Rekonstruksi payudara dapat memperbaiki trauma fisik dan psikologis yang disebabkan oleh operasi kanker payudara. Peremajaan payudara segera menguntungkan secara finansial dan psikologis karena dilakukan dalam satu langkah. Namun, karena keraguan tentang indikasi dan keamanan onkologis IBR pasca operasi untuk kanker payudara, banyak dokter dan pasien belum sepenuhnya menerima prosedur ini, dan artikel ini akan menganalisis status penelitian saat ini tentang masalah ini. I. Indikasi IBR dapat digunakan setelah operasi kanker payudara, setelah reseksi profilaksis pada kelompok berisiko tinggi, dan pada pasien yang gagal menjalani konservasi payudara dan radioterapi [1]. Di masa lalu, rekonstruksi payudara, terutama IBR, sebagian besar digunakan untuk pasien dengan kanker payudara stadium awal. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa dokter telah mencoba melakukan rekonstruksi payudara untuk pasien dengan kanker payudara stadium lanjut secara lokal, Behnam et al [2] menyimpulkan dari sebuah penelitian retrospektif bahwa IBR pasca operasi untuk kanker payudara stadium lanjut secara lokal tidak meningkatkan komplikasi pasca operasi, dan radioterapi dan kemoterapi tambahan tidak secara signifikan mempengaruhi waktu pemulihan pasca operasi mereka. Mayoritas pasien merasa puas dengan payudara hasil rekonstruksi dan pengalaman pasca operasi mereka, dan bersedia untuk memilih rekonstruksi payudara jika mereka harus melakukannya lagi. Oleh karena itu, dengan kemajuan dalam terapi kombinasi, prognosis pasien kanker payudara stadium lanjut akan membaik, dan rekonstruksi payudara harus menjadi bagian dari terapi kombinasi. Lipa et al [3] secara retrospektif menganalisis 84 pasien lanjut usia yang menjalani rekonstruksi payudara setelah mastektomi dan menyimpulkan bahwa rekonstruksi payudara dengan jaringan autologus merupakan pilihan yang aman dan berhasil untuk wanita berusia di atas 65 tahun. Kedua, dapat diterapkan pada berbagai prosedur pembedahan untuk kanker payudara Rekonstruksi payudara tidak membatasi jenis pembedahan mastektomi dan dapat digunakan setelah pembedahan radikal, radikal yang dimodifikasi, dan pembedahan konservasi payudara [4-6]. Secara khusus, penggunaan IBR setelah operasi pengonservasian payudara dapat membuat penggunaan operasi pengonservasian payudara menjadi lebih populer. Mastektomi hemat kulit (SSM), yang pertama kali dilaporkan pada tahun 1991, sangat populer karena dapat mempertahankan sebanyak mungkin kulit payudara sambil mengangkat areola puting dan lokalisasi biopsi, yang lebih kondusif untuk membentuk payudara yang direkonstruksi. Sebuah survei terhadap anggota British Society for Surgical Oncology Breast Specialty Group menunjukkan peningkatan proporsi anggota yang menggunakan SSM dari 21% pada tahun 1997 menjadi 73% pada tahun 2001 [7]. Pasien dengan T1/T2, tumor multisentris, karsinoma duktal in situ (DCIS), dan mastektomi profilaksis sangat sesuai dengan prosedur ini. Keamanan onkologisnya pada tumor T3 belum ditetapkan, kontraindikasi untuk SSM termasuk kanker payudara inflamasi dan keterlibatan kulit yang luas [8] Rivadeneira et al [9] secara retrospektif mengikuti dan menganalisis 198 wanita yang menjalani mastektomi untuk kanker payudara invasif, dengan tindak lanjut rata-rata 49 bulan, tingkat kekambuhannya adalah 5,6% (4/71) pada kelompok SSM dan 3,9 (5/127), p>0,05, oleh karena itu, SSM tidak meningkatkan angka kekambuhan lokal sekaligus meningkatkan hasil IBR pasca operasi. Deteksi kekambuhan lokal tidak terganggu karena sebagian besar kekambuhan terjadi pada kulit dinding dada, kejadian komplikasi luka lokal dengan SSM sebanding dengan tanpa SSM, SSM memungkinkan biopsi kelenjar getah bening sentinel anterior yang memadai dan diseksi kelenjar getah bening ketiak. Tidak ada kontraindikasi pasca operasi untuk kemoterapi atau radioterapi