Melasma adalah penyakit kulit berpigmen yang terjadi pada wajah. Lesi berwarna coklat muda hingga coklat tua, sering kali terdistribusi secara simetris di wajah, tanpa peradangan atau penskalaan, dan tanpa gejala sadar yang jelas; lebih sering terjadi pada wanita (90%), dan terutama terjadi setelah pubertas, dan kondisinya bisa bersifat musiman, seringkali berat di musim panas dan ringan di musim dingin.
Penyakit ini sulit diobati karena sifatnya yang keras kepala dan kambuh kembali. Perawatan meliputi terapi depigmentasi topikal, terapi chemical peel, IPL, terapi laser, dermabrasi dan pengobatan herbal Cina. Lini pertama pengobatan untuk melasma saat ini dianggap sebagai kombinasi obat topikal yang efektif (terapi depigmentasi topikal), terutama 3 terapi gabungan (HQ, asam retinoat dan glukokortikoid). Berikut ini adalah ulasan tentang agen topikal topikal yang umum.
1 Hidrokuinon (HQ)
Terlepas dari efek sampingnya, HQ masih merupakan salah satu obat yang paling umum dipilih oleh dokter untuk mengobati melasma, terutama untuk melasma epidermal (70% kasus), yang biasanya diobati secara lokal dengan hasil yang baik, sedangkan jenis dermal diobati secara lokal dengan hasil yang buruk, dengan yang terakhir diobati dengan pengelupasan kimiawi dan kadang-kadang dengan laser.
Mekanisme kerja: HQ adalah substrat alami untuk tirosinase dan bersaing dengan tirosin untuk mengikat tirosinase, sehingga mencegah oksidasi tirosin untuk menghasilkan dopa dan mencegah sintesis melanin.
Khasiat: Haddad dkk. melakukan studi acak, tersamar ganda, terkontrol terhadap 30 pasien dengan melasma dan menemukan bahwa 4% HQ menghasilkan peningkatan melasma sebesar 76,9% [1]. Hurley dkk. melakukan studi acak, tersamar tunggal, terkontrol setengah wajah dari 4% HQ secara topikal saja dan 4% HQ dalam kombinasi dengan pengelupasan asam hidroksiasetat (20% untuk 2 kunjungan pertama dan 30% untuk 2 kunjungan berikutnya) untuk pengobatan melasma dan menemukan bahwa keduanya memiliki hasil yang memuaskan. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal pencerahan warna kulit dan skor melasma, yang mengarah pada kesimpulan bahwa HQ 4% yang dioleskan secara topikal saja sudah memuaskan dalam pengobatan melasma. Untuk pengobatan melasma, disarankan agar area berpigmen diobati secara teratur dua kali sehari dan dihentikan jika tidak ada perbaikan pigmentasi selama 2 bulan, tetapi pada beberapa pasien pigmentasi baru mulai membaik setelah 6 bulan penggunaan [2].
Keamanan dan tolerabilitas: Reaksi yang paling umum adalah iritasi kulit ringan dan sensitisasi, dengan rasa gatal, terbakar, iritasi dan dermatitis alergi pada kulit, dengan kemungkinan ketidaknyamanan kulit yang lebih tinggi dari 2% yang dilaporkan pada 4% HQ. Penggunaan HQ konsentrasi tinggi (≥5%) dalam waktu lama dapat menyebabkan kekuningan kecoklatan dan milia koloid [3]. Banyak efek samping yang diamati disebabkan oleh penyalahgunaan, penggunaan berlebihan dan penggunaan beberapa depigmentan secara bersamaan [4].
2 Retinoid
Awalnya asam retinoat digunakan dalam kombinasi dengan HQ untuk meningkatkan permeabilitas HQ, tetapi kemudian ditemukan bahwa kelas obat ini memiliki efek mengurangi pigmen. Mekanisme kerjanya adalah mengganggu transportasi pigmen, menyebarkan butiran pigmen dari keratinosit dan mempercepat pergantian epidermis yang menyebabkan depigmentasi [5]. Hal ini juga telah terbukti menghambat induksi tirosinase, faktor konversi pigmen dope dan sintesis melanin [6].
