Nyeri punggung bawah bukanlah kondisi yang terisolasi, tetapi merupakan gejala umum dari banyak kondisi dan pasien sering kali datang dengan ini sebagai keluhan utama mereka. Insiden kondisi ini cukup tinggi, terhitung sebagai jumlah konsultasi bedah tertinggi dan 30% konsultasi rehabilitasi. Nyeri punggung bawah dapat bersifat akut, kronis atau persisten, dengan perubahan morfologis dan gangguan fungsional punggung bawah, yang mempengaruhi kehidupan sehari-hari, pekerjaan dan tenaga kerja. Dalam beberapa tahun terakhir, biaya nyeri punggung bawah telah meningkat dari tahun ke tahun di berbagai negara. Menurut statistik, biaya tahunan perawatan medis untuk nyeri punggung bawah di Amerika Serikat adalah sekitar US $ 24 miliar, dan dengan dampak kehilangan pekerjaan, kerugian tahunannya adalah US $ 50 miliar.
Selama bertahun-tahun, banyak penelitian telah dilakukan dalam komunitas medis tentang etiologi, klasifikasi, diagnosis, pengobatan dan pencegahan nyeri punggung bawah, tetapi masih ada sejumlah masalah di mana terdapat kurangnya konsensus yang jelas. Oleh karena itu, penelitian mendalam tentang nyeri punggung bawah tetap menjadi salah satu tugas penting bagi praktisi kedokteran preventif, medis dan rehabilitasi di masa depan. Bab ini berfokus pada rehabilitasi nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh cedera akut dan kronis serta patologi tulang belakang degeneratif.
I. Gambaran Umum
Nyeri punggung bawah adalah sekelompok kondisi yang ditandai dengan nyeri di punggung bawah, daerah lumbosakral dan bokong, dengan atau tanpa nyeri yang menjalar di tungkai bawah.
Penyebab
1. Gangguan pada tulang belakang itu sendiri
(1) Cedera akut dan kronis pada tulang belakang, seperti herniasi diskus lumbal, patah tulang, selip tulang belakang, dan fraktur lengkung.
(2) Osteoarthropathies degeneratif seperti stenosis tulang belakang, ketidakstabilan tulang belakang, gangguan sendi kecil, dll.
(3) Kelainan perkembangan dan gangguan postural, seperti vertebra yang bermigrasi, skoliosis, kaki datar, dll.
(4) Peradangan tulang belakang, TBC, tumor.
(2) Gangguan intraspinal seperti peradangan dan tumor
3. Gangguan miofasial paraspinal seperti keseleo lumbal akut, ketegangan kronis, myofasciitis, cedera ligamen supraspinous dan interspinous, dll.
4. Gangguan sendi sakroiliaka seperti keseleo sendi sakroiliaka, pemisahan, TBC, osteitis padat, dll.
5. Penyakit visceral yang melibatkan penyakit yang menyakitkan
(1) Gangguan ginekologi seperti uterus dan adneksa, tumor panggul, dll.
(2) Gangguan ginjal seperti batu ginjal, tumor ginjal, prolaps ginjal, pielonefritis, dll.
(3) Gangguan prostat seperti prostatitis, tumor, dll.
II. Masalah rehabilitasi
1. Rasa sakit
2. Gangguan fungsional
3.Gangguan psikologis
4. Serangan berulang
III. Teknik dan prinsip rehabilitasi
Nyeri punggung bawah adalah gejala umum dari banyak penyakit. Langkah pertama dalam proses klinis adalah mengidentifikasi penyakit yang menyebabkan nyeri punggung bawah. Sebagian nyeri punggung bawah adalah sekunder akibat tumor, tuberkulosis, peradangan septik, penyakit autoimun, serta penyakit internal, eksternal, ginekologi dan neurologis, dan harus segera diobati untuk penyebab utamanya. Sebagian besar nyeri punggung bawah adalah hasil dari cedera akut dan kronis serta perubahan degeneratif pada tulang belakang dan merupakan target utama rehabilitasi. Pasien-pasien ini juga perlu memiliki etiologi yang jelas, pemeriksaan terperinci dan rencana pengobatan yang benar.
(i) Penilaian rehabilitasi
Penilaian rehabilitasi yang terperinci harus dilakukan sebelum, selama dan setelah perawatan, termasuk pengukuran mobilitas tulang belakang lumbar, sensorik ekstremitas bawah, refleks dan pemeriksaan kekuatan otot, analisis gaya berjalan, penilaian ADL, elektrodiagnosis dan elektromiografi.
(ii) Prinsip-prinsip pengobatan
Pada tahap akut penyakit ini, tujuan utamanya adalah untuk menghilangkan atau meredakan nyeri, sehingga istirahat di tempat tidur diperlukan dan berbagai terapi pasif seperti traksi lumbal, pijat, elektroterapi, terapi panas, penyegelan dan pengobatan digunakan. Setelah gejalanya berkurang, tujuan pengobatan bergeser ke pemulihan fungsi, dan pendekatannya juga perlu bergeser pada waktunya ke pemulihan aktivitas normal, latihan fungsional lokal dan umum.
