I. Pelatihan rehabilitasi
Pelatihan rehabilitasi untuk gangguan menelan dapat dibagi menjadi pelatihan tidak langsung (pelatihan dasar) dan pelatihan langsung (pelatihan makan).
Pelatihan tidak langsung (pelatihan dasar), yang tidak menggunakan makanan tetapi hanya menargetkan disfungsi menelan, dan pelatihan langsung (pelatihan makan), yang meningkatkan fungsi menelan dengan menggunakan makanan, menyesuaikan posisi makan dan sifat makanan, dan menginstruksikan penerapan gerakan menelan tambahan.
(i) Pelatihan tidak langsung
Pelatihan tidak langsung dimulai dengan pencegahan hipofungsi yang tidak digunakan dan peningkatan motorik dan gerakan terkoordinasi dari organ yang berhubungan dengan menelan untuk memberikan persiapan fungsional yang diperlukan untuk asupan nutrisi melalui mulut. Karena latihan tidak langsung tidak menggunakan makanan dan aman, maka latihan ini cocok untuk pasien dengan semua jenis kesulitan menelan, dari yang ringan hingga yang berat. Pelatihan tidak langsung biasanya mendahului pelatihan langsung dan dapat digunakan setelah pelatihan langsung dimulai. Metode pelatihan tidak langsung yang umum digunakan meliputi.
(1) Latihan menutup mulut dan bibir: Latihan gerakan mulut dan bibir dapat memperbaiki kebocoran makanan atau air dari mulut. Pasien diminta untuk melakukan latihan menutup bibir secara mandiri di depan cermin. Pasien yang tidak dapat menutup bibirnya secara sukarela dapat dibantu. Setelah pasien dapat menutup bibir secara sukarela, sebuah tombol besar dengan pengikat dapat ditempatkan di dalam mulut dan terapis menarik pengikat tersebut sementara pasien melawannya dengan menutup bibir sekencang mungkin tanpa melepaskan tombol tersebut. Latihan lainnya termasuk penonjolan bibir dan tarikan ke samping, memiringkan sudut mulut ke atas (tersenyum) dan mengembungkan pipi.
(2) Latihan motorik mandibula: Latihan ini meningkatkan fungsi pengunyahan dengan melakukan latihan membuka mulut sebanyak mungkin, diikuti dengan relaksasi dan gerakan rahang ke samping. Untuk pasien yang mengalami kesulitan membuka mulut, stimulasi dingin atau pijatan lembut dapat diterapkan pada otot-otot yang kejang untuk mengendurkan otot-otot oklusal; melalui latihan aktif dan pasif, pasien dapat merasakan sensasi membuka dan menutup rahang. Untuk memperkuat kekuatan otot gigitan, pasien dapat melakukan latihan menggigit penekan lidah dengan gigi geraham.
(3) Pelatihan gerakan lidah: Dapat meningkatkan kontrol pelet makanan dan kemampuan untuk mengirimkannya ke faring. Jika lidah tidak sepenuhnya menjulur, kain kasa dapat dililitkan di sekitar ujung lidah dan ditarik dengan lembut, dan kemudian pasien dapat menarik kembali lidah untuk mendorong gerakan lidah maju dan mundur; latihlah kelenturan lidah dengan menjilati dan menghisap di sekitar bibir dengan ujung lidah; latihlah peninggian akar lidah dengan cara menahan akar lidah dengan penekan lidah.
(4) Stimulasi dingin (pijat es): Stimulasi dingin secara efektif dapat memperkuat refleks menelan dan latihan berulang-ulang dapat membuatnya mudah untuk menginduksi dan menelan dengan kuat. Celupkan kapas yang telah dibekukan ke dalam sedikit air dan dengan lembut rangsang langit-langit lunak, lengkung palatum, akar lidah, dan dinding faring bagian belakang, lalu minta pasien untuk menelan. Jika refleks muntah muncul, stimulasi harus dihentikan. Jika pasien mengeluarkan air liur secara berlebihan, stimulasi dingin pada kelenjar air liur di sisi leher yang terkena dapat dilakukan 3 kali/hari selama 10 menit/kali hingga kulit sedikit merah.
