Hipertiroidisme (hipertiroidisme) adalah gangguan sistem endokrin yang umum terjadi pada wanita berusia 20-50 tahun. Penyakit Grave menyumbang lebih dari 80-85% dari semua hipertiroidisme dan merupakan penyakit autoimun. Hal ini dapat menyebabkan gangguan menstruasi seperti berkurangnya menstruasi, yang dapat memengaruhi ovulasi dan mengurangi tingkat pembuahan, tetapi sebagian besar pasien dapat hamil dengan hasil kehamilan yang baik setelah pengobatan dan stabilisasi fungsi tiroid. Beberapa pasien hipertiroidisme yang hamil sebelum fungsi tiroidnya terkontrol, atau yang kehamilannya meningkatkan beban psikologis dan fisik mereka, atau yang tidak minum obat karena takut akan mempengaruhi bayi mereka, atau yang tidak minum obat yang cukup, dapat menjadi aktif dan mengalami komplikasi kehamilan seperti kelahiran prematur, keguguran, bayi dengan berat badan lahir rendah, kelainan bawaan, peningkatan risiko hipertensi selama kehamilan, atau bahkan krisis tiroid, yang dapat membahayakan nyawa ibu dan bayi. Hal ini dapat menyebabkan krisis tiroid, yang dapat membahayakan nyawa ibu dan bayi. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa pemantauan dan pengobatan berkelanjutan sebelum dan selama kehamilan serta pengendalian hipertiroidisme yang tepat waktu dapat secara signifikan mengurangi komplikasi ini, dan sangat penting dalam pengobatan hipertiroidisme pada kehamilan.
1. Diagnosis.
Diagnosis hipertiroidisme gabungan pada kehamilan memiliki ciri khas tersendiri. Pertama, hipertiroidisme pada kehamilan harus dibedakan dari tirotoksikosis transien pada kehamilan (GTT). Banyak wanita hamil tidak memiliki hipertiroidisme sebelum kehamilan, tetapi selama tahap awal kehamilan, mereka dapat menunjukkan manifestasi yang mirip dengan hipertiroidisme, seperti muntah, peningkatan nafsu makan, keringat berlebih dan kepanikan; tes laboratorium menunjukkan peningkatan ringan pada TT3 dan TT4 dan sedikit penurunan TSH serum (terutama pada trimester pertama) tetapi antibodi reseptor hormon tiroid negatif. Perubahan ini terkait dengan peningkatan HCG dan peningkatan estrogen yang menyebabkan peningkatan TBG selama kehamilan dan merupakan perubahan fisiologis normal yang biasanya kembali normal pada pertengahan dan akhir kehamilan atau setelah melahirkan tanpa pengobatan.
Pada kasus hipertiroidisme yang dikombinasikan dengan kehamilan, diagnosisnya tidak sulit jika ada riwayat hipertiroidisme sebelum kehamilan. Dalam kasus hipertiroidisme pada kehamilan, sedikit penurunan TSH (O,1-0,5 mU/L) saja tidak dapat mendiagnosa hipertiroidisme atau hipertiroidisme subklinis. Diagnosis hipertiroidisme pada kehamilan tidak terstandardisasi, tetapi indikator untuk diagnosis hipertiroidisme pada kehamilan harus lebih longgar dibandingkan dengan hipertiroidisme yang tidak hamil: peningkatan serum T3 bebas (FT3) dan T4 bebas (FT4) yang melebihi 10% dari indikator normal, dan TSH di bawah 0,1 mU/L. Tanda-tanda okular, gondok yang signifikan, dan antibodi reseptor hormon tiroid (TRAB) yang positif akan membantu diagnosis banding.
