FTS, juga dikenal sebagai pemulihan yang ditingkatkan setelah operasi (ERAS), mengacu pada penggunaan serangkaian tindakan optimalisasi perioperatif yang telah terbukti efektif oleh kedokteran berbasis bukti untuk mengurangi stres bedah dan mempercepat pemulihan pasca operasi. Stres mengacu pada perubahan neurologis, endokrin dan lingkungan dalam tubuh yang disebabkan oleh kerusakan fisik atau kimiawi atau faktor emosional. FTS menggunakan alat yang ada untuk meningkatkan, mengoptimalkan dan menggabungkan berbagai tindakan perawatan perioperatif konvensional untuk mengurangi stres bedah, menjaga stabilitas lingkungan internal pasien, mempercepat pemulihan pasca operasi dan memperpendek masa rawat inap di rumah sakit. 2. Komponen bedah rehabilitasi cepat 1. Membentuk “tim rehabilitasi”: FTS adalah pendekatan multidisiplin terhadap intervensi dengan menggunakan teknik multidisiplin. Komunikasi dan kerja sama antara dokter bedah, dokter anestesi, perawat dan fisioterapis adalah kunci keberhasilan FTS, dan kerja sama ini harus dipertahankan selama perawatan. “Tim rehabilitasi” melakukan penilaian pra-operasi dan meningkatkan status pasien (misalnya nutrisi, fungsi kardiopulmoner, dll.) dan selanjutnya mengembangkan rencana pemulihan yang cepat. Selama dan setelah operasi, ‘tim rehabilitasi’ juga melakukan penyesuaian rencana sesuai dengan kondisi pasien. Komunikasi dengan pasien: Karena beberapa manajemen perioperatif FTS sangat berbeda dengan pendekatan tradisional, maka penting untuk memberi tahu pasien dan keluarga tentang rencana perawatan perioperatif. Hal ini dapat membantu mengurangi rasa takut dan cemas pasien serta memungkinkan pasien untuk bekerja sama lebih baik dengan para profesional kesehatan. Pembedahan invasif minimal: Penggunaan teknik pembedahan invasif minimal seperti teknik laparoskopi, teknik lapangan bedah tanpa darah yang komprehensif, dan sistem penutupan pembuluh darah Ligsure dapat menghindari stres akibat cedera bedah yang “tidak disengaja”, mengurangi inflamasi sistemik dan rasa sakit pasca operasi, serta mempercepat pemulihan pasca operasi. 4. Penyederhanaan persiapan usus rutin sebelum operasi: Persiapan usus secara mekanis sebelum reseksi kolorektal telah dianggap sebagai cara yang efektif untuk mencegah infeksi pascabedah dan kebocoran anastomosis, tetapi tidak direkomendasikan oleh FTS. Tinjauan sistematis Cochrane tahun 2009 terhadap 4.777 kasus menemukan bahwa insiden kebocoran anastomosis adalah 4,2% vs 3,4% pada kelompok yang melakukan persiapan usus sebelum operasi, dan 9,6% vs 8,3% pada kelompok yang mengalami infeksi pascabedah. Tidak ada manfaat dari persiapan usus. 5. Optimalisasi anestesi dan analgesia pasca operasi: ① Pilihan anestesi bedah secara langsung memengaruhi pemulihan pasien pasca operasi. Anestesi umum umumnya dipilih karena onsetnya yang cepat, kemudahan kontrol kedalaman anestesi dan kebangkitan yang cepat, seperti desflurane dan sevoflurane untuk anestesi inhalasi serta isoproterenol dan etomidate untuk anestesi intravena. Blok saraf lokal mengurangi kehilangan protein akibat reaksi katabolik endokrin. Teknik anestesi blok epidural berkelanjutan dianggap sebagai metode yang paling efektif untuk mengurangi kelumpuhan usus pasca operasi dan FTS merekomendasikan penggunaannya dalam operasi usus. (ii) Hipotermia intraoperatif didefinisikan sebagai suhu tubuh pusat <36°C. Suhu ruang operasi yang lebih rendah, cairan intravena dan transfusi darah, desinfeksi kulit, dan anestesi dapat menurunkan suhu tubuh pasien. Hipotermia dapat meningkatkan perdarahan intraoperatif, menyebabkan infeksi insisi pasca operasi, gangguan koagulasi, iskemia miokard, dan memperpanjang durasi kerja obat anestesi. Oleh karena itu, menjaga suhu tubuh intraoperatif yang normal sangatlah penting. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa penelitian telah mengusulkan gagasan "isolasi sistem perioperatif", yaitu melakukan tindakan isolasi sebelum dan 2 jam setelah operasi, yang secara signifikan dapat mengurangi komplikasi pasca operasi. ③ Analgesia pasca operasi yang efektif bermanfaat bagi aktivitas awal pasien sebelum tidur, pemberian makanan melalui mulut dan pemulihan fungsi organ, serta mengurangi reaksi stres. Namun, ketergantungan yang berlebihan pada analgesia opioid pada periode pasca operasi dapat menyebabkan toleransi opioid akut, sensitivitas nosiseptif dan efek samping yang bergantung pada dosis seperti hiperventilasi, mual dan muntah, retensi urin, dan kelumpuhan usus. Penelitian terbaru lebih berfokus pada analgesia non-opioid, dan efektivitas serta keamanan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), penghambat COX-2, ketamin, dan teknik anestesi lokal pasca operasi telah dipelajari secara ekstensif. 