1. Bagaimana endometriosis terjadi?
Endometriosis adalah gangguan ginekologi yang umum terjadi pada wanita. Penelitian medis modern memiliki berbagai teori tentang patogenesis penyakit ini, di antaranya teori implan endometrium yang diterima secara umum. Selain itu, terjadinya endometriosis juga berkaitan dengan fungsi kekebalan tubuh, faktor genetik dan faktor lingkungan.
(1) Teori implantasi (teori aliran balik): Teori ini diusulkan oleh Sampson pada tahun 1920-an. Gagasan utama teori ini adalah bahwa fragmen endometrium yang terlepas selama menstruasi masuk ke dalam rongga perut melalui tuba falopi bersama darah menstruasi dan ditanam di ovarium dan peritoneum pelvis yang berdekatan. Sekarang ditemukan bahwa 80% wanita mengalami refluks menstruasi, tetapi kejadian penyakit yang sebenarnya masih minoritas, menunjukkan bahwa endometrium yang ditanam di rongga panggul dan peritoneum memerlukan kondisi tertentu untuk tumbuh, yaitu sistem kekebalan lokal untuk membersihkan endometrium yang ditanam dari rongga panggul dan peritoneum. Jika endometrium digambarkan sebagai benih, maka selaput plasma panggul dan perut adalah tanahnya, dan keduanya cocok bagi benih untuk berkecambah dan berakar serta mekar. Endometriosis seksio sesarea pada uterus dan insisi abdomen serta endometriosis insisi perineum juga merupakan hasil dari implantasi endometrium.
(2) Teori penyebaran limfatik dan vena: Endometrium dapat memasuki vena pelvis atau sistem limfatik, dan endometriosis yang terjadi pada organ yang jauh dari area pelvis (rongga hidung, konjungtiva) mungkin merupakan hasil penyebaran limfatik atau vena. Bukti klinis perdarahan hidung dan perdarahan konjungtiva selama menstruasi juga dapat dilihat pada beberapa wanita, fenomena yang juga dikenal sebagai “menstruasi terbalik”
(3) Teori metaplasia epitel: Peritoneum ovarium dan peritoneum pelvis berasal dari epitel rongga tubuh dan dapat bermetaplasia menjadi endometrium ketika berulang kali dirangsang oleh darah menstruasi, hormon atau peradangan kronis, membentuk endometriosis.
2. Mengapa kejadian endometriosis meningkat?
Insiden endometriosis terus meningkat, dengan 10% wanita usia subur, 30% pasien infertil dan 50% pasien dengan dismenorea. Usia puncaknya adalah 25-45 tahun. Mengapa? Kami telah memperhatikan bahwa wanita pra-menarcheal dan pasca-menopause jarang mengalami endometriosis, bahwa kehamilan dan menyusui menghambat terjadinya endometriosis, dan bahwa penggunaan kontrasepsi mengurangi terjadinya endometriosis. Fenomena ini memberitahu kita bahwa terjadinya endometriosis mungkin terkait dengan perubahan pola reproduksi wanita modern.
(1) Perubahan status menstruasi: kecenderungan menarche dini dan menopause terlambat: hal ini telah menjadi fenomena yang memprihatinkan, dengan hasil meningkatkan jumlah periode menstruasi dalam siklus hidup wanita, yaitu meningkatkan jumlah refluks darah menstruasi dan meningkatkan risiko endometriosis.
(2) Perubahan pola reproduksi: wanita modern umumnya menikah lebih lambat dan memiliki lebih sedikit anak, kebanyakan dari mereka hanya memiliki satu anak. Jumlah kehamilan cukup bulan dan durasi menyusui berkorelasi terbalik dengan kejadian endometriosis. Ini berarti bahwa jumlah kelahiran meningkat dan kejadian endometriosis menurun, dan durasi menyusui menurun.
(3) Perubahan dalam kontrasepsi: Pilihan metode kontrasepsi wanita modern berubah, dengan berkurangnya penggunaan pil KB, lebih banyak IUD, dan lebih sedikit pengikatan tuba. Untuk mengurangi paparan hormon seks, wanita modern semakin jarang menggunakan pil KB, dan sebagian besar memilih IUD sebagai gantinya. Penggunaan pil kontrasepsi merupakan faktor pelindung untuk perkembangan endometriosis, sementara IUD adalah kebalikannya dan merupakan faktor risiko tinggi untuk endometriosis.
(4) Penggunaan estrogen: wanita modern telah meningkatkan penggantian estrogen untuk menunda menopause, atau untuk ‘terlihat muda’, dan estrogen dianggap sebagai faktor yang berkontribusi terhadap endometriosis.
(5) Faktor-faktor lain: Polusi lingkungan dapat mengubah lingkungan panggul dan perut dan mempengaruhi kekebalan lokal. Selain itu, kejadian penyakit radang panggul pada wanita modern sedang meningkat, dan penyakit radang panggul dapat meningkatkan risiko endometriosis.