2. Pengobatan.
Perjalanan alami hipertiroidisme pada kehamilan adalah salah satu eksaserbasi awal, remisi yang terlambat dan mudah kambuh setelah melahirkan. Hal ini karena selama enam bulan kedua kehamilan, kehamilan berada dalam kondisi imunosupresi dan dosis ATD yang diperlukan dapat dikurangi. Setelah melahirkan, imunosupresi dicabut, hipertiroidisme cenderung kambuh dan kebutuhan akan ATD dapat meningkat. Strategi kami untuk menangani hipertiroidisme pada kehamilan adalah dengan mengobatinya sejak dini dan melanjutkan pengobatan selama kehamilan dan setelah melahirkan. Kelenjar tiroid belum matang dalam tiga bulan pertama kehidupan dan sepenuhnya bergantung pada hormon tiroid ibu. Penting bagi pasien untuk memahami pentingnya pengobatan dini, terutama selama trimester pertama, untuk mengembalikan fungsi tiroid ibu menjadi normal atau hampir normal. Hipertiroidisme yang tidak diobati atau terlambat diobati dan pengobatan yang tidak tepat dapat merugikan ibu dan janin. Beberapa pasien dengan hipertiroidisme pada kehamilan terlalu menekankan efek samping ATD, percaya bahwa setiap obat adalah racun, dan bahkan menolak untuk minum obat apa pun, sehingga mengakibatkan hipertiroidisme yang tidak terkendali, yang dapat menyebabkan hipertensi gestasional yang parah, gagal jantung, krisis hipertiroid, kelahiran mati, dan kematian ibu. Penelitian terbaru menyimpulkan bahwa penggunaan obat antitiroid dosis pemeliharaan yang berkelanjutan selama kehamilan setelah kondisi terkontrol efektif dalam mencegah kekambuhan atau eksaserbasi hipertiroidisme pascakelahiran tanpa meningkatkan kejadian hipotiroidisme atau malformasi pada bayi baru lahir.
Ada dua jenis pengobatan utama untuk pasien dengan hipertiroidisme pada kehamilan: terapi obat antitiroid oral (ATD) dan pengobatan bedah.
(1) Pilihan obat antitiroid oral (ATD).
Ada dua jenis obat tiroid utama yang biasa digunakan dalam praktik klinis: methimazole dan propylthiouracil (PTU). Karena ATD dapat memengaruhi fungsi tiroid janin melalui plasenta, ATD dosis kecil harus digunakan bila memungkinkan untuk mengendalikan hipertiroidisme. Propylthiouracil (PTU) direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk hipertiroidisme pada kehamilan karena waktu paruhnya yang pendek (60 menit), masuk ke dalam plasenta dan air susu ibu yang rendah, serta kecil kemungkinannya untuk menyebabkan hipotiroidisme pada janin atau bayi baru lahir; dosis awal PTU adalah 300 mg/L dan dosis pemeliharaan 50-150 mg/d aman untuk janin. Bahkan, adalah masuk akal untuk menyesuaikan methimazole dengan PTU bahkan setelah pasien diberitahu tentang kehamilannya. Penelitian nasional dan internasional bahkan menunjukkan bahwa keamanan methimazole dan PTU selama kehamilan sebanding dan tidak meningkatkan kejadian malformasi dan kelainan janin. Pasien harus memeriksakan fungsi tiroidnya secara teratur (biasanya sebulan sekali untuk fungsi kuku, jumlah darah, dan fungsi hati). Karena wanita hamil sendiri memiliki hormon tiroid yang meningkat, nilai target untuk hormon tiroid dapat dilonggarkan hingga 10% dari target normal.
(2) Perawatan bedah
Untuk pasien yang kondisinya tidak dapat dikontrol secara memuaskan dengan obat-obatan dan ingin melanjutkan kehamilannya, atau untuk pasien yang alergi terhadap obat antitiroid atau leukopenia, pembedahan dapat menjadi pilihan hingga pertengahan kehamilan (4-6 bulan). Pembedahan pada awal atau akhir kehamilan dapat menyebabkan keguguran atau kelahiran prematur.
(3) Menyusui
Banyak wanita yang menggunakan ATD takut menyusui bayinya karena takut obat tersebut masuk ke dalam ASI. Jumlah methimazole yang masuk ke dalam ASI adalah 0,1% hingga 0,17% dari dosis oral, sedangkan PTU hanya 0,0% dan harus lebih disukai. Cara terbaik untuk mengonsumsi PTU adalah dengan meminumnya segera setelah menyusui dan kemudian menyusui setelah selang waktu lebih dari 3 hingga 4 jam. PTU 300mg/d umumnya dianggap aman untuk janin yang sedang menyusui. Jika ibu mengonsumsi 200 mg PTU 3 kali sehari, jumlah PTU yang ditransfer dari ASI ke bayi adalah 149 mg per hari, berdasarkan 0,025% PTU yang masuk ke dalam ASI. Sebuah studi tindak lanjut prospektif selama 7 tahun baru-baru ini menunjukkan tidak ada efek buruk pada fungsi tiroid pada generasi berikutnya dari wanita yang menyusui dengan PTU atau methimazole, dan tidak ada perbedaan IQ dari anak-anak pada usia yang sama. American Academy of Pediatrics telah menyimpulkan bahwa PTU dan methimazole cocok untuk digunakan selama menyusui.