tambahan [10]. SSM memungkinkan hasil kosmetik yang lebih baik daripada operasi radikal yang dimodifikasi, dan bahkan lebih baik lagi jika kompleks puting dan areola (NAC) dapat dipertahankan [11]. Hudson et al [12] menyimpulkan bahwa areola dapat dipertahankan jika tumor lebih dari 5 cm dari NAC pada pasien dengan kanker payudara stadium awal, dan Mustonen et al [13] menunjukkan bahwa mempertahankan NAC tidak meningkatkan angka kekambuhan lokal dan metastasis dibandingkan dengan pengangkatan NAC pada penelitian terhadap 66 pasien IBR. Gambar 1. Tingkat kekambuhan dan metastasis. Adalah layak untuk mempertahankan NAC pada saat IBR pada pasien dengan kanker payudara stadium awal yang tumornya tidak terletak di daerah pusat. Sebaliknya, Cense et al [14] menganalisis dengan mencari di database Medline dan menyimpulkan bahwa tingkat keterlibatan puting susu adalah 58% pada spesimen mastektomi. Tingkat keterlibatan puting susu terkait dengan ukuran tumor, jarak tumor dari areola atau puting susu, jumlah kelenjar getah bening yang positif, dan kecurigaan klinis keterlibatan puting susu. Indikasi terbaik untuk mempertahankan NAC adalah tumor kecil (T1) yang jauh (>4-5 cm) dari puting. Namun, pada pasien-pasien ini, operasi pengawetan payudara memiliki hasil yang lebih baik dengan komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit dan tingkat kekambuhan yang lebih rendah. Keterlibatan puting meningkat dengan tumor yang lebih besar, rata-rata 33% untuk tumor T2 dan lebih dari 50% untuk T3, dan mastektomi dengan pengawetan NAC dapat menyebabkan risiko kekambuhan lokal yang sangat tinggi dan tidak dianjurkan. Pembekuan dasar NAC secara intraoperatif untuk menyaring kasus-kasus pengawetan NAC [15] dan penyinaran berkas elektron intraoperatif pada daerah areolar (ELIOT) [16] telah memberikan ide baru untuk pengawetan NAC. Simmons mengusulkan SSM yang dimodifikasi yang menghilangkan puting susu sambil mempertahankan areola. Hal ini didasarkan pada analisis retrospektif data dari 217 pasien mastektomi [17], yang menemukan tingkat keterlibatan puting susu sebesar 23/217 (10,6%). Pada kelompok tumor <2 cm, tumor yang terletak di pinggiran dan tidak lebih dari 2 kelenjar getah bening positif, persentase keterlibatan puting susu adalah 6,7%. Menganalisis keterlibatan puting dan areola secara terpisah, hanya 2 (0,9%) dari 217 pasien yang memiliki keterlibatan areola. Semua pasien dengan keterlibatan areola memiliki kanker payudara stadium 3 dan tumornya terletak di daerah tengah payudara. Oleh karena itu, Simmons menyimpulkan bahwa pengawetan puting bukanlah pilihan yang masuk akal untuk pasien mastektomi. Selanjutnya, Simmons et al. secara selektif melakukan mastektomi hemat areola (ASM) [18-19]. Pasien termasuk pasien mastektomi profilaksis, pasien dengan DCIS atau karsinoma duktal invasif zona perifer kecil. pasca-ASM IBR, hasil estetika yang sangat baik diperoleh dengan sedikit komplikasi, dan tidak ada kekambuhan dalam waktu 2 tahun. Pelestarian lipatan inframammae (IMF) selama mastektomi bermanfaat bagi hasil rekonstruksi payudara pasca operasi dan oleh karena itu sebagian besar direkomendasikan oleh ahli bedah plastik, tetapi GuiGP et al [20] memeriksa 50 spesimen IMF dari 42 pasien yang menjalani mastektomi dan menemukan bahwa 10 spesimen (20%) mengandung jaringan payudara, 1 (2%) mengandung jaringan payudara dan kelenjar getah bening inframammae. 