3. Mengapa endometriosis tidak dapat diprediksi?
Patologi klinis endometriosis sangat bervariasi. Mengapa beberapa pasien dengan endometriosis mengalami nyeri haid yang parah sementara yang lain tidak? Mengapa sebagian pasien tidak subur dan sebagian lainnya mampu mencapai kesuburan? Ini semua terkait dengan lokasi implantasi endometrium yang berbeda, yang dapat muncul dengan patologi dan gejala klinis yang berbeda.
Endometriosis ovarium.
Secara klinis endometriosis ovarium adalah yang paling umum, dengan 80% pasien memiliki lesi yang melibatkan satu ovarium dan 50% memiliki keterlibatan ovarium bilateral pada saat yang sama. Pada tahap awal, bintik-bintik ungu-coklat atau vesikel terlihat di permukaan ovarium dan di korteks. Seiring berkembangnya lesi, endometrium ektopik dalam ovarium berdarah berulang kali dan membentuk kista tunggal atau ganda, yang mengandung darah tua berlendir berwarna coklat tua, menyerupai cairan cokelat, sehingga dinamakan kista cokelat ovarium.
Fitur kista cokelat ovarium.
(1) Setiap kali periode menstruasi datang, terjadi pendarahan sinkron di dalam kista sekali. Tekanan di dalam kista secara bertahap meningkat dari waktu ke waktu, dan sampai batas tertentu tekanan meningkat ke titik di mana celah kecil muncul di dinding kista dan sejumlah kecil darah bocor. Hal ini menyebabkan respons inflamasi pada dinding perut dan penutupan fibrotik jaringan, yang mengakibatkan perlengketan ovarium ke jaringan sekitarnya dan tidak aktif. Kondisi ini sering keliru diperlakukan sebagai penyakit radang panggul. Fenomena ini dikenal sebagai pecahnya kista cokelat yang tidak sempurna. Dalam riwayat pasien mungkin terdapat: riwayat satu episode nyeri sementara di perut bagian bawah, kebanyakan selama olahraga berat atau hubungan seksual, kunjungan darurat ke dokter, bantuan dengan antibiotik, atau bantuan dengan sendirinya tanpa mencari perhatian medis. Jika terjadi ruptur yang parah, hal ini dapat menyebabkan perut akut dan pasien sering membutuhkan operasi darurat.
(2) Setelah pecah, kista coklat sedikit menyusut, dan ketika pasien ditindaklanjuti pada janji tindak lanjut, mereka sering senang bahwa kista coklat mereka telah menyusut, padahal sebenarnya, dari sudut pandang patologis, itu bukan pengurangan tetapi peningkatan. Kista akan tumbuh secara perlahan-lahan seiring waktu. Karena adanya ruptur spontan, kami jarang melihat kista yang lebih besar dari 10cm atau lebih dalam praktik klinis, kebanyakan sekitar 5cm. Ini disebut kista yang membatasi diri.
(3) Sebagian besar kista cokelat bersifat tetap atau semi-tetap pada dasar panggul karena perdarahan berulang dan adhesi.
(4) Pemeriksaan ultrasonografi juga mengungkapkan bahwa kista cokelat memiliki dinding tebal yang tidak rata, pemisahan di dalam kista dan pantulan titik-titik kecil cahaya di dalam kista.
(5) Apabila ovarium terlibat secara bilateral, kedua kista bersatu ke arah tengah panggul, membentuk ‘pasangan berciuman’.
Endometriosis peritoneal pelvis.
Ligamentum uterosakral, soket rekto-uterus dan dinding posterior bawah rahim juga merupakan tempat umum implantasi endometriosis. Lesi memiliki bintik-bintik perdarahan ungu-coklat yang tersebar atau nodul granular yang tersebar. Lesi berkembang sehingga dinding posterior rahim bertemu dengan dinding anterior rektum, menyebabkan hubungan seksual yang menyakitkan (nyeri tekan yang dalam), buang air besar yang menyakitkan atau peningkatan frekuensi buang air besar selama menstruasi, sebuah fenomena yang juga disebut sebagai “urgensi internal”. Pada kasus yang parah, endometrium ektopik berkembang menjadi endometriosis yang dalam pada septum rektovaginal, sehingga menyulitkan pengobatan.
(3) Lokasi endometriosis lainnya: implan fokal kadang-kadang dapat dilihat di serviks, kubah vagina, tuba fallopi dan kandung kemih. Gejala klinis yang sesuai muncul, misalnya implantasi kandung kemih dapat menyebabkan hematuria periodik.
4. Mengapa endometriosis menyebabkan haid yang tidak normal, dismenorea dan infertilitas?
Gangguan menstruasi, dismenorea dan infertilitas adalah gejala klinis utama endometriosis.
