Dengan penerapan teknik operasi mikro dan teknik tusukan stereotaktik dalam bedah saraf, pembedahan kembali berkembang ke arah penyempurnaan dan invasi minimal. Namun demikian, bagaimana menentukan indikasi untuk pembedahan dan memberikan pengobatan yang paling masuk akal kepada pasien, adalah subjek yang dihadapi oleh setiap ahli saraf; dan karena hipertensi adalah penyakit sistemik dan pendarahan otak hanyalah salah satu dari sekian banyak komplikasinya, maka, penting juga untuk berfokus pada pengobatan komprehensif setelah pembedahan untuk mencegah berbagai komplikasi seperti pendarahan ulang. Berikut ini adalah tinjauan singkat tentang perawatan bedah perdarahan otak hipertensi berdasarkan tinjauan literatur dan praktik klinis penulis.
Di mana lokasi perdarahan dan indikasi untuk pembedahan?
Perdarahan otak hipertensi dapat terjadi di ganglia basal, thalamus, lobus, batang otak dan otak kecil, dengan perdarahan dari arteri doublestem di ganglia basal yang paling umum. Dalam praktik klinis, berdasarkan dasar anatomi, rongga tengkorak dibagi menjadi rongga supratentorial dan infratentorial untuk kemudahan aplikasi, dengan menggunakan tirai serebelar sebagai batasnya. Supratentorial berisi lobus otak dan talamus bilateral, dan memiliki volume yang lebih besar dan karenanya memiliki ruang kompensasi yang lebih besar; infratentorial berisi otak kecil dan batang otak, dan memiliki ruang kecil dan karenanya ruang kompensasi yang lebih kecil. Hal ini menentukan bahwa ada indikasi bedah yang berbeda untuk perdarahan supratentorial dan infratentorial, yang digabungkan dengan pembacaan CT kepala pasien dan keadaan kesadaran pasien serta perubahan pupil untuk membuat penilaian.
(1) perdarahan supratentorial ≥ 30 ml, perdarahan subatentorial ≥ 10 ml;
(ii) Perpindahan struktur otak garis tengah ≥1cm;
(iii) deformasi atau hilangnya ventrikel dan kolam ventrikel, terutama kolam krikoid dan ventrikel keempat;
Pasien dengan pupil bilateral dengan ukuran yang tidak sama, refleks cahaya pupil yang tumpul, atau bahkan pupil yang melebar dan refleks yang tidak ada;
Pasien dengan penurunan kesadaran, seperti gelisah, mengantuk atau bahkan koma. Di atas ①, ② dan ③ adalah hasil CT kranial, dan ④ dan ⑤ adalah gejala dan tanda; jika ① terpenuhi dan salah satu kondisi ② hingga ⑤ terpenuhi, maka itu adalah indikasi mutlak untuk operasi.
Apa pilihan metode pembedahannya?
Karena kemajuan teknik bedah saraf modern dan penerapan terus menerus instrumen bedah canggih dalam praktik klinis, perawatan bedah perdarahan otak hipertensi telah menjadi lebih beragam dan berkembang ke arah penyempurnaan dan operasi invasif minimal, dari kelangsungan hidup asli ke kelangsungan hidup yang lebih menuntut dan pelestarian fungsional. Sekarang ada konsensus bahwa pengangkatan hematoma dini dan ultra dini telah menjadi jaminan kuat untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi kecacatan.
Kraniotomi flap tulang untuk pengangkatan hematoma: cocok untuk pasien dengan hematoma yang besar, perkembangan kondisi pasien yang cepat, atau yang telah mengalami herniasi otak dan dianalisis untuk kemungkinan perdarahan aktif. Keuntungannya adalah bahwa bidang penglihatan bedah terbuka, hematoma dapat diangkat di bawah penglihatan langsung dan flap tulang dapat diangkat untuk dekompresi ketika tekanan kranial tinggi; kerugiannya adalah bahwa kraniotomi memakan waktu dan jaringan otak rusak. Penggunaan mikroskop dapat memperbaiki tingkat detail dan mengurangi kerusakan.
Kraniotomi jendela tulang kecil untuk pengangkatan hematoma: cocok untuk semua jenis pasien pendarahan otak, membutuhkan keterampilan mikroskopis yang baik, beroperasi di bawah mikroskop dan menghentikan pendarahan di bawah penglihatan langsung, dengan trauma minimal dan hasil yang dapat diandalkan. Kerugiannya adalah, bahwa hal ini lebih menuntut operator dan kadang menyebabkan beberapa kesulitan akibat bidang yang sempit, yang harus dihindari.
Tusukan dan drainase hematoma stereotaktik: teknik yang didukung oleh desain berbantuan komputer, dikombinasikan dengan CT kranial, dapat secara tepat menemukan target perdarahan, tusukan untuk mengekstrak bagian dari hematoma untuk mencapai efek dekompresi intrakranial, dan kemudian menempatkan tabung untuk terus menerus mengeringkan sisa hematoma, dapat menyuntikkan urokinase untuk mempercepat pembubaran hematoma, trauma yang lebih sedikit, hasil yang baik, terutama cocok untuk pembedahan di area fungsional penting otak, batang otak, pendarahan jaringan otak dalam dan area lainnya. Kerugiannya adalah tidak ada efek hemostatik dan ada kemungkinan pendarahan ulang.