Khasiat: Griffiths dkk. membandingkan efek asam retinoat 0,1% dan matriksnya pada melasma. Setelah 40 minggu asam retinoat topikal, pigmentasi membaik sebesar 68%, sedangkan kelompok matriks membaik hanya 5%; yang pertama mencerahkan pigmentasi, sedangkan yang terakhir menggelapkannya. Biopsi lesi kulit menunjukkan pengurangan pigmentasi 36% dengan asam retinoat dibandingkan dengan peningkatan pigmentasi 50% pada kelompok kontrol matriks [7]. Skor Severity Index (MASI) berkurang 32% pada kelompok perlakuan dan 10% pada kelompok kontrol; 73% pasien menunjukkan perbaikan melasma dibandingkan dengan 46% pada kelompok kontrol; tidak ada kerusakan kulit yang diamati pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan 15% pada kelompok kontrol; analisis kolorimetri menunjukkan 40% pencerahan warna kulit normal pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan 4% pada kelompok kontrol; biopsi jaringan menunjukkan Biopsi jaringan menunjukkan penurunan 8% dalam pigmentasi epidermal pada kelompok perlakuan dan peningkatan 55% pada kelompok kontrol. Asam retinoat saja dapat memperbaiki melasma, tetapi juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan HQ dan pereda kulit untuk mengobati melasma[8].
Keamanan dan tolerabilitas: Efek samping yang paling umum adalah dermatitis dengan retinoid, termasuk rasa terbakar, iritasi, eritema, pengelupasan dan kulit kering. Karena peradangan dapat menyebabkan hiperpigmentasi, konsentrasi obat harus disesuaikan untuk mencegah peradangan kulit, terutama pada pasien berkulit gelap. Sebagian besar efek samping dapat dibalik setelah penghentian pengobatan, tetapi hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dapat bertahan selama beberapa bulan [9]. 67% pasien yang dilaporkan oleh Kimbrough-Green dkk mengalami reaksi kulit seperti eritema dan deskuamasi, dibandingkan dengan 6,7% pada kelompok kontrol basal. efek samping biasanya ringan dan tidak ada pasien yang menghentikan pengobatan sebagai akibatnya, dan tidak ada yang mengembangkan hiperpigmentasi. Pasien yang menggunakan asam retinoat lebih rentan terhadap sengatan matahari dan kulit mereka lebih sensitif terhadap angin, dingin dan iritasi kering [8]. Asam retinoat topikal tidak bersifat mutagenik atau karsinogenik, namun, teratogenisitas telah ditemukan dalam penelitian pada hewan, tidak ada penelitian terkontrol yang memadai pada wanita hamil, dan tidak ada informasi tentang keamanan anak-anak di bawah usia 12 tahun [3].
3 Kortikosteroid
Mekanisme kerja: Melanosit merespons berbagai mediator kimiawi seperti prostaglandin dan leukotrien, dan kortikosteroid secara teoritis menghambat produksi prostaglandin dan leukotrien oleh berbagai keratinosit, sehingga memengaruhi fungsi melanosit [10]; mereka juga menghambat metabolit melanosit yang menyebabkan peradangan, yang merupakan mekanisme di mana golongan obat ini efektif dalam jangka pendek pada gangguan hiperpigmentasi.
Khasiat: Golongan obat ini sering digunakan dalam kombinasi dengan agen topikal lainnya (misalnya asam retinoat dan HQ) untuk mengobati melasma; penggunaannya sendiri jarang dilaporkan dan hanya dipelajari dalam sampel kecil. kanwar et al. memberikan clobetasone propionate 0,05% topikal kepada 10 pasien dan pigmentasi mulai berkurang setelah 2 minggu. 7 pasien mengalami pengurangan pigmentasi 80% -90% setelah 6-8 minggu aplikasi topikal, tetapi pencerahan bertahan selama maksimal 6 bulan. Pada beberapa pasien hanya berlangsung selama 2 minggu [11].