3 (6%) Satu (2%) pasien yang menjalani mastektomi untuk karsinoma duktal invasif memiliki satu kelenjar getah bening metastasis di jaringan IMF, apakah IMF mengandung jaringan payudara atau kelenjar getah bening tidak bergantung pada usia pasien, indeks massa tubuh, hubungan volume IMF dengan volume payudara, dan ukuran payudara absolut, dua puluh delapan persen dari spesimen IMF mengandung jaringan payudara dan kelenjar getah bening inframammae, sebuah temuan yang membuat kita mempertimbangkan kembali keamanan mempertahankan IMF pada saat mastektomi. Jika IMF diangkat dan IBR dilakukan, struktur fasia permukaan harus direkonstruksi untuk menciptakan kembali lipatan inframammae. Dampak pada terapi adjuvan pasca operasi untuk kanker payudara (i) Dampak pada kemoterapi pasca operasi 1. Hubungan antara IBR dan inisiasi kemoterapi Mortenson MM et al [21] melakukan analisis retrospektif terhadap 128 (148 sisi) pasien kanker payudara yang menjalani mastektomi, dan komplikasi luka secara signifikan (p = 0,5) lebih tinggi pada kelompok IBR (17/76, 22, 3%) dibandingkan dengan kelompok yang tidak direkonstruksi (6/72, 8, 3%). Komplikasi pada kelompok IBR meningkat secara signifikan (p=0,02). Namun, komplikasi ini tidak menunda dimulainya kemoterapi pasca operasi, hasil penelitian WilsonCR et al [22] juga menunjukkan bahwa IBR tidak menunda kemoterapi ajuvan dan tidak berdampak buruk pada kanker payudara. 2, IBR tidak meningkatkan efek samping kemoterapi dan tidak memerlukan perubahan intensitas dosis Caffo et al [23] membandingkan efek samping kemoterapi dan intensitas dosis dari 52 pasien kanker payudara yang diobati dengan IBR dan kemoterapi tambahan menggunakan tissue expander setelah operasi radikal (kelompok IBR / kemoterapi) dan 63 pasien yang diobati dengan kemoterapi tambahan tanpa IBR setelah operasi radikal (kelompok kemoterapi). Intensitas dosisnya serupa, rata-rata 96% dan 95% dari dosis yang direkomendasikan. IBR dan kemoterapi secara bersamaan tidak meningkatkan kejadian efek samping kemoterapi dan tidak memerlukan perubahan intensitas dosis. 3, Hubungan antara IBR dan durasi kemoterapi Analisis retrospektif Allweis et al [24] menunjukkan bahwa kelompok IBR + kemoterapi ajuvan pasca mastektomi lebih muda daripada kelompok mastektomi tanpa rekonstruksi (46 dan 55 tahun, masing-masing, p<0,001), dan durasi kemoterapi pada kelompok kontrol secara signifikan lebih lama dibandingkan dengan kelompok rekonstruksi (53 dan 41 hari, masing-masing, p= 0,039). Jenis rekonstruksi tidak mempengaruhi durasi kemoterapi. (ii) Efek pada radioterapi pasca operasi Shankar et al [25] menyimpulkan bahwa selama radioterapi, ekspander jaringan mengalami perubahan yang tidak terdeteksi secara klinis yang dapat menyebabkan perubahan dalam rencana radioterapi, perubahan ekspander jaringan menyebabkan penampilan yang buruk, dan pergeseran dari dosis radioterapi yang ditentukan menyebabkan dosis tumor yang berlebihan atau kurang dengan radioterapi. Di Rumah Sakit Universitas Howard, CT digunakan untuk memeriksa status ekspander jaringan selama radioterapi untuk menghindari komplikasi radioterapi karena penyimpangan dalam dosimetri. Dosimetri ulang menunjukkan tidak ada perubahan dalam distribusi dosis yang ditentukan. Pemeriksaan CT pada payudara yang direkonstruksi memberikan kontrol kualitas yang penting. KronowitzSJ et al [26] menyimpulkan bahwa IBR harus dihindari untuk pasien yang diketahui memerlukan radioterapi pasca-mastektomi, untuk pasien yang mungkin memerlukan perawatan ini, penulis [27] mengusulkan pendekatan dua langkah, deferred-IBR, untuk memungkinkan rekonstruksi yang optimal pada pasien yang mungkin memerlukan radioterapi pasca operasi. Langkah 1 terdiri dari mastektomi hemat kulit dengan penempatan ekspander jaringan. Setelah hasil patologi diperoleh, pasien yang tidak memerlukan radioterapi pasca operasi menjalani IBR (langkah 2), dan pasien yang memerlukan radioterapi pasca operasi menjalani radioterapi pasca operasi lengkap setelah evakuasi lengkap ekspander jaringan, diikuti dengan rekonstruksi payudara standar yang ditangguhkan. Dengan pendekatan ini, pasien yang tidak memerlukan radioterapi pasca operasi dapat memperoleh hasil estetika yang sama dengan IBR, dan pasien yang memerlukan radioterapi pasca operasi dapat menghindari masalah estetika dan pelaksanaan radioterapi yang dapat ditimbulkan oleh IBR. Saat ini, artikel tentang efek samping IBR pada radioterapi telah menggunakan rekonstruksi payudara prostetik, dan belum ada laporan tentang apakah rekonstruksi payudara jaringan autologus memiliki efek samping pada radioterapi. IV. Dampak terhadap perjalanan evolusi tumor Dalam studi prospektif oleh Duskova et al [28] pada pasien dengan kanker payudara stadium I-II, tidak ada rekonstruksi payudara yang bergejala yang memicu perkembangan kanker payudara. