Sindrom demielinasi osmotik (ODS), juga dikenal sebagai sindrom mielinolisis osmotik (OMS), adalah gangguan demielinasi sentral non-inflamasi akut yang jarang terjadi, terutama karena sel-sel otak yang telah beradaptasi dengan keadaan hipotonik selama hiponatremia kronis. Ini adalah penyakit demielinasi sentral non-inflamasi akut non-inflamasi yang jarang terjadi, terutama karena keadaan hipotonik yang telah diadaptasi oleh sel-sel otak selama hiponatremia kronis. Laporan rinci pertama tentang myelinolisis non-inflamasi simetris pada pontine sentral dibuat oleh Adams pada tahun 1959 dan diberi nama central pontine myelinolysis (CPM). Pada tahun 1962, ditemukan bahwa lesi kehilangan mielin juga dapat melibatkan area lain di luar pons, seperti ganglia basal, talamus, dan materi putih subkortikal, dan dapat muncul dengan perubahan patologis yang serupa serta gejala dan tanda klinis yang sesuai, yang menyumbang sekitar 10% CPM, yang disebut dengan ekstrapontine myelinolysis (EPM). Penyakit ini jarang terjadi, dan karena etiologinya yang tidak pasti, penyakit ini dapat terjadi di semua departemen klinis. Wang Aihua, Departemen Neurologi, Rumah Sakit Gunung Qianfo, Provinsi Shandong, Tiongkok
1 Etiologi
Alkoholisme kronis dan malnutrisi adalah etiologi yang lebih pasti, terhitung sekitar 39% kasus. Sebaliknya, hiponatremia yang dikoreksi secara berlebihan menjadi penyebab utama kedua setelah tahun 1986, terhitung sekitar 21,5% kasus. Penyakit yang menyebabkan hiponatremia termasuk sirosis hati, rehidrasi besar-besaran, kecanduan obat, sindrom abnormal sekresi hormon anti-diuretik, pembedahan hipofisis, kanker paru-paru dan usus, serta penggunaan diuretik dalam jangka panjang. Pada tahun yang sama, 17% CPM dilaporkan disebabkan oleh transplantasi hati, menjadikannya penyebab utama ketiga. Faktor utama, terutama dalam 30 hari setelah transplantasi hati, termasuk sepsis, gangguan metabolisme, ensefalopati hepatik, hipoksia, tacrolimus, dan penggunaan siklosporin. Luka bakar, AIDS, hiperemesis pada kehamilan, sindrom kering sistem saraf pusat, lupus eritematosus sistemik, hepatitis sitomegalovirus, sindrom fagositosis terkait EBV, anafilaksis, sengatan panas, iritabilitas psikogenik, anoreksia nervosa, transplantasi sel punca hematopoietik pasca leukemia limfoblastik akut, pasca hemodialisis untuk sindrom uremik, pasca pengobatan hiperamonemia akibat defisiensi ornithine transcarbamylase dan hormon antidiuretik ODS akibat defisiensi reseptor telah dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir. Baru-baru ini, defisiensi asam folat dan penurunan fosfat darah juga telah disarankan sebagai faktor yang relevan, dan obat-obatan (diuretik, penghambat pertumbuhan, agen hipoglikemik, antidepresan, barbiturat, antamin, sediaan magnesium parenteral, overdosis arginin, toksisitas litium, dan lain-lain) dapat menyebabkan timbulnya ODS secara tiba-tiba pada pasien yang sehat.
