Endometriosis (selanjutnya disebut endometriosis) adalah kondisi ginekologi umum yang terjadi pada wanita usia subur, dan insidennya telah meningkat dari tahun ke tahun baru-baru ini. Saat ini diperkirakan ada tiga jenis endometriosis: peritoneal, kista cokelat ovarium dan endometriosis infiltratif dalam (DIE). Banyak ahli menganggap ketiga jenis endometriosis ini sebagai proses patofisiologis yang berbeda.
I. Definisi
Deeply infiltrating endometriosis (DIE) didefinisikan sebagai pertumbuhan endometrium fungsional yang menginvasi peritoneum dalam dan organ pelvis hingga kedalaman lebih dari 5 mm dan disebut sebagai DIE. Batas anterior meluas dari sepertiga bagian atas vagina ke bagian posterior serviks dan bahkan ke bagian bawah posterior tanah genting. Dengan demikian, DIE dalam arti tertentu merupakan endometriosis posterior serviks. Pada sebagian pasien, lesi terletak di pelvis anterior dan terutama menyerang dinding kandung kemih.
II. Klasifikasi
Tidak ada klasifikasi tunggal untuk DIE, dan semua metode klasifikasi memiliki kekurangan tertentu. Dua metode klasifikasi dijelaskan di bawah ini.
1. Pengetikan 4 tingkat Chapron untuk lesi DIE
Tipe panggul anterior
Kandung kemih MATI
Tipe panggul posterior
Ligamen uterosakral MATI
Vaginal DIE
Usus MATI
Jenis lesi tunggal DIE
u lesi yang tidak melibatkan vagina
u lesi yang melibatkan vagina
Lesi multipel MATI
2. 3 jenis DIE menurut Donnez et al.
Tipe II adalah lesi di forniks vagina posterior: tipe yang paling umum, terhitung 65% kasus, dengan barium enema normal; Tipe III adalah lesi berbentuk jam pasir: terhitung 10% kasus, 78% di antaranya memiliki infiltrasi dinding rektum dan memerlukan barium enema pra operasi dan persiapan usus, serta pielografi intravena (IVP) untuk lesi yang lebih besar. Pielogram intravena (IVP) diperlukan untuk lesi yang lebih besar.
Patogenesis
Ada dua penjelasan untuk perkembangan DIE: teori refluks transmural dan teori saprofitik. Mayoritas ahli sekarang percaya bahwa endometriosis dalam terjadi ketika darah menstruasi mengalir ke belakang pada wanita, menyebabkan sel epitel kelenjar endometrium dan sel mesenkim tertanam di peritoneum pelvis, dan sel endometrium dengan kualitas yang berbeda mengalir ke belakang ke dalam pelvis dan melekat pada permukaan peritoneum. jaringan ikat atau jaringan otot polos untuk berkembang biak bersama membentuk nodul. Dalam kasus terakhir, sel-sel pada peritoneum atau pada sisa-sisa duktus Mullerian bermetastasis ke arah sel-sel endometrium, membentuk DIE.
