Karakteristik klinis, diagnosis, dan pengobatan limfoma asal paru diselidiki untuk meningkatkan tingkat diagnosis. METODE: Kami secara retrospektif merangkum tiga kasus limfoma asal primer di paru-paru yang dirawat di rumah sakit kami dari 1 Januari 2002 hingga 1 Juni 2008, dan menganalisis manifestasi klinis, fitur pencitraan, manifestasi bronkoskopi, diagnosis, dan metode pengobatannya berdasarkan literatur. Hasil: Limfoma yang berasal dari paru-paru adalah limfoma langka tanpa manifestasi klinis yang spesifik, dan sulit untuk memastikan diagnosisnya. Gejala utama limfoma di paru-paru adalah batuk, demam, sesak dada dan sesak napas. Pencitraan dapat menunjukkan nodul atau massa tunggal atau multipel, bayangan padat, dll. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening hilar dan mediastinum pada stadium awal. Bronkoskopi dapat menunjukkan stenosis bronkial, peradangan kronis atau normalitas umum.
Diagnosis akhir dibuat dengan bronkoskopi, tusukan paru-paru perkutan, operasi jantung terbuka dan torakoskopi, dikombinasikan dengan pemeriksaan patologis dan imunohistokimia. Pilihan pengobatan utama adalah pembedahan dan kemoterapi. Prognosis tergantung pada keganasan limfoma, usia pasien, kondisi umum, stadium, dan LDH. kesimpulan: manifestasi klinis limfoma yang berasal dari paru-paru tidak khas dan mudah salah didiagnosis.
Limfoma non-Hodgkin; paru-paru; diagnosis; pengobatan; prognosis Limfoma ganas sebagian besar terjadi di kelenjar getah bening terlebih dahulu. Mereka yang berasal dari organ ekstra-nodal kurang umum dan menyumbang 14% sampai 25% limfoma ganas [1,2], dengan limfoma non-Hodgkin secara signifikan lebih umum daripada penyakit Hodgkin. Limfoma paru primer adalah limfoma ganas yang berasal dari jaringan limfoid di dalam paru-paru dan merupakan limfoma ekstranodal yang agak jarang, dengan kejadian kurang dari 1%, terhitung sekitar 3,6% limfoma ekstranodal [3], dan oleh karena itu sering salah didiagnosis secara klinis. Kumpulan data ini melaporkan satu kasus yang diterima oleh penulis pada tanggal 7 Desember 2006, ditambah dua kasus limfoma non-Hodgkin paru primer yang dikonfirmasi secara patologis yang terdaftar di rumah sakit kami dari tahun 2002 sampai 2008, dan menganalisis manifestasi klinis, fitur pencitraan, manifestasi bronkoskopi, diagnosis dan metode pengobatan dalam konteks literatur.
Data klinis
Kasus 1, perempuan, 62 tahun. Dia dirawat di rumah sakit pada tanggal 4 Mei 2003, dengan batuk dan mengi selama enam bulan. Tidak ada tanda-tanda positif tumor yang jelas pada pemeriksaan masuk. Radiografi dada pasca masuk menunjukkan bayangan padat yang besar di bidang paru-paru kiri tengah dan bawah, dikaburkan oleh diafragma dan sudut tulang rusuk-diafragma dengan ketidakteraturan superior, bidang paru-paru kanan bawah yang tidak rata dengan garis-garis kecil bayangan kabur, dan tidak ada perpindahan mediastinum atau bayangan jantung yang signifikan. Tomografi menunjukkan bahwa bronkus utama kiri dan kanan paten, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening yang jelas di mediastinum dan hilus. Pemeriksaan ultrasonografi abdomen menunjukkan tidak ada lesi yang menempati hati, kandung empedu, limpa dan kedua ginjal, dan tidak ada massa di aorta abdominalis.
Diagnosis patologis limfoma ganas terkait mukosa dibuat dengan biopsi bronkofibroskopi, dan imunohistokimia menunjukkan CD20 (+) dan CD45 (-). Setelah diagnosis, kemoterapi diberikan dengan rejimen CHOP. Tes laboratorium pra-kemoterapi menunjukkan LDH normal dan skor ECOG 1. Setelah 4 siklus kemoterapi rejimen CHOP, massa paru berkurang secara signifikan. Pasien menghentikan kemoterapi karena kombinasi hernia diskus dan memburuknya gejala yang sesuai. Dia meninggal pada Januari 2005 karena perkembangan tumor.
Kasus 2, perempuan, 59 tahun. Batuk berulang, demam dan sesak napas selama 3+ bulan. Pada tanggal 5 Agustus 2006, CT scan dada menunjukkan bayangan kepadatan jaringan lunak di hilar kanan dan mediastinum kanan, penyempitan bronkus di lobus atas paru kanan; tidak ada kelainan yang signifikan di paru kiri; bayangan kepadatan jaringan lunak yang besar di ruang interstitial di depan pembuluh darah mediastinum, bayangan kelenjar getah bening yang membesar di mediastinum, bayangan efusi perikardial; dan bayangan cairan pleura di kanan.
