Tujuan Abstrak.
Untuk menyelidiki dan menganalisis penyebab prolaps kaki setelah operasi MED. METODE: Untuk menganalisis secara retrospektif diagnosis dan proses pengobatan 7 pasien dengan kaki jatuh setelah operasi MED. HASIL: Pada tujuh pasien, nyeri lumbal dan mati rasa sensorik berkurang atau hilang secara signifikan, dan prolaps kaki pulih setelah 3-6 bulan nutrisi saraf dan latihan fungsional untuk anggota tubuh yang terkena. KESIMPULAN: Cedera regangan intraoperatif pada akar saraf lumbal 5 selama operasi MED dan stimulasi akar saraf lumbal 5 oleh berbagai faktor adalah kunci untuk penurunan kaki.
Sistem diskektomi lumbal mikroendoskopik (prosedur MED) untuk pengobatan herniasi diskus lumbal telah dilakukan dengan cepat di Cina dalam beberapa tahun terakhir karena banyak keuntungannya seperti trauma yang lebih sedikit, perdarahan yang lebih sedikit, istirahat yang lebih pendek dan tinggal di rumah sakit, dan pemulihan yang lebih cepat. Namun, diskoskopi memiliki bidang pandang yang lebih kecil dan ruang operasi yang terbatas daripada operasi terbuka tradisional, dan jika operasi tidak dilakukan dengan hati-hati, akar saraf dan cedera saraf cauda equina dapat terjadi, yang menyebabkan konsekuensi serius seperti disfungsi saluran kemih dan feses serta gangguan sensorik dan motorik pada tungkai bawah. 7 pasien yang mengalami foot drop setelah MED dirawat dari April 2006 hingga April 2011, dan dianalisis dan dirangkum.
Data dan metode
Data umum: Ada tujuh pasien dalam kelompok ini, termasuk empat laki-laki dan tiga perempuan; usia mereka berkisar antara 19 hingga 58 tahun, dengan rata-rata 38,5 tahun. Segmen cakram menonjol, L4/5? menonjol dalam satu kasus, L5/S1 menonjol dalam satu kasus, dan L4/5? dan L5/S1 menonjol dalam lima kasus. Semua pasien dalam kelompok ini memiliki manifestasi klinis yang khas dan tanda-tanda herniasi diskus lumbal, dikonfirmasi oleh CT atau MRI dan tidak mengalami penurunan kaki sebelum operasi. Dua di antaranya diobati sebelum operasi dengan perawatan non-bedah seperti pijat, obat herbal Cina, dan penyiraman air panas.
Pendekatan bedah.
Pra operasi, berdasarkan landmark anatomi umum dari celah proses spinosus 4/5 lumbar, tulang belakang lumbal awalnya diposisikan dengan jarum 12-gauge dan kemudian dilakukan radiografi frontal dan lateral lumbal, yang mengharuskan jarum pemosisian berada di sisi kontralateral dari sayatan bedah dan untuk menjadi titik atau hampir titik pada radiografi frontal sinar-X dan tegak lurus dengan tulang belakang pada radiografi lateral sinar-X untuk penentuan posisi yang akurat. Setelah anestesi epidural berhasil, pasien ditempatkan tengkurap di atas meja operasi tulang belakang dan seprai secara rutin didesinfeksi. Sayatan kecil 0,5 cm dibuat pada tingkat ruang laminar pada sisi lesi yang sesuai, di sebelah garis tengah, menggunakan probe untuk menyelidiki ke tepi inferior lamina superior lesi, dan sayatan longitudinal kulit, jaringan subkutan dan fasia lumbodorsal, sekitar 1,6 cm, dibuat di pusat ini untuk memisahkan otot ke permukaan ruang laminar. Kanula dilatasi dan tabung saluran kerja dimasukkan secara berurutan, dengan saluran inspeksi yang terletak di tepi bawah lamina superior dan eminensi artikular tidak lebih dari 1/2 saluran, yang dipasang dengan lengan bebas.