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup antara berbagai gaya rekonstruksi payudara dan kelompok kontrol Murphy et al [29] menunjukkan dalam sebuah penelitian terhadap 1444 pasien mastektomi bahwa tidak ada kekambuhan pada kelompok rekonstruksi yang ditangguhkan (0/24), tingkat kekambuhan pada kelompok IBR adalah 2/158 (1,3%), dan pada kelompok mastektomi tanpa rekonstruksi adalah 9/1262 (0,7%) (p = 0,746), 746). Analisis pada periode waktu yang lain, 1992-2000, menghasilkan temuan yang serupa. Tidak ada hubungan antara kekambuhan lokal kanker payudara setelah mastektomi dan rekonstruksi Sebuah studi oleh ChagparA et al [30] terhadap 155 pasien dengan kekambuhan dinding dada (CWR) setelah mastektomi untuk kanker payudara juga menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok rekonstruksi (27) dan kelompok tanpa rekonstruksi (128) dalam hal waktu, ukuran, jumlah nodul, ulkus, eritema, dan hubungan CWR dengan metastasis kelenjar getah bening. . Juga tidak ada perbedaan yang signifikan dalam risiko kekambuhan dinding dada sekunder, risiko metastasis jauh, rata-rata kelangsungan hidup keseluruhan setelah kekambuhan dinding dada, atau kelangsungan hidup bebas tumor setelah kekambuhan dinding dada. Namun, 7 kasus (26%) pada kelompok yang direkonstruksi memerlukan rekonstruksi dinding dada dibandingkan dengan hanya 10 kasus (8%) pada kelompok yang tidak direkonstruksi (p=0,013); oleh karena itu, operasi pengangkatan kekambuhan dinding dada dan perbaikan defek yang dihasilkan lebih kompleks pada kelompok yang direkonstruksi dibandingkan dengan kelompok yang tidak direkonstruksi, dan lebih mungkin memerlukan perbaikan dinding dada oleh dokter bedah plastik dibandingkan dengan eksisi sederhana atau penjahitan sekali saja setelah eksisi. Kekambuhan lokal biasanya dianggap memiliki prognosis yang buruk, Langstein et al [31] secara retrospektif menganalisis 1694 pasien dengan IBR dengan tingkat kekambuhan lokal sebesar 2,3% (39 pasien). Dari jumlah tersebut, 72% (28 kasus) terletak di kulit atau jaringan subkutan, dan 28% (11 kasus) terletak di dinding dada dengan keterlibatan kerangka atau otot. Mereka yang mengalami kekambuhan subkutan memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi, tingkat metastasis yang lebih rendah, dan peluang yang lebih baik untuk mempertahankan kelangsungan hidup bebas penyakit daripada mereka yang mengalami kekambuhan dinding dada. Kekambuhan dinding dada berhubungan erat dengan metastasis dan kelangsungan hidup tidak berubah dengan deteksi dini. Sensus kekambuhan setelah rekonstruksi payudara belum ditetapkan. Sebagian besar kekambuhan pada pasien terdeteksi pada pemeriksaan fisik dan dikonfirmasi dengan biopsi [32]. Mamografi, USG, MRI dan CT telah digunakan untuk mendeteksi adanya kekambuhan pada payudara yang direkonstruksi [33-36]. Sebagai metode diagnostik yang paling dapat diandalkan untuk kekambuhan setelah rekonstruksi payudara TRAM, aspirasi jarum halus, aspirasi jarum kasar atau biopsi insisi masih dilakukan jika dicurigai. Sebagai kesimpulan, dengan perkembangan onkologi terpadu, IBR akan menjadi bagian dari pengobatan kanker payudara yang komprehensif. Keamanan onkologi IBR akan lebih baik dengan skrining yang ketat terhadap indikasi operasi kanker payudara dan pelaksanaan radioterapi onkologi yang tepat.