Manifestasi klinis
Presentasi klinis terkait erat dengan lokasi lesi. Pasien dengan diafragma vaginorektal dan endometriosis ligamentum uterosakral sering mengeluhkan rasa sakit di perut bagian bawah dan daerah lumbosakral selama menstruasi, yang menetap dan kadang-kadang meningkat, dan paling parah sebelum dan pada awal menstruasi dan lega setelah menstruasi telah hilang. Hubungan intim yang sangat menyakitkan adalah gejala umum pada kelompok pasien ini. Beberapa pasien mungkin mengalami peningkatan aliran menstruasi dan periode yang berkepanjangan, bermanifestasi sebagai bercak di sekitar waktu menstruasi. Nodul yang lunak dapat terlihat di ceruk dubur rahim dan ligamen uterosakral pada pemeriksaan ginekologi. Endometrium ektopik menyerang dinding usus dan membentuk massa yang menekan rektum, menghasilkan sensasi urgensi, nyeri panggul, nyeri dubur, perdarahan dubur siklis, diare, konstipasi, dan hubungan intim yang menyakitkan, yang dapat menyebabkan obstruksi usus bila signifikan. Massa dinding ekstra-intestinal atau massa ekstra-mukosa mungkin teraba pada pemeriksaan rektal, dengan nyeri tekan yang signifikan dan mukosa yang halus dan utuh. Endo-uretritis dapat menyerang seluruh kandung kemih dan ureter dan juga ginjal. Gejalanya sebagian besar adalah iritasi saluran kemih yang berhubungan dengan siklus menstruasi, seperti frekuensi, urgensi dan kesulitan dalam buang air kecil. Dalam kasus yang melibatkan ginjal, gejalanya paling berbahaya, terutama nyeri punggung menstruasi dan hematuria; dalam kasus yang melibatkan ureter, gejalanya sebagian besar adalah disfungsi ginjal menstruasi, nyeri punggung dan hematuria, dengan hipertensi menunjukkan adanya obstruksi saluran kemih bagian atas; dalam kasus yang melibatkan kandung kemih, manifestasi utama adalah frekuensi berkemih, nyeri di daerah kandung kemih, nyeri buang air kecil dan hematuria, yang jelas atau diperburuk selama menstruasi, tetapi juga dapat dimanifestasikan hanya oleh ketidaknyamanan di daerah vagina kandung kemih atau ketidaknyamanan menstruasi.
Distribusi anatomi DIE dan hubungannya dengan nyeri
DIE dapat ditemukan di lubang uterus kandung kemih, lubang dubur dan dinding panggul lateral, tetapi terutama di lubang dubur seperti ligamentum uterosakral, fossa utero-rektal, septum rektum vagina, kubah vagina, rektum atau dinding kolon. Oleh karena itu, istilah DIE secara umum digunakan untuk merujuk pada lesi endometriosis di ceruk rektal rahim. Luasnya adhesi pelvis juga merupakan faktor penting dalam menyebabkan gejala nyeri, hubungan erat DIE dengan gejala nyeri klinis mungkin disebabkan oleh alasan berikut: (1) Nodul yang menyusup dalam yang (1) Rasa sakit yang disebabkan oleh peningkatan ukuran selama menstruasi atau oleh tekanan pada saraf sensorik yang terletak di daerah tersebut oleh kekuatan eksternal selama hubungan seksual. (2) Peningkatan distribusi serabut saraf pada lesi DIE dibandingkan dengan jaringan di sekitarnya, dengan infiltrasi yang ditandai pada sel stroma, fasikula saraf dan lapisan saraf. (3) Respons inflamasi lokal dan peningkatan faktor penyebab nyeri diinduksi oleh pertumbuhan infiltratif yang lebih dalam dari lesi DIE.
Diagnosis DIE
Penting untuk mengidentifikasi lokasi DIE sebelum pembedahan, karena hasil pengobatan jelas terkait dengan ketelitian eksisi bedah. Informasi dapat diperoleh dengan menanyakan gejala, pemeriksaan ginekologi dan tes tambahan pra-operasi.
Manifestasi klinis seperti dismenorea, hubungan seksual yang menyakitkan, nyeri perut bagian bawah yang tidak siklis dan gejala usus dan saluran kemih terkait erat dengan lokasi lesi. Pertanyaan yang cermat mengenai simtomatologi dapat mengungkapkan lokasi lesi yang sesuai. Penting untuk mengetahui bagaimana gejala nyeri berhubungan dengan siklus menstruasi, apakah gejala nyeri lebih buruk selama periode menstruasi dan apakah gejala nyeri dapat dikurangi dengan penggunaan obat yang menekan fungsi ovarium.
