Istilah klinis fistula rektovaginal (uretra) mengacu pada fistula inflamasi kronis yang terbentuk di antara rektum dan vagina atau uretra karena berbagai sebab, kecuali kebocoran akibat infiltrasi tumor atau kebocoran fase akut akibat trauma, pembedahan, dll. Perawatan didasarkan pada perbaikan bedah, tetapi ada berbagai macam prosedur bedah dan tingkat kegagalan yang tinggi; Pinto melaporkan tingkat keberhasilan secara keseluruhan sekitar 60% pada 125 pasien dengan fistula rektovaginal. Secara khusus, perbaikan bedah sangat sulit dilakukan pada fistula yang disebut fistula kompleks dengan kapasitas penyembuhan jaringan yang rendah setelah radioterapi lokal, jaringan parut lokal yang parah setelah trauma atau pembedahan, fistula akibat penyakit Crohn dan kegagalan perbaikan yang berulang, yang memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi dan menyebabkan dampak serius terhadap kehidupan pasien dan menjadi salah satu masalah bedah yang sulit. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah menangani 19 kasus fistula kompleks ini dengan menggunakan flap otot femoralis tipis dengan ujung saraf vaskular untuk mengisolasi rektum dari vagina (uretra), dan telah mencapai hasil yang baik. Fistula rektovaginal (uretra) tidak jarang ditemukan dalam praktik klinis dan kejadiannya meningkat setiap tahun baik secara nasional maupun internasional, tetapi distribusi penyebab fistula sangat bervariasi. Di negara-negara Barat, sekitar 45% fistula rektovaginal wanita dewasa disebabkan oleh penyakit radang usus, 24% karena cedera lahir dan 16% karena pembedahan panggul; pada pria dewasa, sebagian besar fistula rektovaginal disebabkan oleh medis, dengan sekitar 67% setelah prostatektomi radikal, sekitar 14% karena radioterapi, 11% karena penyebab lain termasuk pembedahan kanker dubur kecil, dan 8% karena elektroporasi prostat. Di Cina, lebih dari 90% fistula rektovaginal (uretra) pada orang dewasa berasal dari penyebab medis, dan penyakit radang usus relatif jarang terjadi, sejalan dengan makalah ini (17/19). Khususnya, kejadian fistula kompleks yang disebabkan oleh operasi tumor panggul ± radioterapi lokal perioperatif, terutama pelestarian anal setelah radioterapi neoadjuvant untuk kanker rektal tingkat rendah, telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, baik secara nasional maupun internasional, menyumbang 47% kasus dalam makalah ini (9/19). Kanker ini rumit karena perubahan patologis yang parah pada struktur jaringan lokal, yang dimanifestasikan oleh cacat fistula yang besar, jaringan parut yang berat, kelangsungan hidup jaringan yang rendah dan suplai darah yang buruk, yang membuat perbaikan pembedahan menjadi sangat sulit. Dalam 20 tahun terakhir, teknik pembedahan untuk fistula rektovaginal (uretra) telah berkembang pesat, meninggalkan metode penjahitan langsung sebelumnya setelah eksisi fistula, yang memiliki tingkat keberhasilan yang sangat rendah, dan telah diperbarui dengan dua cara utama: metode penjahitan flap kemajuan berlapis-lapis; dan interposisi flap autograft atau jahitan biologis. Yang kedua adalah interposisi flap autograft atau biomaterial untuk mengisolasi rektum dari vagina (uretra) dan bertindak sebagai matriks penyembuhan mukosa (tempat tidur) untuk meningkatkan suplai darah lokal ke jaringan dan untuk meningkatkan resistensi terhadap infeksi dan penyembuhan. Terlepas dari akses pembedahan (perineum, anal, vagina, abdomen atau sakrokokcygeal, dll.), dengan pengecualian pada penyakit Crohn dan fistula kompleks, tingkat keberhasilan perbaikan satu kali sekitar 90% umumnya dicapai dengan tingkat komplikasi yang dapat diterima, asalkan indikasi dipilih dengan tepat. Karena hasil studi terkontrol prospektif kurang untuk setiap prosedur, maka hasil tersebut terbatas pada analisis sampel kecil yang bersifat empiris, dan hasil klinis yang dilaporkan dalam literatur sangat bervariasi. Meskipun terdapat perbedaan pendapat, para ahli dari beberapa pusat kesehatan dengan jumlah kasus yang banyak merekomendasikan pilihan pendekatan bedah yang masuk akal berdasarkan pengalaman mereka: untuk fistula sederhana, perbaikan