(iii) Metode dan prinsip-prinsip
1. Istirahat di tempat tidur dan pembatasan aktivitas fisik Istirahat di tempat tidur dan pembatasan aktivitas fisik biasanya digunakan pada tahap awal serangan akut nyeri punggung bawah untuk mengurangi beban stres pada tulang belakang lumbal, mengendurkan otot-otot, meningkatkan sirkulasi darah lokal, mengurangi peradangan dan oedema dan mempercepat perbaikan cedera. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa istirahat di tempat tidur yang berkepanjangan dapat menunda pemulihan fungsional dan menyebabkan perubahan yang tidak digunakan, sehingga disarankan untuk mempersingkat periode istirahat di tempat tidur. Ketika beristirahat di tempat tidur, tidak disarankan untuk menggunakan kasur yang terlalu tebal dan terlalu empuk, dan posisi berbaring yang berbeda serta perubahan postur tubuh dapat diadopsi, tergantung pada kenyamanan pasien.
2 . Traksi lumbal memiliki efek yang baik pada herniasi diskus lumbal dan juga efektif untuk nyeri punggung bawah lainnya. Mekanisme kerja:: meningkatkan ruang vertebral, mengurangi tekanan internal diskus intervertebralis, meningkatkan pencabutan tonjolan; menyesuaikan hubungan antara akar saraf dan tonjolan; meningkatkan sirkulasi darah dan meredakan kejang otot. Ada banyak metode traksi untuk tulang belakang lumbal, dan praktik klinis kebanyakan menggunakan tempat tidur traksi otomatis untuk traksi berbaring. Berat traksi umumnya diambil 50% dari berat badan sendiri dan secara bertahap ditingkatkan menjadi 80%, berat paling ringan yang dapat menghasilkan efek terapeutik adalah tepat. Waktu traksi 30 menit setiap kali, 1 sampai 2 kali sehari.
3, Tui Na Pengobatan Tiongkok Tui Na, juga dikenal sebagai pijat, adalah metode pengobatan berdasarkan teori organ dan meridian pengobatan Tiongkok. Ada berbagai teknik Tui Na, termasuk menggosok, membasahi, meremas, mendorong, menggulung, dan meditasi satu jari, yang memiliki efek lokal yang berbeda pada kedalaman jaringan yang berbeda; ada teknik-teknik seperti menekan, menunjuk, dan menahan, yang bekerja pada titik-titik meridian dan memainkan peran terapeutik jarak jauh; ada teknik-teknik seperti menggosok, menggoyangkan, dan mengetuk, yang berperan dalam merelaksasi otot; dan ada teknik-teknik seperti menggoyang dan mengayun, yang berperan dalam gerakan pasif dan perbaikan. Tui Na memiliki berbagai adaptasi untuk berbagai tahap nyeri punggung bawah.
Mekanisme kerja
(1) Mekanisme pengobatan tradisional Tiongkok Nyeri terutama disebabkan oleh kemacetan Qi dan Darah, dan tidak dapat diaksesnya meridian, yang dikenal sebagai “nyeri tanpa sirkulasi”. Pengobatan Tui Na dapat menggerakkan Qi dan darah, membuka blokir meridian dan saluran, sehingga “jika tidak ada sirkulasi, tidak ada rasa sakit”.
(2) Mekanisme medis modern Melemaskan otot-otot, memindahkan rasa sakit dan menghilangkan rasa sakit, meningkatkan ambang rasa sakit dan memposisikan ulang tulang. Beberapa eksperimen telah menemukan bahwa kadar plasma norepinefrin dan dopamin menurun setelah pemijatan, dan tingkat penurunan berkorelasi dengan tingkat penghilang rasa sakit.
4.Terapi manipulasi Terapi manual adalah salah satu metode umum yang digunakan oleh fisioterapis di luar negeri untuk mengobati nyeri punggung bawah. Ini terdiri dari tiga teknik: pijat, pelepasan sendi dan tui na, tergantung pada intensitas dan lokasi perawatan.
Terapi manual cocok untuk sebagian besar pasien dengan nyeri punggung bawah dan dilakukan selama 20 menit setiap kali, yang mengharuskan pasien untuk rileks dan bekerja sama dengan pengobatan. Pasien diminta untuk rileks dan bekerja sama dengan pengobatan. 10 sesi diberikan sekali sehari.
5.Terapi olahraga Pasien dengan nyeri punggung bawah sering kali mengalami penurunan kekuatan otot batang tubuh. Nyeri dan kelemahan otot bisa menjadi sebab dan akibat satu sama lain, membuat nyeri punggung bawah menetap dan sulit disembuhkan. McKenzie dkk. menganjurkan untuk berfokus pada otot ekstensor, sementara Williams dkk. menganjurkan untuk berfokus pada fleksor, dan beberapa menganjurkan untuk menggabungkan latihan ekstensor dengan latihan fleksor. Ada juga laporan yang saling bertentangan mengenai efektivitas pelatihan yang sebenarnya.
