normal dan memiliki prognosis yang lebih baik; tipe activated B-cell-like (ABC -like), mengekspresikan karakteristik gen dari sel B darah tepi yang teraktivasi dan sel plasma, dengan prognosis yang lebih buruk; dan profil ekspresi tipe III, tipe heterozigot lainnya tanpa fitur yang jelas, tetapi dengan prognosis yang sama seperti ABC. ahli patologi, setelah penentuan lebih lanjut dari tipe klinikopatologis, mempelajari klasifikasi DLBCL dengan metode imunohistokimia, menggunakan beberapa penanda yang mewakili spektrum diferensiasi, ke dalam tipe seperti GCB dan NON-GCB, yang terakhir termasuk ABC dan tipe III diklasifikasikan oleh profil ekspresi gen, dan penanda ini termasuk: CD10 dan bcl-6 sebagai penanda GCB dan MUM1 sebagai penanda NON-GCB. rosenwald dkk. melaporkan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun tipe GCB 76% dan tipe NON-GCB tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun sebesar 34%.
Rejimen pengobatan lini pertama standar harus rituximab (R) + rejimen CHOP, dan efikasi yang lebih baik dapat dicapai dengan meningkatkan kepadatan dosis rejimen dan memperpendek waktu antara kursus, seperti rejimen R-CHOP14. R-EPOCH juga dapat digunakan sebagai rejimen pengobatan lini pertama. Pilihan pengobatan lini kedua meliputi DHAP, ESHAP, GDP, ICE, miniBEAM, dan MINE. Untuk pasien primer dengan faktor prognostik merugikan yang signifikan (kelompok risiko tinggi berisiko tinggi dalam Indeks Prognostik Internasional IPI), kemoterapi induksi untuk CR diikuti dengan kemoradioterapi dosis tinggi yang dikombinasikan dengan transplantasi sel induk darah perifer autologus dapat secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit jangka panjang dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Pada pasien dengan penyakit kambuh, penyelamatan transplantasi akan mencapai hasil yang lebih baik daripada terapi penyelamatan kemoterapi konvensional.
Limfoma MALT: Limfoma MALT menyumbang sekitar 8% dari NHL, dan limfoma sel kecil ini muncul di lokasi ekstra-nodal. Mengenali bahwa manifestasi lambung dari jenis limfoma ini dikaitkan dengan infeksi H. pylori merupakan langkah penting dalam mengenalinya sebagai penyakit yang berdiri sendiri.
Untuk mendiagnosis limfoma MALT dengan benar, ahli hematopatologi mendasarkan diagnosis pada infiltrat limfosit kecil yang khas, yang monoklonal terhadap sel B dan CD5 negatif. Dalam beberapa kasus, hal ini dapat berubah menjadi limfoma sel B besar yang menyebar, dan kedua diagnosis memerlukan biopsi. Diagnosis banding meliputi infiltrat limfositik organ ekstra nodal jinak dan limfoma sel B sel kecil lainnya.
Limfoma MALT dapat terjadi di perut, orbit, usus, paru-paru, tiroid, parotis, kulit, jaringan lunak, kandung kemih, ginjal dan sistem saraf pusat. Kadang-kadang muncul sebagai massa neoplastik yang terdeteksi pada pencitraan rutin, atau sebagai beberapa gejala lokal seperti ketidaknyamanan epigastrium pada limfoma lambung. Sekitar 40% limfoma ini terbatas pada organ yang terkena, sementara 30% pasien mengalami invasi organ dan kelenjar getah bening regional yang berdekatan. Namun, metastasis jauh juga dapat terjadi, terutama setelah transformasi menjadi limfoma sel B besar yang menyebar. Banyak pasien yang mengembangkan limfoma ini memiliki proses autoimun atau inflamasi seperti sindrom kering (limfoma MALT parotis), tiroiditis Hashimoto (limfoma MALT tiroid), atau gastritis H. pylori (limfoma MALT lambung).
Pasien dengan limfoma lambung perlu diskrining untuk mengetahui adanya infeksi H. pylori. Endoskopi dan ultrasonografi dapat membantu menentukan tingkat invasi lambung. sebagian besar pasien dengan limfoma MALT memiliki prognosis yang baik, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 75%. Pasien dengan skor IPI rendah memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 90%, sedangkan mereka yang memiliki skor IPI tinggi turun menjadi 40%.