(5) Pelatihan disartria: Pasien dengan disfagia sering mengalami disartria, dan pelatihan disartria dapat meningkatkan fungsi organ yang berhubungan dengan menelan.
(6) Latihan inversi pita suara: Latihan inversi pita suara meningkatkan fungsi atresia pita suara dan membantu mencegah makanan masuk ke dalam trakea.
(7) Latihan batuk: Pasien dengan disfagia dapat menjadi lemah saat batuk karena berkurangnya kekuatan otot dan stamina serta kelumpuhan pita suara. Batuk yang kuat memudahkan pengeluaran makanan yang terhirup atau tertelan secara tidak sengaja dan menyebabkan atresia laring.
(8) Meningkatkan latihan refleks menelan: Menggosok kulit dari tulang rawan tiroid ke bagian bawah rahang dengan jari-jari ke atas dan ke bawah dapat menyebabkan gerakan rahang ke atas dan ke bawah serta gerakan lidah ke depan dan ke belakang, yang kemudian memicu menelan. Metode ini dapat digunakan untuk pasien yang memiliki makanan di dalam mulutnya tetapi tidak dapat melakukan gerakan menelan.
(ii) Pelatihan langsung
Indikasi untuk pelatihan langsung adalah pasien dalam keadaan sadar, dalam keadaan umum yang stabil, mampu menghasilkan refleks menelan, dan sejumlah kecil aspirasi atau menelan dapat dikeluarkan dengan batuk biasa.
(1) Posisi: Karena ada lebih banyak pasien dengan disfungsi pada fase oral dan faring, maka posisi yang sesuai dengan kompensasi dan aman harus dipilih pada awal pelatihan. Untuk memulainya, cobalah posisi telentang 30o dengan leher dimiringkan ke depan. Posisi ini memungkinkan untuk menelan dan menelan makanan dengan mudah karena gravitasi; kemiringan serviks anterior melemaskan otot-otot serviks anterior dan memudahkan menelan. Pasien dengan hemiplegia harus meninggikan bagian belakang bahu yang terkena dan pengasuh memberi makan pada sisi yang sehat.
(2) Pilihan makanan: Makanan yang umumnya mudah ditelan memiliki karakteristik sebagai berikut.
kelembutan, kepadatan, dan homogenitas properti.
(2) Viskositas yang memadai, tidak mudah mengendur.
③Mudah dikunyah dan mudah berubah bentuk saat melewati faring dan kerongkongan.
③ Mudah dikunyah dan mudah berubah bentuk saat melewati faring dan kerongkongan. Pilihan harus dibuat sesuai dengan situasi dan kebiasaan makan pasien, dengan mempertimbangkan warna, aroma, dan rasa makanan.
(3) Ukuran gigitan: jumlah makanan yang paling sesuai untuk ditelan oleh pasien pada setiap kali makan. Jika Anda mengambil terlalu banyak gigitan, makanan akan mudah keluar dari mulut atau menyebabkan retensi dalam faring, meningkatkan risiko tertelan secara tidak sengaja; jika Anda mengambil terlalu sedikit gigitan, akan sulit untuk memicu refleks menelan. Mulailah dengan jumlah yang sedikit (1 – 4 ml) dan secara bertahap tingkatkan untuk mendapatkan jumlah gigitan yang tepat.
(4) Sesuaikan kecepatan makan: Instruksikan pasien untuk makan, mengunyah, dan menelan dengan kecepatan yang lebih lambat dari biasanya. Biasanya tepat untuk membatasi durasi setiap kali makan sekitar 45 menit.
