Sejak tahun 1942, ketika Hertz dkk. pertama kali memperkenalkan yodium radioaktif (RAI) untuk pengobatan penyakit Graves (GD), sudah hampir 70 tahun sejak saat itu. Lebih dari 2 juta kasus penyakit Graves telah diobati dengan Iodine-131 di seluruh dunia, dan ratusan ribu di Tiongkok. Terapi yodium-131 semakin banyak digunakan karena aman, efektif, memiliki sedikit efek samping, sederhana dan murah, dan menjadi semakin banyak digunakan. Di Amerika Utara, terapi yodium-131 telah menjadi pengobatan pilihan untuk orang dewasa dengan GD. Di Tiongkok, semakin banyak pasien GD yang memilih pengobatan iodin-131.
Keamanan pengobatan yodium-131: Sejumlah besar studi klinis jangka panjang telah menunjukkan bahwa pengobatan yodium-131 tidak menyebabkan peningkatan insiden keganasan atau leukemia, dan tidak ada peningkatan insiden kanker tiroid; tidak ada efek buruk pada kesuburan atau perkembangan keturunan, tidak ada peningkatan tingkat aborsi spontan dan tidak lebih dari insiden alami malformasi janin.
Prinsip: Kelenjar tiroid sangat iodofilik dan yodium-131 diambil oleh sel folikel tiroid melalui sodium/iodine cotransporter (Na+/I-symporter, NIS). sel folikel tiroid pada pasien GD mengekspresikan NIS secara berlebihan dan mengambil lebih banyak yodium-131 secara signifikan daripada jaringan tiroid normal. yodium-131 memiliki waktu paruh efektif 3,5 hingga 4,5 hari di kelenjar tiroid dan dapat tetap berada di dalam kelenjar tiroid. Waktu paruh efektif yodium-131 dalam kelenjar tiroid adalah 3,5-4,5 hari, yang memungkinkannya tetap berada di kelenjar tiroid untuk jangka waktu yang cukup. Kisaran rata-rata sinar B yang dilepaskan selama peluruhan yodium-131 dalam jaringan tiroid adalah 0,8 mm, yang hampir seluruhnya diserap oleh jaringan tiroid dan memiliki sedikit efek pada jaringan normal di sekitar kelenjar tiroid. Karena efek “baku tembak” yodium-131, bagian tengah kelenjar tiroid menerima dosis radiasi yang lebih tinggi daripada bagian perifer kelenjar, dan dengan dosis yodium-131 yang sesuai, efek biologis radiasi pengion dapat digunakan untuk menghancurkan atau menghambat jaringan tiroid yang hiperfungsi, mengurangi sintesis dan sekresi hormon tiroid, dan mengembalikan fungsi kelenjar tiroid menjadi normal. Hal ini mengurangi sintesis dan sekresi hormon tiroid dan menormalkan fungsi kelenjar tiroid, sehingga dapat menyembuhkan hipertiroidisme.
Indikasi
1. Pasien dewasa dengan hipertiroidisme Graves.
2. Pasien dengan hipertiroidisme Graves yang belum pulih dari pengobatan antitiroid reguler selama lebih dari 2 tahun dan memiliki pembesaran kelenjar tiroid 2 derajat atau lebih.
3. Pasien dewasa dan remaja dengan hipertiroidisme Graves yang alergi terhadap obat antitiroid, atau yang memiliki efikasi yang buruk, atau yang telah kambuh berulang kali setelah pengobatan antitiroid, atau yang telah kambuh setelah operasi.
4. Pasien dengan hipertiroidisme Graves dengan granulositopenia atau trombositopenia.
5. Pasien dengan hipertiroidisme Graves dengan fibrilasi atrium.
6. Pasien dengan hipertiroidisme Graves dengan gangguan fungsi hati.
Kontraindikasi
1. Pasien yang sedang hamil dan menyusui.
2. Pasien dengan infark miokard akut.
3. Pasien dengan insufisiensi ginjal yang parah.
Persiapan pasien
1. Hindari makanan yang mengandung yodium (terutama makanan laut) selama tiga minggu dan berhenti minum obat anti-tiroid selama dua minggu (satu minggu untuk kasus yang parah).
2. Pemeriksaan fisik rutin dengan tes darah dan urin rutin, EKG dan fungsi hati. Untuk pasien dengan denyut jantung yang cepat dan gugup, berikan b-blocker atau obat penenang.
