Papiloma terbalik ditemukan di daerah saluran hidung tengah di dinding lateral rongga hidung, dengan sinus septum dan maksila yang paling rentan, dan memiliki kecenderungan untuk kambuh dan menjadi ganas. Sebelumnya, pendekatan hidung eksternal (eksisi hidung lateral, pembalikan hidung, dll.) dianggap sebagai prosedur rutin untuk pengobatan papiloma invaginasi hidung. Secara bertahap telah digantikan oleh bedah endoskopi hidung selama lebih dari 20 tahun. Dari Januari 2002 hingga Desember 2010, kami melakukan lumpektomi sinus maksilaris endoskopik hidung (pembesaran) pada 23 kasus papiloma invasif hidung yang menyerang saringan dan sinus maksilaris. Hasilnya dilaporkan di bawah ini. 1. Data klinis dan metode 1. 1 Data umum Terdapat 23 kasus dalam kelompok ini, 18 laki-laki dan 5 perempuan. Usia pasien berkisar antara 24 hingga 68 tahun, dengan rata-rata 47,2 tahun. Gejala utama secara berurutan adalah hidung tersumbat pada 23 kasus, disertai dengan aspirasi darah pada 3 kasus, kehilangan penciuman pada 6 kasus, sakit kepala pada 2 kasus dan sakit gigi pada 1 kasus. Tumor tampak seperti papiler pada 21 kasus, seperti polip pada 1 kasus dan lobulasi pada 1 kasus. CT dan MRI dilakukan sebelum operasi untuk menilai luasnya lesi. 17 kasus memiliki tumor di rongga hidung kiri dan sinus dan 6 kasus di sisi kanan. Di antara mereka, 12 kasus mengalami kerusakan tulang, enam di dinding medial sinus maksilaris, dua di dinding eksternal posterior dan empat di septum septum. Menurut sistem penilaian Krouse [6], ada 16 kasus pada tahap II, 9 kasus menyerang rongga hidung, dinding atas sinus maksilaris dan sinus septum anterior, 7 kasus menyerang rongga hidung, dinding bagian dalam sinus maksilaris dan sinus septum anterior dan posterior; 7 kasus pada tahap III, 2 kasus menyerang rongga hidung, sinus septum anterior dan dinding anterior bagian dalam sinus maksilaris, 2 kasus menyerang rongga hidung, sinus septum anterior dan dinding dalam dan luar sinus maksilaris, 1 kasus menyerang rongga hidung, sinus septum anterior dan dinding dasar dalam sinus maksilaris. Ada satu kasus invasi pada ruang bawah tanah frontal dan satu kasus invasi pada sinus pterygoid. Semua kasus didiagnosis dengan pemeriksaan patologis sebelum operasi, dan tiga kasus dikaitkan dengan hiperplasia atipikal sedang. 1. 2 Metode pembedahan: Semua prosedur dilakukan dengan anestesi umum dengan intubasi trakea atau masker laring dan hipotensi intraoperatif yang terkontrol. Instrumen bedah utama: Medtronic electric cutting suction, elektrokoagulator dengan suction, pisau listrik bergagang panjang, bor listrik bergagang panjang, stripper dengan suction, forsep menggigit berputar 360o, lurus atau miring, forsep nukleus pulposus, pengikis miring, pahat bulat dan datar dan pahat pas, endoskopi hidung 0o, 30o dan 70o, dll. 1,2,1 Untuk tumor Krouse stadium II, reseksi sinus septum total + pembesaran bukaan sinus maksila: dengan hati-hati mengangkat semua jaringan tumor dengan lokalisasi yang cermat pada paper plate, dasar orbital dan dasar tengkorak anterior. Pembukaan sinus maksila diperbesar sejauh mungkin ke belakang dan ke bawah dengan menggunakan forsep oklusal berputar 360o, lurus atau miring. Trauma tersebut hangus dengan elektrokoagulasi dan kekasaran tulang dipoles dengan bor listrik. 