(1) Dismenorea: Dismenorea adalah gejala endometriosis yang paling khas. Istilah medis untuk hal ini adalah peningkatan progresif pada dismenorea sekunder. Dimulai tanpa rasa sakit dan perlahan-lahan berkembang dari waktu ke waktu dengan peningkatan dismenorea secara bertahap. Hal ini dapat terjadi sebelum, selama dan setelah periode menstruasi. Fase awal dapat ditoleransi, beberapa dismenorea memburuk setelah beberapa bulan atau tahun dan membutuhkan obat penghilang rasa sakit, fase yang parah tidak tertahankan dan obat penghilang rasa sakit meningkat atau bahkan tidak efektif. Rasa nyeri disebabkan oleh respons inflamasi lokal terhadap perdarahan di dalam endo-ischa. Peningkatan sekresi prostaglandin dari lesi endometriosis menyebabkan kontraktur otot rahim dan dismenorea pasti lebih terasa. Setelah menstruasi, pendarahan berhenti dan rasa sakitnya berkurang. Dismenorea tidak hanya terkait dengan tingkat keparahan lesi tetapi juga dengan lokasi implantasi endometriosis.
(2) Kelainan Menstruasi: Hal ini dapat dimanifestasikan sebagai menstruasi yang berlebihan atau siklus yang terganggu. Sebagian besar kelainan menstruasi terkait dengan efek endometriosis pada fungsi ovarium. Disfungsi ovarium, seperti ovulasi abnormal, dapat terjadi pada pasien dengan endometriosis.
(3) Infertilitas: Pasien dengan endometriosis sering kali tidak subur. Ketidaksuburan terjadi pada 40-50% pasien infertil. Penyebab: Endometriosis sering kali dapat menyebabkan perlengketan di sekitar tuba fallopi yang mempengaruhi pengambilan oosit; atau lesi ovarium yang mempengaruhi ovulasi.
(4) Hubungan intim yang menyakitkan: Endometriosis pada fossa rektum dan kompartemen rektum vagina dapat menyebabkan hubungan intim yang menyakitkan (nyeri tekan yang dalam), peningkatan frekuensi dan buang air besar yang menyakitkan selama menstruasi (lapisan).
(5) Lainnya: tanda-tanda iritasi kandung kemih: mereka yang mengalami endometriosis pada kandung kemih hadir dengan frekuensi kencing berkala, nyeri buang air kecil dan hematuria. Endometriosis pada bekas luka dinding perut dan umbilikus muncul dengan massa dan nyeri lokal secara periodik.
5. Tes apa yang harus dilakukan untuk endometriosis?
Selain gejala klinis, ada sejumlah tes yang diperlukan untuk diagnosis endometriosis.
(1) Pemeriksaan ginekologi.
Uterus: Uterus membesar, posisinya di posterior, gerakannya terbatas dan nodul dapat diraba pada dinding posterior. Menyarankan endometriosis intrinsik (adenomiosis)
Dasar panggul: nodul keras kecil, seukuran kacang hijau atau kuning, sering teraba di ligamentum sakralis, fossa rektum uterus, dan dinding posterior serviks, dan sering terasa sangat nyeri pada palpasi. Mereka mudah disalahartikan sebagai tumor ganas.
Ovarium: kista sering melekat dan menempel pada daerah sekitarnya dan dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai massa inflamasi adneksa.
(2) Ultrasonografi: Ultrasonografi saat ini merupakan metode yang efektif untuk membantu diagnosis endometriosis dan terutama digunakan untuk memvisualisasikan kista cokelat ovarium dan adenomiosis.
Massa kistik dengan batas yang jelas atau tidak jelas.
Granular, ekogenisitas halus terlihat di dalam kista. Kadang-kadang terdapat gambar titik cahaya kasar yang lebih padat dalam bentuk massa campuran akibat konsentrasi dan mekanisasi gumpalan lama.
Massa sering terletak pada aspek posterior uterus dan adhesi uterus kistik terlihat.
(3) Laparoskopi: Laparoskopi sekarang menjadi standar baru untuk diagnosis endometriosis. Melalui laparoskopi, panggul dapat secara langsung divisualisasikan dan lesi ektopik dapat didiagnosis dengan jelas ketika terlihat, dan pementasan klinis dapat dilakukan untuk menentukan rencana pengobatan.
(4) Tes indeks yang berhubungan dengan tumor dalam darah: CA125, CA199, peningkatan yang menunjukkan aktivitas endometriosis dan faktor risiko tinggi untuk transformasi ganas, umumnya tidak melebihi 200 IU/L.
6. Dapatkah endometriosis menjadi kanker?
Dalam sejumlah kecil kasus, lesi dapat terjadi, dengan tingkat keganasan 3%. Perilaku biologis endometriosis sangat mirip dengan tumor ganas, dengan pertumbuhan infiltratif, implantasi dan metastasis, dan kekambuhan setelah pembedahan, tetapi endometriosis adalah penyakit jinak. Untuk menggunakan analogi, endometriosis adalah seperti anak yang berperilaku baik tetapi sangat nakal yang kadang-kadang menjadi nakal. Selain itu, pemeriksaan ginekologi, ultrasonografi dan tes darah untuk indikator yang berhubungan dengan tumor, kadang-kadang sulit dibedakan dari tumor ganas.