3. Periksa kadar FT3, FT4, TSH dan TgAb, TPOAb, ukur serapan yodium tiroid, pencitraan tiroid, atau USG tiroid.
4. Estimasi berat tiroid dengan pencitraan tiroid atau ultrasonografi tiroid yang dikombinasikan dengan konsultasi klinis.
5. Pada kasus yang parah, pengobatan dengan obat anti-tiroid dan kemudian terapi yodium-131 setelah kondisinya mereda.
6. Pendidikan kesehatan. Sebelum pengobatan, perkenalkan metode utama pengobatan hipertiroidisme serta keuntungan dan kerugiannya, jawab pertanyaan pasien, berikan informasi terperinci tentang tindakan pencegahan, kemanjuran, reaksi pengobatan baru-baru ini dan komplikasi jangka panjang pengobatan iodine-131, dan tanda tangani informed consent pasien.
7. Pasien dengan hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan kelumpuhan periodik, penyakit jantung hipertiroid, dan proptosis harus diberikan pengobatan yang sesuai sebelum pengobatan yodium-131.
Penghitungan dosis Iodin-131
Ada tiga metode utama untuk menghitung dosis iodin-131: metode dosis tetap, metode dosis semi-tetap, dan metode dosis terhitung. Dua metode pertama lebih umum digunakan di Amerika Utara dan beberapa negara Eropa, sedangkan metode dosis yang dihitung digunakan di Tiongkok.
Metode dosis yang dihitung didasarkan pada berat kelenjar tiroid dan tingkat penyerapan tiroid 24 jam untuk menghitung dosis iodin-131, yang memungkinkan untuk individualisasi dosis.
Dosis yodium-131 (mCi) = jumlah yang direncanakan (uCi / g jaringan tiroid) * berat tiroid (g) / tingkat penyerapan yodium 24 jam tiroid (%)
Jumlah iodin-131 yang direncanakan biasanya diberikan pada 70-120 uCi per gram jaringan tiroid.
Metode dosis yang dihitung memiliki insiden hipotiroidisme onset dini yang lebih rendah, tetapi juga tingkat kesembuhan satu kali yang relatif rendah.
Penyesuaian dosis yodium-131
1. Faktor-faktor untuk meningkatkan dosis: (1) Kelenjar tiroid yang besar dan keras. (2) Orang yang lebih tua, durasi penyakit yang lama, efikasi yang buruk dari obat anti-tiroid jangka panjang. (3) Pengobatan iodin-131 pertama yang buruk atau tidak efektif.
2. Faktor-faktor untuk pengurangan dosis: ①Durasi penyakit yang singkat, usia muda, kelenjar tiroid kecil. (ii) Mereka yang belum diobati dengan obat anti-tiroid. (iii) Mereka yang belum pulih dari pengobatan Iodin-131 sebelumnya.
Metode pemberian dan tindakan pencegahan
1. Metode pemberian: Satu kali pemberian oral. Iodin-131 harus diberikan secara oral pada saat perut kosong, dan makanan harus dikonsumsi hanya 2 jam kemudian.
2. Tindakan pencegahan setelah pengobatan yodium-131: Pasien harus beristirahat, mencegah infeksi, dan menghindari stimulasi mental, serta menahan diri untuk tidak menggosok atau meremas kelenjar tiroid. Hindari kontak dekat dengan wanita hamil atau bayi selama satu minggu. Pasien wanita tidak boleh hamil selama enam bulan dan pasien pria juga harus menggunakan kontrasepsi selama enam bulan. Jika pasien tidak sembuh setelah 3-6 bulan pengobatan yodium-131, pengobatan ulang dengan yodium-131 dapat dipertimbangkan.
Reaksi pengobatan dan manajemen
1. Reaksi awal: Beberapa pasien mungkin mengalami kelemahan, nafsu makan yang buruk, mual, kulit gatal, dan pembengkakan kelenjar tiroid dalam waktu seminggu setelah mengonsumsi yodium-131. Pada kasus yang parah atau pada pasien dengan infeksi setelah mengonsumsi yodium-131, harus berhati-hati untuk mencegah terjadinya krisis hipertiroid.
2. Hipotiroidisme: Komplikasi yang paling penting dari pengobatan yodium-131 untuk hipertiroidisme adalah hipotiroidisme onset awal dan hipotiroidisme onset akhir.