1,2,2 Jika tumor menginvasi turbinate inferior, tambahkan eksisi endoskopi endonasal pada dinding bagian dalam sinus maksilaris: dari perlekatan anterior turbinate tengah, potong mukoperiosteum miring ke bawah di sepanjang puncak maksila ke aspek anterior turbinate inferior dengan pisau berkait, pisahkan pahat inferior, bulat atau pipih untuk mematahkan tulang dan kemudian potong saluran nasolakrimal. Dinding luar rongga hidung dicongkel ke dalam dan digeser, kemudian dinding luar rongga hidung dipahat secara horizontal di sepanjang pangkal hidung, ujung posterior turbinat tengah dan bawah diputus, dan dinding luar rongga hidung bawah dihilangkan dalam serangkaian potongan penjepit. Pada titik ini bagian medial sinus maksilaris lebih terekspos dengan baik dan jaringan tumor dalam sinus maksilaris dapat diangkat dengan menggunakan cakupan 30o atau 70o dengan pemotong siku, forsep melengkung atau spatula. 1,2,3 Untuk tumor Krouse stadium III yang menyerang dinding lateral, anterior, dan basal sinus maksilaris, eksisi sinus maksilaris medial yang diperluas dapat ditambahkan: yaitu berdasarkan eksisi sinus maksilaris medial, bagian medial dinding sinus maksilaris anterior, termasuk tulang hidung di sisi lesi, proses frontal maksila, dan margin luar foramen piriformis, diangkat dalam busur setelah pemisahan subperiosteal yang halus. Bundel neurovaskular infraorbital dipertahankan untuk mengurangi pembengkakan wajah pasca operasi. Pada titik ini lubang hidung anterior dibuka dengan menggunakan cermin hidung anterior yang dapat diperbaiki atau kait penarik dan jaringan yang sakit dari setiap dinding sinus maksilaris dirawat dengan menggunakan cermin 0o atau 30o. 2. Hasil Semua 23 kasus direseksi sepenuhnya secara endoskopi di hidung. Perdarahan intraoperatif berkisar antara 200 hingga 600 ml, dengan hanya satu kasus yang menerima transfusi 400 ml. Waktu operasi berkisar antara 60 hingga 150 menit, dengan rata-rata 118 menit. Tidak ada pendarahan aktif. Pembengkakan wajah pascaoperasi menghilang setelah 2 hari. Irigasi saline pasca operasi dan debridemen endoskopi mingguan dari rongga bedah diselesaikan dengan epitelisasi dalam waktu 3 bulan. Tindak lanjut rata-rata adalah 48 bulan, 12-96 bulan; hanya 3 kasus yang kambuh setelah 1 tahun, dengan tingkat kekambuhan 13%. Lokasi kekambuhan berada di area saphenous frontal, yang direseksi lagi secara endoskopi dan belum kambuh lagi pada 15 bulan masa tindak lanjut. Patologi pasca operasi dari semua kasus adalah papiloma inversi, tiga di antaranya memiliki pertumbuhan sel aktif, tidak ada kanker yang terlihat dan mereka masih dalam tindak lanjut yang ketat. 23 kasus tidak mengalami robekan, tidak ada mati rasa pada wajah, dua kasus mengalami subluksasi hidung ringan dan 10 kasus mengalami kekeringan hidung. 3. Diskusi Dengan meluasnya penggunaan teknik endoskopik dalam rinologi, indikasi untuk bedah endoskopik juga telah meluas. Sejak tahun 1980-an, teknik endoskopik untuk perawatan bedah papiloma invaginasi hidung telah mencapai hasil yang sangat baik. Kunci keberhasilan penanganan bedah adalah menemukan pangkal tumor dan luasnya invasi tumor, dan mengangkat tumor sepenuhnya. Penilaian pra-operasi dari luasnya lesi didasarkan pada pencitraan; CT baik dalam memvisualisasikan struktur tulang tetapi memiliki kesulitan dalam membedakan jaringan tumor dari jaringan inflamasi di sekitarnya dan sekresi yang tertahan, sehingga CT sering menyebabkan perkiraan yang terlalu tinggi dari luasnya tumor. Secara umum, MRI menunjukkan sinyal moderat pada fase T2 dan sinyal tinggi pada peradangan di sekitar tumor. Oleh karena itu, CT yang dikombinasikan dengan MRI sangat berharga dalam evaluasi luasnya tumor. Eksisi bedah lengkap adalah kunci untuk menghindari kekambuhan secara efektif. Luasnya reseksi endoskopi hidung dan pilihan prosedur pembedahan tergantung pada lokasi dasar tumor, luas tumor dan sifatnya (ganas atau tidak). Prosedur pembedahan dapat dibagi menjadi reseksi tumor skala kecil, pterigoidektomi total, reseksi lapisan