2 Patogenesis
Patogenesis penyakit ini masih belum jelas, tetapi banyak yang percaya bahwa ini terkait dengan kerusakan BBB, kerusakan osmotik pada sel endotel dan toksisitas mielin akibat metabolisme oligodendrosit yang berbahaya. Riggs dkk. menyarankan bahwa osmolaritas dan distribusi oligodendrosit lebih penting daripada koreksi cepat natrium rendah, karena perubahan osmolaritas serum yang cepat lebih mungkin menyebabkan ODS, baik natrium rendah maupun tinggi. seperti pada pasien dengan alkoholisme kronis atau penyakit hati, sebagian besar tidak memiliki glukosa dan glikogen hati yang cukup untuk mempertahankan aktivitas pompa Na+-K+ ATPase sel glial, yang menyebabkan gangguan elektrolit di otak, yang diperparah dengan berkurangnya penyerapan glukosa oleh otak karena kekurangan VitB1. Pelepasan neuron glutamat dan zat rangsang lainnya sebagai respons terhadap perubahan osmolalitas, saluran Ca2+ yang berubah, dan peningkatan konsentrasi Ca2+ intraseluler menyebabkan apoptosis. silver dkk. menyarankan bahwa ada korelasi yang erat dengan osmolit organik, dan tidak hanya ada perubahan elektrolit sebagai respons terhadap natrium rendah, tetapi osmolit organik seperti asam amino (mis. Alanin, glutamat, taurin, glisin) dan gula (mis. Inositol) juga diubah, dan koreksi cepat natrium rendah memungkinkan elektrolit intraseluler dipulihkan dengan cepat, tetapi tidak dengan cepat memperbaiki osmolit organik yang hilang, yang menyebabkan kerusakan sel dan demielinasi. Pada model hewan percobaan, telah ditemukan bahwa daerah otak dengan pemulihan osmolit organik paling lambat setelah koreksi hiponatremia yang cepat adalah yang mengalami demielinisasi paling parah. Pasien dengan alkoholisme dan malnutrisi, yang umumnya kekurangan osmolit organik, kemudian berada dalam lingkungan berisiko tinggi untuk mengalami pengerutan sel, dan materi abu-abu yang berdekatan dengan pembuluh darah lebih rentan terhadap kerusakan saat natrium darah berkurang, sehingga jembatan otak sangat rentan terhadap toksisitas mielin yang bocor dari pembuluh darah. Namun, tidak satu pun dari mekanisme ini yang dipahami dengan baik dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengonfirmasikannya.
3 Manifestasi klinis dan diagnosis
3.1 Manifestasi klinis
Tergantung pada ukuran dan lokalisasi lesi, kasus ringan mungkin tidak menunjukkan gejala, sementara kasus berat mungkin koma. CPM bermanifestasi sebagai tetraplegia dan berbagai tingkat disfungsi batang otak, seperti pseudomielitis, kadang-kadang sindrom atresia, mutisme, dll. EPM terutama bermanifestasi sebagai tardive, distonia, sindrom Parkinson, dll. Kehadiran tanda-tanda serebelar saja jarang terjadi. Hawthorne dkk. baru-baru ini melaporkan kasus kerusakan otak tengah seperti kelumpuhan saraf aktinik, kelainan pencitraan, dan nistagmus rotasi setelah koreksi hiponatremia yang cepat. ODS sering dikaitkan dengan gejala kejiwaan seperti perilaku abnormal, gangguan kognitif dan emosional, gugup, ketidakstabilan emosi, pendiam, kegembiraan, delusi dan halusinasi, yang menunjukkan adanya kerusakan pada lobus frontal.