berlapis yang tidak terlalu invasif dengan flap senggolan direkomendasikan, tanpa pengalihan feses, sedangkan untuk fistula yang rumit atau berulang, perbaikan terisolasi dengan cangkok flap jaringan autologus ± pengalihan feses direkomendasikan. Isolasi dengan biomaterial masih dalam tahap observasi eksperimental dan belum diterima secara luas. Jaringan autologus dengan ujung vaskularisasi sering dipilih dari otot bulbocavernosus, gluteus maximus, femoralis, dan omentum mayor, masing-masing dengan kelebihan, kekurangan, dan indikasinya. Otot bulbocavernosus mudah diakses, tetapi karena kecil dan pendek, umumnya hanya digunakan untuk perbaikan terisolasi dari fistula sederhana yang posisinya rendah dan berdiameter kecil. Omentum mayor sebagian besar digunakan pada rute transabdominal, tetapi pada beberapa pasien, omentum mayor tidak ada karena beberapa kali pembedahan. Gluteus maximus juga lebih mudah untuk dipanen, tetapi flap gluteus maximus tidak memiliki bundel pembuluh darah tunggal yang terdefinisi dengan baik, yang terkadang menyebabkan iskemia di bagian distal flap dan mungkin berdampak pada fungsi tungkai setelah eksisi. Otot femoralis yang tipis, di sisi lain, lebih bebas, memiliki bundel saraf vaskular tunggal dan lebih tebal, sehingga tidak ada dampak yang signifikan pada fungsi tungkai setelah eksisi. Ini sangat cocok untuk fistula kompleks dengan cacat yang tinggi dan besar, tetapi tidak mudah dipanen, membutuhkan perubahan posisi intraoperatif, dan setelah bundel vaskular rusak, seluruh otot menjadi iskemik dan nekrotik. Pada kelompok kami, otot femoralis tipis digunakan pada semua 19 fistula yang sangat kompleks, tetapi pada satu pasien, perbaikan gagal setelah operasi karena nekrosis iskemik pada otot, dan pada empat kasus, terdapat mati rasa ringan dan nyeri pada tungkai, yang sembuh dalam waktu sekitar enam bulan. Karena flap otot dengan suplai darah atau jaringan omentum yang besar sangat tahan terhadap infeksi, maka pengisian jaringan tersebut meningkatkan ketebalan septum rektovaginal (uretra), yang bertindak sebagai isolator dan meningkatkan kapasitas penyembuhan jaringan lokal. Oleh karena itu, penggunaan jaringan autologus memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi pada pasien dengan fistula berulang atau setelah radioterapi lokal dan jaringan parut yang parah di daerah sekitarnya. Pada kelompok ini, tingkat keberhasilan perbaikan satu kali sebesar 94,7% jauh lebih tinggi daripada tingkat keberhasilan pertama kali dari 53 kasus yang dilaporkan oleh Wexner, mungkin karena 11 dari 53 fistula Wexner (20,75%) adalah fistula penyakit Crohn dan 10 pasien (19%) yang mengalami infeksi lokal setelah pembedahan hanya dikeringkan secara pasif dan tidak secara aktif melakukan pembilasan secara terus menerus. Sebaliknya, tidak ada fistula akibat penyakit Crohn pada kelompok ini dan lima pasien (26%) yang mengalami infeksi lokal dapat disembuhkan dengan pembilasan terus menerus secara tepat waktu dengan kanula ganda. Tingkat keberhasilan perbaikan fistula pertama kali akibat penyakit radang usus, terlepas dari metode yang digunakan, sangat rendah, umumnya antara 30% dan 50%. Sebuah tinjauan literatur nasional dan internasional juga mengungkapkan bahwa tingkat keberhasilan perbaikan yang dilaporkan di Cina sebagian besar lebih tinggi daripada di Eropa dan Amerika Serikat, mungkin karena insiden penyakit Crohn yang jauh lebih rendah di Timur dan insiden fistula yang lebih rendah daripada di Barat. Komplikasi utama pasca operasi pada pasien kami adalah infeksi lokal (5/19, 26%) dan penutupan fistula yang tertunda akibat kebocoran urin (5/9, 55,6%). Di antara komplikasi yang jauh, dua kasus fistula rektovaginal membutuhkan waktu lebih dari 6 bulan untuk menutup sepenuhnya, sejumlah kecil kebocoran urin pasca operasi terjadi setelah fistula rektouretra, yang sembuh hanya sekitar 2 bulan setelah operasi, dan penyempitan uretra terjadi setelah pengangkatan kateter uretra pada sekitar 44% (4/9), terutama pada persimpangan uretra anterior dan posterior. Oleh karena itu, pada fistula rektovaginal (uretra) yang kompleks, di mana jaringan