Sindrom kering adalah penyakit autoimun inflamasi kronis yang terutama melibatkan kelenjar eksokrin. Hal ini juga dikenal sebagai infeksi sel epitel kelenjar eksokrin autoimun atau eksokrinopati autoimun karena respons inflamasi kekebalan tubuh terutama dimanifestasikan dalam sel epitel kelenjar eksokrin. Selain mulut dan mata kering akibat penurunan fungsi kelenjar ludah dan lakrimal, juga terjadi kerusakan multisistemik akibat keterlibatan kelenjar eksokrin dan organ ekstra kelenjar lainnya. Terdapat berbagai macam autoantibodi dan hiperimunoglobulinemia dalam serum.
Penyakit ini dibagi menjadi dua kategori, primer dan sekunder, yang pertama adalah sindrom kering tanpa penyakit jaringan ikat lain yang didiagnosis dengan jelas (CTD). Yang terakhir mengacu pada sindrom pengeringan yang terjadi dengan adanya penyakit jaringan ikat lain yang didiagnosis dengan jelas (CTD), seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), artritis reumatoid, dll.
Sindrom kering primer adalah penyakit global, dengan prevalensi 0,3%-0,7% pada populasi kita dan 3%-4% pada populasi lansia. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita, rasio pria terhadap wanita adalah 1:9-20. Usia onset kebanyakan 40-50 tahun, tetapi juga terlihat pada anak-anak.
I. Manifestasi klinis
Permulaan penyakit ini berbahaya, dan sebagian besar pasien mengalami kesulitan dalam menyatakan waktu yang tepat dari onset. Manifestasi klinisnya bervariasi. Tingkat keparahan penyakit ini sangat bervariasi.
1. Manifestasi lokal.
(1) Mulut kering: gejala umum berikut ini disebabkan oleh kurangnya musin saliva akibat lesi kelenjar saliva.
(1) 70%-80% pasien mengeluh mulut kering, tetapi tidak selalu merupakan gejala pertama atau keluhan utama, pada kasus yang parah, mukosa mulut, gigi dan lidah menjadi lengket, sehingga perlu sering minum air saat berbicara, dan saat makan makanan padat, perlu dituangi air atau makanan cair, dan terkadang perlu bangun untuk minum air di malam hari.
Karies yang merajalela, sekitar 50% pasien memiliki karies multipel yang sulit dikendalikan perkembangannya, yang dimanifestasikan oleh gigi yang menghitam secara bertahap, diikuti oleh potongan-potongan kecil yang hilang, dan akhirnya hanya sisa akar yang tersisa. Ini adalah salah satu karakteristik penyakit.
(iii) Pada orang dewasa yang menderita gondongan, 50% pasien mengalami pembengkakan kelenjar parotis yang menyakitkan secara bergantian, unilateral atau bilateral. Sebagian besar dari mereka akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu sekitar 10 hari, tetapi kadang-kadang pembengkakan tetap ada. Beberapa mengalami pembesaran kelenjar submandibular dan, lebih jarang, pembesaran kelenjar sublingual. Beberapa di antaranya berhubungan dengan demam. Beberapa orang dengan pembesaran kelenjar parotis yang persisten harus waspada terhadap kemungkinan limfoma ganas.
Lidah mungkin tampak nyeri, kering dan pecah-pecah, dengan papila yang atrofi dan halus.
(5) Mukosa mulut tampak mengalami ulserasi atau sekunder akibat infeksi.
(2) Keratokonjungtivitis kering: Hal ini muncul dengan mata kering, sensasi benda asing dan sedikit air mata akibat berkurangnya sekresi musin dari kelenjar lakrimal, dan dalam kasus yang parah, menangis menyakitkan tanpa air mata. Beberapa pasien mengalami infeksi purulen berulang pada margin kelopak mata, konjungtivitis dan keratitis.
(3) Lainnya: daerah superfisial seperti hidung, langit-langit keras, trakea dan cabang-cabangnya, mukosa saluran pencernaan, dan kelenjar eksokrin mukosa vagina dapat terlibat, menyebabkan sekresi yang lebih sedikit dan gejala yang sesuai.
Manifestasi sistemik: Selain kekeringan pada mulut dan mata, pasien juga dapat mengalami gejala sistemik seperti kelemahan dan demam rendah. Sekitar 2/3 pasien mengalami kerusakan sistemik.
(1) Kulit: Dasar patologis lesi kulit adalah vaskulitis lokal. Manifestasi berikut ini ada.