(5) Mengeluarkan makanan yang tertahan di faring: Pasien dapat dilatih untuk mengeluarkan sisa makanan yang tertahan di faring dengan metode berikut. (1) Menelan kosong: setelah menelan makanan setiap kali, berulang kali lakukan menelan kosong beberapa kali untuk menelan semua pelet makanan sebelum makan; (2) Menelan interaktif: biarkan pasien menelan makanan padat dan makanan cair secara bergantian, atau minum sedikit air (1 C 2ml) setelah setiap kali menelan, yang kondusif untuk merangsang refleks menelan dan juga dapat mencapai tujuan menghilangkan makanan yang menggenang di faring; (3) Menelan seperti mengangguk: saat leher dimiringkan ke belakang, lembah epiglotis menjadi lebih sempit, sehingga makanan yang menggenang bisa keluar (iii) Menelan seperti mengangguk: epiglotis menyempit ketika leher dimiringkan ke belakang, yang dapat mengeluarkan makanan yang menggenang. Dengan menelan dengan dagu mengarah ke kiri atau ke kanan, makanan yang tertahan di fossa saphena berbentuk buah pir di kedua sisi dapat dikeluarkan dan ditelan.
II. Tindakan pencegahan untuk pelatihan langsung
Langkah-langkah yang diambil selama pelatihan langsung termasuk menyesuaikan posisi makan dan postur tubuh, bentuk makanan, posisi masuknya massa makanan, sifat makanan, jumlah gigitan, kecepatan makan, alat bantu menelan dan pengingat selama makan, lingkungan makan, dll. Perhatian juga harus diberikan untuk membersihkan mulut dan mengeluarkan dahak sebelum dan sesudah makan.
(i) Posisi dan postur tubuh
Penting untuk mengembangkan kebiasaan makan yang baik. Yang terbaik adalah makan secara teratur dan terukur, duduk daripada berbaring jika Anda bisa, dan makan di meja daripada di samping tempat tidur jika Anda bisa.
Namun, karena ada banyak pasien yang mengalami disfungsi pada fase oral dan faring, posisi makan harus bervariasi dari satu orang ke orang lain dan dari satu kondisi ke kondisi lain. Posisi yang memberikan kompensasi dan aman harus dipilih pada awal pelatihan. Untuk pasien yang tidak dapat duduk, umumnya pasien harus ditempatkan pada posisi trunk setidaknya 300f dengan kepala ditekuk ke depan dan bahu di sisi hemiplegia diganjal dengan bantal, dengan pengumpan di sisi pasien yang sehat. Ketika hal ini dilakukan, makanan akan lebih kecil kemungkinannya untuk bocor keluar dari mulut, memfasilitasi pengangkutan massa makanan ke dasar lidah, dan mengurangi risiko refluks hidung dan aspirasi. Fleksi leher anterior juga merupakan cara untuk mencegah berkemih, karena leher cenderung tertekuk ke belakang saat berbaring telentang, membuat otot serviks anterior yang terkait dengan aktivitas menelan menjadi tegang dan menyulitkan pengangkatan laring, sehingga membuat berkemih lebih mudah terjadi.
Untuk berbagai jenis gangguan menelan, penggunaan posisi makan yang dimodifikasi dapat memperbaiki atau menghilangkan gejala menelan akibat aspirasi. Prinsip dari perubahan postur makan adalah memungkinkan kepala atau tubuh pasien untuk mengubah posisi selama menelan massa makanan untuk meringankan gejala gangguan menelan.1. Rotasi kepala dan leher Rotasi kepala dan leher ke sisi yang terkena menutup fossa berbentuk buah pir di sisi tersebut, memindahkan massa makanan ke sisi yang sehat dan memfasilitasi penutupan jalan napas di sisi tersebut. Memiringkan kepala ke depan dan memutar ke sisi yang sakit adalah cara yang paling efektif untuk menutup jalan napas. Ini diindikasikan untuk pasien dengan kelumpuhan faring unilateral (sisa faring di satu sisi).
Menelan lateral Kepala dimiringkan ke arah lateral ke arah sisi yang sehat sehingga massa makanan bergerak ke arah sisi yang sehat karena gravitasi. Pada saat yang sama, fosa berbentuk buah pir menyempit di sisi tersebut, menekan residu, fosa berbentuk buah pir kontralateral menjadi lebih dangkal dan faring menghasilkan gerakan peristaltik yang efisien untuk mengeluarkan residu. Memiringkan kepala secara lateral ke sisi yang sakit akan mempersempit fossa pir pada sisi yang sakit dan mengeluarkan residu. Untuk pasien dengan kelumpuhan otot-otot lingual dan faring di satu sisi (residu di mulut dan faring di sisi yang sama).
