Bungkuk muda (penyakit Scheuermann) adalah kelainan yang paling umum yang menyebabkan bungkuk struktural pada remaja. Penyebabnya tidak diketahui dan kondisinya, jika tidak terdiagnosis sebelum kematangan tulang, sebagian besar berkembang menjadi kelainan bentuk yang ringan hingga sedang, menunjukkan perjalanan yang relatif jinak. Kadang-kadang, kelainan bentuk yang parah terjadi dan dapat menyebabkan nyeri punggung yang melumpuhkan pada pasien dewasa. Pembedahan diperlukan jika deformitasnya parah, terutama jika perawatan non-bedah gagal meredakan nyeri. Penyakit Seheuermann sering dimulai sekitar masa pubertas dengan bungkuk pada segmen toraks atau torakolumbal. Diagnosis dan pengobatannya sering tertunda karena diduga disebabkan oleh postur tubuh yang buruk. Pasien mungkin datang dengan rasa sakit yang sangat terasa yang sering menghilang ketika pertumbuhan berhenti. Ketika deformitasnya parah, selain nyeri di lokasi lesi, nyeri di punggung bawah juga dapat terjadi dan dapat dikaitkan dengan kompensasi berlebihan dari konveksitas anterior tulang belakang atau kadang-kadang dengan spondilolistesis. Selain kifosis toraks, pasien juga memiliki berbagai tingkat lordosis lumbal dan lordosis serviks yang berkurang, dengan kepala yang relatif menonjol ke depan untuk batang tubuh. Selain kelainan bentuk tulang belakang, penyakit Scheuermann sering dikaitkan dengan ketegangan pada otot-otot anterolateral korset skapula, serta ketegangan pada otot-otot karpus dan iliopsoas. Kifosis parah yang mengakibatkan kompresi sumsum tulang belakang dan kelumpuhan ringan pada tungkai bawah jarang terjadi. Kriteria diagnostik sinar-X untuk penyakit Scheuermann meliputi bentuk baji lebih dari 5o pada setidaknya tiga vertebra yang berdekatan pada vertebra parietal konveksitas posterior. Gambaran pencitraan yang terkait termasuk nodus Schmorl, endplates vertebra yang tidak teratur atau rata, penyempitan ruang intervertebralis, dan peningkatan diameter anterior-posterior vertebra parietal. Hampir sepertiga dari pasien menunjukkan berbagai tingkat skoliosis pada pandangan anteroposterior berdiri, sering kali melebihi tingkat kifosis. Pandangan lateral hiperekstensi terlentang menunjukkan ciri-ciri struktural dari kelainan bentuk. Ada dua jenis perubahan kelengkungan yang umum terjadi pada kurva kelainan bentuk tulang belakang penyakit Scheuennann, jenis yang paling umum terjadi pada segmen toraks, dari toraks 1 atau 2 ke toraks 12 atau lumbal 1, dengan vertebra parietal yang terletak di antara toraks 6 dan toraks 8, dan segmen torakolumbal, sering kali dari toraks 4 atau 5 ke lumbal 2 atau 3, dengan vertebra parietal yang terletak di dekat persimpangan torakolumbal. Segmen torakolumbal sering kali lebih fleksibel dalam posisi hiperekstensi dan tidak memiliki dukungan dari rongga toraks, sehingga lebih mungkin untuk terus berkembang di masa dewasa. Jenis ini lebih cenderung menyakitkan dan dapat dikaitkan dengan degenerasi diskus lumbal 3 dalam orientasi miring. Spondylolisthesis lebih sering terjadi pada penyakit Seheuennann dan dapat dikaitkan dengan konveksitas lumbal anterior yang berlebihan. Ada beberapa pandangan yang berbeda tentang pengobatan penyakit ini, dengan Sorenson percaya bahwa pasien dengan penyakit ini memiliki prognosis yang baik dan tidak memerlukan pengobatan. Sebaliknya, Brodford menganjurkan pengobatan agresif yang bertujuan untuk memperbaiki kelainan bentuk, mengurangi rasa sakit, mencegah perkembangan kelainan bentuk dan mencegah komplikasi lain yang disebabkan oleh kifosis. Sebagian besar ahli percaya bahwa jika kifosis tidak diobati pada anak-anak selama masa pertumbuhan, kelainan bentuk akan terus berkembang, tidak hanya memengaruhi penampilan tetapi juga menyebabkan displasia dan disfungsi jantung dan paru, membuat pasien mengalami nyeri punggung yang tidak dapat disembuhkan dan tekanan emosional, dan pada kasus