6. Manajemen nutrisi peri-operasi: (1) Puasa jangka panjang tidak diperlukan sebelum operasi. Pembedahan tradisional mengharuskan pasien berpuasa sejak tengah malam sebelum pembedahan untuk mencegah aspirasi paru-paru akibat intubasi trakea selama pembiusan. Ditemukan bahwa minum 800 ml minuman karbohidrat 12,5% pada malam sebelum operasi dan 400 ml 2-3 jam sebelum operasi tidak hanya meningkatkan rasa haus, lapar dan mudah tersinggung sebelum operasi, mengurangi kejadian resistensi insulin pasca operasi dan katabolisme yang diinduksi oleh pembedahan, tetapi juga tidak meningkatkan aspirasi paru selama anestesi. FTS mendorong pasien untuk makan melalui mulut lebih awal setelah operasi. Hal ini dimungkinkan oleh analgesia pasca operasi yang wajar dan bantuan yang efektif dari mual, muntah dan kelumpuhan usus dalam FTS. sebuah tinjauan sistematis Coehrane mengkonfirmasi bahwa pemberian makanan oral normal dalam waktu 24 jam setelah gastroskisis dan reseksi kolorektal aman dan layak, memfasilitasi pemulihan fungsi gastrointestinal, mengurangi hiperkatabolisme dan tidak ada peningkatan komplikasi seperti kebocoran anastomosis. (iii) Manajemen infus: komposisi dan dosis infus perioperatif masih kontroversial. Semakin banyak penelitian yang menunjukkan hal itu. Infus cairan yang berlebihan dapat menunda pemulihan fungsi saluran cerna dan meningkatkan komplikasi pasca operasi dan lama rawat inap. Namun, pembatasan cairan yang berlebihan juga dapat menyebabkan hipovolemia fungsional dan menunda pemulihan pasca operasi. Baru-baru ini, terdapat minat yang luas terhadap gagasan "terapi cairan yang diarahkan pada tujuan", di mana volume cairan yang diberikan dikontrol dengan menggunakan Doppler esofagus atau metode lain untuk mengukur denyut jantung, dan jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan denyut jantung yang optimal. Uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa metode ini efektif dalam meredakan mual dan muntah pasca operasi, kelumpuhan usus, mengurangi komplikasi anastomosis dan lama rawat inap, dan sangat cocok untuk pasien berisiko tinggi. 7. Pengendalian mual, muntah dan kelumpuhan usus: Insiden mual dan muntah pasca-bedah mencapai 30%. Penggunaan profilaksis antiemetik, teknik anestesi lokal, dan manajemen cairan perioperatif tanpa menggunakan analgesik opioid, semuanya dapat meredakan mual dan muntah. Penting untuk ditekankan bahwa kombinasi dari beberapa rute pengendalian lebih efektif daripada rute tunggal. Kelumpuhan usus adalah penyebab utama keterlambatan pemulihan pasca operasi. Cara yang paling efektif untuk meredakan kelumpuhan usus adalah dengan teknik anestesi blok epidural berkelanjutan. Penggunaan antagonis reseptor morfin perifer pasca operasi dan obat pencahar, penggunaan selang nasogastrik yang tidak rutin, dan pencegahan kelebihan cairan juga dapat mengurangi durasi kelumpuhan usus pasca operasi secara signifikan. Uji coba terkontrol secara acak dan tinjauan sistematis baru-baru ini telah mengkonfirmasi bahwa mengunyah permen karet mengurangi durasi kelumpuhan usus selama 21-30 jam tanpa meningkatkan komplikasi pasca operasi. Karena kesederhanaan, efektivitas, keamanan dan keterjangkauannya, maka direkomendasikan untuk digunakan secara rutin pada operasi perut pasca operasi. 8. Penggunaan selang drainase yang rasional: Bukti medis berbasis bukti menunjukkan bahwa tidak digunakannya selang nasogastrik setelah pembedahan abdomen mendorong pemulihan fungsi usus, mengurangi komplikasi paru dan tidak meningkatkan insiden kebocoran anastomosis, dan pasien merasa lebih nyaman. Kecuali operasi esofagus, penggunaan selang nasogastrik secara rutin umumnya tidak dianjurkan untuk operasi perut. Reseksi kolorektal, gastrektomi, reseksi hati tanpa komplikasi dan kolesistektomi terbuka dan laparoskopi, tiroidektomi, penggantian pinggul atau lutut tidak memerlukan penggunaan tabung drainase secara rutin. Kateter juga harus dilepas 24 hingga 48 jam setelah operasi. Meskipun penggunaan berbagai jenis selang drainase dalam jangka pendek tidak menyebabkan komplikasi, selang drainase membatasi aktivitas di tempat tidur pasca operasi, menunda pemulihan makanan dan status psikologis, serta meningkatkan stres akibat pembedahan, sehingga harus dipilih dengan hati-hati atau tidak digunakan secara rutin. 