Kehamilan dengan bekas luka sayatan rahim akibat operasi caesar telah meningkat dalam satu dekade terakhir ini. Jika tidak didiagnosis secara dini atau ditangani dengan tepat, perdarahan hebat dan ruptur rahim dapat terjadi, yang mengakibatkan pengangkatan rahim untuk menyelamatkan nyawa pasien dan hilangnya kemampuan pasien untuk melahirkan, yang menyebabkan kerusakan yang tak terhitung pada kesehatan wanita tersebut. I. Definisi dan risiko Kehamilan di mana sel telur yang telah dibuahi disimpan dalam bekas luka operasi caesar disebut kehamilan keloid sayatan rahim operasi caesar, dan ini adalah bentuk kehamilan ektopik yang sangat langka dan khusus. Jika kantung kehamilan tumbuh ke arah rongga rahim, kehamilan dapat berlanjut, tetapi komplikasi seperti ruptur uteri dan perdarahan hebat sering terjadi pada tahap tengah dan akhir; jika vili korionik tertanam dalam pada bekas luka, perdarahan atau bahkan ruptur uteri terjadi pada tahap awal kehamilan, yang sangat berbahaya. Tipe klinikopatologi CSP (1) Penghentian dini perkembangan embrio (1) Penyerapan lokal kantung kehamilan: endometrium pada bekas luka kurang berkembang karena operasi caesar, dan sel telur yang telah dibuahi ditanam di bekas luka, dan embrio berhenti berkembang pada tahap awal karena malnutrisi. Ketika kantung kehamilan kecil, ia dapat merosot dan menyerap dengan sendirinya tanpa menimbulkan gejala klinis yang jelas, atau hanya sedikit perdarahan vagina; (2) terlepasnya vili korionik dari kantung kehamilan: (1) perdarahan uterus: ketika kantung kehamilan besar dan tidak mudah diserap, terlepasnya vili korionik dapat menyebabkan perdarahan uterus karena lapisan otot di tempat implantasi tipis dan jaringan parut, dan kontraksi dinding otot buruk, dan tidak mudah untuk pembuluh darah yang pecah untuk ditutup. Pendarahan menggiring bola atau terus menerus, terkadang lebih atau kurang, atau pendarahan hebat yang tiba-tiba, atau bahkan cepat seperti pegas, mengakibatkan penurunan tekanan darah, syok; ② pendarahan stagnasi lokal: pendarahan dan penghentian perkembangan kantung kehamilan yang bercampur dengan pembentukan massa, massa tumbuh seiring dengan bertambahnya pendarahan, dan pada akhirnya menyebabkan ruptur uteri, pendarahan intraabdomen; ③ pendarahan ke dalam rongga rahim: pendarahan ke rongga rahim untuk memperluas rongga rahim dapat menyebabkan penumpukan darah di dalam rongga rahim, mudah salah diagnosis sebagai solusio uteri, sulit untuk menghindari keguguran rongga rahim, abortus tidak sempurna dan cangkok serta kelainan lainnya. Pendarahan ke dalam saluran serviks: pendarahan tidak mengalir keluar tepat waktu, tetapi terakumulasi di saluran serviks, dan serviks membesar, yang dapat salah didiagnosis sebagai kehamilan serviks, sulit untuk menghindari keguguran dan kelainan lainnya. 2. Perkembangan embrio yang berkelanjutan (1) Pecahnya rahim dini: sel telur yang telah dibuahi mengendap dan berkembang jauh di dalam celah keloid, dan rongga kistik melebar dan menembus miometrium yang tipis, atau bahkan lapisan selaput plasma, sehingga mengakibatkan pecahnya rahim dan perdarahan intra-abdominal. Jika kantung kehamilan tumbuh ke arah tanah genting dan rongga rahim dan terus berkembang, cepat atau lambat plasenta previa, implantasi plasenta, dan serangkaian komplikasi terkait pada tahap tengah dan akhir kehamilan dan persalinan, seperti keguguran dini, persalinan prematur, ruptur uteri, dan perdarahan pada plasenta yang tidak terlepas setelah persalinan atau pada permukaan yang terkelupas, akan terjadi. Manifestasi klinis kehamilan bekas luka sayatan rahim sesar bervariasi sesuai dengan lokasi sel telur yang telah dibuahi, kedalaman implantasi, ada tidaknya