Ketika mengembangkan program latihan untuk otot trunk pada pasien dengan nyeri punggung bawah, disarankan untuk mempertimbangkan otot ekstensor dan fleksor secara bersamaan. Tergantung pada hasil tes kekuatan otot, sisi yang lebih lemah bisa difokuskan; busur lordosis lumbar juga bisa dipertimbangkan. Jika konveksitas anterior terlalu besar dan perlu dikoreksi dan kemiringan sakral anterior berkurang, fokusnya harus pada pelatihan fleksor.
Pada berbagai tahap nyeri punggung bawah yang berbeda, metode latihan harus disesuaikan.
Nyeri punggung bawah akut sering disebabkan oleh kejang otot dan perubahan kelengkungan lumbal, yang merupakan mekanisme perlindungan untuk mengurangi rasa sakit dan tidak boleh dikoreksi secara paksa.
Tahap ini memerlukan pelatihan awal otot perut dan punggung, tetapi tidak disarankan untuk melenturkan atau hiperekstensi tulang belakang untuk mencegah deformasi ruang intervertebralis dan meningkatkan tekanan pada diskus intervertebralis. Oleh karena itu, disarankan untuk melakukan kontraksi isometrik otot perut dan dorsal, atau latihan dinamis kecil yang berakhir dengan pemulihan kelengkungan fisiologis.
(3) Tidak ada iritasi akar saraf atau ketika iritasi akar saraf sebagian besar telah teratasi Latihan fleksibilitas tulang belakang lumbar harus dilakukan pada saat ini untuk menarik jaringan yang berkontraksi dan melekat dan mengembalikan mobilitas tulang belakang lumbar. Latihan meliputi fleksi dan ekstensi lumbal, pembengkokan lateral kiri dan kanan serta gerakan rotasi kiri dan kanan. Latihan harus dilakukan dengan kecepatan yang stabil dan lambat, dengan amplitudo sebanyak mungkin, tetapi tanpa menyebabkan rasa sakit yang signifikan.
Setelah gejalanya hilang, secara bertahap tingkatkan jumlah gerakan batang tubuh dan latihan angkat berat di atas pelatihan terapi olahraga di atas, sehingga secara bertahap membangun kembali kemampuan untuk terlibat dalam pekerjaan fisik, juga dikenal sebagai latihan penguatan kerja.
(5) Pada tahap rehabilitasi selanjutnya, latihan aerobik ditambahkan untuk memperbaiki kurangnya latihan dan meningkatkan fungsi fisik.
6 . Elektroterapi, terapi panas dan dingin dapat mengubah suhu jaringan, meningkatkan sirkulasi darah dan metabolisme jaringan, mempercepat perbaikan cedera, dan membantu mengurangi peradangan, pembengkakan, mengendurkan otot dan meningkatkan ambang rasa sakit, secara langsung atau tidak langsung, untuk mencapai tujuan menghilangkan rasa sakit, yang banyak digunakan dalam pengobatan nyeri punggung bawah. Metode yang lebih umum digunakan adalah elektroterapi frekuensi menengah, pengenalan ion, diatermi gelombang pendek, gelombang ultra pendek, ultrasonografi, terapi gelombang mikro, dll.
7.Obat Tiga jenis obat penghilang rasa sakit biasanya digunakan dalam pengobatan nyeri punggung bawah.
(1) Obat antiinflamasi dan analgesik non-steroid (NSAID) Mekanisme kerja utama NSAID adalah menghambat sintesis prostaglandin, sehingga efek kepekaannya pada jaringan berkurang, dan juga mengurangi sensitivitas jaringan terhadap bradikinin, menghambat pelepasan histamin dan mengurangi permeabilitas pembuluh darah. Efek samping umum NASID meliputi reaksi gastrointestinal, diikuti oleh berbagai tingkat toksisitas pada sistem hematopoietik, ginjal dan hati, serta reaksi metabolik. Dari semua ini, penghambat selektif COX2 memiliki efek samping yang lebih sedikit. NSAID biasanya digunakan untuk nyeri punggung bawah akut dan kronis ringan hingga sedang. Namun demikian, obat ini lebih efektif untuk nyeri punggung bawah yang akut dan kurang efektif untuk nyeri punggung bawah yang kronis.
(2) Analgesik tambahan termasuk antidepresan, antispasmodik dan antikonvulsan. Mekanisme kerjanya belum sepenuhnya dipahami. Mekanisme yang mungkin adalah: menghalangi reabsorpsi neurotransmitter 5-hydroxytryptamine di pusat, meningkatkan konsentrasi amina biogenik di lokasi reseptor; meningkatkan penghambatan rangsangan cedera tanduk posterior ke atas; menstabilkan potensi membran sel, dll. Efek analgesik dapat ditingkatkan dengan menggabungkan kelas obat ini dengan NSAID.
(3) Analgesik narkotika Sebagian besar digunakan untuk nyeri punggung bawah akut.