sinus maksilaris (pembesaran), pembedahan sinus frontal Draf III, dan gabungan pendekatan hidung dan pendekatan endoskopi. Dalam kelompok kami, kami adalah kasus Krouse stadium II dan III, yang semuanya memiliki reseksi lengkap tumor dengan reseksi total septate sinus + reseksi dinding medial sinus maksila (membesar) di bawah endoskopi hidung tanpa keratotomi untuk menghindari jaringan parut wajah, dll. Jaringan tumor dipotong-potong dengan alat penghisap pemotongan dan trauma elektrokoagulasi untuk mengangkat sekitar 2 mm jaringan lunak di sekitar dasarnya. Jika kondisinya memungkinkan, tulang basal bisa dipoles dengan bor intan. Secara intraoperatif, sebanyak mungkin jaringan normal dipertahankan pada margin tumor dan sinus dibuka seluas mungkin untuk memfasilitasi tindak lanjut pasca operasi. Pemisahan intraoperatif dilakukan dengan suction stripper atau suction yang dibantu asisten, anestesi hipotensi terkontrol dan elektrokoagulasi untuk mengurangi perdarahan untuk visualisasi yang baik. Saat memahat tulang, asisten memperbaiki posisi kepala, dan proses frontal maksila yang lebih keras dan tulang marginal foramen piriformis dapat digunakan dengan forsep meduler, forsep penggigit sinus maksila tipe pistol dan pahat swallowtail, yang harus dikontrol secara akurat ke arah pemahatan. Endoskopi bersudut yang berbeda dengan spatula bersudut dapat mengangkat mukosa yang sakit dari sinus maksilaris ke segala arah. Kesimpulannya, teknik endoskopi yang terampil dan kemampuan untuk menemukan lokasi lesi secara akurat juga penting untuk keberhasilan operasi. Kami percaya bahwa untuk sinus frontal, yang mungkin lebih luas karena tingkat pneumatisasi yang sangat bervariasi, diperlukan pendekatan ekstra nasal atau pendekatan Draf III; untuk perluasan sinus pterygoid ke arah proses pterygoid diperlukan eksisi parsial bagian atas dinding lateral lubang hidung posterior. Dalam hal ini endoskopi hidung lebih sulit, sehingga pasien harus siap untuk mengubah prosedur pada saat operasi. Pasien pascaoperasi harus ditindaklanjuti secara endoskopi setiap 3-6 bulan dan seumur hidup. Kami percaya bahwa deteksi dini lesi rekuren dapat dicapai dengan endoskopi hidung, dan bahwa biopsi dapat dilakukan untuk diagnosis patologis untuk membedakan antara granulasi atau hiperplasia oedematosa, diikuti oleh CT untuk menentukan apakah ada keterlibatan dasar tengkorak. Dalam kelompok kami, tiga kasus kambuh kembali dalam waktu satu tahun dan lesi terletak di daerah fossa frontal tersembunyi, yang dikaitkan dengan eksisi lesi yang tidak lengkap. Eksisi yang hati-hati harus dilakukan untuk area yang lebih tidak jelas atau penting (pembuluh darah, saraf, dasar tengkorak) di bawah pandangan endoskopi. Para sarjana asing telah melaporkan tingkat kekambuhan 12%-17% setelah operasi, sebagian besar dalam satu tahun setelah operasi [8, 9, 10], sehingga perlu untuk bersikeras pada tindak lanjut pasca operasi. Oleh karena itu, untuk kasus Krouse stadium II dan III, reseksi lapisan sinus maksilaris endoskopik hidung (membesar) pada dasarnya dekat dengan ruang lingkup pembedahan diseksi hidung lateral, tanpa bekas luka wajah, trauma yang lebih sedikit, bidang bedah yang jelas, kemampuan untuk mengangkat tumor secara akurat dan lengkap, dan tingkat kekambuhan pasca operasi yang rendah, yang layak dipromosikan dan diterapkan. Kerugian hiperventilasi, kekeringan, sakit kepala dan pengerasan rongga hidung yang disebabkan oleh eksisi yang berlebihan dapat diatasi dengan pembilasan atau nebulisasi, suatu hal yang tidak terbukti pada kelompok usia yang lebih muda. Subluksasi hidung dikaitkan dengan reseksi berlebihan pada tulang yang berdekatan.