3. Tindakan Pencegahan
(1) Kehamilan dapat terjadi pada pasien dengan hipertiroidisme terkontrol. Secara umum, setelah obat oral dikurangi menjadi dosis yang sesuai (misalnya methimazole dikurangi menjadi 10mg) dan fungsi tiroid terkendali, pasien dapat mempersiapkan diri untuk kehamilan. Banyak pasien dan bahkan dokter percaya bahwa kehamilan tidak dianjurkan bila terdapat hipertiroidisme dan bahwa pengobatan harus distabilkan sebelum menghentikan penggunaan ATD1 selama satu tahun sebelum kehamilan. Banyak pasien yang mengakhiri kehamilannya atas saran dokter karena khawatir akan risiko yang ditimbulkan, dan beberapa pasien telah melakukan beberapa kali aborsi. Faktanya, hal ini sama sekali tidak dianjurkan di luar negeri dan aborsi hanya dipertimbangkan bagi mereka yang tidak terkontrol dengan pengobatan.
(2) Penambahan tablet levotiroksin (L-T4, misalnya Eugenol) pada obat anti-tiroid tidak dianjurkan. Di masa lalu, penambahan L-T4 dianjurkan untuk mencegah hipotiroidisme, tetapi karena L-T4 hampir tidak dapat melewati plasenta dan tidak dapat mencegah hipotiroidisme janin dan kekambuhan pascapersalinan, tetapi akan meningkatkan dosis ATD ibu, yang akan merugikan janin, maka L-T4 pada umumnya tidak ditambahkan.
(3) Gunakan β-blocker dengan hati-hati: Beberapa ahli percaya bahwa obat ini dapat melewati plasenta dan meningkatkan sensitivitas rahim, menyebabkan kontraksi rahim yang terus menerus dan risiko pembatasan pertumbuhan janin, bradikardia, dan asfiksia intrauterin, sehingga penggunaan kombinasi β-blocker tidak dianjurkan.
(4) Makanan kaya yodium seperti rumput laut, nori, dan makanan laut dilarang, dan pengobatan dengan isotop I131 dilarang. Kelebihan yodium dapat memperburuk dan memperpanjang perjalanan penyakit, dan pasien dengan hipertiroidisme harus membatasi asupan yodium. Pengobatan isotop I131 dapat menyebabkan gondok dan hipotiroidisme pada bayi baru lahir dan pengobatan isotop radioaktif I131 tidak dianjurkan selama kehamilan. Jika seorang pasien wanita telah diobati dengan isotop I131, kehamilan hanya boleh dilakukan setelah enam bulan penghentian obat.
(5) Wanita hamil dengan hipertiroidisme harus ditindaklanjuti secara teratur di klinik rawat jalan untuk meningkatkan pemantauan janin dan perawatan prenatal. Pemeriksaan ultrasonografi janin secara teratur dianjurkan, dan pemantauan jantung janin dianjurkan pada akhir kehamilan. Pada saat yang sama, penting untuk meningkatkan nutrisi, memperhatikan istirahat dan menghindari rangsangan mental dan perubahan suasana hati selama kehamilan, terutama jika ada tanda-tanda hiperemesis seperti edema, peningkatan tekanan darah dan protein urin. Pilihan metode persalinan harus dibuat sesuai dengan situasi spesifik dan rekomendasi dokter kandungan, dan harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah terjadinya hipertiroidisme selama persalinan. Insiden operasi caesar pada kehamilan kombinasi dengan hipertiroidisme dapat mencapai 30% dan 35,54% di Cina.
（Prevalensi hipertiroidisme pada bayi baru lahir dengan penyakit Graves dan kehamilan hanya 1 hingga 2% dan umumnya tidak memerlukan pengobatan. Kadang-kadang, kasus non-remisi yang parah memerlukan pengobatan.