Pemeriksaan ginekologi: Nodul keunguan di forniks posterior pada pemeriksaan spekulum adalah ciri khas DIE, namun, pada beberapa pasien lesi tidak khas dan dapat dilihat sebagai lesi kemerahan, kontak yang rentan perdarahan atau sebagai mukosa yang menebal dan kaku di forniks posterior. Kadang-kadang mukosa forniks posterior bahkan mungkin tampak normal dalam presentasi. Nodul yang menyakitkan mungkin dapat teraba pada pemeriksaan bimanual transvaginal, tetapi pada beberapa pasien tidak ada nodul dan hanya penebalan asimetris, kekakuan dan nyeri tekan ligamentum uterosakral yang mungkin dirasakan. Adanya lesi nodular dapat dirasakan lebih jelas pada pemeriksaan tiga kali jika perlu. Pada lebih dari 85% pasien dengan DIE, mukosa vagina tidak tampak sakit dan nodul dapat diraba pada sekitar 87% pasien selama pemeriksaan dupleks. Oleh karena itu, keberadaan DIE tidak dapat disingkirkan, bahkan jika pemeriksaan ginekologi benar-benar normal.
Investigasi tambahan.
Ultrasonografi transrektal
Keuntungan dari USG transrektal adalah dapat mendeteksi invasi dinding rektal oleh DIE. Pengetahuan pra operasi tentang adanya invasi dinding rektal penting dalam memutuskan pendekatan bedah. (1) Iritasi rektal selama menstruasi. (2) Pendarahan dubur selama menstruasi. (3) Kecurigaan klinis adanya invasi pada dinding rektum. (4) Lesi berdiameter lebih dari 3 cm. Jika dicurigai adanya invasi dinding rektum, persiapan usus yang memadai harus dilakukan sebelum pembedahan.
MRI
Keuntungan MRI adalah bahwa seluruh organ panggul, baik anterior maupun posterior, dapat diperiksa secara bersamaan karena dua alasan: (1) DIE terutama terletak di belakang uterus, di mana USG transvaginal tidak dapat memeriksanya dengan baik. (2) MRI secara diagnostik lebih unggul daripada USG transvaginal jika DIE terletak di kandung kemih. Meskipun MRI lebih sensitif dalam diagnosis ligamentum uterosakral, namun relatif kurang sensitif dalam menentukan derajat invasi usus.
Sistoskopi.
Sistoskopi harus dilakukan jika dicurigai adanya endometriosis kandung kemih, tetapi jika sistoskopi biasa-biasa saja, tidak menyingkirkan adanya endometriosis kandung kemih. Sistoskopi juga dapat menentukan hubungan lesi dengan pembukaan kandung kemih ureter untuk menentukan pendekatan bedah.
Pengukuran CA125 serum informatif dalam diagnosis DIE, terutama pada mereka yang memiliki CA125 serum yang meningkat sebelum operasi. Perubahan tindak lanjut dalam CA125 serum dapat menjadi indikator kemanjuran bedah dan memprediksi kekambuhan.
Pada pasien dengan infiltrasi parametrium, ultrasonografi kedua ginjal harus dilakukan untuk menyingkirkan efusi ureter pelvis dan, jika perlu, pielogram intravena (IVP) untuk mengidentifikasi lokasi obstruksi dan hemogram ginjal untuk menilai gangguan fungsi ginjal.
Pengobatan
1. Terapi obat: Tidak ada obat khusus untuk lesi infiltratif dalam, dan prinsip-prinsip terapi obat serta jenis obat yang digunakan sama dengan jenis endometriosis lainnya. Tujuan pengobatan farmakologis adalah untuk memberikan kelegaan atau sebagai tambahan untuk pengobatan pra- dan pasca-operasi. Obat dapat mengurangi ukuran lesi dan meredakan rasa nyeri, tetapi sering kambuh lagi setelah berhenti. Obat-obatan yang umum digunakan termasuk progestin potensi tinggi, danazol, endometrium, analog hormon pelepas gonadotropin (GnRH-α), cincin vagina danazol dan sistem pelepasan intrauterin levonorgestrel (Mannorrhea).