Sisa jaringan lunak dihilangkan dari permukaan ligamentum flavum di bidang operasi dengan forsep pulpa dan pisau elektrik untuk memperlihatkan tepi bawah lamina superior dan ligamentum flavum di ruang intervertebralis, dan endoskop dipasang dan disesuaikan untuk fokus dan bidang pandang. Ligamen diangkat dengan forsep seperti tombak dan fossa saphenous lateral diperbesar untuk memperlihatkan akar saraf jika terdapat kombinasi stenosis saphenous lateral. Akar saraf dan kantung dural dilepaskan dan ditarik dengan alat penghisap berkait untuk mengekspos diskus intervertebralis, membedah annulus fibrosa dan mengangkat nukleus pulposus dengan forsep panggul. Setelah memastikan bahwa kompresi akar saraf benar-benar dihilangkan, bidang diirigasi, fibrinogen atau natrium glacionate disuntikkan untuk mencegah perlengketan saraf, tabung saluran kerja dilepas dan sayatan dijahit.
Manajemen pra-operasi dan pasca-operasi: pemberian antibiotik secara rutin 1 jam sebelum operasi dan 3 sampai 5 hari setelah operasi. 250 ml manitol dikombinasikan dengan deksametason 5mg secara rutin diberikan selama 3 hari setelah operasi. Aktivitas di tempat tidur lebih awal tidak dianjurkan. Latihan mengangkat kaki lurus dimulai di tempat tidur 6 jam setelah operasi. Latihan fungsional untuk otot lumbal dan punggung dimulai 3 hari setelah operasi dan penyangga lumbal dipakai untuk aktivitas di tempat tidur 5 sampai 7 hari kemudian.
Prognosis
Ketujuh pasien dengan foot drop dalam kelompok ini mengalami penyembuhan tahap I dari sayatan bedah, tanpa infeksi ruang intervertebralis, kebocoran cairan serebrospinal, pecahnya akar saraf atau kebocoran nukleus pulposus. Tindak lanjut pasca operasi berkisar antara 3 bulan hingga 2 tahun. 7 pasien menunjukkan pengurangan atau hilangnya nyeri lumbal dan tungkai serta mati rasa sensorik secara signifikan, dan penurunan kaki terwujud dengan sendirinya setelah 3-6 bulan pemberian makanan saraf dan latihan fungsional untuk anggota tubuh yang terkena.
Diskusi
Foot drop terutama disebabkan oleh kelumpuhan otot tibialis anterior, peroneus longus, ekstensor digitorum longus, dan ekstensor digitorum longus yang disebabkan oleh cedera pada akar saraf lumbar 5. Akar saraf lumbar 5 berasal dari tingkat diskus intervertebralis lumbar 4-5 dan margin atas dan bawahnya, dan keluar dari foramen intervertebralis secara miring dan inferior. Ini berdekatan dengan eksterior posterior diskus intervertebralis di kanal tulang belakang dan rentan terhadap kompresi dan cedera. Akar saraf normal berbentuk bulat, berdiameter 2-3 mm dan simetris di kedua sisi [1]. Dengan demikian, cedera regangan intraoperatif pada akar saraf lumbal 5 selama operasi MED dan iritasi akar saraf lumbal 5 oleh berbagai faktor adalah kunci untuk menyebabkan penurunan kaki.
Diskektomi lumbal mikroendoskopik (MED) dilakukan pada kanal kerja sempit tertentu, dan operator harus berubah dari operasi penglihatan langsung sebelumnya menjadi operasi tulang belakang endoskopik. Konfirmasi orientasi mikroskopik, identifikasi struktur jaringan, dan pengurangan besarnya ruang operasi semuanya akan mempengaruhi hasil prosedur. Hal ini mengharuskan ahli bedah untuk memiliki pengalaman sebelumnya dalam operasi tulang belakang lumbal terbuka rutin dan mempelajari data pencitraan dengan hati-hati untuk menentukan adanya perubahan anatomi lokal dan karakteristik serta lokasi lesi sebelum memilih waktu yang tepat untuk operasi, dengan mempertimbangkan gejala dan tanda klinis pasien. Oleh karena itu, ahli bedah MED harus memiliki pengalaman dalam bedah tulang belakang lumbar terbuka dan keterampilan bedah mikro.
Untuk pembedahan MED, variasi anatomi lokal pasien akan mempengaruhi akses ke kanal tulang belakang dan hasil prosedur. Kondisi umum yang mempengaruhi akses ke kanal tulang belakang termasuk perkembangan atau hiperplastik dari tuberositas intervertebralis, lempeng vertebra yang terlalu tebal, cakram yang menonjol di dekat lempeng vertebra, dan kesulitan dalam mengakses kanal tulang belakang ketika penampang lempeng vertebra dimiringkan. Pada sejumlah besar pasien, proses spinosus miring ke sisi diskus hernia, sehingga sebagian besar sendi artikular harus dihilangkan untuk akses vertikal, jika tidak, akses harus dimiringkan lebih dari 30 ° untuk masuk, dan saluran akar saraf menjadi area buta yang tidak dapat dieksplorasi dan diperluas, dan akar saraf dapat dengan mudah direntangkan di luar garis tengah dan rusak.