yang parah, gejala kompresi sumsum tulang belakang. Kami percaya bahwa penyakit ini harus didiagnosis dan diobati pada tahap awal. Perawatan harus disesuaikan dengan pasien (misalnya usia, jenis kelamin, kekuatan dan ketangguhan kelainan bentuk). Jika kelainan bentuk telah menjadi kaku dan kifosis lebih besar dari 75 derajat, perawatan bedah diperlukan. Karena lempeng epifisis pertumbuhan badan vertebra menutup pada usia 25 tahun, penyakit ini harus ditindaklanjuti secara teratur sampai usia 25 tahun. Meskipun ada sejumlah pilihan pengobatan yang tersedia, umumnya dibagi menjadi dua kategori utama: pengobatan non-bedah dan bedah. (i) Perawatan non-bedah Penyangga dapat dilakukan hingga kematangan tulang (Risser 1 sampai 2). Penyakit Scheuermann toraks, di mana vertebra parietal terletak di antara toraks 6 dan toraks 8, paling baik diobati dengan penyangga Milkwaukee, yang memiliki fungsi koreksi tiga titik dinamis yang meningkatkan perpanjangan vertebra toraks dan membuat lordosis lumbal menjadi dangkal. Pada penyakit Scheuennann torakolumbal, vertebra parietal adalah toraks 9 atau lebih rendah dan dapat diobati dengan penyangga torakolumbosakral aksila yang dimodifikasi. Penyangga harus dipakai selama 16 hingga 20 jam sehari dan setelah 12 hingga 18 bulan pengobatan, baji parietal dapat dipulihkan sampai batas tertentu. Peregangan postural dan retraksi otot-otot terowongan karpal harus dilakukan selama perawatan brace. Penyangga harus dilanjutkan hingga setidaknya 2 tahun setelah kematangan tulang. Tanda-tanda terbaik dari kematangan tulang adalah penyatuan tulang iliaka (Risser 5) dan penutupan cincin epifisis vertebra di dalam cembung posterior. Selama tahun terakhir terapi brace, terapi brace hanya dipakai pada malam hari. Meskipun kelainan bentuk pasien dikoreksi secara signifikan selama periode awal perawatan brace, 15-30% efeknya akan hilang seiring berjalannya waktu. (ii) Pembedahan Pembedahan dapat dipertimbangkan untuk remaja yang kelainan bentuknya tidak dapat dikontrol dengan terapi brace. Indikasi untuk pembedahan meliputi: (i) kifosis yang sangat kaku lebih dari 80o dengan tulang yang belum matang (kurang dari Risser3); (ii) orang dewasa dengan kifosis lebih dari 75o yang menyebabkan rasa sakit disfungsional yang terus-menerus yang telah gagal setelah setidaknya 6 bulan perawatan non-bedah; dan (iii) mereka yang membutuhkan penampilan estetika. Yang terakhir ini membutuhkan fusi tulang belakang anterior-posterior dengan instrumen. Tujuan utama perawatan bedah kifosis adalah untuk menstabilkan dan menyeimbangkan tulang belakang tanpa menyebabkan kerusakan neurologis. Koreksi kelainan bentuk juga penting, tetapi koreksi kelainan bentuk tergantung pada tingkat kelainan bentuk dan fleksibilitas kifosis pada setiap pasien. Lamanya koreksi tergantung pada apakah ada kombinasi skoliosis struktural di dalam segmen kelainan bentuk tulang belakang yang akan dioperasi, dan di mana letak skoliosis tersebut. Nyeri adalah masalah utama pada pasien usia lanjut dan koreksi kelainan bentuk tidak terlalu berat. Fusi fiksasi internal dengan instrumen posterior saja memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi dan lebih kecil risikonya dibandingkan dengan gabungan operasi anterior dan posterior. Hal ini karena tidak diperlukan operasi jantung terbuka anterior. Prinsip-prinsip biomekanik koreksi kifosis meliputi: (i) memperpanjang tulang belakang anterior; (ii) memberikan dukungan tulang belakang anterior; dan (iii) memperpendek tulang belakang posterior. Diskektomi anterior dan pelepasan ligamentum longitudinal anterior memfasilitasi pemanjangan kolumna spinalis anterior. Penopang tulang belakang anterior dapat dicapai dengan pertumbuhan tulang belakang anterior pada individu yang belum matang secara skeletal (kurang dari Risser3) dan dengan fusi intervertebralis atau implantasi penyangga seiring dengan