Perubahan hormon tiroid selama kehamilan Perubahan hormon terkait tiroid dan autoantibodi tiroid selama kehamilan membuat terjadinya, perkembangan, dan pengobatan gangguan tiroid selama kehamilan menjadi unik secara fisiologis. Peningkatan globulin pengikat tiroksin (TBG) serum meningkat dan klirens menurun selama kehamilan; peningkatan TBG pasti menyebabkan peningkatan konsentrasi TT4, sehingga TT4 bukan merupakan indikator yang tepat untuk mengetahui kadar hormon tiroid yang bersirkulasi selama kehamilan; TBG meningkat mulai hari ke-20 setelah ovulasi, mencapai puncaknya pada minggu ke-20 dan dipertahankan hingga beberapa minggu setelah persalinan; kadar TBG 1,5-2 kali lebih tinggi dibandingkan saat tidak hamil. TT4 dan TT3 serum meningkat; kadar TT4 serum 1,5-2 kali lebih tinggi dibandingkan pada saat tidak hamil. Sekresi plasenta chorionic gonadotropin (hCG) meningkat pada awal kehamilan, biasanya mencapai puncaknya pada minggu ke 8-10. Karena hCG menyebabkan subunit yang mirip dengan TSH, hCG memiliki efek merangsang tiroid, dan hormon tiroid yang meningkat sebagian menekan sekresi TSH, menyebabkan kadar TSH serum menurun. Secara umum, untuk setiap peningkatan 10.000 IU/L dalam hCG, TSH menurun sebesar 0,1 mIU/L. Peningkatan kadar hCG serum dan penurunan kadar TSH terjadi antara minggu ke-8 dan ke-14 masa gestasi, dengan penurunan terendah terjadi antara minggu ke-10 dan ke-12 masa gestasi. Selain itu, terdapat peningkatan aktivitas deiodinase tipe II dan III plasenta, dan koeksistensi deiodinase tipe II dan III dalam plasenta manusia melengkapi transisi T4 ke T3 atau rT3. Ketika T4 ibu berkurang pada hipotiroidisme dan defisiensi yodium, aktivitas deiodinase tipe II meningkat di plasenta, sehingga memastikan stabilitas T3 dan mengatur kebutuhan hormon tiroid selama kehamilan. Sebaliknya, kehilangan yodium meningkat selama kehamilan karena peningkatan laju filtrasi glomerulus dan peningkatan klirens yodium ginjal. Pada pertengahan masa kehamilan, kumpulan yodium anorganik ibu ditransfer ke janin, dengan sejumlah besar iodida dan asam tiroidogenik beriodinasi ditransfer ke janin untuk memastikan produksi hormon dan perkembangan janin. Kehilangan yodium ibu yang wajib diperparah, dengan hasil bahwa kelenjar tiroid ibu semakin dibatasi dalam hal yodium yang tersedia dan kadar yodium anorganik serum ibu berkurang. Untuk alasan ini, WHO merekomendasikan asupan yodium yang lebih tinggi dalam makanan ibu hamil dibandingkan dengan populasi orang dewasa pada umumnya. Pada orang tanpa penyakit tiroid autoimun dan tanpa defisiensi yodium, peningkatan kadar estrogen pada awal kehamilan (1-3 bulan) menyebabkan peningkatan globulin pengikat tiroid (TBG) hampir 2 kali lipat dan plateau pada pertengahan kehamilan (4-6 bulan). Sebaliknya, konsentrasi TT4 meningkat dengan cepat pada awal kehamilan (1-3 bulan), meningkat menjadi 1,5 kali lipat dari tingkat sebelum kehamilan sekitar pertengahan kehamilan (4-6 bulan) dan mencapai kondisi yang stabil. hCG memiliki efek stimulasi pada tiroid, dengan kadar hCG memuncak pada usia kehamilan 8-10 minggu, yang menyebabkan penekanan TSH, yang mencerminkan fakta bahwa TSH ditekan pada awal kehamilan. peningkatan ringan pada kadar TT4 dan FT4 meningkat, setelah