Beberapa pasien dengan herniasi diskus lumbal sudah berlangsung lama dan telah diobati pra-operasi dengan berbagai perawatan non-operasi, dengan berbagai tingkat adhesi antara herniasi dan dura akar saraf, dan antara dura dan ligamentum flavum. Oleh karena itu, operasi harus dilakukan dengan lembut menghindari kekerasan setelah memasuki kanal tulang belakang. Manipulasi intraoperatif harus mencoba untuk menghindari ketegangan dan iritasi pada akar saraf lumbar 5, di dekat proses spinosus ke dalam kanal tulang belakang, dan operasi di kanal tulang belakang harus selalu berpusat pada akar saraf, dengan dekompresi akar saraf di anterior, posterior, dan lateral [2].
Saat melepas bagian ligamentum flavum untuk memperlebar pandangan, setelah memotong lamina, lepaskan ligamentum flavum lateral sambil memisahkannya, perhatikan untuk memisahkan akar saraf yang dikompresi oleh diskus yang menonjol dan melekat pada ligamentum flavum; untuk memperlebar saluran akar lateral, pisahkan dura lateral dari kepala ke ekor, gunakan alat pelindung saraf dan potongan kapas untuk menarik jaringan saraf ke arah medial, kemudian lepaskan sisa ligamentum flavum dan eminensia artikularis yang berkembang biak; perhatikan arah pencabutan akar saraf, hindari pencabutan yang terlalu panjang dan Akar saraf tidak boleh ditarik melampaui garis tengah[3] dan akar saraf harus ditarik dengan relaksasi intermiten sehingga aliran darah ke akar saraf tidak terhambat terlalu lama selama proses penarikan.
Vena di kanal vertebra kaya akan pembuluh darah, dan nukleus pulposus yang menonjol di satu sisi dan tekanan perut pada posisi tengkurap di sisi lain, sering kali membuat pembuluh darah dalam keadaan marah, yang dapat dengan mudah rusak dan berdarah selama operasi. Dura didorong keluar dengan pengupas saraf dan akar saraf dilindungi. Elektrokoagulasi bipolar tidak boleh digunakan untuk elektrokoagulasi terus menerus, melainkan “klik” kauter, dan pembilasan saline harus diberikan dengan cepat setelah elektrokoagulasi untuk menghindari pembakaran akar saraf dan membuat pemulihan sulit [4].
Sejumlah besar darah pasca operasi tidak dapat disebarkan atau diserap melalui jaringan lunak dan dapat mengiritasi dura dan akar saraf di ruang epidural, yang menyebabkan jaringan parut yang luas dan perlengketan di kanal tulang belakang akhir. Selain itu, untuk menghindari akumulasi darah pasca operasi yang menyebabkan adhesi bekas luka di kanal tulang belakang, rongga trauma harus benar-benar hemostatik dan dibilas pada akhir operasi, sementara tabung drainase dapat ditempatkan untuk memungkinkan drainase yang tidak terhalang dan gerakan awal pasca operasi pada tungkai bawah. Hal ini menunjukkan bahwa perdarahan intraoperatif, pengumpulan darah pasca operasi dan adhesi bekas luka dalam bedah MED juga cenderung menciptakan kompresi dan iritasi pada akar saraf.
Penurunan kaki adalah komplikasi yang relatif jarang terjadi pada bedah MED dan fungsinya biasanya pulih sepenuhnya jika tidak disebabkan oleh pecahnya akar saraf. Untuk ptosis kaki yang disebabkan oleh ketegangan intraoperatif pada akar saraf atau iritasi akar saraf akibat perdarahan atau adhesi, perhatian besar harus diberikan pada nutrisi saraf dan latihan fungsional untuk mendorong pemulihan fungsional, karena begitu terjadi, akan membawa banyak ketidaknyamanan pada kehidupan sehari-hari pasien dan dapat menyebabkan konflik antara dokter dan pasien.