Menelan dengan kepala menunduk Menelan dengan posisi leher tertekuk sejauh mungkin ke depan akan mendorong dinding faring anterior ke belakang dan merupakan pilihan yang lebih baik untuk pasien dengan inisiasi fase menelan faring yang tertunda, pencabutan akar lidah yang tidak adekuat, dan penutupan jalan napas yang tidak adekuat. Efek dari menelan dengan posisi ini adalah: (i) memperlebar ruang di lembah epiglotis dan memungkinkan epiglotis bergeser ke belakang sehingga tumpahan makanan ke ruang depan laring dapat dihindari dan jalan napas lebih terlindungi; (ii) mempersempit populasi trakea; dan (iii) menggerakkan dinding faring posterior ke belakang sehingga makanan meninggalkan populasi trakea sejauh mungkin. Untuk pasien dengan inisiasi menelan yang tertunda pada fase faring (massa makanan telah melewati rahang bawah dan penelanan faring belum dimulai). (Chen Chang’an, pasien dengan kelumpuhan bulbar sejati dan gangguan menelan yang nyata)
Dari memiringkan kepala hingga mengangguk menelan Lembah epiglotis menjadi sempit ketika leher ditekuk ke belakang dan sisa makanan dapat keluar, diikuti dengan fleksi leher sejauh mungkin ke depan dalam bentuk kepala yang mengangguk dengan gerakan menelan kosong secara bersamaan, yang meningkatkan kurangnya motilitas lidah dan sisa lembah epiglotis. Untuk pasien dengan gerakan mendorong akar lidah ke belakang yang tidak memadai (epiglotis sisa).
Kepala dimiringkan ke belakang Ketika kepala dimiringkan ke belakang, makanan dapat dengan mudah melewati mulut ke akar lidah karena gaya gravitasi. Untuk pasien dengan pengiriman massa makanan yang lambat secara intraoral (daya dorong lidah yang buruk). Selama latihan, pasien diinstruksikan untuk mengunyah dan mencampur makanan menjadi massa makanan, kemudian segera memiringkan kepala ke belakang dan menelan. Memiringkan kepala dan leher ke depan dan ke belakang dapat mengatasi retensi dan pergerakan massa makanan di dalam mulut. Jika massa makanan tidak diangkut ke faring dan masih tidak memicu untuk menelan, pasien harus diajari untuk menutup jalan napas sesuka hati.
Menelan kosong dan menelan timbal balik Ketika makanan sudah berada di dalam faring dan jika makan terus berlanjut, akumulasi residu akan meningkat dan dapat dengan mudah menyebabkan salah langkah. Oleh karena itu, setelah setiap kali makan dan menelan, beberapa kali menelan kosong harus diulangi sehingga massa makanan ditelan sepenuhnya sebelum makan lagi. Ini cocok untuk pasien dengan kontraksi faring yang lemah (residu yang terdistribusi ke seluruh faring). Anda juga dapat meminum sedikit air (1 hingga 2 ml) setelah makan dan menelan, yang tidak hanya baik untuk merangsang refleks menelan, tetapi juga untuk menghilangkan sisa makanan dari faring, yang disebut “menelan silang”.