perdarahan, lamanya waktu perdarahan dan jumlah perdarahan. Gejala (1) Reaksi awal kehamilan normal: tidak ada perbedaan dengan kehamilan intrauterin normal; (2) Perdarahan vagina: pasien mungkin tidak mengalami perdarahan abnormal pada saat konsultasi. (2) Pendarahan vagina: pasien mungkin tidak mengalami pendarahan yang tidak normal pada saat konsultasi, jika terjadi pendarahan, sering kali menjadi gejala utama konsultasi, dan dapat dimanifestasikan dalam bentuk sebagai berikut: (1) dalam keadaan alami: pendarahan vagina yang mengalir atau menetap, dengan jumlah pendarahan yang sedikit atau seperti haid, atau dapat meningkat secara tiba-tiba, atau dapat dimanifestasikan dalam bentuk pendarahan dalam jumlah yang banyak secara tiba-tiba, dengan gumpalan darah yang banyak, tekanan darah turun, atau bahkan syok; (2) setelah operasi aborsi: pelaksanaan operasi ditandai dengan pendarahan dalam jumlah yang banyak, menyembur atau bahkan tidak terkendali, dan tekanan darah turun atau bahkan syok dalam waktu yang singkat. Setelah operasi aborsi: pendarahan yang banyak, mengucur atau bahkan tidak terkendali selama operasi berlangsung, dalam waktu yang singkat. Hal ini juga dapat dimanifestasikan sebagai pendarahan terus menerus atau peningkatan pendarahan secara tiba-tiba setelah operasi; ③ Setelah aborsi dengan obat: sering kali tidak ada keluarnya jaringan yang jelas atau hanya sedikit keluarnya jaringan seperti selaput setelah pengobatan. Setelah aborsi dengan obat: biasanya tidak ada keluarnya jaringan yang jelas atau hanya sedikit keluarnya jaringan seperti selaput setelah menggunakan obat, setelah aborsi dengan obat, pendarahan vagina terus berlanjut atau meningkat secara tiba-tiba, dan terjadi pendarahan saat operasi pembersihan; (3) Gejala Pendamping: sebagian besar waktu, sakit perut sedikit atau tidak ada. Jika terjadi banyak perdarahan dalam waktu singkat, gejala kehilangan darah dan syok dapat muncul; 2. Tanda dan gejala Sebagian besar waktu, tidak ada tanda dan gejala khusus, tetapi ketika terjadi perdarahan atau ruptur uteri, tanda dan gejala yang sesuai akan muncul; 2. Perkembangan embrio yang berkelanjutan (1) Ruptur uteri dini: sel telur yang telah dibuahi akan tertimbun dan berkembang jauh di dalam celah bekas luka, dan rongga kistik akan melebar serta menerobos lapisan miometrium yang tipis atau bahkan lapisan selaput plasma, yang mengakibatkan ruptur uteri dan perdarahan intraabdomen. (2) Perdarahan tengah dan akhir: jika kantung kehamilan tumbuh ke arah tanah genting dan rongga rahim dan terus berkembang, plasenta previa, implantasi plasenta, dan serangkaian komplikasi terkait pada tahap tengah dan akhir kehamilan dan persalinan, seperti keguguran lanjut, persalinan prematur, ruptur uteri, dan perdarahan pada plasenta yang tidak terlepas atau pada permukaan yang terkelupas setelah persalinan, cepat atau lambat, akan terjadi. （Ultrasonografi adalah cara yang dapat diandalkan dan sederhana untuk menentukan diagnosis CSP. Ultrasonografi transvaginal lebih kondusif untuk mengamati posisi kantung kehamilan dalam kaitannya dengan bekas luka operasi caesar; ultrasonografi transabdominal lebih kondusif untuk memahami hubungan antara kantung atau massa kehamilan dan kandung kemih, dan untuk mengukur ketebalan lapisan muskularis lokal; ultrasonografi gabungan dari kedua jenis ultrasonografi ini dapat memberikan pemahaman yang lebih komprehensif mengenai kondisi tersebut. Karakteristik ultrasonografi adalah sebagai berikut: (1) tidak ada kantung kehamilan yang terlihat di rongga rahim dan saluran serviks, dan garis endometrium terlihat; (2) kantung kehamilan atau massa yang tidak homogen terlihat di dinding anterior tanah genting