kematangan kerangka. Pemendekan kolom posterior dapat dicapai dengan instrumentasi kompresi tulang belakang posterior, dan pemasangan fiksator internal posterior di sepanjang deformitas dapat meningkatkan stabilitas koreksi. Fusi posterior dengan instrumentasi saja tidak memuaskan karena tidak mengikuti prinsip-prinsip yang diuraikan di atas. Perawatan ini sering kali mengakibatkan kehilangan ortopedi, kegagalan instrumentasi dan tingkat pseudoarthrosis yang tinggi. Kegagalan ortopedi ini disebabkan oleh ketidakmampuan kolom anterior untuk membagi beban ketika kolom posterior menyatu dan tetap di sepanjang sisi tegangan. Gerakan pembengkokan dan tekanan pemisahan pada lokasi fusi ini dapat mengakibatkan pembengkokan pada lokasi fusi, kegagalan fiksasi dan pembentukan sendi prostetik. Pilihan segmen fusi penting untuk pemulihan keseimbangan ortopedi dan tulang belakang. Radiografi pra operasi harus diambil dalam posisi berdiri anterior-posterior, pandangan lateral dan radiografi lateral hiperekstensi terlentang yang berpusat pada vertebra parietal cembung posterior. Jika terdapat skoliosis, pandangan anteroposterior terlentang dari skoliosis juga harus diambil. Foto-foto ini akan membantu menentukan segmen yang akan disatukan di anterior dan posterior. Pertanyaan yang harus dipertimbangkan adalah apakah akan melakukan prosedur posterior murni atau prosedur gabungan anterior dan posterior. Jika pasien belum matang secara skeletal, tulang belakang anterior masih dapat tumbuh dan lordosis dapat dikoreksi hingga kurang dari 50o pada pandangan lateral hiperekstensi, fusi instrumentasi posterior murni dapat dipertimbangkan. Pada pasien usia lanjut di mana pereda nyeri adalah tujuan utama, ortopedi adalah kepentingan sekunder dan pembedahan posterior sederhana sudah cukup. Namun, untuk hasil jangka panjang terbaik, operasi anterior dan posterior secara simultan diperlukan untuk membagi beban antara kolom anterior dan posterior, dan jika operasi anterior dan posterior gabungan dilakukan, pelepasan dan fusi anterior sering dilakukan terlebih dahulu. Beberapa orang menganjurkan pembedahan anterior dan posterior secara simultan, karena percaya bahwa hal ini memberikan hasil yang lebih baik dari segi nutrisi dan mengurangi lama rawat inap di rumah sakit. Ahli bedah lain lebih suka melakukan pembedahan secara bertahap, dengan jarak 7-10 hari, di mana selama itu pasien diperbolehkan bergerak untuk meningkatkan fungsi paru-paru. 1. Pelepasan dan fusi anterior Ketika ada indikasi untuk fusi anterior, pendekatan anterior sering kali merupakan prosedur pertama yang dilakukan. Pendekatan sisi kanan biasanya dipilih karena aorta abdominal melintasi sisi kiri tulang belakang dan pendekatan sisi kanan menghindari pembuluh darah besar, dan pada kasus skoliosis gabungan harus dilakukan dari sisi cembung skoliosis. Jika kifosis cukup parah dan kaku dan membutuhkan pendekatan anterior untuk mendukung implan, prosedur harus dilakukan pada sisi cekung untuk memungkinkan dukungan implan. Pelepasan anterior dan diskektomi harus mencakup beberapa segmen tengah dari deformitas, bagian yang kaku dari segmen tersebut dan semua diskus tanpa cembung anterior. Pada bedah transthoracic, sayatan sering kali didasarkan pada posisi tulang rusuk pada sisi sefalad terdekat dari diskektomi dan fusi. Dengan asumsi bahwa bagian atas fusi adalah T6, maka posisi pembukaannya adalah tulang rusuk ke-6. Jika paparan di bawah T12 diperlukan, maka diperlukan sayatan thoracoabdominal gabungan. Pertama, tulang rusuk yang terdekat dengan lokasi fusi diangkat, dipisahkan di bagian anterior ke sendi kostokondral dan di ujung posterior selebar dua jari dari sendi tulang rusuk melintang, dan tulang rusuk dipotong menjadi beberapa segmen yang akan digunakan sebagai cangkok untuk fusi intervertebralis. Pleura diiris di sepanjang tulang rusuk. Retraktor dimasukkan dan pleura