(ii) Sifat dan viskositas makanan
Menurut sifat makanan, makanan umumnya diklasifikasikan ke dalam tiga kategori, yaitu cair seperti air, jus, dll.; semi-cair seperti sup nasi, sup, dll., pasta seperti pasta beras, pasta wijen, dll.; semi-padat seperti nasi lunak, padat seperti biskuit, kacang-kacangan, dll. Sifat makanan harus dipilih sesuai dengan tingkat dan tahap gangguan menelan, berdasarkan prinsip yang mudah terlebih dahulu, baru kemudian yang sulit. Makanan yang mudah ditelan ditandai dengan kepadatan yang seragam, viskositas yang sesuai, tidak mudah mengendur, tidak mudah berubah bentuk saat melewati faring dan kerongkongan, dan jarang tertinggal di mukosa. Dalam praktik klinis, makanan yang berbentuk pasta lebih disukai karena makanan ini merangsang sensasi sentuhan dan tekanan serta sekresi air liur yang lebih memuaskan, sehingga mudah ditelan. Selain itu, warna, aroma, rasa dan suhu makanan juga harus dipertimbangkan. Tergantung di mana gangguan menelan mempengaruhi organ menelan, makanan yang sesuai dipilih dan diformulasikan dengan tepat, dan pengental makanan dapat digunakan untuk menyesuaikan sifat makanan.
Jika makanannya encer atau cairannya kurang kental, “pengental” makanan medis (misalnya Ottosunopharyngeal) dapat digunakan untuk membuat pasta dengan tingkat konsistensi yang berbeda-beda, sehingga makanan menjadi halus dan tidak mudah lepas atau tertinggal. “Pengental” makanan medis, Ottosunopharyngeal, tidak berwarna dan tidak berasa, serta tidak menambahkan terlalu banyak gula atau garam, sehingga lebih cocok untuk pasien paruh baya dan lanjut usia dengan penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, dan hiperlipidemia, karena dapat menyelaraskan makanan yang memenuhi persyaratan untuk memperbaiki gangguan menelan tanpa memengaruhi sistem pencernaan utama. penyakit.
(iii) Posisi massa makanan di dalam mulut
Saat makan, makanan harus ditempatkan di mulut di tempat yang paling baik untuk merasakannya dan di tempat yang paling baik untuk memfasilitasi retensi dan pengiriman makanan di mulut. Sebaiknya letakkan makanan di bagian belakang sisi lidah yang sehat atau di sisi pipi yang sehat untuk memudahkan menelan makanan. Latihan ini tidak hanya cocok untuk pasien dengan gangguan sensorik pada sebagian atau seluruh lidah, pipi, mulut dan wajah, tetapi juga untuk semua pasien dengan otot-otot wajah dan lidah yang lemah.
(iv) Ukuran gigitan dan kecepatan makan
Ukuran satu suapan, yaitu jumlah asupan makanan yang paling sesuai untuk ditelan. Secara umum, jumlah per suapan untuk orang normal adalah 1 – 20 ml untuk cairan, 5 – 7 ml untuk jeli, 3 – 5 ml untuk pasta, dan rata-rata 2 mlo untuk bakso. Jika terlalu banyak yang diberikan dalam satu kali suapan, makanan akan keluar dari mulut atau menyebabkan residu di faring, yang menyebabkan aspirasi; jika terlalu sedikit yang diberikan, akan sulit untuk menginduksi refleks menelan karena rangsangan tidak cukup kuat. Pada umumnya, cobalah jumlah yang sedikit pada awalnya (1-4 ml cairan) dan kemudian tingkatkan sesuai kebutuhan. Untuk mencegah aspirasi makanan yang tidak disengaja ke dalam trakea saat menelan, latihan dapat dikombinasikan dengan menelan supraglotis sehingga pita suara menutup lebih baik sebelum menelan, dan batuk segera setelah menelan dapat menghilangkan sisa makanan yang tertinggal di tenggorokan. Untuk mengurangi risiko aspirasi yang tidak disengaja, sesuaikan kecepatan makan sehingga suapan pertama ditelan sebelum suapan berikutnya, hindari fenomena dua populasi makanan yang tumpang tindih. Penting juga untuk memperhatikan pilihan alat makan. Sendok dengan ujung yang tebal dan tumpul, sendok yang panjang dan berkapasitas sekitar 5 hingga l0 ml adalah tepat untuk memfasilitasi penempatan makanan yang akurat dan mengontrol jumlah makanan per sendok.