rahim; (3) kesinambungan lapisan otot pada bekas luka terputus, lapisan otot menipis, dan jarak antara bekas luka dan kandung kemih menyempit; (4) pencitraan aliran Doppler warna (CDFI) menunjukkan adanya darah di sekitar kantung atau massa yang tidak homogen; (5) kandung kemih tidak berada di sekitar bekas luka, dan ada darah di sekitar kantung. (4) Colour Doppler Flow Imaging (CDFI) menunjukkan aliran darah di sekitar kantung kehamilan atau massa yang tidak homogen, dan laju alirannya meningkat; (5) Tes HCG darah Nilai HCG darah tidak berbeda dengan kehamilan normal, atau lebih rendah dari normal karena aborsi embrio. Secara klinis, pengukuran HCG darah terutama digunakan untuk memantau efek terapeutik; 3. Pemeriksaan lain: USG tiga dimensi, MRI dan laparoskopi umumnya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin, dan hanya diterapkan pada kasus-kasus khusus dan sulit ketika diagnosis sulit dilakukan. （Diagnosis banding 1. Kehamilan genting mengacu pada semua kehamilan di mana sel telur kehamilan disimpan di tanah genting rahim, termasuk dinding lateral atau posterior, dan oleh karena itu tidak ada riwayat operasi caesar. Kantung kehamilan tumbuh ke arah rongga rahim, kontinuitas lapisan otot tanah genting sebagian besar tidak terganggu, dan morfologi rahim normal. 2. Kehamilan serviks: Manifestasi klinis mirip dengan CSP, dan mudah membingungkan, dan terutama mengandalkan ultrasonografi untuk mengidentifikasi kehamilan. Pada kehamilan serviks, serviks membesar secara seragam sehingga seluruh rahim berbentuk labu dengan bagian atas kecil dan bagian bawah besar, dan lesi terbatas pada serviks tanpa melebihi daerah tulang rawan internal, yang tertutup dan tanah genting tidak membesar. Serviks tertutup dan tidak ada pembesaran tanah genting. Gema seperti kantung kehamilan terlihat di saluran serviks, dengan lebih sedikit kuman dan pusat janin, dan embrio sering berhenti berkembang. Dengan adanya perdarahan, mungkin terdapat massa ekogenik sedang atau rendah yang heterogen. Lapisan rongga rahim bersih tanpa kantung kehamilan. Miometrium tanah genting uterus kontinu dan normal secara struktural; 3. Aborsi sulit pada kehamilan intrauterin Aborsi yang sulit sering kali disertai dengan perdarahan pervaginam dengan nyeri perut paroksismal, yang berangsur-angsur memburuk, dan jarang terjadi perdarahan yang parah dan berat. pencitraan USG dapat membantu mengidentifikasi kantung kehamilan, yang biasanya berada di dalam rongga rahim, tetapi juga dapat berpindah ke bagian bawah rongga rahim atau bahkan ke saluran leher rahim, tetapi terhubung dengan jaringan di rongga rahim. Rongga rahim mungkin mengalami perdarahan, os endoserviks biasanya terbuka, tetapi tanah genting tidak membesar secara signifikan, dan dinding anterior tanah genting rahim bersambungan dengan miometrium. Setelah kantung kehamilan keluar, perdarahan berkurang secara signifikan, nyeri perut menghilang, dan rahim segera kembali ke bentuk normalnya pada tindak lanjut USG; 4. Aborsi tidak lengkap pada kehamilan intrauterin: perdarahan vagina disertai dengan keluarnya jaringan, dan setelah itu, perdarahan terus berlanjut, dan mungkin ada sedikit nyeri perut; visualisasi USG pada aborsi yang tidak lengkap menunjukkan bahwa rahim lebih kecil daripada jumlah minggu menopause, dan terdapat gema yang tidak merata di rongga rahim, yang mungkin disertai dengan area kistik, dengan tanah genting yang tidak membesar, dan lapisan otot tanah genting anterior terus menerus. 