Keamanan dan tolerabilitas: Pasien yang menggunakan kortikosteroid topikal mengalami eritema, pustula, dan papula yang persisten di bagian tengah wajah, yang terus muncul bahkan setelah penghentian obat, tetapi mereda setelah 1-3 bulan. Pasien wanita dewasa mengalami dermatitis perioral dan kadang-kadang dermatitis kontak alergi; atrofi kulit juga umum terjadi; Kanwar et al. melaporkan atrofi kulit lokal dan pelebaran kapiler setelah 4 minggu clobetasone 0,05% propionat topikal [11]. Karena atrofi kulit dan efek samping lainnya, kortikosteroid saja tidak dianjurkan untuk pengobatan melasma.
4 Terapi kombinasi: HQ, asam retinoat dan kortikosteroid
Kombinasi agen topikal topikal adalah pengobatan yang efektif untuk hiperpigmentasi epidermal. Pengobatan kombinasi tidak menghancurkan melanosit dan secara efektif menghambat pembentukan melanin. Lai Huolong et al. menerapkan campuran 1: 1 dari krim Dewi 0,1% dan krim hidrokortison butirat 0,1% secara topikal, bersama dengan vitamin C, E dan pil proloterapi oral, sedangkan kelompok kontrol diobati dengan obat oral saja, dan tingkat penyembuhan dan tingkat efektif total kelompok perlakuan masing-masing adalah 29,5% dan 91,8%, sedangkan kelompok kontrol masing-masing adalah 22,4% dan 81% [12]. Li Zonghua dkk. mengoleskan krim asam V A 0,05% dan krim HQ 2% secara topikal, dan mengonsumsi vitamin C dan E secara oral, sedangkan kelompok kontrol hanya mengonsumsi vitamin C dan E secara oral, tingkat efektifitasnya adalah 84% pada kelompok perlakuan dan 64% pada kelompok kontrol setelah 12 minggu pengobatan berkelanjutan [13]. Asam vitamin A mencegah oksidasi HQ, meningkatkan permeabilitas epidermal, memungkinkan pembersihan melanin dan meningkatkan proliferasi keratinosit. Terapi kombinasi telah terbukti lebih efektif daripada HQ saja.4*[14] Formula Kligman (5% HQ, 0,1% asam retinoat dan 0,1% deksametason asetat) untuk melasma pada tahun 1975 telah banyak digunakan di seluruh dunia.25*[15]. Hormon-hormon di dalamnya mengurangi sensitivitas kulit terhadap agen depigmentasi dan juga menghambat sintesis melanin dengan mengurangi metabolisme sel. Asam vitamin A menangkal atrofi kulit akibat hormon. Berbagai modifikasi kemudian diselidiki. Kombinasi tiga kali lipat yang lebih mapan dari 4% HQ (QH), 0,05% asam retinoat (RA) dan 0,01% clobetasone propionate (FA) telah dipelajari dalam studi terkontrol besar HQ / RA / FA, HQ / RA, FA / RA, dan FA / HQ untuk melasma, menunjukkan bahwa 26,1%, 9,5%, 1,9%, dan 3,1% pasien di setiap kelompok telah menyelesaikan pembersihan pigmentasi pada 8 minggu (56 hari) pengobatan, masing-masing. Persentase pasien dengan pembersihan pigmentasi lengkap pada 8 minggu (56 hari) masing-masing adalah 26,1%, 9,5%, 1,9%, dan 3,1%; dan persentase pasien dengan pigmentasi yang berkurang masing-masing adalah 77%, 46,8%, 27,3%, dan 42,2%. Efek samping yang umum adalah eritema, deskuamasi, terbakar dan / atau iritasi, tetapi semuanya ringan sampai sedang dan tidak ada atrofi kulit yang terjadi [16]. Di Amerika Serikat, 1260 pasien dengan melasma sedang hingga berat diobati dengan terapi triple ini dan menemukan bahwa 75% pasien telah menyelesaikan pembersihan pigmentasi mereka