Sebelumnya, diperkirakan bahwa adanya metastasis jauh dari tumor ganas merupakan kontraindikasi untuk pembedahan dan bahwa pasien tidak memiliki kesempatan untuk pembedahan, namun, banyak ahli telah berusaha untuk mengatasi area ‘tidak boleh dioperasi’ ini. Pada tahun 1947 Alexamler dan Haidit meninjau 24 pasien yang telah menjalani pembedahan untuk metastasis paru-paru dan menemukan bahwa Pada tahun 1965, Thomford dkk. melaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 31% pada sekelompok pasien dengan metastasis paru multipel unilateral. Banyak sarjana nasional dan internasional yang kemudian menyelidiki manajemen bedah metastasis paru dan telah memperluas indikasi untuk pembedahan; dari metastasis soliter ipsilateral ke metastasis paru multipel ipsilateral dan hingga metastasis paru multipel bilateral. Setiap kali sudut pandang baru muncul, hal itu telah menghasilkan beberapa konsensus dan, sama halnya, beberapa kontroversi. Dasar pemikiran untuk perawatan bedah metastasis paru Adanya jaringan kapiler di paru-paru, yang memiliki fungsi penyaringan, ditambah dengan fakta bahwa darah vena di seluruh tubuh harus mengalir melalui paru-paru. Oleh karena itu, ketika sel-sel tumor ganas mengalami penyebaran hematogen, mereka kemungkinan besar mencapai paru-paru dan implan untuk membentuk metastasis. Menurut laporan otopsi, hampir 1/3 pasien yang meninggal karena kanker memiliki metastasis paru-paru, dan metastasis ini sebagian besar terisolasi, tanpa metastasis yang ditemukan di tempat lain dalam tubuh. Karena paru-paru sering kali merupakan tempat metastasis awal tumor ganas, jika metastasis tidak dihilangkan, tumor dapat terus bermetastasis ke organ lain, jadi pengangkatan metastasis paru-paru membantu mencegah penyebarannya. Pada beberapa tumor, terutama sarkoma, di mana lokasi primer diangkat dan kemudian metastasis berkembang di paru-paru, pembedahan menjadi pengobatan pilihan karena jenis histologis lokasi primer kurang efektif untuk radioterapi atau perawatan lainnya, dan hasil yang baik dapat dicapai. Banyak laporan kasus besar sekarang menunjukkan bahwa pembedahan untuk metastasis paru memiliki hasil yang baik dengan tingkat komplikasi dan mortalitas yang rendah, yang merupakan dasar yang realistis untuk perawatan bedah metastasis paru. Dalam pengobatan metastasis paru, secara bertahap muncul konsensus tentang indikasi pembedahan untuk metastasis paru, termasuk yang berikut ini: (l) lokasi primer harus benar-benar terkontrol; (2) tidak ada metastasis ditemukan di tempat lain dalam tubuh; (3) pasien harus dapat mentolerir operasi jantung terbuka dan fungsi paru-paru harus sedemikian rupa sehingga dapat mentolerir parsial atau lobektomi paru-paru; ( 4) tipe histologis tumor primer harus jelas; (5) diperkirakan metastasis paru dapat direseksi seluruhnya; dan (6) tidak ada pengobatan non-bedah yang efektif. Sebaliknya, indikator seperti jenis fokus primer, jumlah metastasis paru, waktu penggandaan dan interval bebas tumor bukanlah indikasi bedah untuk perawatan bedah metastasis paru, meskipun merupakan dasar penting untuk menentukan prognosis. Juga telah disarankan bahwa untuk pasien dengan interval bebas tumor <12 bulan dan sejumlah metastasis paru (5), mereka dapat diamati dengan CT selama 3-6 bulan terlebih dahulu, dan jika metastasis paru bertambah besar tanpa perubahan jumlah, reseksi bedah dapat dilakukan, sementara jika jumlah metastasis paru meningkat, pembedahan tidak cocok. Kriteria di atas berasal dari rangkuman pengalaman sebelumnya dalam pengobatan metastasis paru-paru, tetapi indikasi untuk pembedahan dapat berubah seiring dengan semakin banyaknya studi klinis yang dilakukan, tergantung pada hasil studi klinis yang lebih ketat. Kecenderungan saat ini adalah, karena kemoterapi dan imunoterapi basal terus berkembang, indikasi untuk pembedahan metastasis paru telah berkembang sesuai dengan itu. (ii) Indikasi untuk pembedahan untuk metastasis paru yang berbeda Metastasis paru dapat secara luas diklasifikasikan menjadi 4 dung: (1) metastasis paru dari tumor yang berasal dari epitel, seperti kanker usus besar, kanker rektum, kanker esofagus, dan kanker payudara; (2) metastasis paru dari sarkoma jaringan lunak, seperti sarkoma otot polos, liposarkoma, sarkoma campuran, dan sarkoma osteogenik; (3) metastasis