5. CSP dengan perdarahan stagnasi pada rahim. CSP dapat disalahartikan sebagai hiperemesis gravidarum ketika terjadi perdarahan intrauterin. Rahim dapat terlihat membesar dan lunak pada gravidarum, dengan gema seperti sarang lebah atau bersalju dan heterogen di rongga rahim pada USG, dan struktur seperti kantung kehamilan pada gravidarum parsial, tanpa dilatasi atau pembesaran tanah genting, dan dengan lapisan otot yang kontinu di tanah genting anterior dinding rahim. Pada kasus CSP dengan kegagalan embrio, perdarahan uterus, dan tidak ada kantung kehamilan yang terlihat, diagnosis koriokarsinoma yang menyusup ke dalam miometrium kemungkinan besar akan salah didiagnosis. Koriokarsinoma rentan terhadap metastasis jauh, dan kadar HCG dalam darah biasanya tinggi dan cenderung meningkat. Jika perlu, pemeriksaan ultrasonografi dan pengukuran HCG darah secara teratur, dikombinasikan dengan riwayat medis dan jaringan yang diambil saat pemeriksaan, akan membantu diagnosis. Prinsip pengobatan adalah menghilangkan lesi dan memastikan keselamatan pasien. Berdasarkan usia, kondisi, gambar USG, tingkat HCG darah dan persyaratan kesuburan pasien, berikut ini adalah rencana perawatan yang diberikan. Sebelum perawatan, pasien harus dikomunikasikan secara lengkap dan menandatangani formulir persetujuan. 1. Antisipasi terutama berlaku untuk pasien yang berada dalam kondisi umum yang baik, tidak menunjukkan gejala, kantung kehamilan tumbuh ke arah rongga rahim, dan pasien sangat ingin melanjutkan kehamilan. Namun, karena risiko keguguran, persalinan prematur, plasenta previa, implantasi plasenta, ruptur uteri, histerektomi, dan sebagainya, maka pada umumnya tidak digunakan. Pasien harus disarankan untuk mengakhiri kehamilan pada tahap awal. 2. Pengobatan metotreksat (MTX) cocok untuk semua jenis CSP pada kondisi umum yang baik, dan obat yang paling sering digunakan adalah MTX. (1) Pemberian sistemik: Dosis dihitung sesuai dengan berat badan 1mg/kg atau sesuai dengan luas permukaan tubuh, seperti 50mg/m2, dan disuntikkan secara intramuskular dalam satu kali suntikan atau beberapa kali suntikan. Ulangi seminggu sekali, jika penurunan HCG lebih dari 50%, obat harus dihentikan dan diobservasi; (2) Aplikasi lokal: dosisnya 5-50mg, yang disuntikkan ke dalam kapsul atau massa dengan jarum pengukur 16-20; (3) Tindakan pencegahan untuk pengobatan MTX Pengobatan MTX efektif, tetapi durasi pengobatannya lama, dan ada kemungkinan kegagalan pengobatan. Perdarahan uterus yang parah dapat terjadi kapan saja selama pengobatan, dan harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki persyaratan untuk pengobatan lebih lanjut; USG Doppler warna vagina harus digunakan selama pengobatan untuk memantau perubahan sinyal aliran darah di sekitar kantung atau massa kehamilan, dan kadar HCG dalam darah harus diukur secara berkala untuk memahami efek pengobatan. Jika efek pengobatan memuaskan, massa akan menyusut secara signifikan dan aliran darah akan berkurang atau bahkan hilang. Penurunan HCG darah yang tidak memuaskan atau kegigihan kecepatan tinggi dan rendahnya sinyal aliran darah menunjukkan bahwa pasien memiliki respons yang buruk terhadap pengobatan, dan frekuensi atau dosis pengobatan obat harus ditingkatkan atau metode pengobatan harus diubah, dan perhatian harus diberikan pada kemungkinan perdarahan setiap saat; untuk pasien CSP yang telah diobati secara konservatif dengan MTX, setelah HCG darah menurun hingga 50IU / L atau normal, rahim dapat dibersihkan di bawah pengawasan ultrasonografi-B untuk mempersingkat waktu pengobatan dan mengurangi risiko perdarahan; MTX memiliki efek teratogenisitas. MTX memiliki efek teratogenik dan harus dihentikan selama beberapa bulan sebelum kehamilan. Tusukan lokal: cocok untuk mereka yang dikombinasikan dengan kehamilan di dalam rahim pada saat yang sama dan meminta untuk melanjutkan kehamilan. Gunakan jarum tusuk No.16-18 