8.Terapi kontinu mengacu pada metode menggunakan jarum suntik untuk menyuntikkan obat tertutup ke dalam jaringan yang sakit, atau ke bagian yang terkait dengan jaringan yang sakit, untuk mengobati penyakit. Obat penutup yang umum digunakan untuk pengobatan nyeri punggung bawah terutama adalah kortikosteroid dan anestesi lokal.
Mekanisme pengobatannya adalah dengan menggunakan efek anti-inflamasi, anti-toksik dan anti-alergi dari kortikosteroid untuk mengurangi respons patologis jaringan tubuh terhadap rangsangan yang merugikan, mengurangi permeabilitas dinding kapiler dan membran sel, mengurangi eksudasi inflamasi dan membuat pembengkakan lokal mereda; menghambat proliferasi jaringan ikat dan menghambat pelepasan histamin dan zat beracun lainnya. Selain itu, anestesi lokal menstabilkan membran sel serabut saraf dan menghambat pembentukan potensial aksi, sehingga mengganggu transmisi nyeri.
Terapi penyegelan termasuk injeksi titik tekanan atau rongga sendi posterior, foramen intra-neural, injeksi epidural kanal lumbosakral, dll. Sangat cocok untuk pasien dengan nyeri punggung bawah yang diagnosisnya jelas dan metode pengobatan lain tidak efektif.
9.Psikoterapi Nyeri punggung bawah kronis secara klinis ditandai dengan rasa sakit yang menetap dan jauh melampaui tingkat keparahan cedera dan sifat-sifat gejala penyakit dalam proses penyembuhan semua cedera, atau penyembuhan dasar, atau kekambuhan kronis, dan menjadi masalah nyeri yang menonjol, membentuk sindrom nyeri. Pada titik ini, rasa sakit sering kehilangan efek perlindungannya dan menjadi bencana.
Pasien memiliki kelainan psikologis dan perilaku yang kompleks, terus-menerus mengeluh sakit, mencari pertolongan medis, sering mengonsumsi obat analgesik dalam jumlah besar, dan dalam beberapa kasus menjadi kecanduan. Untuk pasien seperti itu, diagnosis dan penilaian harus dibuat, termasuk respons medis, psikologis, fisik dan perilaku terhadap rasa sakit, dan rencana perawatan komprehensif termasuk psikoterapi harus dikembangkan.
IV. Rehabilitasi nyeri punggung bawah yang umum
(i) Nyeri punggung bawah jaringan lunak
Juga dikenal sebagai nyeri punggung bawah non-spesifik, biasanya termasuk nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh cedera atau peradangan otot, ligamen, fasia, dan jaringan lunak di sekitar sendi kecil di daerah lumbosakral.
1. Gambaran klinis Penyakit ini tidak memiliki gejala iritasi akar saraf, tetapi mungkin ada tanda-tanda kompresi cabang posterior saraf lumbar. Pada sebagian kasus, terdapat titik-titik tekanan yang tetap, sementara pada kasus lainnya, gejalanya samar-samar dan sulit ditemukan. Diagnosis dapat dipastikan pada pemeriksaan fisik secara umum. Pemeriksaan rontgen dapat menyingkirkan tumor, tuberkulosis, radang tulang belakang dan patologi organik lainnya.
2, pengobatan rehabilitasi Efeknya bagus, 80% pasien rasa sakitnya hilang dalam waktu 2 sampai 4 minggu.
(1) Istirahat di tempat tidur Istirahat di tempat tidur jangka pendek diperlukan bagi mereka yang memiliki gejala yang signifikan pada fase akut.
(2) Pengobatan oral Agen anti-inflamasi dan analgesik non-hormonal oral efektif. Penambahan relaksan otot dapat menghilangkan nyeri iskemik yang disebabkan oleh kejang otot ketika ada kejang otot yang signifikan.
(3) Fisioterapi, pijat dan akupunktur, semuanya efektif.
(4) Latihan dapat mempercepat pemulihan mobilitas dan kapasitas kerja. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa latihan aerobik lebih efektif daripada latihan untuk punggung bawah saja.
(5) Penutupan Ketika nyeri tekanan lokal terlihat jelas, injeksi kortikosteroid lokal dapat dengan cepat meredakan nyeri.
(2) Herniasi diskus lumbal
Herniasi diskus lumbal adalah sindrom yang disebabkan oleh degenerasi, ruptur, dan penonjolan posterior diskus intervertebralis lumbal yang menekan sumsum tulang belakang atau saraf. Ini adalah kondisi umum yang menyebabkan nyeri punggung bawah dan kebanyakan terjadi pada orang dewasa muda.
Diskus intervertebralis pada orang normal mulai mengalami degenerasi setelah usia 30 tahun. Cincin luar diskus dapat menjadi lunak, menonjol atau bahkan pecah karena degenerasi berserat, dan nukleus pulposus dapat menonjol dan menyebabkan iritasi atau kompresi akar saraf yang berdekatan, mengakibatkan gejala khas seperti nyeri punggung bawah dan nyeri yang menjalar di tungkai bawah. Diskus lumbal yang menonjol menekan akar saraf dan dapat menyebabkan peradangan saraf dan oedema.