mural diiris secara longitudinal di sepanjang badan vertebra median. Beberapa pembuluh darah segmental harus dipertahankan jika memungkinkan, terutama di daerah toraks bagian bawah dan lumbal bagian atas. Jika pembuluh darah segmental perlu diikat dan dipisahkan, pembuluh darah tersebut harus dipotong dan diikat sejauh mungkin dari foramen intervertebralis agar tidak mempengaruhi suplai darah ke sumsum tulang belakang, terutama di daerah DAS T5 hingga T9, pembuluh darah di bagian belakang tidak boleh dibedah secara bebas dan daerah foramen intervertebralis tidak boleh dibakar secara elektrik untuk menghindari kerusakan pada cabang-cabang lalu lintas arteri tulang belakang. Diskektomi dan fusi dilakukan pada setiap segmen. Pada kifosis torakolumbalis, diperlukan pelepasan dan fusi anterior di bawah T11, yang memerlukan pembedahan transthorakal dan retroperitoneal. Tingkat tulang rusuk yang akan diangkat ditentukan oleh segmen atas yang akan disatukan, dan ujung distal sayatan berakhir di epigastrium sesuai dengan arah saraf segmental. Jaringan perut bagian dalam, otot oblik internal dan transversus abdominis, dipisahkan dan peritoneum ditarik menjauh dari dinding perut ke arah garis tengah, dan peritoneum kemudian terkelupas dari permukaan bawah diafragma. Tulang rusuk yang sesuai (biasanya T9 atau T10) kemudian diangkat dan rongga toraks dimasukkan di sepanjang tulang rusuk. Di bawah penglihatan langsung, diafragma ditranseksi 2-3 cm dari perlekatan tulang rusuk, dilator toraks dipasang dan bagian bawah diafragma dipotong, sementara saraf visceral besar, vena asendens lumbal, dan batang saraf simpatis dilindungi dengan hati-hati dan otot psoas dibedah dari awal diskus intervertebralis. Sebelum diskektomi, kepala setiap tulang rusuk diangkat seluruhnya, sehingga 1/3 bagian belakang diskus benar-benar terbuka, dan setelah diskektomi parsial, penyebar kecil ditempatkan di antara setiap diskus dan diskus diangkat seluruhnya ke ligamentum longitudinal posterior serta endplates atas dan bawah badan vertebra. Setiap celah diisi dengan spons gelatin sampai setiap diskus diangkat, kemudian potongan kecil tulang rusuk diisi ke dalam setiap ruang intervertebralis dan fusi antar tulang selesai. Vertebra cembung posterior yang parah dengan kelainan bentuk sudut dapat ditopang dengan pencangkokan tulang. 2. Pembedahan posterior Segera setelah pembedahan anterior, fusi posterior dan instrumen biasanya dilakukan. Sayatan median posterior standar dibuat, dengan epifisis terpapar pada ujung melintang kedua sisi, dan proses spinosus biasanya dihilangkan dan dipecah-pecah untuk digunakan sebagai bahan cangkok tulang. Lokasi pemasangan sekrup dan kait diidentifikasi dan disiapkan, dan tuberositas setiap segmen dipotong. Pada kifosis yang parah, bagian bawah lempeng vertebra yang berdekatan dengan segmen parietal diangkat untuk memperbaiki kelainan bentuk. Tulang iliaka diambil sebagai tulang cangkok. Seluruh area fusi dari proses spinosus ke proses transversal diangkat dan setiap permukaan artikular diisi dengan potongan kecil tulang kanselus iliaka untuk memastikan bahwa cangkok ditempatkan di seluruh area fusi. Tingkat instrumentasi dan fusi dari deformitas retrofleksi dapat ditentukan dari pandangan lateral yang berdiri. Luasnya instrumentasi dan fusi tergantung pada luasnya skoliosis dan radiografi fleksi terlentang, yang harus melebihi batas proksimal atau distal dari konveksitas posterior, bila dikombinasikan dengan skoliosis struktural yang signifikan pada radiografi anteroposterior. Ketika menilai pandangan lateral berdiri, batas atas rekonstruksi harus mencakup ujung proksimal dari kelainan kifosis yang diukur (teknik Cobb). Dalam kasus penyakit Scheuerman toraks, biasanya T1 atau T2, ujung atas vertebra yang menyatu dapat dicegah agar tidak berkembang menjadi kelainan kifosis. Pada bentuk thoracolumbar, fusi fiksasi harus mencakup