Hipotiroidisme onset dini: Ini terjadi dalam waktu satu tahun setelah pengobatan yodium-131. Hal ini terjadi karena penghancuran langsung sel-sel folikel tiroid oleh radiasi, dan terkait dengan dosis yodium-131 yang diberikan dan sensitivitas individu terhadap radiasi. Tidak ada cara untuk mencegah atau memprediksi timbulnya hipotiroidisme onset dini, dan bahkan penggunaan dosis rendah Iodin-131 untuk hipertiroidisme tidak menghilangkannya. Tujuan utama pengobatan Iodine-131 adalah untuk mengendalikan hipertiroidisme sesegera mungkin, bukan untuk mencegah terjadinya hipotiroidisme. Dengan terapi penggantian tiroksin yang tepat waktu setelah timbulnya hipotiroidisme, pasien dapat tumbuh, berkembang, dan memiliki anak secara normal, serta mempertahankan kualitas hidup yang normal. Sebagian pasien dengan hipotiroidisme onset dini bersifat sementara dan dapat pulih dengan sendirinya.
Hipotiroidisme onset terlambat: terjadi satu tahun setelah pengobatan iodin-131 dan meningkat dengan laju 2-3% per tahun. Penyebab hipotiroidisme onset akhir tidak dipahami dengan baik dan mungkin terkait dengan disfungsi autoimun, tetapi tidak dengan dosis yodium-131. Hipotiroidisme onset akhir tidak unik untuk pengobatan Iodine-131, tetapi juga dapat terjadi setelah pengobatan anti-tiroid dan perawatan bedah. Beberapa pasien GD bahkan mengalami hipotiroidisme spontan tanpa pengobatan apa pun, sehingga dapat diasumsikan bahwa hipotiroidisme adalah perkembangan alami dalam perjalanan GD.
Apakah hipotiroidisme onset awal atau hipotiroidisme onset akhir teridentifikasi, harus diganti sesegera mungkin. Pasien harus diberitahu bahwa sebagian besar hipotiroidisme onset awal dan semua hipotiroidisme onset akhir bersifat permanen dan memerlukan terapi penggantian tiroksin jangka panjang untuk meningkatkan kepatuhan.
Kunjungan tindak lanjut
Pasien biasanya harus ditinjau kembali 3-6 bulan setelah pengobatan Iodine-131, atau setiap bulan jika diperlukan. Tinjauan harus mencakup gejala dan tanda hipertiroidisme, FT3, FT4, TSH dan jumlah darah. Interval tindak lanjut dapat diperpanjang secara bertahap setelah pengobatan hipertiroidisme. Tanda yang dapat diandalkan dari keberhasilan pengobatan Iodine-131 adalah pengurangan yang signifikan dalam ukuran kelenjar tiroid. Jika hipotiroidisme berkembang, terapi penggantian tiroksin harus segera dilakukan.
Evaluasi kemanjuran
1. Khasiat pengobatan untuk hipertiroidisme: Efek pengobatan yodium-131 mulai terlihat 2-3 minggu setelah pengobatan, terbukti dengan berkurangnya gejala hipertiroidisme, berkurangnya ukuran kelenjar tiroid dan peningkatan berat badan, dan setelah 2-3 bulan, kondisi pada dasarnya terkendali. Tanda-tanda yang paling jelas adalah penyusutan kelenjar tiroid. Mayoritas pasien GD mengalami kelegaan dasar hipertiroidisme dalam waktu 3 bulan setelah pengobatan, dan semua gejala dan tanda hilang dalam waktu 6 bulan hingga 2 tahun. Tingkat kesembuhan primer iodin-131 adalah 50-80%, tingkat efektif total lebih dari 95%, tingkat kekambuhan adalah 1-4%, dan tingkat kegagalan adalah 2-4%. Tingkat kesembuhan berhubungan positif dengan dosis yodium-131, dengan tingkat kesembuhan yang rendah dan insiden hipotiroidisme onset dini yang rendah untuk dosis kecil, dan tingkat kesembuhan yang tinggi dan insiden hipotiroidisme onset dini yang tinggi untuk dosis yang lebih besar. Pengobatan Iodine-131 harus diberikan dengan cara yang memastikan tingkat kesembuhan yang tinggi sambil menjaga kejadian hipotiroidisme onset dini pada tingkat yang dapat diterima.
Kriteria untuk mengevaluasi kemanjuran pengobatan yodium-131 untuk hipertiroidisme dibagi menjadi empat kategori sesuai dengan perubahan FT3 dan FT4 dan peningkatan manifestasi klinis pada pasien dengan GD.