Karena akar saraf hanya dibungkus oleh selaput dan tidak dilindungi oleh selaput saraf luar, akar saraf rentan terhadap stasis mikro-vena intra-neural, kongesti kapiler dan akumulasi produk metabolisme setelah kompresi, sehingga edema, iskemia dan stimulasi kimiawi dari produk metabolisme semakin memperburuk gejala akar saraf; sebaliknya, setelah pengobatan, edema dihilangkan, sirkulasi darah lokal membaik, produk metabolisme dihilangkan dan gejala akar saraf dapat diredakan atau dihilangkan. Pada saat ini, mungkin tidak ada perubahan morfologi nukleus pulposus yang menonjol pada pemeriksaan CT atau MRI, yang mengindikasikan bahwa kompresi mekanis tonjolan bukanlah penyebab semua perubahan patologis.
2. Perawatan rehabilitasi
(1) Istirahat di tempat tidur dan pembatasan aktivitas berbaring dapat mengurangi tekanan di dalam diskus ke tingkat terendah, yang kondusif untuk mengurangi pembengkakan dan menghilangkan gejala. Istirahat di tempat tidur yang ketat tidak boleh lebih dari 1 minggu. Istirahat di tempat tidur yang berkepanjangan dapat menyebabkan atrofi otot, osteoporosis dan gangguan psikologis, yang tidak kondusif untuk pemulihan fungsional. Karena gaya pada tulang belakang lumbar hanya lebih tinggi pada posisi berdiri daripada posisi berbaring lateral dan lebih rendah daripada posisi duduk, maka disarankan untuk berganti-ganti antara posisi berdiri dan berbaring setelah bangun pagi.
Dalam posisi duduk, disarankan untuk memiringkan sandaran kursi ke belakang sekitar 20 derajat, rilekskan sandaran duduk dan letakkan bantal di belakang pinggang untuk mempertahankan konveksitas anterior fisiologis tulang belakang lumbal untuk meminimalkan tekanan di dalam diskus intervertebralis lumbal. Hindari posisi duduk yang melenturkan tulang belakang lumbal (misalnya sofa empuk, dll.) sebanyak mungkin, karena posisi seperti itu dapat meningkatkan tekanan pada diskus intervertebralis hampir satu kali lipat dibandingkan dengan berdiri.
(2) Traksi tulang belakang lumbar efektif bagi mereka yang memiliki gejala iritasi akar saraf.
(3) Tuina dan manipulasi Tuina sangat efektif dalam mengobati penyakit ini. Operasi dasarnya adalah.
(1) Dorong, gulung dan uleni dalam posisi tengkurap untuk mengendurkan otot-otot pinggul lumbar dan tungkai bawah yang terkena.
Metode untuk menghasilkan ekstensi posterior, fleksi lateral, rotasi dan peregangan vertebra lumbal, seperti menekan dan meregangkan vertebra lumbal dalam posisi tengkurap, menarik vertebra lumbal secara lateral dalam posisi lateral, menarik dan meregangkan anggota tubuh yang terkena dalam posisi terlentang, dll.
(3) Akupresur ginjal, Yangguan lumbar, Huanjiao, Chengfu, Yinmen, Zhizhong, Chengshan, mengambil tendon Achilles, menekan Kunlun dan Xiexi, dll.
(iv) Gerakan pasif sendi dari tiga sendi besar anggota tubuh bagian bawah yang terkena.
Relaksasi kembali otot-otot pinggang, pinggul dan tungkai bawah yang terkena.
(4) Terapi latihan Pasien dengan sinostosis lumbal umumnya menderita kelemahan otot lumbal dan perut dan gangguan stabilitas tulang belakang lumbal, yang mengakibatkan gejala tertunda atau mudah kambuh. Komprominya adalah bahwa istirahat di tempat tidur dianjurkan selama 2-7 hari pada fase akut, dengan betis ditinggikan dan psoas mayor dirilekskan untuk mengurangi stres tulang belakang secara memadai.
Setelah gejala awal mereda, disarankan untuk memulai latihan lumbopelvic telentang sesegera mungkin, tetapi hindari fleksi atau hiperekstensi tulang belakang lumbal yang signifikan. Apabila gejalanya membaik lebih lanjut, latihan pinggang dan perut lebih lanjut harus dilakukan. Pada prinsipnya, otot lumbar dan perut harus dilatih pada saat yang sama untuk meningkatkan keseimbangan, tetapi dengan preferensi untuk kelengkungan tulang belakang lumbar, ukuran kemiringan anterior sakral dan perbandingan antara kekuatan otot punggung lumbar dan otot perut. Latihan ini harus dilakukan setiap hari selama sekurang-kurangnya 3 bulan, diikuti dengan latihan konsolidasi yang sesuai. Latihan untuk memulihkan mobilitas tulang belakang harus dimulai setelah gejala akar saraf menghilang.