pada 4 minggu dan 99% pada 8 minggu; 60% pasien mengalami efek samping, terutama iritasi kulit, tidak ada pasien yang mengalami atrofi kulit dan beberapa pasien mengalami pelebaran kapiler [17]. HQ, 0,1% vincristine dan 0,1% deksametason asetat dua kali sehari selama 5-7 minggu efektif dalam pengobatan melasma; dan tidak adanya salah satu dari ketiganya ditemukan mempengaruhi kemanjuran. Mengurangi konsentrasi mengurangi kejadian iritasi, tetapi juga mengurangi efikasi [18]. Gano dan Garcia mengobati melasma dengan asam retinoat 0,05%, 0,1% clobetasone propionate dan 2% HQ selama 10 minggu dan menemukan peningkatan pigmentasi sebesar 65%; efek sampingnya umum tetapi ringan, dan kemanjurannya positif bahkan di musim semi dan awal musim panas ketika paparan sinar UV meningkat [19]. Dalam beberapa tahun terakhir Taylor dkk. telah melakukan studi acak, double-blind, terkontrol yang menggabungkan 3 obat (4% QH, 0,05% RA dan 0,01% FA) dan 2 obat (HQ + FA, RA + FA, RA + HQ) selama 8 minggu pada 641 pasien dengan melasma, menunjukkan bahwa efek samping yang umum terjadi adalah eritema, deskuamasi, rasa terbakar, kekeringan dan gatal-gatal, yang dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien pada semua 3 kombinasi, dengan hanya 1 pasien mengembangkan atrofi kulit, dan pasien ini diobati dengan FA + HQ dan bukan RA [20]. Torok dkk. merawat 228 kasus melasma wajah (173 menyelesaikan perawatan) dengan kombinasi 4% HQ, 0,05% asam retinoat dan 0,01% FA dua kali sehari, dievaluasi sebulan sekali, dihentikan ketika kemanjuran yang memuaskan tercapai, dan diulang jika Pengobatan diulang selama 8 minggu jika melasma memburuk, dengan beberapa pasien mengulangi beberapa rangkaian pengobatan selama studi 12 bulan. Efek samping dikaitkan dengan 57% pasien, paling sering pengelupasan dan eritema di lokasi pengobatan, terjadi pada sekitar 1/3 pasien; kejadian efek samping meningkat seiring dengan jalannya pengobatan dan stabil pada 6 bulan. Tidak ada pasien yang mengalami atrofi kulit, penipisan, rosacea atau hipopigmentasi; efek samping lainnya adalah jerawat, dermatitis perioral, hiperpigmentasi dan pelebaran kapiler [22].
5 Asam Azelaic (AZA)
Mekanisme kerja: Obat ini memiliki efek antiinflamasi, antibakteri dan antikeratinisasi, penghambatan kompetitif tirosinase, antioksidan sehingga mengurangi peradangan jaringan dan sintesis melanin karena stres oksidatif [23].
Khasiat: Dalam studi multisenter, acak, tersamar ganda, terkontrol oleh Lowe et al. dari 20% asam azelaic dan matriksnya untuk melasma, 55% pasien dalam kelompok perlakuan memiliki kemanjuran yang signifikan pada 24 minggu, dibandingkan dengan 12,5% pada kelompok kontrol matriks [24]. Pengobatan selesai pada 84,4% pasien dalam kelompok asam azelaic dan 85,9% pada kelompok HQ; 57% pasien dalam kelompok asam azelaic 20% memiliki pengurangan intensitas pigmen tingkat 2 atau 3 dibandingkan dengan 37% pada kelompok HQ; tingkat pigmentasi berkurang lebih banyak pada kelompok asam azelaic daripada kelompok HQ; secara keseluruhan, asam azelaic 20% lebih efektif daripada HQ 4% [25]. Obat ini tersedia hanya dengan resep dokter dan diberikan dua kali sehari selama setidaknya 2-3 bulan [26].