9. Aktivitas di tempat tidur pasca operasi dini: FTS mendorong pasien untuk bebas dari rasa sakit. Pasien harus dapat bangun dari tempat tidur pada hari pertama setelah operasi. Aktivitas di tempat tidur lebih awal dapat mencegah trombosis vena dan infeksi paru, meredakan kelelahan pasca operasi dan gangguan tidur, serta memfasilitasi fungsi pencernaan dan pemulihan mental dan psikologis. Konsep FTS pertama kali diterapkan pada pembedahan jantung dan kini telah diperluas ke semua bidang pembedahan. Penerapan FTS yang paling berhasil adalah reseksi kolorektal, di mana FTS dapat memfasilitasi pemulihan dari obstruksi usus pasca operasi. 90% pasien dapat makan dan buang air besar secara normal dalam waktu 48 jam setelah operasi, dan lama rawat inap di rumah sakit berkurang dari 5-10 hari menjadi 2-4 hari. Sebuah survei tahun 2009 terhadap 461 pusat bedah di Australia dan Jerman menunjukkan bahwa sebagian besar pasien masih secara rutin menjalani persiapan usus sebelum pembedahan (91% di Australia dan 94% di Jerman). Ada juga pertanyaan mengenai FTS: rawat inap yang lebih singkat di rumah sakit dapat meningkatkan beban kerja para profesional kesehatan, menyebabkan tingkat kepulangan yang lebih tinggi, dan pasien dapat dipulangkan dengan komplikasi yang lebih serius. Oleh karena itu, meskipun FTS memberi kita harapan, namun juga meninggalkan pemikiran yang tak ada habisnya. 1. Keniscayaan kemunculan dan perkembangan FTS: 1) Penyebaran luas pengobatan berbasis bukti telah menimbulkan pertanyaan tentang beberapa metode pengobatan medis tradisional: apakah metode ini benar-benar efektif dalam mengobati pasien? Dapatkah metode tersebut memenuhi harapan pasien dan keluarga? (2) Tekanan medis dan ekonomi telah menyebabkan penurunan lama rawat inap di rumah sakit, biaya pengobatan dan beban kerja petugas kesehatan, serta peningkatan perputaran tempat tidur dan pemanfaatan sumber daya medis; (3) Model medis telah berubah dari model biologis murni menjadi model biopsikososial, dengan kepentingan pasien yang mendominasi semua kegiatan medis, dan munculnya FTS merupakan cerminan dari perubahan ini. 2. Alasan lambatnya penyebaran FTS di seluruh dunia mungkin karena: (1) dokter tidak mengetahui atau tidak setuju dengan bukti medis berbasis bukti untuk FTS. (ii) Keterampilan pribadi dokter atau keterampilan departemen terkait belum memenuhi persyaratan untuk mengimplementasikan FTS. (iii) Beberapa tindakan FTS belum didukung oleh bukti medis berbasis bukti. Meskipun bukti terbaru menunjukkan bahwa pasien yang dijadwalkan pulang pada hari ke-3 pasca operasi setelah reseksi kanker usus besar dapat mempertahankan tingkat rawat inap yang normal. Meskipun bukti terbaru menunjukkan bahwa pemulihan fungsi organ yang cepat setelah FTS mengurangi beban kerja tenaga kesehatan profesional dan biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien, namun masih ada kekurangan bukti dari sampel multisenter yang besar, dan para klinisi harus mengambil pandangan yang rasional dan obyektif tentang FTS sebelum menerapkannya. Penting untuk tidak "mengikuti arus" dan membuat kesalahan besar dengan mengejar waktu rawat inap yang lebih singkat. Selain itu, FTS tidak terbatas pada pilihan pengobatan yang disebutkan di atas. Selama hasil perioperatif pasien tidak kurang atau lebih baik daripada pengobatan konvensional dalam waktu dekat, tindakan apa pun untuk mempercepat pemulihan harus masuk dalam lingkup FTS. Pada saat yang sama, FTS tidak terbatas pada pengobatan penyakit tertentu yang spesifik; setiap kondisi pembedahan dapat ditangani dengan tindakan FTS yang tepat jika kondisinya memungkinkan. FTS sekarang sedang dicoba pada beberapa prosedur pembedahan besar, seperti pankreasoduodenektomi, reseksi hati, dan bahkan transplantasi hati. Oleh karena itu, konsep dan prinsip FTS lebih relevan daripada tindakan FTS tertentu.