(5) Penutupan Suntikan epidural kortikosteroid diindikasikan bagi mereka yang mengalami nyeri yang signifikan dan di mana pengobatan umum tidak efektif. Ini harus diberikan seminggu sekali selama tiga sesi.
(6) Perawatan lainnya Terapi dingin dan panas, elektroterapi, akupunktur dan obat-obatan, semuanya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
(7) Perawatan invasif minimal termasuk nukleolisis kimiawi tusukan perkutan, eksisi dan hisap mekanis, penguapan laser, pembedahan artroskopi, dll. Indikasinya harus dikontrol secara ketat.
Indikasi untuk perawatan bedah terbatas pada: 2 hingga 3 bulan perawatan non-bedah biasa yang tidak mengendalikan gejala dan tidak dapat ditoleransi oleh pasien; gejala kerusakan cauda equina seperti gangguan saluran kemih dan feses serta mati rasa di area pelana.
(iii) Stenosis tulang belakang
1. Etiologi Stenosis tulang belakang sebagian besar disebabkan oleh perubahan degeneratif. Karena faktor-faktor seperti cakram yang menonjol, penyempitan ruang intervertebralis, ketidakstabilan dan selip tulang belakang, penebalan kapsul sendi posterior, penebalan dan penonjolan ligamentum flavum, dan pembentukan redundansi tulang, ruang di mana cauda equina dan akar saraf berada relatif berkurang, sementara stimulasi dan kompresi mekanis menyebabkan peradangan saraf, obstruksi aliran balik vena, dan oedema, yang mungkin menjadi dasar patofisiologis untuk gejala. Ada peningkatan tekanan epidural secara periodik selama berjalan, dan tekanan intermiten pada akar saraf menyebabkan ketidakseimbangan dalam suplai darah saraf dan nutrisi, yang mungkin merupakan faktor predisposisi untuk klaudikasio intermiten.
2. Gambaran klinis Stenosis tulang belakang paling sering terlihat pada orang paruh baya dan lanjut usia, biasanya muncul sebagai nyeri punggung bawah dengan klaudikasio intermiten; ada banyak gejala dan sedikit tanda; mengangkat kaki lurus sering kali negatif, dan gejalanya sering kali diperparah ketika tulang belakang lumbal hiperekstensi dan berkurang ketika tulang belakang lumbal sedikit tertekuk; gejala ini diperburuk ketika berdiri dan berjalan, terutama menuruni bukit, dan berkurang ketika duduk. Pasien dengan denyut arteri dorsalis pedis yang normal tetapi kekuatan otot ekstensor jari kaki jongkok berkurang dapat dibedakan dari klaudikasio intermiten vaskular.
3. Pengobatan Rehabilitasi Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan mekanisme patofisiologis dan mencoba mengendalikan gejalanya.
(1) Istirahat Ketika gejalanya signifikan, istirahat di tempat tidur selama 2 sampai 5 hari dapat meredakan gejala, tetapi istirahat di tempat tidur jangka panjang tidak dianjurkan.
(2) Latihan lumbal dan abdomen awal Ada laporan dalam literatur bahwa rongga dural kurang terkompresi ketika tulang belakang lumbal difleksikan dan lebih terkompresi ketika tulang belakang lumbal hiperekstensi, yang konsisten dengan gejala klinis yang berkurang ketika tulang belakang lumbal difleksikan dan meningkat ketika tulang belakang lumbal diperpanjang, sehingga disarankan untuk fokus pada latihan perut dan gluteal untuk mengurangi lordosis lumbal. Latihan untuk memperpanjang tulang belakang lumbar dapat menyebabkan gejala dan harus dilakukan dengan hati-hati.
(3) Obat-obatan Aspirin atau obat anti-inflamasi dan analgesik non-hormonal lainnya dapat digunakan.
(4) Traksi lumbal dan terapi pijat banyak digunakan di Cina, tetapi kemanjurannya kurang pasti dibandingkan dengan herniasi diskus dan nilainya belum dievaluasi dengan jelas.
(5) Pembedahan Pasien dengan gejala yang lebih parah, yang gagal merespons pengobatan non-bedah, harus dioperasi.
(iv) Spondilolistesis lumbar degeneratif
Spondilolistesis lumbal degeneratif adalah stenosis degeneratif diskus lumbal, hiperplasia degeneratif pada tepi tubuh vertebra dan osteoarthrosis sendi kecil akibat degenerasi. Hal ini juga dikenal secara klinis sebagai spondilolistesis hipertrofik karena terutama ditandai oleh hiperplasia tepi tubuh vertebra dan perubahan hipertrofik pada sendi-sendi kecil. Hal ini juga identik dengan osteoartritis lumbal, spondilitis lumbal hiperplastik, spondilitis lumbal pikun, spondilitis lumbal deformasi, spondilolistesis lumbal atau taji tulang, dll.
Hubungan sebab-akibat antara degenerasi diskus lumbal, hiperplasia marginal vertebra, dan osteoartritis sendi sinovial masih belum jelas. Secara umum diyakini bahwa dua yang terakhir ini memiliki hubungan yang jelas dengan degenerasi diskus, tetapi juga dengan usia, tekanan lokal, dan trauma.