paru dari tumor sel germinal, seperti seminoma, kanker testis, dan tumor sel germinal non-seminomatous. (4) melanoma. Ada perbedaan dalam pengobatan dan prognosis dari masing-masing kategori. Dalam 20 tahun terakhir, kemoterapi telah mengalami kemajuan pesat dan sebagai hasilnya, ada 2 jenis tumor yang sensitif terhadap kemoterapi, yaitu kanker payudara dan tumor sel germinal yang tidak cocok untuk pembedahan jika terjadi metastasis paru-paru. Sebelumnya, metastasis paru dari kanker payudara dapat diangkat melalui pembedahan, tetapi dengan berkembangnya kemoterapi dan terapi endokrin, pengangkatan metastasis paru dari kanker payudara secara bedah tampaknya tidak terlalu penting, tetapi pasien dengan metastasis paru soliter dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan melalui pembedahan; sedangkan pasien dengan metastasis paru dari tumor sel germinal pada umumnya tidak cocok untuk perawatan bedah karena kemoterapi sangat efektif dan hanya sebagian kecil pasien yang cocok untuk operasi. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah reseksi metastasis paru dari tumor asal epitel mencapai 37%, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah pembedahan untuk sarkoma mencapai 29%, dan prognosis untuk melanoma adalah yang terburuk; di antara mereka, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah pembedahan untuk metastasis paru dari osteosarkoma mencapai 32%, sementara hanya 10% untuk sarkoma jaringan lunak; di antara tumor asal epitel, metastasis paru dari kanker kolorektal lebih baik direseksi dengan pembedahan, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 45,3%. Jumlah metastasis, apakah unilateral atau bilateral, kadar antigen serum karsinoembrionik, adanya metastasis kelenjar getah bening hilar dan mediastinum, dan stadium Dukes adalah faktor prognostik yang penting. Pada pasien dengan metastasis paru-paru dari melanoma, reseksi bedah metastasis hanya mungkin dilakukan jika ada metastasis terisolasi di paru-paru untuk memperpanjang kelangsungan hidup, dengan median kelangsungan hidup 40 bulan pada kelompok non-bedah dan 13 bulan pada kelompok bedah, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 33% pada pasien ini setelah reseksi metastasis paru-paru telah ditunjukkan. Namun, reseksi metastasis paru pada pasien yang secara efektif diobati dengan terapi sistemik tidak meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun. Reseksi bedah adalah pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan sarkoma jaringan lunak yang telah mengembangkan metastasis paru-paru dan yang kemoterapi dan radioterapi tidak efektif. Bagi pasien yang mengalami kekambuhan metastasis paru setelah reseksi, beberapa reseksi dapat diulang. Pasien yang dapat mencapai eradikasi setelah beberapa kali reseksi memiliki prognosis yang baik, sedangkan mereka yang masih memiliki sisa tumor memiliki prognosis yang buruk. Selain itu, ukuran dan jumlah metastasis paru-paru dan tingkat diferensiasi tumor primer juga merupakan indikator penting prognosis. Kesimpulannya, karena kemoterapi tidak efektif pada sarkoma jaringan lunak dengan metastasis paru-paru, maka pengobatan terbaik adalah mengangkat metastasis sepenuhnya, yang juga merupakan cara terbaik untuk memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Carcia Franco dkk. menyimpulkan bahwa satu-satunya indikasi pembedahan untuk metastasis paru dari osteosarkoma adalah reseksi lengkap tumor dan fungsi paru, bahkan pada pasien dengan efusi pleura ganas, yang dapat dikontrol dengan kemoterapi. Reseksi lengkap adalah satu-satunya faktor prognostik. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk beberapa operasi jantung terbuka untuk sarkoma jaringan lunak dan osteosarkoma masing-masing adalah 20% dan 40%, sementara tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup untuk pasien dengan jumlah operasi yang berbeda. Oleh karena itu, kami percaya bahwa dalam praktik klinis, perawatan bedah metastasis paru harus bersifat individual dan harus dikembangkan dengan melibatkan semua disiplin ilmu, terutama kemoterapi. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis Faktor-faktor berikut ini mempengaruhi prognosis pengobatan bedah metastasis paru: (1) jenis histologis fokus utama: tumor sel germinal memiliki prognosis terbaik, diikuti oleh tumor asal epitel; di antara tumor asal epitel kanker payudara memiliki prognosis yang lebih baik, sementara melanoma dan sarkoma jaringan lunak memiliki prognosis terburuk; Todd merangkum tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah reseksi bedah pasien dengan metastasis paru adalah 20% hingga 50% untuk osteosarkoma dan 42,0% hingga 53,3% untuk tumor ginekologi. . 0% ~ 53. 3%, sarkoma jaringan lunak 18% ~ 28%, tumor ginjal 24. 0% ~ 53. 8%, tumor kepala dan leher 40.9% ~ 47.0%, kanker usus besar 21.0% -38.6%, kanker sembilan testis (tingkat kelangsungan hidup 3 tahun) 51% ~ 71%, kanker payudara 31.0% ~ 49. 5%, melanoma 0% ~ 33%. (2) Apakah metastasis benar-benar direseksi atau tidak: Koong dkk. melakukan penelitian tentang pneumonektomi total untuk metastasis paru. 133 pasien yang menjalani pneumonektomi total untuk operasi pertama untuk metastasis paru memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 20% pada kelompok radikal, sedangkan mereka yang tidak sepenuhnya direseksi memiliki waktu kelangsungan hidup pasca operasi kurang dari 2 tahun; sedangkan pasien yang menjalani pneumonektomi total untuk kekambuhan metastasis paru setelah operasi memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 30%, sedangkan mereka yang tidak mencapai pengobatan radikal memiliki tingkat kelangsungan hidup sebesar 0. Oleh karena itu, diyakini bahwa kelangsungan hidup jangka panjang pasien tersebut terutama bergantung pada pengangkatan metastasis secara tuntas dan tidak terkait erat dengan jenis histologis fokus primer, jumlah metastasis, atau lamanya interval bebas tumor. Prognosis pasien dengan reseksi lengkap metastasis paru secara signifikan lebih baik daripada pasien yang tidak dapat direseksi secara lengkap. Selama reseksi lengkap dapat dicapai, ada baiknya untuk melakukan lobektomi atau pneumonektomi total, apakah itu reseksi jantung terbuka tunggal atau ganda, atau bahkan reseksi jantung terbuka bilateral. (3) Jumlah metastasis paru-paru: Semakin sedikit metastasis paru-paru, semakin baik hasil pasca operasi. Secara umum diyakini bahwa prognosis untuk metastasis paru-paru dengan lebih dari empat secara signifikan lebih buruk. (4) Interval bebas tumor: Monteiro dkk. mempelajari prognosis 78 pasien dengan metastasis paru dari tumor asal epitel, tidak termasuk pengaruh jenis histologis pada prognosis, dan menyimpulkan bahwa faktor prognostik yang paling penting adalah panjang interval bebas tumor. (5) Lainnya: waktu penggandaan tumor, ada atau tidaknya metastasis kelenjar getah bening mediastinum, dll. Secara umum, sebagian besar ahli percaya bahwa indikator prognostik yang paling penting adalah jenis patologi, dan bahwa faktor prognostik yang baik adalah: reseksi lengkap metastasis paru, interval bebas tumor > 24 bulan, dan reseksi metastasis paru tunggal. Kami berbagi pandangan ini. Untuk penatalaksanaan bedah metastasis paru, kami biasanya menggunakan insisi postero-lateral, insisi anterior, pembukaan dada bilateral, insisi median sternal, dan pembukaan dada kulit kerang melalui sternum. Kami percaya bahwa, terlepas dari metode pembukaan dada, kuncinya adalah mampu menghilangkan metastasis sepenuhnya. Torakoskopi umumnya tidak dianjurkan karena tangan tidak dapat sepenuhnya menyentuh jaringan paru-paru selama eksplorasi torakoskopi dan metastasis mudah terlewatkan. Pendekatan pembedahan meliputi: (l) reseksi parsial paru: prosedur yang paling umum digunakan dan untuk metastasis tunggal yang terletak di lobus perifer paru, reseksi baji sudah cukup. (2) Reseksi paru-paru segmental: Hal ini juga dimungkinkan jika metastasis terletak di segmen paru-paru yang mudah dipisahkan (seperti segmen punggung lobus bawah, segmen lingual lobus atas kiri, dll.). (3) Lobektomi: Jika metastasisnya besar dan terletak di akar lobus atau jika beberapa metastasis terletak di lobus yang sama, atau jika lobus di mana metastasis berada telah mengalami reseksi paru parsial, lobektomi layak dilakukan jika diperkirakan fungsi paru-paru pasien dapat mentolerir reseksi metastasis yang lebih lengkap. (4) Pneumonektomi total: Jungraithmayr dkk. menyarankan bahwa reseksi baji paru-paru dapat dilakukan untuk kejadian pertama metastasis paru-paru, dan bagi mereka yang mengalami metastasis paru-paru berulang setelah operasi, reseksi dapat