Keamanan dan tolerabilitas: Gatal, terbakar, iritasi dan kesemutan terjadi pada 1-5% pasien dengan asam azelaic 20% topikal, efek samping lain seperti eritema, kekeringan, pembilasan, deskuamasi, iritasi, dermatitis dan dermatitis kontak terjadi pada kurang dari 1% pasien, dan asma, vitiligo, bercak hipopigmentasi kecil, hirsutisme, dan lumut rambut jarang terjadi [26]. Kelompok kontrol basal memiliki lebih banyak rasa terbakar dan iritasi, tetapi eritema, deskuamasi, dan kekeringan tidak berbeda dari kelompok kontrol [24]; Verallo-Rowell dkk. merawat 77 pasien dengan melasma dengan asam azelaic 20% dan 14,3% mengalami iritasi ringan, sementara, iritasi lokal, 6,5% mengalami iritasi yang signifikan, dan hanya 2,6% mengalami eritema dan deskuamasi [25]. Balina dan Graupe merawat 122 pasien dengan melasma dengan asam azelaic 20%, 18 menunjukkan iritasi lokal (14,8%) dan mayoritas iritasi ringan dan sementara [26].
Agen topikal lainnya: tretinoin, 4-isoflurane propyl catechol (4-IPC), N-acetyl-4-sulfo-cysteaminophen, adapalene, flavonoid dari akar licorice seperti photoglycyrrhizin dan isoglycyrrhizin, dan 2-phospho-L-vitamin C semuanya telah dilaporkan memiliki efek depigmentasi topikal, tetapi karena hanya ada beberapa studi yang relevan dan sebagian besar adalah sampel kecil, maka Namun demikian, karena hanya ada sedikit studi yang relevan dan sebagian besar merupakan studi sampel kecil, penggunaan klinis masih tertunda.
6 Perawatan kulit kimiawi
Mekanisme pengelupasan kimiawi adalah untuk menghilangkan melanin daripada menghambat melanosit atau sintesis melanin. Sementara pasien berkulit lebih terang biasanya mentolerir pengelupasan kulit, pasien berkulit lebih gelap mungkin mengalami peningkatan PIH (hiperpigmentasi pasca peradangan) dan melasma dan oleh karena itu harus dipilih dengan hati-hati [27]. Komplikasi pengelupasan kulit meningkat seiring dengan kedalaman pengelupasan, dengan pengelupasan kulit superfisial memiliki efek samping yang paling ringan, meskipun masih ada risiko hiperpigmentasi. Efek samping yang umum termasuk eritema dan infeksi pasca-kupas yang persisten, tetapi infeksi jarang terjadi [28]. Agen pengelupasan yang telah dipelajari untuk melasma termasuk asam salisilat [27], asam trikloroasetat [29], asam retinoat [30], resorsinol [31] dan asam buah [32-34], tetapi asam buah adalah yang paling populer, mungkin karena mudah ditangani, umumnya lebih aman, membutuhkan sedikit waktu henti, jarang menyebabkan jaringan parut dan jarang menyebabkan jaringan parut dan jarang terjadi hiperpigmentasi pasca-kupas atau eritema persisten [34]. Ada lebih sedikit studi yang terkait dengan reagen pengelupasan lainnya dan semuanya merupakan studi sampel kecil.