1. Ciri-ciri klinis Ciri-ciri utama adalah nyeri punggung bawah, kelainan bentuk tulang belakang dan sesak, nyeri dan kelemahan pada tungkai bawah. Secara umum diterima bahwa pertumbuhan degeneratif di area tertentu dapat menyebabkan nyeri punggung bawah, tetapi hubungan intrinsik antara tahap awal pertumbuhan degeneratif dan nyeri punggung bawah tidak jelas. Meskipun labrum tulang besar, selama tidak secara langsung menekan saraf, labrum tulang dapat menstabilkan tulang belakang dan karenanya tidak menyebabkan rasa sakit.
Sangat mudah untuk mendiagnosis degenerasi lumbar dan hiperplasia pada radiografi, tetapi untuk menentukan apakah nyeri punggung bawah pasien berasal dari degeneratif, perlu untuk menggabungkan pemeriksaan klinis dan kadang-kadang fungsional dengan pemeriksaan miring, fungsional dan lainnya. Nyeri punggung bawah pada penyakit ini juga mirip dengan nyeri jaringan lunak. Hal ini juga ditandai dengan kekakuan di pagi hari atau setelah istirahat, yang membaik dengan aktivitas. Namun demikian, rasa nyeri lebih cenderung bersifat paraspinal, dengan lokasi tekanan yang dalam, sedangkan nyeri jaringan lunak lebih mudah diidentifikasi lebih awal. Rasa nyeri pada penyakit ini cenderung menyebar ke lateral dan anterior ke paha, menghasilkan distribusi yang lebih sedikit berdasarkan segmen akar saraf; penutupan superfisial juga tidak mudah menghentikan rasa nyeri. Penyakit ini juga harus mengecualikan herniasi diskus lumbal, tumor vertebra, TBC dan penyakit lainnya, dan lokasi nyeri dan tubuh vertebra degeneratif bertepatan untuk memastikan diagnosis.
2. Rehabilitasi Degenerasi dan proliferasi tulang belakang lumbal adalah proses fisiologis normal yang terjadi seiring dengan bertambahnya usia. Oleh karena itu, orang yang tidak bergejala atau tanpa gejala tidak memerlukan perawatan khusus, tetapi mereka yang memiliki gejala yang signifikan harus menggunakan terapi rehabilitasi untuk mengurangi rasa sakit dan mempertahankan serta mengembalikan fungsi motorik tulang belakang.
(1) Terapi latihan efektif pada tahap awal dan bagi mereka yang mengalami perubahan tulang dan sendi minor, dan dapat memulihkan mobilitas tulang belakang lumbar, tetapi aktivitas harus ditangguhkan atau dikurangi ketika nyeri akut parah. Metode yang umum digunakan termasuk senam medis, taijiquan, pedang taiji, dll.
(2) Terapi panas dan elektroterapi Gunakan eksitasi atau induksi listrik untuk meredakan kejang otot, tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan tekanan darah tinggi. Sinar inframerah, gelombang ultra-pendek, kantung panas, terapi waxing dan pengenalan ion dapat meredakan kejang dan nyeri. Untuk myasthenia gravis, gelombang frekuensi rendah dapat digunakan.
(3) Pijat dan manipulasi dapat meredakan kejang otot dan meningkatkan pergerakan sendi, tetapi hindari penggunaan tumpukan piring manipulatif yang kuat, terutama bagi mereka yang mengalami hiperplasia berat.
(4). Akupunktur cocok bagi mereka yang mengalami ketegangan pada otot lumbar dan nyeri terbatas.
(5) Traksi dapat menurunkan tekanan internal diskus intervertebralis, mengurangi gesekan sendi dan meredakan kejang otot. Ini sangat cocok untuk nyeri akut yang tidak dapat diobati dengan pemijatan atau manipulasi. Traksi panggul berkelanjutan lebih disukai untuk nyeri degeneratif untuk memastikan bahwa pasien diistirahatkan tanpa cedera pada jaringan lunak. Pasien juga dapat menggunakan traksi gravitasi sendiri bagi mereka yang lebih muda dan dalam kondisi kesehatan yang lebih baik. Ini dilakukan 2-3 kali sehari selama 20 menit setiap kali.
(6) Obat oral Obat antiinflamasi dan analgesik non-steroid seperti Intazing, Oxytocin dan Xilabao hanya boleh digunakan ketika gejalanya jelas. Obat-obatan herbal Tiongkok harus efektif dalam menenangkan tendon dan darah serta menyebarkan angin dan dingin.
(7) Penutupan Penutupan lokal bisa digunakan untuk titik nyeri yang jelas. Untuk nyeri yang dalam, jarum panjang dapat digunakan untuk menutup jaringan di sekitar sendi kecil. Suntikan epidural memiliki efek penghilang rasa sakit yang baik, tetapi tidak boleh digunakan untuk waktu yang lama.