itu kadar FT4 secara bertahap menurun hingga akhir kehamilan. Pemeriksaan ultrasonografi volume tiroid dan tiroglobulin adalah normal selama kehamilan. Kadar hormon tiroid berubah secara signifikan selama kehamilan dibandingkan dengan saat tidak hamil. Sebaliknya, pada awal kehamilan, tidak ada produksi hormon tiroid pada janin dan sangat bergantung pada asupan ibu. II. Kriteria diagnostik untuk hipotiroidisme klinis pada kehamilan Kriteria diagnostik untuk hipotiroidisme klinis pada kehamilan adalah: TSH serum > batas atas nilai rujukan pada kehamilan (97,5) dan FT4 serum < batas bawah nilai rujukan pada kehamilan (2,5). Hipotiroidisme klinis juga didiagnosis jika serum TSH>10mIU/L, terlepas dari apakah FT4 berkurang. Hipotiroidisme klinis pada kehamilan harus diobati Prevalensi hipotiroidisme klinis pada kehamilan lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol yang tidak hamil. Prevalensi yang dilaporkan di Cina adalah 1,0%. Penyebab paling umum dari hipotiroidisme klinis adalah tiroiditis autoimun, yang menyumbang sekitar 80% kasus. Penyebab lainnya termasuk operasi tiroid dan pengobatan 131 yodium. Hipotiroidisme klinis pada kehamilan mengganggu perkembangan neuro-intelektual anak, meningkatkan risiko kelahiran prematur, keguguran, berat badan lahir rendah, bayi lahir mati, dan hipertensi gestasional, dan buktinya positif bahwa pengobatan diperlukan. Hipotiroidisme klinis pada kehamilan tidak berpengaruh pada perkembangan mental anak ketika diobati dan tidak memerlukan pemantauan tambahan. Insiden hipotiroidisme subklinis pada kehamilan secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol yang tidak hamil, terutama pada awal kehamilan. Hipotiroid subklinis meningkatkan risiko hasil kehamilan yang merugikan dan gangguan perkembangan neurointelektual pada keturunannya; pengobatan kepatuhan L-T4 secara signifikan meningkatkan kecerdasan keturunan dari wanita hamil hipotiroid subklinis. Kriteria diagnostik untuk hipotiroid subklinis pada kehamilan adalah: TSH serum > batas atas dari nilai rujukan khusus kehamilan (97,5) dan FT4 serum dalam rentang rujukan (2,5-97,5). V. Pengobatan hipotiroidisme klinis pada kehamilan Target pengobatan untuk TSH serum pada hipotiroidisme klinis pada kehamilan adalah: 0,1-2,5 mIU/L pada T1, 0,2-3,0 mIU/L pada T2, dan 0,3-3,0 mIU/L pada T3. Mulailah pengobatan segera setelah hipotiroidisme klinis diidentifikasi untuk mencapai target pengobatan ini secepat mungkin. Pilihlah terapi levotiroksin (L-T4) untuk hipotiroidisme klinis pada kehamilan. Hipotiroidisme subklinis pada kehamilan dengan TPOAb positif juga harus diobati dengan L-T4. Namun, hipotiroidisme subklinis dengan TPOAb negatif dapat dibiarkan tanpa pengobatan. Dosis pengganti lengkap untuk hipotiroidisme klinis pada kehamilan lebih tinggi daripada dosis pengganti untuk hipotiroidisme non-klinis pada kehamilan. Dosis awal L-T4 adalah 50-100 μg/hari dan dosis ditingkatkan sesuai dengan tingkat toleransi pasien untuk mencapai target sesegera mungkin. Pada pasien dengan hipotiroidisme klinis yang parah, dosis pengganti dua kali lipat diberikan dalam beberapa hari setelah memulai pengobatan untuk menormalkan kadar T4 ekstra-tiroid sesegera mungkin. Peningkatan dosis secara