3.2 Fitur pencitraan
ODS muncul pada CT sebagai bayangan hypointense pada lesi pontine sentral atau ekstra pontine, tetapi CT tidak mencerminkan luasnya penyakit yang sebenarnya dan MRI lebih baik mencerminkan jumlah dan luasnya lesi. Pada tahap awal mungkin tidak ada kelainan dan sinyal tinggi dapat ditemukan pada DWI 1 minggu setelah timbulnya gejala. Pada fase akut menunjukkan sinyal rendah T1WI yang simetris dan pada fase subakut dapat menunjukkan sinyal tinggi T2WI akibat perdarahan mikro yang disebabkan oleh kerusakan sel endotel. FLAIR menunjukkan lesi dengan sinyal yang lebih tinggi dengan lebih jelas dan lebih baik dalam menunjukkan lesi pada cairan serebrospinal yang berdekatan, misalnya korteks serebri, dan harus digunakan sebagai pemeriksaan rutin. Ada juga beberapa laporan tentang sinyal T1 yang tinggi pada lapisan kortikal dan subkortikal, dengan atau tanpa peningkatan gadolinium yang diperkuat. MRI otak sangat penting secara diagnostik untuk penyakit ini, dan sinyal abnormal paling jelas terlihat pada sekitar 2 hingga 3 minggu setelah onset. Oleh karena itu, jika diagnosis ODS dipertimbangkan dalam hubungannya dengan riwayat dan presentasi klinis, penting dan perlu untuk meninjau ulang MRI 10 hingga 14 hari setelah timbulnya gejala jika pemeriksaan MRI normal. Tindak lanjut MRI memungkinkan pengamatan dinamis terhadap lesi dan perubahan koefisien dispersi permukaan (ADC), serta MRS atau PWI untuk mendapatkan informasi pencitraan yang lengkap dan komprehensif guna membantu diagnosis, memandu pengobatan, dan memprediksi prognosis.
3.3 Diagnosis
Di masa lalu, diagnosis ODS terutama didasarkan pada otopsi, tetapi dengan meluasnya penggunaan MRI, telah menjadi mungkin untuk mendiagnosisnya secara prenatal, dan tingkat diagnosis dini telah sangat meningkat. Jika pasien memiliki riwayat alkoholisme kronis, koreksi hiponatremia yang cepat, transplantasi hati dan penyakit serius lainnya, timbulnya pseudomielitis secara tiba-tiba, sindrom atresia, bisu, gangguan kesadaran, kerusakan saluran kortikospinalis dan saluran kortikobulbar, atau gangguan gerakan, otot Setelah lesi berbentuk segitiga hingga batwing dengan sinyal rendah T1WI simetris, sinyal tinggi T2WI dan DWI di pons tengah, ada signifikansi diagnostik CPM, sementara sinyal rendah T1WI dan sinyal tinggi T2WI di striatum dan talamus di kedua sisi, terutama di nukleus accumbens dan nukleus accumbens, menunjukkan EPM, dan juga secara simetris melibatkan korpus kalosum, materi putih subkortikal, otak kecil atau tangkai otak kecil, badan genikulat lateral, dan substantia nigra. Singkatnya, diagnosis didasarkan pada kecurigaan klinis ODS dan konfirmasi temuan MRI. Kita tahu bahwa sinyal rendah T1WI dan sinyal tinggi T2WI dapat dilihat pada iskemia, multiple sclerosis, tumor dan penyakit metabolik, dan simetri ODS membantu membedakannya. Penyakit metabolik hipoksia juga dapat muncul secara simetris dan riwayat yang menyeluruh dan akurat adalah penting. Atrofi dentate nucleus pallidus Lewy body yang terjadi pada akhir masa onset sulit dibedakan dengan tidak adanya ensefalopati materi putih yang menonjol dan dengan adanya lesi pontine yang signifikan, yang sering kali muncul sebagai ataksia serebelum, demensia, dan korea. Ketika lesi melibatkan korteks, perlu dibedakan dari nekrosis laminar kortikal, yang ditandai dengan sinyal tinggi T1WI kortikal yang tidak meningkat pada MRI dan atrofi kortikal yang tertunda pada fase kronis, dengan hipoksia, infark, kejang epilepsi, dan penggunaan obat sebagai penyebab utama, meskipun baru-baru ini koreksi hiponatremia yang cepat disarankan sebagai kemungkinan penyebab kedua, yang membutuhkan diferensiasi yang cermat.