(8) Penyangga Untuk pasien dengan nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh ketidakstabilan tulang belakang, penyangga lumbal dapat membantu menstabilkan tulang belakang dan mengurangi keausan sendi, tetapi tidak boleh dipakai dalam jangka waktu yang lama dan harus digunakan bersamaan dengan terapi olahraga.
(v) Spondilolistesis
Spondilolistesis adalah tergelincirnya vertebra atas ke depan dan ke bawah di sepanjang bevel tepi atas vertebra bawah. Derajat selip umumnya diklasifikasikan menurut jarak selip ke depan, dengan selip ke depan yang tidak melebihi 1/4 dari tepi atas vertebra berikutnya menjadi derajat I, 1/4 hingga 1/2 menjadi derajat II, 1/2 hingga 3/4 menjadi derajat III, dan 3/4 atau lebih menjadi derajat IV. Selip yang parah bisa merusak cauda equina dan menyebabkan paraplegia.
Sejumlah kecil slip tulang belakang disebabkan oleh displasia lumbosakral, sementara sebagian besar disebabkan oleh fisura isthmic lumbal atau perubahan degeneratif pada cakram intervertebralis dan sendi-sendi kecil. Yang pertama disebut isthmic spondylolisthesis atau true spondylolisthesis dan bisa berkembang ke tingkat yang lebih parah; yang terakhir disebut degenerative spondylolisthesis atau pseudospondylolisthesis dan biasanya tidak melebihi derajat I.
(1) Slip pada tanah genting Slip pada tanah genting biasanya didapat dan bisa disebabkan oleh fraktur kelelahan atau fraktur akut. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa 5-8% orang dewasa memiliki kedua sisi tanah genting, tetapi sekitar setengahnya tidak mengembangkan spondylolisthesis dan tidak bergejala dan tidak memerlukan pengobatan. Spondilolistesis simtomatik derajat pertama dan kedua biasanya diobati tanpa pembedahan. Perawatan meliputi
(1) Istirahat di tempat tidur jangka pendek jika rasa sakitnya signifikan.
Beberapa penulis menganggap latihan Williams sebagai landasan pengobatan spondilolistesis dan harus dipraktikkan secara konsisten dalam jangka waktu yang lama.
(iii) Traksi pada otot-otot punggung lumbal bagian bawah untuk mengurangi lordosis lumbal dan anteversi sakralis untuk meningkatkan stabilitas tulang belakang lumbal bagian bawah, mengontrol selip dan memperbaiki gejala. Literatur melaporkan bahwa 67%-78% pasien remaja yang diobati menurut prinsip ini memiliki hasil yang baik.
Selip kelas III-IV biasanya memerlukan pembedahan.
(2) Selip degeneratif disebabkan oleh degenerasi yang mengakibatkan penipisan diskus intervertebralis, relaksasi lokal ligamen longitudinal anterior dan posterior, penipisan tulang rawan artikular sendi posterior, dan relaksasi kapsul sendi, yang mengakibatkan badan vertebra superior tergelincir ke depan dan ke bawah. Hal ini tidak terkait dengan cacat isthmic dan paling sering terlihat pada pasien yang lebih tua. Slip yang tidak lebih dari I derajat umumnya tidak memerlukan perawatan bedah, dan senam Williams dapat memberikan hasil yang memuaskan.
(vi) Sindrom sendi posterior
Penyakit ini disebabkan oleh gerakan abnormal permukaan sendi berdasarkan perubahan degeneratif dan ketidakstabilan sendi posterior, dan paling sering terjadi selama ekstensi atau rotasi mendadak di bawah beban. Gejala khasnya adalah nyeri punggung bawah yang persisten, diperburuk oleh ekstensi, rotasi lumbal atau keduanya, dan kekakuan di pagi hari. x-ray, CT atau MRI dapat menunjukkan peningkatan kepadatan tulang sendi posterior, hiperplasia, penyempitan rongga sendi dan ketidakstabilan.
Perawatan rehabilitatif
Istirahat di tempat tidur Dalam beberapa kasus, rasa nyeri dapat diredakan atau hilang dengan istirahat di tempat tidur jangka pendek dan pembatasan aktivitas lumbar.
②Tui-na Penggunaan teknik rehabilitasi khusus sering kali dapat memberikan efek langsung. Prosedur ini dibagi menjadi tiga langkah. Pertama-tama, menguleni, menggulung, atau mendorong diterapkan pada titik yang nyeri dan area sekitarnya selama 5-15 menit untuk mengendurkan otot kejang sepenuhnya. Hal ini diikuti oleh teknik reposisi untuk mencapai mobilitas tulang belakang yang mendekati normal. Terakhir, teknik penyelesaian dan relaksasi, termasuk menggulung, menekan, memijat dan perkusi, dilakukan selama kurang lebih 5 menit.
Traksi lumbal juga efektif dan sering digunakan bersamaan dengan tui na.
Dalam beberapa kasus, jika rasa sakitnya tidak berkurang secara memuaskan dengan teknik di atas, kortikosteroid dapat disuntikkan ke dalam sendi lumbar posterior dan epidural untuk hasil yang lebih baik.