(1) Ruam seperti purpura alergi, sebagian besar pada ekstremitas bawah, yang merupakan papula merah yang terdefinisi dengan baik seukuran butiran beras yang tidak berubah warna saat ditekan dan muncul secara berkelompok. Setiap batch berlangsung selama sekitar 10 hari dan dapat memudar dengan sendirinya dengan pigmentasi coklat.
(ii) Eritema nodosum lebih jarang terjadi.
(3) Fenomena Raynaud tidak serius dan tidak menyebabkan ulserasi ujung jari atau atrofi jaringan yang sesuai.
(2) Otot rangka: artralgia lebih umum terjadi. Hanya sebagian kecil persendian yang bengkak, tetapi ini tidak parah dan bersifat sementara. Penghancuran struktur sendi bukanlah ciri penyakit ini. Myositis terlihat pada sekitar 5% pasien.
(3) Ginjal: Di Tiongkok, kerusakan ginjal dilaporkan terjadi pada sekitar 30% hingga 50% pasien, terutama melibatkan tubulus distal, dan bermanifestasi sebagai kelumpuhan otot hipokalemik akibat asidosis tubulus ginjal tipe I. Disuria nefrogenik, yang bermanifestasi sebagai polihidramnion dan poliuria, juga sering terlihat pada pasien dengan asidosis tubular. Bentuk subklinis asidosis tubular ginjal dapat dilihat pada sekitar 50% pasien dengan tes pemuatan amonium klorida. Kerusakan tubular proksimal lebih jarang terjadi. Sebagian kecil pasien hadir dengan kerusakan glomerulus yang lebih jelas, dengan manifestasi klinis proteinuria masif, hipoalbuminemia dan bahkan insufisiensi ginjal.
(4) Paru-paru: Sebagian besar pasien tidak memiliki gejala pernapasan. Mereka dengan keterlibatan ringan mengalami batuk kering dan mereka dengan keterlibatan parah mengalami sesak napas. Patologi utama paru-paru adalah lesi interstitial, dengan beberapa mengembangkan fibrosis paru interstitial difus, yang dapat menyebabkan kegagalan pernapasan dan kematian pada sebagian kecil kasus. Lesi paru-paru interstitial awal tidak terlihat pada sinar-X paru-paru dan hanya dapat dideteksi dengan CT paru-paru resolusi tinggi. Sebagian kecil pasien mengalami hipertensi pulmonal. Prognosis bagi mereka yang menderita fibrosis paru dan hipertensi pulmonal yang parah adalah buruk.
(5) Sistem pencernaan: Saluran pencernaan dapat muncul dengan gejala non-spesifik seperti gastritis atrofi, penurunan asam lambung dan dispepsia akibat lesi pada kelenjar eksokrin di lapisan mukosa. Kerusakan hati terlihat pada sekitar 20% pasien, dengan spektrum klinis mulai dari penyakit kuning hingga tidak ada gejala klinis tetapi dengan gangguan hati. Patologi hati bervariasi, dengan perubahan seperti infiltrasi dinding saluran empedu intrahepatik kecil dan limfosit di sekitarnya serta kerusakan lempeng perbatasan yang menonjol. Pankreatitis kronis juga tidak jarang terjadi.
(6) Neurologis: Insiden keterlibatan neurologis kira-kira 5%. Kerusakan saraf perifer adalah yang paling umum, dan kerusakan saraf pusat dan perifer dikaitkan dengan vaskulitis.
(7) Hematologi: Penyakit ini dapat muncul dengan leucopenia atau/dan trombositopenia, dan perdarahan dapat terjadi pada kasus trombosit rendah yang parah. Insiden limfoma pada penyakit ini sekitar 44 kali lebih tinggi daripada populasi normal. Di Tiongkok, ada laporan pasien dengan sindrom kering primer yang mengembangkan limfadenopati angioimmunoblastoma (dengan makroglobulinemia), limfoma non-Hodgkin, multiple myeloma dan sebagainya.
Poin diagnostik
1. Gejala dan tanda.
(1) Gejala lisan.
(1) Mulut kering setiap hari selama lebih dari 3 bulan, perlu sering minum, terbangun di tengah malam untuk minum air, dll.
(2) Pembesaran kelenjar parotis yang berulang atau terus-menerus setelah dewasa.
(iii) Kesulitan menelan makanan kering dan harus dibantu dengan air.
Terdapat karies gigi yang merajalela, lidah kering dan pecah-pecah, dan rongga mulut sering kali sekunder akibat infeksi mikotik.
(2) Gejala mata.
(1) Kekeringan mata yang tak tertahankan setiap hari yang berlangsung selama lebih dari 3 bulan.
(2) Sensasi “pasir” yang berulang-ulang tertiup ke dalam mata atau perasaan kasar.