4 Perawatan
4.1 Hiponatremia
Koreksi cepat hiponatremia yang mengarah ke ODS telah disarankan sebagai hasil “medis”, jadi penting untuk meninjau pengetahuan ini di sini. Hiponatremia didefinisikan sebagai konsentrasi natrium serum kurang dari 135 mmol/L. Hiponatremia akut didefinisikan sebagai hiponatremia dalam waktu 48 jam atau penurunan natrium >0,5 mmol/jam, sedangkan hiponatremia kronis didefinisikan sebagai hiponatremia yang terus-menerus selama 48 jam atau penurunan natrium <0,5 mmol/jam. Konsentrasi natrium serum diklasifikasikan sebagai ringan (<125-134 mmol/L), sedang (<120-124 mmol/L), dan berat (<125-124 mmol/L). /L), dan parah (<120 mmol/L). Gejala hiponatremia meliputi sakit kepala, lemah, kehilangan nafsu makan dan kram otot. Gejala sentral meliputi depresi mental, mual, sakit kepala, lesu, kebingungan, serangan epilepsi, koma dan bahkan kematian, dan kurangnya tanda-tanda neurologis fokal. Hiponatremia kronis dapat terjadi tanpa gejala.
Laju koreksi hiponatremia yang ideal saat ini direkomendasikan tidak lebih dari 8 mmol/L/d atau 0,5 mmol/L/jam, dengan laju penggantian natrium awal 1 hingga 2 mmol/L/jam. Garam hipertonik direkomendasikan untuk pasien ensefalopati hiponatremik, tetapi berpotensi berbahaya, dan natrium darah harus dimonitor setidaknya setiap 2 jam dan tidak boleh melebihi 20 mmol/L selama 48 jam. Namun demikian, bagaimanapun juga, pasien tanpa gejala dan tanpa keterlibatan neurologis harus diobati dengan hiponatremia, berapa pun jumlah natriumnya. Pasien tanpa keterlibatan neurologis tidak boleh diberikan infus natrium hipertonik terlepas dari natrium darah. Hipokalemia harus dikoreksi terlebih dahulu atau bersamaan dengan hiponatremia. Hiponatremia kronis berisiko tinggi terkena ODS jika dikoreksi terlalu cepat dan perlu dianalisis secara dini dan akurat.
4.2 Pengobatan ODS
Pengobatan yang efektif untuk ODS masih kurang dan hormon pelepas tiroid (TRH), hormon steroid, penggantian plasma, imunoglobulin, dan terapi oksigen hiperbarik telah dilaporkan. Pada seorang gadis berusia 13 tahun yang mengalami hiponatremia setelah perawatan bedah untuk hematoma epidural dan didiagnosis dengan EPM, Chemaly dkk. menggunakan TRH 0,6 m g/d intravena selama 6 minggu, yang membaik dalam beberapa hari setelah penggunaan hingga sembuh total. pada tahun 1993, seorang pasien pria berusia 65 tahun dengan hiponatremia yang menyulitkan penggantian katup mitral karena ruptur tendon mengalami quadriplegia dan koma, yang dikonfirmasi oleh CT dan MRI Keberadaan CPM telah dikonfirmasi, dan Konno dkk. yang diobati dengan TRH menghasilkan perbaikan yang signifikan pada gejala neurologis tanpa gejala defisit neurologis yang tersisa. Mekanisme yang mungkin terjadi adalah hormon pelepas tirotropin meningkatkan efek levodopa dan meningkatkan suplai darah lokal.
Nishino dkk. melaporkan seorang pasien dengan gejala CPM yang membaik setelah pemberian metilprednisolon. Itu efektif setelah 5 hari. Seorang pasien berusia 48 tahun dengan CPM setelah koreksi hiponatremia juga dilaporkan mengalami perbaikan gejala setelah 2 hari menjalani pengobatan di atas. Eksperimen awal pada model hewan menunjukkan bahwa penggunaan steroid seperti deksametason menjaga stabilitas BBB sehingga mengurangi oedema dan kerusakan pada oligodendrosit, mengurangi perjalanan material ekstravaskular melalui BBB sehingga mengurangi lesi demielinasi, dan memengaruhi masuknya dan aktivitas makrofag, yang pada akhirnya mengarah pada mielinolisis pada model hewan [1]. Risiko yang relatif kecil dari penggunaan hormon steroid jangka pendek menunjukkan bahwa ini adalah pengobatan yang layak dan juga mendukung hipotesis kerusakan endotel osmotik.