Tusukan kranial haematoma bor atau kerucut: menurut hasil CT kranial, tingkat maksimum haematoma diukur, di bawah premis menghindari pembuluh darah penting dan area fungsional, tingkat maksimum haematoma diambil untuk menjadi jarak terdekat ke pusat haematoma sebagai titik masuk untuk tusukan kranial, dan metode kranial bor atau kerucut diadopsi, tabung drainase ditempatkan, sebagian haematoma diaspirasi dan didekompresi, dan kemudian tabung drainase dibiarkan di tempat untuk terus menerus mengeringkan sisa haematoma. Metode ini minimal invasif dan memiliki hasil yang baik bila digunakan dengan benar. Keuntungan metode ini adalah, metode ini sederhana dan mudah dilakukan, bahkan di samping tempat tidur, dan khususnya sangat berharga di rumah sakit yang tidak memiliki spesialisasi bedah saraf. Masalah lokalisasi yang tidak akurat dapat diatasi dengan menentukan lokasi tusukan di bawah lokalisasi CT.
Analisis dan penghindaran faktor perdarahan ulang pasca operasi baru-baru ini?
Kontrol tekanan darah pascaoperasi sangat penting. Pasien dengan tekanan darah basal yang tinggi, dikombinasikan dengan agitasi pasca operasi, meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan gradien tekanan antara pembuluh darah otak dan jaringan otak, menyebabkan pembuluh darah kecil yang telah menggumpal pecah dan berdarah lagi. Oleh karena itu, tekanan darah pasca operasi harus distabilkan pada 170-140 mmHg sistolik dan 110-90 mmHg diastolik, dengan aplikasi intravena natrium nitroprusside, nitrogliserin, dan uradil untuk mengontrol tekanan darah dan obat penenang ketika pasien gelisah.
Kontrol tekanan darah intraoperatif di bawah anestesi umum rendah, dan rebound tekanan darah pasca operasi kemungkinan besar akan menyebabkan perdarahan. Oleh karena itu, penting untuk meningkatkan tekanan darah sebelum penutupan kranial dan mengamati apakah hemostasis dapat diandalkan setelah mencapai tingkat tekanan basal harian, dan menutup kranium setelah hemostasis lengkap. Jika tekanan basal harian tidak diketahui, tekanan darah sistolik harus dinaikkan di atas 100 mmHg untuk pengamatan.
Hipertensi yang disertai penyakit sistemik lainnya, seperti gangguan mekanisme koagulasi, diabetes mellitus, aterosklerosis, dll., atau mengonsumsi obat antikoagulan atau obat yang memengaruhi mekanisme koagulasi secara umum, rentan terhadap perdarahan ulang pasca operasi. Oleh karena itu, pemahaman yang cermat mengenai riwayat medis dan pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukan sebelum pembedahan untuk mengatasi masalah dengan cara yang terarah dan mengurangi kemungkinan terjadinya perdarahan ulang.
Pendarahan otak menekan jaringan otak di sekitarnya dengan iskemia dan hipoksia, dan gabungan infeksi paru-paru dengan kapasitas pertukaran oksigen darah yang buruk memperburuk oedema jaringan otak, yang menghancurkan fungsi normal pembuluh darah otak di sekitar trauma dan menyebabkan pendarahan ulang. Oleh karena itu, ventilasi pasca operasi harus ditingkatkan dan hipoksaemia dikoreksi untuk mengurangi kemungkinan perdarahan sekunder.
Cedera pada tabung drainase menyebabkan perdarahan ulang. Jika tabung drainase ditempatkan terlalu dalam selama pembedahan, ujung tabung menusuk ke dalam jaringan otak di luar dinding hematoma kontralateral setelah reposisi garis tengah, yang dapat menyebabkan perdarahan ulang. Oleh karena itu, tabung drainase berujung tumpul dengan diameter dan kekakuan sedang harus ditempatkan di tengah rongga hematoma.
Perawatan dan bimbingan selama masa pemulihan?
Bagi pasien yang selamat dari operasi, pemulihan fungsional menjadi prioritas. Selain obat neurotropik, terapi oksigen hiperbarik adalah cara yang efektif untuk menghilangkan oedema serebral dan melindungi fungsi normal sel-sel otak dan harus digunakan sedini mungkin. Latihan fungsional juga harus dimulai sejak dini, biasanya setelah jahitan dilepas, secara bertahap intensitasnya meningkat dan tanpa kelelahan yang berlebihan. Pemulihan fungsi bicara dan anggota tubuh berkaitan erat dengan kualitas latihan fungsional.
Tetap disarankan bagi pasien untuk menerima bimbingan dari dokter setelah pulang, terutama untuk mematuhi pengobatan antihipertensi yang efektif untuk menjaga tekanan darah mereka tetap terkendali pada tingkat yang diinginkan. Dua tahun setelah pembedahan adalah periode risiko tinggi untuk kekambuhan perdarahan, dan kebanyakan pasien yang kambuh adalah mereka yang tidak mematuhi pengobatan antihipertensi mereka. Jika tersedia, pasien-pasien ini dapat dirujuk ke rumah sakit komunitas atau asosiasi pengendalian hipertensi yang sesuai, yang dapat bermanfaat dalam mengurangi kekambuhan.