Ukuran massa makanan dan kecepatan makan dapat berdampak pada kemampuan beberapa pasien untuk menelan dengan lancar. Beberapa pasien dengan inisiasi menelan faring yang tertunda atau kelemahan konstriktor faring sering kali membutuhkan 2-3 kali menelan untuk menelan massa makanan. Jika massa makanan terlalu besar dan kecepatan makan terlalu cepat, makanan kemungkinan akan tertahan di faring dan dapat terjadi aspirasi, oleh karena itu, massa makanan yang besar harus digunakan secara hati-hati atau dilarang pada pasien dengan kelemahan konstriktor faring. Selain itu, sesuai dengan fungsi menelan pasien, instruksikan pasien untuk mengubah dan beradaptasi dengan kebiasaan makan dan ingatkan untuk memperlambat jika kecepatannya terlalu cepat untuk mencegah tertelan secara tidak sengaja.
(v) Mengingatkan saat makan
Ingatkan saat makan untuk mendorong menelan dan membantu pasien mengurangi risiko aspirasi. Ada lima metode utama.
Gerakan verbal, misalnya perawat mengingatkan pasien untuk menelan dengan mengatakan “telan” saat pasien makan.
Gerakan seperti perawat menunjuk ke bibir pasien untuk mengingatkan pasien agar tetap menutupnya selama periode menelan.
Isyarat fisik, misalnya menggunakan penyangga dagu dan kepala untuk mengingatkan pasien agar mempertahankan postur tubuh yang benar.
Isyarat tekstual Gunakan teks untuk memberikan pengingat yang konstan kepada pasien dan perawat untuk mencegah komplikasi.
Rasa dan suhu makanan Sensasi dingin dapat merangsang refleks muntah, sedangkan cairan panas dapat mengingatkan pasien untuk mengisap cairan secara perlahan.
(vi) Lingkungan makan
Biasanya, makan dan menelan adalah aktivitas rutin sehari-hari yang tidak memerlukan banyak pemikiran. Namun, pasien dengan masalah menelan memerlukan perhatian untuk memudahkan menelan dan mencegah aspirasi. Oleh karena itu, penting bagi pasien disfagia untuk makan di lingkungan yang tenang dan menghindari gangguan. Berbicara saat makan dapat menyebabkan pasien lupa akan tindakan menelan dan dengan demikian mengganggu proses menelan.
(vii) Membersihkan mulut dan mengeluarkan dahak sebelum dan sesudah makan
Orang normal secara alami akan menelan setiap dua menit sekali atau lebih, menelan sekresi dari mulut dan faring ke kerongkongan untuk dibuang. Makanan yang tertinggal di mulut dan faring setelah makan dapat dengan mudah masuk ke saluran pernapasan saat bernapas, yang menyebabkan potensi infeksi paru-paru setelah makan. Oleh karena itu, membersihkan mulut dan faring sebelum dan sesudah makan merupakan langkah penting untuk mencegah infeksi paru-paru pada pasien dengan gangguan menelan.
Pasien dengan kanker mulut dan faring menderita mulut kering, sariawan dan kerusakan gigi karena produksi air liur yang tidak mencukupi akibat kelenjar ludah yang dihancurkan oleh pengobatan radiasi. Oleh karena itu, pasien berkumur dengan air atau obat kumur untuk menjaga mulut tetap lembab dan bersih untuk memperbaiki gejala-gejala di atas. Selama makan, aplikasi menelan interaktif akan membersihkan residu.
Untuk pasien dengan sekresi yang tidak normal, sekresi perlu dibersihkan sebelum makan dan juga selama makan jika sekresi mengganggu proses menelan agar proses makan tetap lancar.
Perbandingan efek pelatihan tidak langsung dan pelatihan langsung
Pasien dengan gangguan menelan biasanya hanya dilatih secara tidak langsung jika kondisinya parah, dan hanya jika indikasi untuk latihan langsung terpenuhi (pasien sadar, dalam keadaan umum yang stabil, mampu menghasilkan refleks menelan, dan mampu mengeluarkan sejumlah kecil aspirasi atau menelan sesuka hati), barulah pasien dapat mulai menerima latihan langsung dan kemudian selang nasogastriknya dilepas.