dilakukan lagi, atau bahkan beberapa kali, yang bermanfaat dalam memperpanjang kelangsungan hidup jangka panjang pasien, tetapi pneumonektomi total hanya digunakan sebagai pilihan terakhir setelah beberapa kali operasi kekambuhan metastasis paru-paru; pneumonektomi total tidak memperpanjang kelangsungan hidup jangka panjang pasien, dan pasien-pasien ini sering kali berakhir dengan kematian di sisi kontralateral. Pasien-pasien ini sering meninggal akibat metastasis kontralateral dan ekstra paru. Pneumonektomi total pada satu sisi paru untuk metastasis perlu dilakukan dengan sangat hati-hati dan hanya merupakan pilihan untuk sejumlah kecil pasien dengan keseimbangan. (5) Enukleasi tumor: Untuk metastasis multipel pada satu atau kedua sisi yang diperkirakan sulit untuk dihilangkan sepenuhnya, enukleasi metastasis dapat dipertimbangkan, dengan menghilangkan metastasis yang dapat dijangkau secara intraoperatif satu per satu; enukleasi metastasis di sisi lain dapat dilakukan secara bersamaan atau secara elektif. Prosedur ini diindikasikan pada sebagian pasien dengan sarkoma jaringan lunak sebagai fokus utama, dan dapat dipertimbangkan apabila perawatan lain tidak efektif dan pasien secara umum dalam keadaan sehat, dengan tujuan mengurangi beban tumor dan menciptakan kondisi untuk perawatan lainnya. Pasien dengan metastasis paru sering ditemukan secara klinis dengan metastasis kelenjar getah bening mediastinum dan hilar, tetapi proporsinya rendah; Loehe dkk. menyarankan bahwa diseksi kelenjar getah bening yang sistematis dapat membantu menghilangkan metastasis paru secara lebih lengkap dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Kontroversi dan prospek Banyak upaya yang bermanfaat telah dilakukan oleh para sarjana domestik dan internasional tentang perawatan bedah metastasis paru, tetapi masih ada beberapa masalah yang layak untuk diselidiki. 1. Hanya beberapa makalah yang secara langsung membandingkan efek pengobatan bedah dan non-bedah, yang menunjukkan bahwa pembedahan dapat bermanfaat bagi pasien dengan metastasis paru-paru dari melanoma; sementara banyak penelitian lain yang gagal untuk mengecualikan efek dari pengobatan gabungan seperti kemoterapi dan imunoterapi. Oleh karena itu, tempat pembedahan dalam pengelolaan pasien dengan metastasis paru perlu divalidasi lebih lanjut dalam studi terkontrol acak prospektif. 2. Indikasi pembedahan untuk metastasis paru masih diperdebatkan. Misalnya, masih kontroversial apakah pembedahan bermanfaat bagi pasien dengan lebih dari empat metastasis paru, metastasis paru bilateral, dan beberapa metastasis paru berulang. 3. Fakta bahwa kemoterapi pasca operasi untuk beberapa tumor primer dapat meningkatkan waktu kelangsungan hidup berarti bahwa terapi ajuvan harus dipertimbangkan setelah operasi untuk metastasis paru, yang efektivitasnya belum dievaluasi dalam uji klinis. Sebagai contoh, apakah kemoterapi ajuvan diperlukan setelah reseksi metastasis paru dari sarkoma jaringan lunak masih kontroversial. Sebagian besar ahli percaya bahwa kemoterapi tidak efektif dan mahal, dan menganjurkan bahwa reseksi bedah atau bahkan reseksi berulang metastasis masih lebih efektif daripada kemoterapi saja; Namun, hanya ada studi retrospektif tentang masalah ini, dan tidak ada studi prospektif untuk mendukung hasilnya. 4. Di antara sekian banyak faktor yang mempengaruhi prognosis, masih terdapat ketidaksepakatan mengenai indikator mana yang dapat menentukan prognosis dengan lebih baik. 5. Kesesuaian teknik torakoskopi untuk reseksi metastasis paru masih menjadi kontroversi. Secara umum diyakini bahwa metastasis yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan konvensional sering dapat diraba selama operasi jantung terbuka, tetapi beberapa ahli percaya bahwa tidak ada perbedaan antara hasil torakoskopi dan operasi jantung terbuka. Ada juga perdebatan mengenai apakah kelenjar getah bening harus dibedah secara rutin. Dengan kemajuan dalam pengobatan tumor, pasien dengan metastasis paru-paru memiliki peluang bertahan hidup yang semakin besar. Untuk meningkatkan strategi pengobatan metastasis paru dari aspek-aspek di atas, sehingga lebih banyak pasien dapat memperoleh manfaat darinya, diperlukan upaya bersama rekan-rekan di bidang bedah toraks dan disiplin ilmu yang terkait dengan onkologi.