Flap vaskular drainase saraf peroneal retrograde untuk perbaikan cacat kulit tumit
I. Anatomi aplikasi
Saraf gastrocnemius adalah saraf kulit dan pembuluh nutrisinya memasok darah ke kulit di sekitarnya selain saraf itu sendiri. Ujung proksimal berasal dari arteri peroneal. Secara distal, ia membentuk anastomosis yang kaya dengan arteri tibialis peroneal dan posterior. Hal ini memberikan dasar anatomi untuk penggunaan flap retrograde.
II. Desain flap
1. Garis: garis antara titik tengah pergelangan kaki bagian luar dan tendon Achilles dan titik tengah fossa karpal adalah sumbu (yaitu, jalannya saraf peroneal).
2. Titik: 5-7 cm di atas pergelangan kaki sebagai titik aksial. Ini adalah titik di mana pembuluh nutrisi saraf peroneal membentuk anastomosis dengan arteri peroneal pada pergelangan kaki.
Oleh karena itu, sumbu harus diposisikan ulang ke lokasi aliran darah dan sumbu harus diposisikan ulang ke garis antara sumbu dan titik tengah batas inferior fossa karotis untuk memastikan aliran darah ke flap. Tergantung pada ukuran luka yang akan diperbaiki dan panjang ujungnya, flap harus dirancang pada kedua sisi sumbu. Tergantung pada bentuk dan ukuran luka
Flap dirancang pada sumbu donor sesuai dengan bentuk dan ukuran luka. Ukuran flap harus sekitar 10-15% lebih besar dari ukuran luka dan area donor flap harus terletak di proksimal hingga pertengahan betis posterior. Maksimum 16cm x 9cm dapat dipotong.
C. Eksisi flap
Penggunaan tourniquet pneumatik, tanpa atau dengan pengusiran sebagian darah, memudahkan identifikasi vena saphena kecil. Flap diangkat dengan menggunakan metode retrograde
Ujung proksimal flap diiris ke lapisan fasia dalam untuk memperlihatkan ujung proksimal saraf gastrocnemius dan pembuluh nutrisinya, kemudian kulit di kedua sisi flap diiris ke lapisan fasia dalam dan ujung proksimal saraf gastrocnemius dan pembuluh nutrisinya serta vena saphena kecil diikat, dan flap dilepaskan dari bawah fasia dalam ke arah ujung.
Angkat penutupnya. Berhati-hatilah untuk tidak memisahkan fasia dari kulit dengan fiksasi. Kulit di antara flap dan titik rotasi diiris pada ujung proksimal flap, dan flap dipisahkan di bawah dermis dengan lebar sekitar 2-3 cm pada setiap sisi.
Jaringan lemak subkutan dan fasia dalam dipertahankan di dalam ujungnya, dengan saraf gastrocnemius medial dan saluran vaskularnya sebagai poros.
Amati posisi cabang anastomotik di dekat titik rotasi untuk menghindari cedera. Pada pertengahan betis bagian atas, saraf peroneal dibagi menjadi saraf kutaneus peroneal medial dan lateral, yang berjarak sekitar 3 cm, dengan saraf kutaneus peroneal medial berjalan jauh di dalam fasia dalam.
Ketika area flap kecil, saraf gastrocnemius lateral mungkin tidak termasuk dalam flap atau ujungnya, yang membentuk flap retrograde dengan ujung fasia pembuluh trofik saraf gastrocnemius, yang ditransfer ke area penerima melalui flap terowongan terbuka.
IV. Titik-titik pembedahan dan tindakan pencegahan
1. Tingkatkan lebar ujung fasia flap tidak kurang dari 3-4 cm, karena ada tiga arteri dan cabang vena yang menyertai di sekitar pergelangan kaki, termasuk arteri tibialis anterior, posterior, dan peroneal, yang membentuk jaringan vaskular di sekitar pergelangan kaki.
Hal ini meningkatkan lebar ujung, yang meningkatkan jumlah pembuluh darah di ujung, sehingga memastikan suplai darah arteri ke flap dan memfasilitasi aliran balik vena.
2. Pastikan ujungnya longgar, buka terowongan dan pilih arah rotasi dan titik rotasi yang sesuai dengan lokasi luka untuk mencegah ujung terpuntir.
3. Hindari tekanan pada ujung ketika mengemas implan luka donor dan pembalut pascaoperasi.
4 . Cegah peregangan ujung, dan rancang ujung fasia flap menjadi lebih panjang sebagaimana mestinya untuk mencegah peregangan yang membahayakan suplai darah flap.
5. Pastikan ketinggian titik rotasi ujung untuk mencegah kerusakan pada perforator arteri peroneal terlalu rendah, yang dapat mempengaruhi suplai darah. Langkah-langkah di atas memungkinkan pemotongan flap vaskular trofik saraf peroneal retrograde yang lebih besar, yang memungkinkan rentang perbaikan flap yang lebih besar.
Flap dapat dipotong ke ukuran yang lebih besar, yang mengatasi keyakinan sebelumnya, bahwa flap tidak dapat dipotong ke ukuran yang lebih besar dan terbatas dalam penerapannya.
6. Sumbu rotasi flap adalah garis antara titik tengah pergelangan kaki eksternal dan tendon Achilles dan titik tengah fossa N.
7. Titik rotasi flap retrograde tidak boleh lebih rendah dari 5 cm di atas pergelangan kaki bagian luar.
Tandai dengan hati-hati sumbu rotasi dan titik rotasi dengan gentian violet sebelum operasi, ukur jarak dari titik rotasi ke luka, dan juga ukur panjang ujung flap, dan lokasi serta ukuran flap, yang harus 0,5 – 1 cm lebih besar dari cacat yang sebenarnya.