Pengobatan dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus berikut ini: (1) Kambuhnya gejala setelah beberapa intervensi bedah sebelumnya. (2) Pembedahan perlu ditunda karena berbagai alasan. (3) Jika lesi sangat luas dan eksisi bedah sulit dilakukan serta risiko pembedahannya tinggi, pengobatan praoperasi dapat dipertimbangkan untuk mengecilkan lesi, sehingga mengurangi perdarahan bedah dan membuat operasi lebih aman dan efektif. Pengobatan pasca-operasi dapat menunda kekambuhan.
2. Pembedahan: Nodul ektopik yang sangat infiltrasi lebih mungkin diobati dengan pembedahan daripada jenis penyakit ektopik lainnya. Tujuan pembedahan adalah untuk mengangkat nodul ektopik, memisahkan perlengketan, menghilangkan rasa nyeri dan mengembalikan hubungan anatomi normal dan fungsi fisiologis organ panggul untuk memulihkan kesuburan dan menunda kekambuhan.
Pilihan antara bedah trans-laparoskopik dan bedah terbuka selalu kontroversial. Pilihan pendekatan pembedahan tidak hanya bergantung pada stadium lesi pasien, tetapi juga pada pengalaman dan keterampilan operator. Tidak ada bukti yang jelas tentang efek dari pendekatan bedah yang berbeda pada fungsi reproduksi. Untuk pengendalian nyeri, baik eksisi lesi laparoskopik maupun terbuka telah menunjukkan hasil terapeutik yang signifikan setelah pembedahan. Waktu untuk kambuhnya endometriosis setelah pembedahan juga secara luas serupa untuk kedua modalitas, dengan tingkat kekambuhan 19% pada 5 tahun.
Namun demikian, laparoskopi menawarkan keuntungan berikut ini. Dengan pembesaran laparoskop, pandangan bedah lebih jelas dan lebih mudah untuk memvisualisasikan fokus ektopik di area tertentu seperti septum rektovaginal; selain itu, rasa sakit pasca operasi lebih sedikit, masa inap di rumah sakit lebih singkat dan adhesi pasca operasi minimal. Laparoskop lebih mudah untuk mengakses ruang retroperitoneal dan memiliki keuntungan tambahan dari pembesaran untuk mengidentifikasi lesi. Prosedur laparoskopi dilakukan dengan kandung kemih dalam posisi terpotong, yang memfasilitasi operasi di perineum, mengekspos anatomi uterus posterior dan menempatkan probe vagina dan rektal untuk mengidentifikasi struktur anatomi yang sesuai.
Pengangkatan lengkap lesi DIE dalam operasi tunggal sangat penting untuk hasil yang baik, dan distribusi lesi DIE menentukan pendekatan dan luasnya operasi. Kistektomi parsial digunakan untuk mengobati endometriosis kandung kemih. Meskipun prosedur ini dapat dilakukan secara laparoskopi, namun jika lesi terletak pada pembukaan ureter dan implantasi kandung kemih ureter intraoperatif diperlukan, maka pembedahan terbuka lebih disukai.
Bila lesi terletak di ligamen uterosakral, pembedahan laparoskopik sangat efektif dalam mengangkat lesi. Untuk menghindari kerusakan pada ureter, ureter harus dilepaskan terlebih dahulu selama pengangkatan lesi. Kateter ureter transkistoskopi dapat membantu memisahkan ureter dan menghindari kerusakan. Jika lesi besar, kadang-kadang perlu untuk memisahkan fossa rektum lateral. Jika lesi melibatkan ligamen uterosakral secara bilateral, kedua ligamen harus diangkat; sebaliknya, jika lesi hanya melibatkan satu ligamen uterosakral, reseksi lateral dari sisi yang terkena sudah cukup. Dalam kasus ini, lesi seringkali tidak melibatkan dinding vagina dan oleh karena itu pengangkatan sebagian dinding vagina tidak diperlukan.