perlahan diperlukan bagi mereka yang memiliki penyakit jantung penyerta. Pengobatan, tujuan pengobatan dan frekuensi pemantauan untuk hipotiroidisme subklinis pada kehamilan sama dengan hipotiroidisme klinis, dan dosis L-T4 mungkin lebih sedikit daripada hipotiroidisme klinis. Dosis awal L-T4 dapat dipilih sesuai dengan tingkat peningkatan TSH; untuk TSH > nilai referensi khusus kehamilan atas, dosis awal L-T4 adalah 50 μg/hari; untuk TSH > 8,0 mIU/L, dosis awal L-T4 adalah 75 μg/hari; untuk TSH > 10 mIU/L, dosis awal L-T4 adalah 100 μg/hari. 100 μg/hari. Sesuaikan dosis L-T4 sesuai dengan target terapi TSH. Kebutuhan hormon tiroid oleh ibu dan janin meningkat selama kehamilan. Wanita hamil yang sehat meningkatkan produksi dan sekresi hormon tiroid endogen melalui pengaturan sendiri aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid. Peningkatan kebutuhan ibu akan hormon tiroid terjadi antara minggu ke-4 dan ke-6 kehamilan dan secara bertahap meningkat hingga mencapai kondisi stabil pada usia kehamilan 20 minggu, yang dipertahankan hingga persalinan. Oleh karena itu, dosis L-T4 perlu ditingkatkan sekitar 30-50% setelah kehamilan pada wanita yang sedang menjalani pengobatan hipotiroidisme. Hipotiroidisme klinis akibat tiroidektomi dan ablasi yodium 131 mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi. Pasien yang telah dirawat karena GD atau gondok memiliki kebutuhan dosis L-T4 yang jauh lebih tinggi daripada subkelompok populasi lainnya. Meningkatkan dosis L-T4 segera setelah seorang wanita hipotiroid hamil secara signifikan lebih efektif dalam mengurangi kadar TSH pada awal kehamilan. Pasien diacak untuk peningkatan dosis L-T4 (2 kali lipat atau 3 kali lipat) setelah mereka hamil. Dosis penggantian L-T4 perlu ditingkatkan sekitar 25-30% pada wanita yang secara klinis mengalami hipotiroid setelah kehamilan. Sesuaikan dosis dengan segera sesuai dengan target terapi TSH serum yang dijelaskan di atas. Wanita dengan hipotiroidisme klinis yang berencana untuk hamil memerlukan terapi penggantian L-T4 untuk mengembalikan kadar hormon tiroid mereka ke normal. Meskipun tidak ada perbedaan dalam hasil kehamilan antara kedua tingkat kontrol ini, risiko hipotiroidisme ringan pada awal kehamilan semakin berkurang pada tingkat kontrol yang terakhir. Wanita dengan hipotiroidisme klinis yang sudah mapan yang merencanakan kehamilan perlu mengontrol TSH serumnya ke tingkat 0,1-2,5 mIU/L sebelum hamil. Peningkatan kebutuhan hormon tiroid pada hipotiroidisme klinis selama kehamilan adalah akibat dari kehamilan itu sendiri. Oleh karena itu, kadar TSH serum ibu harus turun ke tingkat sebelum kehamilan 6 minggu setelah melahirkan dan peningkatan dosis L-T4 harus dikurangi. Dosis L-T4 pascakelahiran harus dikembalikan ke tingkat sebelum kehamilan pada wanita hamil yang secara klinis mengalami hipotiroid. Berdasarkan situasi nasional Tiongkok, pedoman ini mendukung skrining wanita dengan penyakit tiroid pada awal kehamilan di rumah sakit dan departemen perawatan kesehatan ibu dan anak yang memiliki kemampuan untuk melakukan skrining di Tiongkok; indikator skrining adalah TSH serum, FT4 dan TPOAb; dan waktu skrining dipilih sebelum usia kehamilan 8 minggu, lebih disukai sebelum kehamilan.