segmen cembung anterior pertama dari vertebra ujung proksimal, biasanya satu atau dua segmen di atas vertebra ujung, untuk menghindari perkembangan retrofleksi pada sambungan fusi fusi proksimal. Ujung distal instrumentasi fiksasi internal harus mencakup tidak hanya ujung distal cembung posterior yang diukur, tetapi juga badan vertebra cembung anterior pertama tepat di bawah diskus cembung anterior pertama yang mengalami deformasi di ujung bawah deformitas posterior, yang rentan terhadap deformasi posterior di bawah segmen yang menyatu jika segmen yang menyatu tidak mencapai tingkat ini. 3. Perangkat yang digunakan untuk fiksasi internal posterior pada penyakit Scheuerman termasuk perangkat kompresi Harrington, perangkat Luque, dan sistem pengait multi-segmen batang ganda posterior (CD, TSRH, dan Isola). Alat kompresi Harrington telah digunakan selama lebih dari 20 tahun untuk memperbaiki kifosis dan terdiri dari dua batang kompresi Harrington, masing-masing dengan enam hingga tujuh kait, tiga hingga empat kait ditempatkan pada proses melintang di setiap sisi tulang belakang toraks dan tiga kait ditempatkan di dekat lamina inferior di setiap sisi tulang belakang lumbal, dengan kompresi yang diterapkan dengan mengencangkan tutup ulir pada batang berulir. Meskipun alat kompresi Harrington mudah dipasang, alat ini diperbaiki dengan kompresi saja dan lebih sulit untuk mempertahankan kontur dan keseimbangan kurva sagital. Meskipun beberapa penelitian lanjutan telah menunjukkan hasil yang baik dengan instrumentasi ini, sistem instrumentasi lain menawarkan kontrol yang lebih baik dari kurva sagital dan memberikan fiksasi internal yang sangat baik. Perangkat Luque memberikan keseimbangan dan kurva sagital yang lebih baik melalui profil batang dan fiksasi yang lebih baik melalui kawat sublaminar, sering kali tanpa pengereman pasca operasi. Namun, ada dua komplikasi utama yang dapat terjadi ketika perangkat Luque digunakan untuk memperbaiki kifosis. Salah satunya adalah kerusakan saraf, yang terkait dengan penetrasi kawat baja sublaminar. Yang lainnya adalah terjadinya kifosis pada fiksasi fusion junction pada persentase yang tinggi pada pasien, terutama karena terputusnya ligamen intervertebralis dan ligamentum flavum oleh kawat yang lewat di bawah lamina. Mengoreksi kifosis sekunder akibat penyakit Scheuermann dengan sistem pengait multi-segmen batang ganda posterior (CD, TSRH dan Isola) memungkinkan keseimbangan koronal dan sagital tercapai dan stabilitas dipertahankan melalui konstruksi batang yang benar. Sistem kait multi-segmen batang ganda posterior didasarkan pada sistem CD dan urutan penempatan kait dan penyisipan batang pada dasarnya serupa. Satu-satunya perbedaan adalah mekanisme pemasangan batang-kait dan sekrup. Pada pasien yang umumnya lebih fleksibel, inlay dasar harus terdiri dari setidaknya delapan kait di tulang belakang parietal atas dan enam kait di bawah tulang belakang parietal atau dua kait ditambah empat sekrup pedikel. Pada pasien besar dengan kifosis yang kaku, diperlukan 12 kait di tulang belakang parietal superior dan tiga set kait cakar proses melintang pedikel segmen tunggal di setiap sisi. Konfigurasi normal kait di atas vertebra parietal harus mencakup dua set kait proses transversal pedikel dua segmen dan, secara umum, tidak ada kait pedikel yang boleh digunakan pada tulang belakang dada karena potensi cedera neurologis. Pada pasien usia lanjut dengan kehilangan tulang yang signifikan dan kekuatan tulang proses transversal yang buruk, dua set pengait pedikel-pelat dua segmen atau pengait pelat-pelat dapat digunakan, sebaiknya ditempatkan secara bergantian di setiap sisi untuk menghindari fraktur pelat dan pelepasan pengait. Tempatkan pengait pedikel terbuka pada satu atau dua segmen di bawah vertebra parietal yang mengalami deformasi pada setiap sisi. Ketika menempatkan kait di bagian