Pengelupasan asam buah: Asam buah sering hadir dalam produk pemutih pada konsentrasi 10%, dengan konsentrasi yang lebih tinggi (> 20%) digunakan sebagai agen pengelupasan. lim dan Tham melakukan studi terkontrol setengah wajah selama 26 minggu terhadap 10 wanita Asia dengan melasma menggunakan pengelupasan kimiawi (20%-70%) setiap 3 minggu di satu sisi wajah + aplikasi topikal harian 2% HQ dan 10% asam buah di kedua sisi, dalam kelompok perlakuan. Pada kelompok kontrol, hanya 2% HQ dan 10% asam buah yang dioleskan secara topikal ke kedua sisi wajah. Kemanjuran pengobatan dinilai pada akhir pengobatan dan lebih baik pada kelompok pengobatan daripada kelompok kontrol. Ada iritasi dan kemerahan pada kulit setelah setiap pengelupasan, dan satu pasien mengalami sensasi terbakar dan hiperpigmentasi sementara setelah pengelupasan asam buah 20% yang mereda setelah 2 bulan; tidak ada jaringan parut atau eksaserbasi melasma [33]. 91% pasien membaik setelah pengelupasan ketiga dalam sebuah studi oleh Javaheri et al. yang merawat 25 kasus melasma, dengan tipe epidermal memiliki hasil yang lebih baik daripada tipe campuran; satu pasien memiliki kulit pucat dan kulit kering. Sarka dkk. merawat 40 pasien India dengan melasma sedang hingga berat dengan kulit asam buah (30% asam buah untuk 3 kulit dan 40% asam buah untuk 3 kulit) + formula Kligman’s HQ yang dimodifikasi (MKF) pada kelompok perlakuan dan MKF saja pada kelompok kontrol. Tidak ada perbedaan statistik antara kedua kelompok, tetapi 80% pasien dalam kelompok perlakuan merasa sangat baik dan 60% pada kelompok kontrol. efek sampingnya ringan pada kedua kelompok, dengan hampir semua peelers mengalami eritema ringan dan pengelupasan epidermis; dua peelers mengembangkan PIH, yang kemudian mereda dengan betametason dipropionat 0,05% [35]. Xiang Leihong dkk. merawat 64 pasien dengan melasma dengan asam buah 20%, 35%, 50% dan 70% dan menunjukkan bahwa melasma epidermal adalah 75,75% efektif dan tipe campuran adalah 40,00% efektif, dan semua pasien mentolerir 70% asam buah [36].
Kesimpulan.
Mekanisme pembentukan melasma belum sepenuhnya dijelaskan dan proses pembentukan pigmen adalah kompleks dan mencakup aktivitas tirosinase, struktur melanosom dan pembentukan serta transportasinya dalam melanosit. Kesimpulannya, perawatan yang bekerja pada beberapa tahap sintesis melanosom lebih efektif daripada yang hanya bekerja pada satu tahap.
Lini pertama pengobatan untuk melasma adalah kombinasi agen topikal yang efektif, terutama terapi 3 bagian yang dimodifikasi (4% HQ, 0,05% asam retinoat dan 0,01% clobetasone propionate). Bila pasien alergi terhadap komponen-komponen ini atau komponen tersebut tidak tersedia, terapi 2-kombinasi lainnya (2% HQ + 10% GA, dll.) atau agen tunggal (4% HQ, 0,1% asam retinoat, atau 20% asam azelaic) dapat dipertimbangkan. Metode-metode ini bersama dengan tabir surya topikal dengan perlindungan UVA dan UVB paling sering digunakan untuk mengobati melasma epidermal. IPL efektif, tetapi harus dikombinasikan dengan agen topikal seperti HQ, asam retinoat dan kortikosteroid, dan penting untuk menginstruksikan pasien untuk menghindari cahaya dan menggunakan tabir surya secara teratur. Perawatan laser untuk melasma jarang digunakan, dan jika dipilih, jenis kulit harus dipertimbangkan. Menghilangkan stres pada hati, menyehatkan hati dan ginjal, memperkuat limpa dan menyehatkan darah, dan selalu menyegarkan darah untuk menghilangkan stasis darah yang banyak digunakan dalam pengobatan klinis melasma.