Pertukaran plasma juga telah digunakan untuk mengobati CPM, dan Bibl dkk. melaporkan tiga pasien seperti itu. Salah satunya adalah pasien wanita berusia 29 tahun dengan hiponatremia setelah penyalahgunaan alkohol, yang mengalami tetraplegia dan ataksia setelah koreksi hiponatremia. Setelah pertukaran plasma, pertama sekali sehari selama 4 hari dan kemudian dua kali seminggu selama 3 minggu, dengan total 24.700 mL plasma yang dipertukarkan, tetraplegia sembuh setelah 2 bulan, tetapi ataksia parah tetap ada selama sekitar 1 tahun. Pada kasus kedua, seorang wanita berusia 20 tahun dengan anoreksia nervosa dengan hiponatremia mengalami kantuk dengan tetraplegia setelah sekitar 5 hari koreksi hiponatremia, dan pasien dapat berjalan 1 bulan setelah 5 kali pertukaran plasma dengan total 5.234 ml. Pada kasus terakhir, seorang pasien wanita berusia 30 tahun dengan hiponatremia ringan akibat penyalahgunaan alkohol, ataksia ringan menghilang setelah 12 bulan setelah 7 minggu melakukan pertukaran plasma dengan total 18.270 ml setelah diagnosis CPM. Mekanisme pertukaran plasma yang mungkin terjadi dalam pengobatan ODS adalah pembuangan racun mielin, dan aplikasi imunoglobulin intravena mengurangi racun mielin dan antibodi anti mielin, serta mendorong regenerasi mielin. Jika terbukti efektif secara klinis, maka pengobatan di masa depan dapat didasarkan pada hipotesis mekanisme kekebalan tubuh yang tidak normal.
Namun, pengobatan ini telah dilaporkan berdasarkan kasus per kasus, dan tidak ada penelitian acak yang mengkonfirmasi keefektifan modalitas pengobatan ini; oleh karena itu, tidak ada yang direkomendasikan untuk pengobatan ODS. Kuncinya adalah mengidentifikasi faktor risiko dan mencegah koreksi dini hiponatremia untuk mencegah gangguan neurologis, terutama pada hiponatremia kronis yang parah. Faktor risiko tinggi meliputi suplementasi natrium melebihi 10-15 mmol/L/d, hipoksia, wanita premenopause, dan pasien anak. Telah disarankan bahwa ODS memiliki banyak etiologi, sehingga perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang berisiko tinggi, seperti pasien yang mengalami perubahan natrium darah secara tiba-tiba, transplantasi hati, alkoholisme kronis, dan malnutrisi, sehingga pemicu ODS dapat dihindari.
6 Prognosis
Laporan awal CPM mengakibatkan hampir 100% kematian setelah 3 bulan rawat inap. Dalam beberapa tahun terakhir, ada beberapa laporan tentang kelangsungan hidup atau pemulihan total dengan defisit neurologis ringan yang tersisa. Secara umum diterima bahwa 1/3 akan sembuh total, 1/3 akan mengalami defisit neurologis dan 1/3 akan meninggal. Ada atau tidak adanya kelainan MRI tidak relevan dengan prognosis penyakit. Dalam tindak lanjut, sinyal MRI dapat berkurang, hilang sama sekali atau ada seumur hidup, dan ada hubungan yang erat antara nilai ADC yang abnormal dengan presentasi klinis, sehingga DWI dapat membantu memprediksi prognosis ODS secara dini.