Pada tanggal 9 Agustus 2006, dilakukan biopsi massa paru perkutan dan ditemukan jaringan limfoid paru yang proliferatif; pada tanggal 16 September 2006, lobus tengah dan bawah paru kanan ditemukan dalam keadaan displasia, dan massa di daerah hilar banyak melekat pada mediastinum dan tidak dapat diangkat. Mulut tidak jelas, dan dua potong jaringan diambil untuk pemeriksaan patologis. Laporan patologi: satu bagian menunjukkan peradangan granulomatosa; satu bagian melihat hiperplasia limfositik difus, yang didiagnosis sebagai limfoma non-Hodgkin paru stadium IV menurut imunohistokimianya, dengan LCA (+), CD79 (+), CD20 (+), CD43 (+), CD3 (+).
Pasien tidak memiliki kelenjar getah bening superfisial, USG abdomen menunjukkan tidak ada lesi yang menempati hati, empedu, limpa, atau kedua ginjal, tidak ada massa di perut para-aorta, LDH 295,0 U/L (nilai referensi normal adalah 114,0-240. Kemoterapi rejimen CHOP dari 17 Oktober 2006 sampai 8 Desember 2006 sebanyak 3 siklus, diubah menjadi 2 siklus kemoterapi dengan rejimen EP karena perkembangan penyakit, tetap tidak efektif, meninggal pada 5 Maret 2007.
Kasus 3, laki-laki, 62 tahun. Pasien dirawat di departemen kami pada tanggal 7 Desember 2006 karena sesak dada dan sesak napas selama 2+ bulan dan demam intermiten selama 4 hari (T 38,7-39,4°C). MR pasien pada tahun 1999 menunjukkan atelektasis paru kiri. Massa paru kanan atas, efusi pleura kiri, dan lobus lingual kiri yang padat ditemukan pada pemeriksaan CT pada 16 September 2006. Cairan pleura berdarah dan tidak ditemukan sel kanker pada pemeriksaan sitologi cairan pleura beberapa kali.
Pada 14 Desember 2006, bronkoskopi elektronik menunjukkan tidak ada massa yang jelas di lubang bronkial kedua paru-paru, dan pada 20 Desember 2006, CT scan + enhancement scan dada kembali menunjukkan bayangan kepadatan jaringan lunak berukuran 5,4×4,4 cm di mediastinum paru kanan atas, dengan kepadatan internal yang tidak rata, margin yang tidak terdefinisi dengan baik, dan bayangan duri dengan panjang yang bervariasi, dan area padat yang tidak beraturan di lobus tengah paru kanan dan lobus lingual kiri. Diagnosis CT: beberapa fokus di kedua paru-paru, pertimbangkan kemungkinan lesi infeksi, dan tidak mengecualikan emboli arteri pulmonalis.
Pada tanggal 26 Desember 2006, massa paru kanan atas perkutan yang dipandu CT dibiopsi dan secara patologis didiagnosis sebagai limfoma sel B besar difus dengan imunohistokimia LCA (+), CD20 (+), CD56 (-), CD3 (+). LDH pasien adalah 373,0 U/L (nilai referensi normal adalah 114,0-240,0 U/L) dan skor ECOG adalah 1. 2 siklus kemoterapi dengan rejimen CHOP dari tanggal 30 Desember 2006 sampai 29 Januari 2007, dan CT ulangan menunjukkan penurunan yang signifikan pada kedua lesi paru dan LDH menurun menjadi normal. Siklus keenam kemoterapi selesai pada tanggal 9 Mei 2007. Tidak ada pengobatan khusus yang diberikan sejak saat itu. Pada saat ini, pasien tetap bebas dari perkembangan penyakit dan masih hidup dan sehat.
DISKUSI
Definisi NHL ekstranodal primer telah menjadi kontroversi. Secara singkat, definisi umum berikut ini dapat digunakan, yaitu: setelah pementasan konvensional, tumor secara klinis didominasi ekstra-nodal tanpa atau hanya sedikit keterlibatan intra-nodal (≤25% dari beban tumor).
Diagnosis klinis limfoma paru primer saat ini didasarkan pada kriteria diagnostik Cordier [4] dan lainnya: (1) diagnosis histologis patologis yang jelas; (2) lesi terbatas pada paru-paru dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening hilar dan mediastinum; dan (3) tidak ada limfoma jaringan atau organ ekstra paru dan bronkial dalam waktu 3 bulan setelah diagnosis.