Jika lesi melibatkan dinding vagina, lesi ini bisa diangkat secara laparoskopi atau transvaginal. Dalam kasus ini, ruang pararektal pertama-tama dipisahkan, dinding rektal dibebaskan dari dinding vagina, dan lesi kemudian dikeluarkan dari dinding vagina.
Penatalaksanaan endometriosis usus sangat tergantung pada apakah lesi menyerang lapisan otot dinding usus. Jika lesi hanya terletak pada permukaan plasma usus dan tidak melibatkan lapisan otot, maka tidak diperlukan pembedahan usus.
Dalam kasus endometriosis usus, keputusan tentang pendekatan dan prosedur pembedahan harus didasarkan pada usia pasien, apakah kehamilan yang diinginkan, prosedur pembedahan sebelumnya, dan karakteristik DIE usus (lokasi, jumlah, ukuran dan luasnya invasi dinding usus, panjang dari anus, adanya DIE yang terjadi bersamaan di tempat lain), tingkat dan luasnya adhesi pelvis dan pengalaman ahli bedah. Baik pembedahan terbuka maupun laparoskopik dapat digunakan untuk pengobatan endometriosis usus.
Berkenaan dengan DIE usus, ada beberapa pendekatan bedah utama.
Eksisi laparoskopi dari lesi usus superfisial
Lesi endometriosis superfisial yang terletak di permukaan membran plasma usus dapat dihilangkan dengan gunting; harus berhati-hati jika elektrokoagulasi digunakan untuk memisahkannya, karena dapat menyebabkan cedera termal dan menyebabkan perforasi usus yang tertunda. Setelah eksisi lesi, luka pada permukaan pembuangan dapat dijahit sebentar-sebentar.
Pembedahan laparoskopi seluruh dinding usus
Pada pasien dengan lesi yang menyerang keseluruhan dinding usus, reseksi cakram penuh pada dinding usus dapat digunakan. Dinding usus diiris secara longitudinal di sepanjang lesi, tetapi dapat dijahit secara melintang untuk menghindari penyempitan lumen usus. Mukosa usus dapat ditutup dengan jahitan vicryl 3/0 yang kontinu dan lapisan otot pulpa dapat ditutup dalam dua lapisan terputus dengan jahitan sutra.
Reseksi usus sebagian (laparoskopi atau bedah terbuka)
Reseksi usus parsial bisa dilakukan secara laparoskopi atau secara terbuka, cukup dengan mengangkat lesi endometriosis dari dinding usus. Reseksi usus parsial terutama diindikasikan untuk lesi tunggal yang lebih besar dari 3 cm, lesi tunggal yang menyerang lebih dari 50% lapisan otot dinding usus, atau lebih dari 3 lesi yang menyerang lapisan otot dinding usus. Penting untuk memisahkan ruang pararektal dan membebaskan rektum tanpa memisahkan lesi dari dinding usus. Yang terbaik adalah memisahkan jaringan fibrofatty yang dekat dengan dinding rektum dan tidak terlalu jauh dari mesenterium, 2 cm dari lesi. Ujung distal usus dikeluarkan dengan anastomosis pemotongan linier, ujung proksimal dikeluarkan dari perut dengan sayatan kecil pada simfisis pubis, lesi kemudian dikeluarkan dan kedua ujung usus yang terputus kemudian dianastomosis dengan anastomosis usus, dan anastomosis dapat diperiksa apakah ada kebocoran dengan mengisi panggul dengan air dan menyuntikkan gas melalui anus.
Komplikasi bedah
Cedera ureter dan fistula anastomotik adalah dua komplikasi umum. Membebaskan ureter pada awal prosedur mengurangi insiden cedera ureter. Komplikasi lainnya adalah tanda-tanda iritasi usus sementara, abses perineum dan pembentukan fistula rektovaginal. Dalam kasus keterlibatan ligamen uterosakral yang luas, saraf yang mempersarafi kandung kemih juga bisa rusak, menyebabkan kesulitan berkemih pasca operasi dan retensi urin. Komplikasi gastrointestinal termasuk konstipasi, kesulitan buang air besar dan diare.