untuk menusuk kantung kehamilan, cukup menyedot cairan kantung, tanpa obat lain; atau langsung menusuk detak jantung janin, juga dapat disuntikkan ke dalam jumlah kalium klorida yang sesuai, untuk mendorong penghentian perkembangan embrio. (1) Penyedotan atau kuretase tekanan negatif: penyedotan atau kuretase untuk CSP sering kali menyebabkan perdarahan uterus yang parah dan tidak terkendali, oleh karena itu, setelah CSP diidentifikasi, penyedotan atau kuretase tidak boleh dilakukan dengan mudah. Kuretase dapat dilakukan di bawah pengawasan USG pada kasus-kasus dengan implantasi vili yang dangkal, kantung kehamilan kecil yang tumbuh ke dalam rongga rahim, atau setelah pengobatan MTX yang memuaskan. Rencana pertolongan pertama pra operasi harus tersedia, seperti persiapan darah, tamponade kasa, insersi uterus ureter Foley (18F) dengan kompresi lokal (injeksi saline 30-90ml, dipertahankan selama 12-24 jam), tang serviks (3, 6, 9, 12 titik) rotasi serviks 90°, dan emboli arteri uterus, dll., untuk mempertahankan uterus sebanyak mungkin; (2) insisi parsial uterus laparoskopi atau terbuka untuk mengambil kapsul dan operasi jahitan: lepaskan kantung kehamilan dengan penglihatan langsung, dan jahit kehamilan secara langsung. Di bawah penglihatan langsung, kantung kehamilan diangkat dan luka dijahit langsung atau bekas luka asli diangkat dan dijahit ulang. Terdapat risiko perdarahan pada prosedur ini, sehingga harus dilakukan secara selektif. Pada pasien dengan massa lokal yang besar dan vaskularisasi yang kaya, prosedur ini dapat dilakukan setelah embolisasi arteri uterus; (3) embolisasi arteri uterus: penyuntikan agen emboli ke dalam arteri uterus melalui kanula arteri femoralis cepat dan efektif dalam menghentikan perdarahan. Partikel spons gelatin adalah agen emboli yang dapat diserap yang paling umum digunakan. Embolisasi arteri uterus dapat dikombinasikan dengan MTX, yaitu, jumlah MTX yang tepat diberikan sebelum atau sesudah prosedur untuk meningkatkan efek terapi. Dua puluh empat jam setelah embolisasi arteri uterus, prosedur kuretase dilakukan di bawah pengawasan USG untuk mengeluarkan vesikel janin sebanyak mungkin dan untuk mempercepat resorpsi lesi. Pada saat ini, operasi aman, dengan sedikit perdarahan, dan risiko perforasi uterus dapat dikurangi dengan pemantauan ultrasound; (4) Ligasi arteri iliaka interna atau ligasi cabang atas dan bawah arteri uterus: ligasi arteri iliaka interna efektif, tetapi ligasi cabang-cabang arteri uterus tidak selalu memuaskan; (5) Histerektomi subtotal atau histerektomi total: metode ini hanya digunakan pada tindakan darurat ketika terjadi perdarahan dalam waktu singkat untuk menyelamatkan nyawa pasien, dan kondisinya terbatas, serta tidak ada cara lain untuk melakukannya. (6) Tindak lanjut Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus ditindaklanjuti secara teratur dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan HCG serum sampai HCG normal; 2. Wanita dengan kebutuhan reproduksi harus diberitahu tentang risiko CSP, ruptur uteri lanjut, dan implantasi plasenta jika terjadi kehamilan kedua; 3. Wanita yang tidak memiliki kebutuhan reproduksi harus segera melakukan tindakan kontrasepsi yang tepat. Pedoman untuk diagnosis dan pengobatan kehamilan keloid sayatan uterus operasi caesar (Asosiasi Medis Tiongkok, Cabang Keluarga Berencana) Sebuah kasus kehamilan sayatan 1mm dari lapisan plasma kandung kemih, hampir tidak ada lapisan otot, dan ukuran kantung kehamilan 10cm, panjang kuman 26mm, dan telah diobati dengan amethopterin. Rongga rahim kosong dan segmen bawah rahim membesar secara signifikan dengan miometrium 4mm di dinding posterior, dan terdapat aliran darah lokal yang melimpah.