Pengobatan: Penyakit ini bisa disembuhkan bila terbatas. Pengobatan lokal seperti terapi radiasi atau pembedahan bisa efektif dalam memberantas penyakit ini. Sebagian besar pasien dengan limfoma MALT lambung yang terinfeksi H. pylori dapat mencapai remisi jangka panjang setelah pemberantasan infeksi, sehingga pasien harus diobati terlebih dahulu dengan infeksi anti-H. pylori, yang harus diikuti dengan endoskopi ketat untuk periode pengamatan yang relatif lama, dan radioterapi lokal dapat diberikan kepada pasien dengan respons berkelanjutan yang buruk. Untuk mempertahankan fungsi lambung dan memastikan kualitas hidup pasien, perawatan bedah pada dasarnya tidak dipertimbangkan saat ini. Untuk pasien stadium lanjut dengan lesi yang luas, kemoterapi gabungan sering digunakan sebagai pengobatan utama, dikombinasikan dengan radioterapi lokal.
Limfoma sel lengan: Limfoma sel lengan menyumbang 6% dari semua NHL. Limfoma ini sebelumnya diklasifikasikan di antara subtipe lainnya, dan hanya dalam dekade terakhir atau lebih, limfoma ini telah diakui sebagai kelompok penyakit yang terpisah. Pengakuan bahwa limfoma ini memiliki karakteristik translokasi kromosom t(11;14), yaitu translokasi antara gen rantai berat imunoglobulin pada kromosom 14 dan gen Bcl-1 pada kromosom 11, dengan ekspresi berlebih protein Bcl-1 secara teratur dan, yang paling khas, Cyclin D1, menegaskan keberadaan kelas limfoma ini.
Ahli hematopatologi membuat diagnosis yang benar dari limfoma sel set berdasarkan temuan morfologi dan fakta bahwa tumor tersebut adalah limfoma sel B. Seperti halnya subtipe limfoma lainnya, biopsi yang tepat adalah penting. Diagnosis banding limfoma sel set termasuk limfoma sel B sel kecil lainnya. Secara khusus, baik limfoma sel set dan limfoma limfositik kecil memiliki ekspresi CD5 yang khas. Nukleus sering kali sedikit bergerigi.
Manifestasi limfoma yang paling umum adalah pembesaran kelenjar getah bening, sering disertai gejala sistemik. Hampir 70% pasien memiliki penyakit stadium III atau IV pada saat diagnosis, seringkali dengan sumsum tulang dan infiltrasi darah perifer. Organ ekstra-nodal dapat diserang, dan invasi gastrointestinal sangat penting dalam pengenalan penyakit ini. Pasien dengan lesi polip limfomatosa di usus besar sering memiliki limfoma kondilomatosa. Pasien dengan invasi gastrointestinal sering mengalami invasi cincin limfatik faring, dll. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk limfoma litik adalah sekitar 25%, dengan hanya sebagian kecil pasien dengan skor IPI tinggi yang bertahan hidup selama 5 tahun, dan hingga 50% untuk pasien dengan skor IPI rendah.
Pengobatan: Kemanjuran rejimen CHOP untuk limfoma nodular tidak memuaskan, dengan hanya sebagian kecil pasien yang mencapai remisi lengkap. Regimen kemoterapi kombinasi yang ditingkatkan (seperti HyperCVAD/MTX-AraC dan EPOCH) disertai dengan transplantasi sumsum tulang autologus atau alogenik sering diindikasikan untuk pasien muda. Beberapa uji klinis internasional telah menunjukkan hasil klinis yang lebih baik dengan kombinasi rituximab(R) dan kemoterapi, sehingga R-HyperCVAD/MTX-AraC, R-EPOCH, R-CHOP dan rituximab yang dikombinasikan dengan cladribine, saat ini direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan lini pertama. Transplantasi sel punca hematopoietik dianggap sebagai terapi konsolidasi lini pertama untuk pasien muda. Rituximab yang dikombinasikan dengan thalidomide telah menunjukkan hasil klinis yang lebih baik dan dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan lini kedua. Proteasome inhibitor bortezomib telah menunjukkan kemanjuran awal pada limfoma yang kambuh refrakter dan juga dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan lini kedua.
Limfoma folikular: Limfoma folikuler menyumbang 22% NHL di seluruh dunia dan 30% NHL di Amerika Serikat. Limfoma jenis ini dapat didiagnosis dengan benar berdasarkan temuan morfologi saja.
Evaluasi oleh ahli hematopatologi dari biopsi yang tepat sudah cukup untuk membuat diagnosis limfoma folikuler. Tumor terdiri dari sel-sel litik kecil dan sel-sel besar dalam proporsi yang bervariasi yang merupakan pertumbuhan folikel. Konfirmasi imunofenotipe sel B, adanya t(14;18) dan ekspresi abnormal BCL