(3) Perlu air mata buatan 3 kali atau lebih dalam sehari.
(3) Lainnya: kekeringan vagina, kulit gatal kering, asidosis tubular ginjal klinis atau subklinis atau gejala sistemik lainnya seperti yang dijelaskan di atas.
2. Pemeriksaan tambahan.
(1) Mata.
(1) Uji Schirmer (kertas saring), yaitu ≤5 mm/5 poin (>5 mm/5 poin pada subjek normal).
(ii) Pewarnaan kornea, >10 bintik pewarnaan di setiap mata.
(iii) Waktu pemecahan film air mata, yaitu ≤10 detik (>10 detik pada subjek normal).
(2) Rongga mulut.
(i) Laju aliran air liur, yaitu hanya ≤1,5 ml air liur yang mengalir secara alami yang dikumpulkan dalam 15 menit (normal >1,5 ml).
(ii) Pencitraan kelenjar parotis, yaitu tumpahan kontras dari kelenjar terminal terlihat sebagai bayangan titik-titik atau globular.
Pemeriksaan nuklir kelenjar ludah, yaitu penyerapan, konsentrasi dan ekskresi nuklida yang buruk dari kelenjar ludah.
(5) Pemeriksaan histologis biopsi kelenjar lakrimal, yaitu agregat 50 limfosit dalam 4 mm2 jaringan dikatakan sebagai fokus, dan setiap fokus yang menunjukkan ≥1 limfosit adalah (+).
(3) Urine: PH >6 beberapa kali diperlukan untuk memeriksa lebih lanjut indikator yang terkait dengan asidosis tubular ginjal.
(4) Tes darah perifer: trombosit yang rendah, atau kadang-kadang anemia hemolitik, dapat terdeteksi.
(5) Tes imunologi serum.
(i) Antibodi anti-SSA, autoantibodi yang paling umum pada penyakit ini, terlihat pada 70% pasien.
(2) Antibodi anti-SSB, dikatakan sebagai antibodi penanda penyakit, terlihat pada 45% pasien.
(iii) Hiperimunoglobulinemia, semua poliklonal, terlihat pada 90% pasien.
(6) Lain-lain: misalnya, pencitraan paru, pengukuran fungsi hati dan ginjal dapat mengidentifikasi pasien dengan kerusakan sistemik yang sesuai.
3. Kriteria diagnostik
Kriteria klasifikasi internasional (diagnosis) untuk sindrom kering pada tahun 2002 adalah sebagai berikut
I. Gejala oral: 1 atau lebih dari 3 item
1. Sensasi harian mulut kering yang berlangsung selama lebih dari 3 bulan.
2. Pembesaran kelenjar parotis yang berulang atau persisten pada masa dewasa
3. Membutuhkan air untuk membantu menelan makanan kering.
II. Gejala mata: 1 atau lebih dari 3
1. Kekeringan mata yang tak tertahankan yang dirasakan setiap hari selama lebih dari 3 bulan
2. Sensasi pasir di mata atau pasir yang berulang.
3. Kebutuhan air mata buatan 3 kali atau lebih dalam sehari.
III. Tanda-tanda okular: Positif untuk satu atau lebih dari tes berikut ini
1. Tes Schirmer I (+) (£ 5 mm/5 poin).
2. Pewarnaan kornea (+) (³4 metode penilaian van Bijsterveld).
IV. Pemeriksaan histologis: patologi kelenjar lakrimal bagian bawah yang menunjukkan fokus limfosit ³1 (didefinisikan sebagai fokus dari setidaknya 50 limfosit yang dikumpulkan dalam interstitium kelenjar lakrimal dalam 4 mm2 jaringan).
V. Kerusakan kelenjar ludah: positif untuk 1 atau lebih dari tes berikut ini
1. Laju aliran saliva (+) (& pon; 1,5 ml/15 menit).
2. Angiografi parotis (+).
3. Pemeriksaan isotop kelenjar ludah (+)
VI, autoantibodi: anti-SSA atau anti-SSB (+) (metode difusi ganda)
1. Sindrom kering primer: tanpa adanya penyakit yang mendasari, diagnosis ditegakkan jika terdapat 2 hal berikut ini.
a., 4 atau lebih entri dalam Tabel 1 terpenuhi, tetapi harus mengandung entri IV (pemeriksaan histologis) dan/atau entri VI (autoantibodi)
b., Positif untuk 3 dari 4 entri III, IV, V, VI.
2. Sindrom kering sekunder: pasien memiliki penyakit yang mendasari (misalnya penyakit jaringan ikat apa pun) sementara memenuhi salah satu dari entri I dan II dari Tabel 1 dan 2 dari entri III, IV dan V.