Sembuh: Gejala dan tanda hipertiroidisme pasien benar-benar hilang dan FT3, FT4 dan TSH kembali ke tingkat normal.
Peningkatan: Gejala hipertiroidisme pasien berkurang, tanda-tandanya tidak hilang sama sekali, dan serum FT3 dan FT4 tidak turun ke kisaran normal, atau pernah turun ke kisaran normal dan kemudian pulih kembali.
Tidak efektif: Gejala dan tanda hipertiroidisme pasien tidak berubah atau memburuk, dan konsentrasi FT3 dan FT4 serum selalu lebih tinggi dari normal.
Hipotiroidisme: Pasien menunjukkan gejala hipotiroidisme, dengan serum FT3 dan FT4 di bawah normal dan TSH di atas normal.
2. Khasiat pengobatan komplikasi hipertiroidisme
(1) Miopati hipertiroidisme: termasuk miastenia gravis, kelumpuhan periodik dan miastenia gravis. Setelah pengobatan hipertiroidisme dengan yodium-131, myasthenia atau myasthenia gravis sebagian besar membaik atau sembuh, dan kelumpuhan periodik biasanya tidak terjadi lagi, tetapi pengobatan yodium-131 tidak banyak membantu untuk memperbaiki myasthenia gravis.
(ii) Penyakit jantung hipertiroid: pengobatannya terletak pada pengendalian hipertiroidisme. Setelah hipertiroidisme diobati dengan yodium-131, fibrilasi atrium menghilang secara otomatis, jantung yang membesar secara bertahap kembali normal dan fungsi jantung berangsur-angsur membaik.
(iii) Oftalmopati Graves: Juga dikenal sebagai ophthalmopathy terkait tiroid (GO), ini adalah salah satu manifestasi umum GD. Ini bisa menonjol di satu mata atau kedua mata. Gejala umum termasuk sensasi benda asing di mata, penglihatan kabur, fotofobia, robek dan diplopia. Tanda-tanda khas termasuk proptosis, disfungsi otot ekstraokular, perifoveal dan kelopak mata oedema kongesti konjungtiva dan oedema, kontraktur epiretinal dan keratitis eksposur. patogenesis GO tidak sepenuhnya dipahami dan mungkin terkait dengan antibodi reseptor hormon perangsang tiroid (TRAb).
Sekitar 13-45% pasien dengan GD mengalami GO. Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan khusus.
GO dan hipertiroidisme bersifat independen dan saling terkait. GO dapat terjadi pada pasien dengan fungsi tiroid normal, pada pasien beberapa tahun setelah pengobatan hipertiroidisme, atau bahkan pada pasien dengan hipotiroidisme. GO terjadi pada 39% pasien dengan hipertiroidisme, 20% sebelum hipertiroidisme dan 41% setelahnya. Proptosis ringan biasanya berkurang atau menghilang 3 sampai 6 bulan setelah pengobatan iodine-131.
Pada pasien dengan hipertiroidisme tanpa proptosis, kemungkinan memicu proptosis setelah pengobatan Iodine-131 sangat kecil. Pada pasien dengan hipertiroidisme dengan proptosis, sebagian besar kembali normal, membaik atau tetap stabil setelah pengobatan Iodine-131, tetapi dalam jumlah yang sangat kecil kasus proptosis memburuk. Pengobatan Iodine-131 yang dikombinasikan dengan glukokortikoid, deteksi dini hipotiroidisme dan penggantian tiroksin tepat waktu dapat secara efektif mencegah terjadinya dan memperburuk proptosis.
(4) Hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan gangguan fungsi hati: Apakah fungsi hati tidak normal karena hipertiroidisme atau hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan penyakit hati lainnya (misalnya, hepatitis kronis, sirosis), pengobatan yodium-131 dini sangat ditekankan, yaitu diberikan sebelum fungsi hati pasien gagal sejauh tidak dapat mentolerir pengobatan yodium-131. Fungsi hati membaik setelah pemulihan dari hipertiroidisme, terutama dalam kasus kerusakan hati akibat hipertiroidisme.
(5) Lainnya: Pada pasien hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan diabetes mellitus, pengobatan yodium-131 dapat memperbaiki diabetes mellitus sekaligus menyembuhkan hipertiroidisme; pada pasien dengan psikosis hipertiroidisme, gejala kejiwaan dapat dikendalikan setelah pengobatan yodium-131.