Stadium patologis limfoma paru primer saat ini didasarkan pada kriteria Ferraro et al[5]. Stadium IE: keterlibatan paru-paru atau bronkus saja (unilateral atau bilateral); Stadium II1E: keterlibatan paru-paru dan kelenjar getah bening hilar; Stadium II2E: keterlibatan paru-paru dan kelenjar getah bening mediastinum; Stadium II2E W: keterlibatan paru-paru dan dinding dada yang berdekatan atau diafragma; Stadium III: keterlibatan paru-paru dan kelenjar getah bening di toraks; Stadium IV: keterlibatan paru-paru dan jaringan atau organ lain yang luas.
Sebagian besar limfoma ganas terjadi pertama kali di kelenjar getah bening. Mereka yang berasal dari organ ekstra-nodal lebih jarang terjadi dan menyumbang 14%-25% dari limfoma ganas[1,2] . Limfoma paru primer menyumbang sekitar 3,6% dari limfoma ekstra kelenjar getah bening, 0,4% dari semua limfoma, dan hanya 0,5% dari tumor ganas primer paru-paru[6] Dari 1 Januari 2002 hingga 1 Juni 2008, total 1058 kasus limfoma ganas dirawat di rumah sakit kami, di mana 240 kasus (23%) berasal dari luar kelenjar getah bening. Kejadian limfoma ganas yang berasal dari paru-paru kurang dari 0,3% dari total limfoma ganas dan 1,6% dari limfoma ganas ekstra nodal, yang lebih rendah daripada yang dilaporkan dalam literatur domestik dan internasional[3,6] .
Dalam 20 tahun terakhir, hanya 180 kasus limfoma yang berasal dari paru-paru telah dilaporkan di Cina, tidak termasuk 86 kasus dengan laporan berulang dan data yang tidak lengkap[7] , ditambah 3 kasus yang dilaporkan oleh penulis, total 97 kasus telah didiagnosis. Data menunjukkan bahwa limfoma paru primer di Cina terutama terlihat pada pasien berusia >18 tahun, dengan usia rata-rata 52,7 tahun dan rasio pria terhadap wanita 1,8: 1. 5,3% dari pasien ini memiliki riwayat merokok jangka panjang, menunjukkan bahwa penyakit ini mungkin tidak terkait dengan merokok.
Manifestasi klinis limfoma paru primer tidak spesifik. Tiga kasus dalam kelompok ini terutama disajikan dengan batuk, demam, sesak dada dan sesak napas. Kinerja pemeriksaan pencitraan. Pada kasus 1, diagnosis dikonfirmasi dengan biopsi bronkoskopi elektronik; pada kasus 2, tusukan massa paru dan eksplorasi dada terbuka dilakukan berturut-turut tanpa diagnosis patologis, dan akhirnya diagnosis dikonfirmasi dengan biopsi bronkoskopi elektronik; pada kasus 3, tidak ada sel massa yang terlihat dalam beberapa pemeriksaan sitologi cairan pleura, dan kemudian diagnosis dikonfirmasi dengan biopsi tusukan massa paru perkutan yang dipandu CT. Waktu dari penemuan lesi hingga diagnosis masing-masing adalah 15 hari, 70 hari, dan 100 hari.
Pilihan pengobatan yang tersedia untuk limfoma non-Hodgkin paru primer meliputi pembedahan, kemoterapi, atau gabungan kemoterapi pasca operasi. Limfoma ganas sangat sensitif terhadap kemoterapi, dan limfoma yang berasal dari paru primer tidak terkecuali. Pilihan kemoterapi tradisional yang biasa digunakan adalah rejimen CHOP atau COP, dan untuk pasien dengan CD20 (+), penerapan Rituximab telah menjadi jalur baru untuk pengobatan NHL. Radioterapi kurang umum digunakan baik di dalam maupun di luar negeri, terutama mengingat terjadinya cedera paru radiasi setelah radioterapi.
Ferraro et al[5] melaporkan tingkat kelangsungan hidup 1 tahun sebesar 89,0% dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 67,0% pada 48 kasus limfoma non-Hodgkin paru primer. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 2,5 tahun adalah 81,6% seperti yang dilaporkan oleh Shangguan Zongzheng dkk. di Cina. Tiga pasien dalam kelompok kami diberikan kemoterapi dengan rejimen CHOP segera setelah diagnosis.
Kasus 1 dari kelompok ini bertahan hidup selama 1 tahun 8 bulan, kasus 2 bertahan hidup selama 7 bulan, dan kasus 3 yang dirawat oleh penulis sekarang hidup dan sehat, dengan waktu bertahan hidup >1,5 tahun.
Limfoma paru primer adalah penyakit langka dengan presentasi klinis yang tidak spesifik, dan diagnosisnya tergantung pada pemeriksaan histologis patologis dan imunohistokimia. Biopsi bronkofiberskopi, biopsi aspirasi massa paru perkutan yang dipandu CT dan teknik VATS diakui sebagai metode pemeriksaan yang sangat aman dan tidak terlalu invasif yang dapat meningkatkan diagnosis dini dan mengurangi kesalahan diagnosis.