3. Harus mengecualikan: riwayat radioterapi kepala dan wajah serviks, infeksi virus hepatitis C, AIDS, limfoma, penyakit nodal, penyakit GVH, penggunaan obat anti-asetilkolin (misalnya atropin, skopolamin, bromopamin tylenol, belladonna, dll.).
4. Penyakit ini perlu dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini
(1) Lupus eritematosus sistemik Sindrom kering sebagian besar terlihat pada wanita paruh baya dan lanjut usia, demam, terutama demam tinggi jarang terjadi, tidak ada ruam pipi kupu-kupu, mulut dan mata kering terlihat jelas, asidosis tubular ginjal adalah kehilangan ginjal yang umum dan utama, hiperglobulinemia terbukti, hipokomplementemia jarang terjadi, prognosisnya baik.
(2) Artritis reumatoid Gejala peradangan sendi pada sindrom kering jauh lebih ringan dan parah daripada artritis reumatoid, dengan kerusakan tulang yang sangat sedikit, deformitas atau keterbatasan fungsional sendi. Antibodi anti-SSA dan anti-SSB jarang terdapat pada orang dengan artritis reumatoid.
(3) Mulut kering pada penyakit non-autoimun, seperti fungsi kelenjar pikun, diabetes atau farmakologis, tergantung pada riwayat dan karakteristik individu dari masing-masing penyakit untuk membedakannya.
Pilihan dan prinsip pengobatan]
Tidak ada obat untuk penyakit ini. Tindakan utama adalah memperbaiki gejala, mengendalikan dan menunda perkembangan kerusakan jaringan dan organ yang disebabkan oleh respons imun dan infeksi sekunder.
1.Peningkatan gejala
(1) Sulit untuk mengurangi mulut kering, jadi berhentilah merokok, minum alkohol, dan hindari obat-obatan yang menyebabkan mulut kering, seperti atropin. Jaga kebersihan mulut Anda dan berkumurlah secara teratur untuk mengurangi kemungkinan karies gigi dan infeksi sekunder di mulut. Di luar negeri, stimulan asetilkolin parasimpatis seperti tablet pilocarpine dan produk serupa digunakan untuk menstimulasi sekresi kelenjar yang tidak rusak pada kelenjar ludah untuk memperbaiki gejala mulut kering. Obat ini efektif tetapi memiliki lebih banyak efek samping seperti berkeringat dan sering buang air kecil.
(2) Keratokonjungtivitis kering dapat diobati dengan tetes air mata buatan untuk mengurangi gejala mata kering dan mencegah kerusakan kornea. Beberapa salep mata juga dapat digunakan untuk melindungi kornea. Di luar negeri, sebagian orang menggunakan serum autologus yang diobati dengan obat tetes mata.
(3) Obat anti-inflamasi non-steroid dapat digunakan untuk nyeri otot dan sendi.
(4) Hipokalaemia: koreksi episode hipokalaemia kelumpuhan dapat dilakukan dengan suplementasi kalium intravena (kalium klorida), dan setelah kondisinya stabil, diubah menjadi larutan garam kalium oral atau tablet, yang beberapa pasien perlu meminumnya seumur hidup untuk mencegah kambuhnya hipokalaemia. Sebagian besar pasien masih bisa hidup dan bekerja secara normal setelah hipokalemia dikoreksi.
(5) Kerusakan sistemik harus diobati sesuai dengan organ dan tingkat keparahan kerusakannya. Adrenokortikosteroid harus diberikan dalam dosis yang sama seperti untuk penyakit jaringan ikat lainnya yang dikombinasikan dengan neurologis, glomerulonefritis, penyakit paru-paru interstitial, kerusakan hati, sel darah rendah, terutama trombosit rendah, dan myositis. Obat imunosupresif seperti siklofosfamid dan azatioprin dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat lain dalam kasus penyakit yang progresif dengan cepat. Kemoterapi kombinasi yang agresif dan tepat waktu dianjurkan jika terdapat limfoma ganas.
Prognosis
Sebagian besar kasus dengan kerusakan visceral dapat dikendalikan untuk mencapai remisi setelah pengobatan yang tepat, tetapi kekambuhan dapat terjadi setelah menghentikan pengobatan. Prognosisnya buruk bagi mereka yang mengalami fibrosis paru progresif, neuropati sentral, kerusakan glomerulus dengan insufisiensi ginjal, dan limfoma ganas, tetapi sebagian besar kerusakan sistemik lainnya dapat sembuh dengan pengobatan yang tepat, dan bahkan dapat melanjutkan kehidupan sehari-hari dan pekerjaan.