lokal kurang tahan terhadap infeksi dan penyembuhan, kami percaya bahwa pengalihan feses masih diperlukan untuk meningkatkan tingkat keberhasilan, dan irigasi dini dan berkelanjutan harus dilakukan segera setelah tanda-tanda infeksi lokal terdeteksi. Waktu untuk menentukan apakah perbaikan berhasil harus diamati selama sekitar satu tahun setelah operasi, asalkan flap otot yang ditransfer masih berada di antara lubang fistula dan belum bermigrasi. Tentu saja, jika flap otot ditemukan telah bergeser dan belum menutup selama lebih dari 6 bulan, tidak ada gunanya memperpanjang masa observasi. Untuk menghindari perpindahan flap otot, perhatian khusus diberikan pada tiga poin selama operasi: pertama, bidang pemisahan harus lebih dari 2 penduduk desa di atas fistula; kedua, ruang atas celah rektovaginal (uretra) harus cukup untuk mengakomodasi flap otot, seringkali kita harus melihat jaringan lemak normal di celah di kedua sisi vagina selama pemisahan dan memperbaikinya dengan aman dengan jahitan yang tidak dapat diserap; ketiga, harus ada drainase yang memadai tanpa meninggalkan ruang mati, kita sering menggunakan tabung drainase lateks yang lebih tebal untuk memfasilitasi penempatan flap otot di saluran ini setelah infeksi. memfasilitasi penempatan kanula ganda di saluran ini setelah infeksi. Menurut pengalaman kami, tidak penting bahwa fistula rektum dan vagina (uretra) dijahit dengan baik, selama jaringan parut yang menua di sekitar tepi fistula dihilangkan dan mukosa yang sehat dengan suplai darah yang baik dijahit dengan benar dengan benang yang dapat diserap untuk mengurangi diameter fistula. Hal ini karena fistula dengan jaringan parut yang parah, meskipun dijahit dengan baik pada saat itu, akan mengalami dehiscence sebagian setelah beberapa hari dan cacat mukosa akan merangkak di sepanjang stroma dan menutup sepenuhnya selama ada penutup otot yang sehat. Perbaikan fistula rektovaginal (uretra) dengan memindahkan otot femoralis yang tipis lebih invasif daripada pendekatan jahitan berlapis nudge flap dan memerlukan waktu yang relatif lama untuk dilakukan, sehingga diperlukan indikasi yang ketat. Kami tidak merekomendasikan prosedur yang sangat invasif ini untuk fistula sederhana pada umumnya, pada pasien yang belum menerima radioterapi, memiliki jaringan parut minimal di sekitarnya, dan memiliki defek fistula yang kecil. Pada pasien yang jarang terjadi dengan fistula yang sangat besar, seperti kerusakan total pada seluruh kompartemen rektovaginal, segitiga kandung kemih dan uretra posterior, tidak ada pilihan perbaikan lokal yang sesuai dan satu-satunya pilihan adalah reseksi rektal, anastomosis colo-anal atau kolostomi permanen. Pada pasien dengan kerusakan total pada uretra posterior dan segitiga kandung kemih, jika sfingter uretra normal, uretra posterior dapat direkonstruksi melalui perut dengan flap mukosa kandung kemih. Jika sfingter uretra tidak ada, inkontinensia urin total atau jaringan parut pada uretra mencegah rekanalisasi, maka satu-satunya pilihan adalah melakukan pengalihan ileokistik. Pasien dengan fistula rektovaginal sering kali datang dengan tinja yang mengandung gas atau cairan atau cairan yang berbau busuk dari vagina, vaginitis berulang, dan bahkan perdarahan vagina; pasien dengan fistula rektouretra sering kali datang dengan urin atau air mani dari anus, dan uretra sering kali mengeluarkan gas dan air seni feses, yang menyebabkan uretritis kronis dan kualitas hidup yang sangat buruk bagi pasien. Penatalaksanaan yang paling sederhana adalah enterostomi permanen atau sistostomi suprapubik, tetapi hal ini menimbulkan hambatan psikologis dan sosial yang signifikan bagi pasien. Skor kualitas hidup prospektif dari 18 pasien yang berhasil diperbaiki pada kelompok ini menunjukkan bahwa penyembuhan fistula rektal sangat meningkatkan kualitas hidup dan perasaan pasien, terutama pada pasien yang lebih muda, dan juga meningkatkan kualitas kehidupan seksual. Oleh karena itu, manfaat memilih prosedur ini bagi pasien lebih besar daripada kerugian dari risiko dan komplikasi pembedahan, dan prosedur ini layak untuk dipromosikan secara klinis.