8. Ujung dipotong dengan beberapa fasia (2 – 3 cm) untuk mencegah kerusakan pada pembuluh nutrisi. Lebih aman menggunakan transfer terbuka, pastikan tidak menekan ujungnya, dan jika perlu cangkok ujung.
9. Ketika memotong flap, kulit dan subkutan dan fasia harus dipotong bersama-sama, dan fasia dan kulit harus dijahit sebentar-sebentar untuk mencegah pemisahannya. Ujung proksimal flap harus diikat untuk memutuskan vena safena kecil dan saraf kutaneus peroneal medial.
V. Manajemen pra-operasi dan pasca-operasi
Ikuti prinsip-prinsip bedah vaskular sejauh mungkin dan jangan merokok selama 2 minggu sebelum pembedahan. Tinggikan tungkai yang terkena setelah pembedahan untuk memperbaiki refluks. Jaga agar anggota tubuh yang terkena tetap hangat untuk mencegah kejang pembuluh darah kecil. Selama 3 minggu setelah pembedahan, larang aktivitas di darat dan berhenti merokok untuk memfasilitasi kelangsungan hidup flap.
VI. Perawatan pasca operasi
1.Perawatan pasca operasi: rem tungkai yang terkena setelah operasi dan tinggikan 20cm di atas jantung; larang tungkai yang terkena untuk menggantung di tepi tempat tidur; ambil posisi datar untuk pemindahan flap dorsal dan plantar; ambil posisi sisi yang sehat untuk pemindahan flap medial dan epikondilaris; ambil posisi tengkurap lateral untuk pemindahan flap tumit.
2, perawatan flap: pengamatan aliran darah: setelah pemindahan flap, kapiler flap terisi dan mengembang, warna kulit sedikit merah dibandingkan dengan kulit donor, flap agak bengkak, respon pengisian kapiler cepat, waktu 1 ~ 2 detik, ketegangan kulit sedang dan garis kulit terlihat. Pengukuran suhu kulit: suhu kulit adalah salah satu indikator baik atau buruknya sirkulasi darah di tempat tidur kapiler. Suhu kulit harus diukur secara berkala, diposisikan dan dibandingkan dengan suhu kulit bagian tetap dari anggota tubuh yang sehat, juga mempertimbangkan pengaruh suhu ruangan, suhu lingkungan setempat dan ukuran flap pada suhu kulit, dan menghentikan cahaya inframerah selama 2-3 menit saat mengukur. Aliran darah flap dan suhu kulit harus dicatat setiap jam selama 3 hari setelah pembedahan dan dapat dihentikan setelah 2 minggu pembedahan.
3.Pengamatan dan pengobatan krisis vaskular: krisis vaskular sebagian besar terjadi 6 hingga 72 jam setelah operasi, oleh karena itu, pengamatan tepat waktu dan pengobatan dini harus dilakukan. Vasospasme: dingin, nikotin, dan rasa sakit dapat menyebabkan vasospasme flap. Oleh karena itu, aplikasi pasca operasi iradiasi lampu kue untuk kehangatan lokal pada suhu 25-30 ° C selama 10-14 hari; memperkuat pendidikan anti-merokok, injeksi analgesik tepat waktu untuk menghilangkan rasa sakit; 1 injeksi poppyine 30mg intramuskular setiap 6 jam untuk membantu melebarkan pembuluh darah. Krisis arteri: warna flap pucat atau abu-abu, jaringan flap kering tanpa ketegangan, waktu pengisian kapiler yang tertunda atau tidak ada, suhu flap lebih dari 3°C di bawah kulit normal, pendarahan jarum yang lambat, warna merah gelap atau tidak ada aliran darah keluar adalah krisis arteri. Jika penyebabnya adalah karena kompresi ujung pembuluh darah, posisinya harus dikoreksi tepat waktu untuk meringankan kompresi; jika suplai darah tidak memadai karena distorsi ujung pembuluh darah, ahli bedah harus segera diberitahu untuk penyelidikan bedah. (iii) Krisis vena: jika flap berwarna ungu-merah, tensi tinggi, waktu pengisian kapiler yang cepat, lepuh yang tersebar, pendarahan jarum aktif, perubahan warna dari merah tua menjadi merah terang setelah pendarahan dan peningkatan pendarahan lokal, maka itu adalah krisis vena. Pertama-tama harus mengamati pembungkus balutan, jika disebabkan oleh balutan yang terlalu ketat, balutan yang terlalu ketat harus segera dilonggarkan sehingga anggota tubuh ditempatkan pada posisi di mana ujung pembuluh darah rileks; jika ketegangan flap terlalu tinggi, beberapa jahitan di tepi flap yang jauh dari ujungnya harus dilepas dan terapi tetes darah harus dilakukan sampai ketegangan kembali normal; jika tidak ada banyak perdarahan di sekitar tepi kulit dan ada kecenderungan untuk menghentikan perdarahan secara alami tanpa mempengaruhi sirkulasi, pengamatan yang cermat dapat dilanjutkan.
4. Perawatan area donor: dalam waktu 15 hari setelah pembalutan area ekstraksi kulit, amati apakah pembalut luka longgar dan lepas, apakah pembalut luka mengeluarkan darah dan cairan dan apakah ada tanda-tanda infeksi seperti bau, dan apakah kulit terasa normal.