bawah vertebra posterior, penting untuk memastikan bahwa batang atas dan kaitnya terhubung ketika deformitas posterior dikoreksi dengan manipulasi, dan bahwa batang bertindak sebagai tuas daripada kait di lempeng tulang belakang, untuk mencegah kerusakan neurologis yang disebabkan oleh kait yang dilepaskan ke dalam kanal tulang belakang. Ujung distal dari sisipan dapat ditempatkan dengan 2 kait cakar, karena lamina cukup kuat dan sering kali ada cukup ruang di foramen. Pengait cakar terbuka digunakan di ujung atas dan pengait tertutup di ujung distal. Kedua kait distal ditahan dengan kompresi kait untuk memberikan stabilitas maksimum dan mempertahankan cembung anterior tulang belakang di bagian distal dari sisipan. Pada pasien yang lebih besar, 1 pengait ke atas tambahan dapat ditambahkan ke lamina. Pada orang dewasa dengan massa tulang yang berkurang yang membutuhkan fiksasi yang lebih kuat, dua kait distal diganti dengan sekrup pedikel di setiap sisi. Sekrup sudut variabel TSRH tersedia dalam berbagai ukuran kopling dan membutuhkan sedikit pembengkokan batang, sehingga lebih mudah digunakan. Pada pasien dengan kualitas tulang yang baik dan ukuran yang kecil, ujung distal fiksasi internal umumnya dipasang dengan paku pedikel tunggal dengan pengait pelat inferior. Pada kasus skoliosis struktural gabungan, jenis pengait perlu dimodifikasi sehingga dapat diaplikasikan pada segmen yang diperkuat pada sisi cekung skoliosis. Batang dengan kait normal dimasukkan terlebih dahulu ke dalam sisi cembung untuk memastikan koreksi kelainan bentuk cembung posterior, dan kemudian batang sisi cekung dimasukkan untuk mengoreksi skoliosis segmental residual tanpa mengganggu koreksi cembung posterior. Derajat konveksitas posterior dari batang pra-lengkung dirujuk pada radiografi lateral hiperekstensi, dan koreksi konveksitas posterior tidak boleh melebihi 50% dari konveksitas sebelum dan sesudah operasi, karena hal ini dapat menyebabkan konveksitas posterior pada persimpangan fusi proksimal setelah operasi. Batang pertama-tama dimasukkan ke dalam kait pedikel melintang paling bawah dari vertebra parietal yang mengalami deformasi, kemudian batang diputar secara sefalad, ke dalam setiap kait, dan kemudian setiap kait dipegang di dalam penahan kait, yang disesuaikan agar lebih dekat ke batang. Menekuk ujung proksimal batang memudahkan penyisipan batang ke dalam pengait paling atas, terutama ketika pengait berada di T1. Setelah batang dimasukkan ke dalam pengait paling atas, gunakan penekan batang dan berikan tekanan pada setiap pengait cakar untuk memastikan bahwa setiap pengait berada di tempatnya. Kencangkan sedikit sekrup pada setiap pengait untuk mengamankan pengait hingga seluruh sistem penempatan terpasang. Selanjutnya, dengan menggunakan penyebar dan penahan batang, tekanan diberikan pada setiap segmen yang dimulai dari pengait paling atas dan terus maju sampai ke vertebra parietal yang mengalami deformasi untuk menciptakan lordosis lumbal anterior. Ketika sekrup pedikel distal digunakan, ujung distal batang dipindahkan sementara ke arah tulang belakang, skrup sekrup pedikel yang sesuai dimasukkan ke dalam setiap batang, ujung distal batang dan skrup dipindahkan ke sekrup pedikel dengan penahan batang dan mur penggandeng kemudian dikencangkan. Terakhir, sebelum mengencangkan, sedikit tekanan kembali diberikan pada sekrup untuk membawa segmen distal sisipan ke depan. Kait sublaminar yang ditambahkan ditempatkan di bawah sekrup di ujung paling bawah dari setiap batang dan diposisikan di bawah fiksasi sekrup untuk bertindak sebagai pelindung sekrup. Terakhir, kait pada setiap segmen didekatkan ke batang dari dekat ke jauh dengan menggunakan penahan dan penyebar kait, lalu sekrup fiksasi kait dan tutup sekrup dari sumbat kait dikencangkan dengan kunci T. Tempatkan 2 atau 3 laci melintang atau skrup melintang (DTT) di antara dua batang.