PENDAHULUAN: Ada empat pendekatan pada lereng atau jembatan anterior: suboksipital, fosa kranial tengah, transtrokanterik, dan transtrokanterik. Meskipun pendekatan transtrokanterik memberikan bidang penglihatan yang luas, abrasi pada kerucut berbatu tengah menyebabkan hilangnya pendengaran secara permanen Pendekatan anterior ke sinus sigmoid dengan reseksi segitiga Trautman (di bagian superior sinus suprasellar batu, di bagian inferior saluran saraf wajah, dan di bagian posterior sinus sigmoid) memberikan eksposur yang baik pada lereng inferior namun memiliki ruang yang terbatas untuk memanipulasi lereng superior karena adanya pembesaran yang membungkuk. Pendekatan anterior ke sinus sigmoid juga menimbulkan komplikasi pembedahan untuk mengekspos sinus sigmoid dan vena labbe. Oleh karena itu, kraniotomi fosa kranial tengah dengan pengangkatan bongkahan batu anterior lebih menguntungkan. Indikasi: tumor lereng atas atau pra-jembatan yang terletak di bagian medial saluran pendengaran internal: meningioma, tumor selubung saraf trigeminal, kordoma lereng, kista epidermoid pra-jembatan. Terutama diindikasikan untuk tumor trigeminal medial dan tumor tipe dumbbell. Aneurisma pada batang arteri basilar superior, arteri serebelar inferior anterior, dan persimpangan vertebrobasilar. Arteri yang menembus antara aneurisma dan batang otak dapat terlihat. Untuk tumor yang berada di luar aspek lateral saluran pendengaran internal, bagian dari labirin perlu diangkat. Untuk tumor di atas keunggulan dasar posterior, lengkung zigomatik perlu direseksi. Batas bawah akses ini adalah lereng tengah, di persimpangan arteri vertebrobasilaris. Persiapan pra operasi: pungsi lumbal, posisi terlentang, 20 derajat tinggi tubuh bagian atas, dan earphone untuk mendeteksi potensi pendengaran batang otak. Headset ditutup dengan penutup telinga sebelum pemasangan kain kasa. Pemantauan saraf wajah diberikan jika perlu. Aneurisma batang arteri basilar memerlukan pemasangan balon kateter arteri vertebralis bilateral untuk mencegah pecah. Pendekatan bedah: batas anterior: 1 cm di depan telinga, vertikal ke atas untuk mencegah cedera saraf wajah; batas superior adalah jahitan pteroskuamosa, yang harus cukup panjang untuk perbaikan di masa depan. Flap tanda tanya dapat digunakan jika pendekatan titik sayap dan reseksi lengkung zigomatik akan dikombinasikan. Flap fasia dilepaskan dari otot temporalis dengan pangkal di bawah dan otot menghadap ke depan. Lengkung zigomatikus, saluran pendengaran eksternal, dan jahitan skuamosa ditandai. Di atas sendi mandibula, aspek lateral dari jahitan skalene adalah tepi flap, dan tepi inferior anterior flap dikikis untuk mengekspos foramen spinosum. Tulang belakang berbatu diekspos secara epidural sampai tepi tulang berbatu teridentifikasi. Drainase cairan serebrospinal sangat membantu dalam hal ini. Setelah identifikasi foramen ovale, arteri meningeal tengah dielektrokoagulasi dan dipotong. Perdarahan vena pada foramen ovale membutuhkan kompresi. Di bagian belakang foramen ovale, saraf petrosal yang lebih besar dan lebih kecil diidentifikasi; saraf-saraf tersebut melekat pada dura mater dan bekas luka dangkal terlihat pada tulang. Untuk memisahkannya dari dura, pertimbangkan untuk memotong kedua lapisan dura dan menyisakan saraf pada dura periosteal. Jangan menarik saraf batu besar yang dangkal untuk menghindari cedera pada saraf wajah. Dura dapat ditarik ke titik fiksasi tulang belakang berbatu. Memisahkan saraf mandibula dari periosteum akan mengurangi perkembangan dura. Dua tengara tulang dapat diamati pada permukaan tulang belakang berbatu, yaitu lekukan arkuata dan lekukan saraf trigeminal. Saluran pendengaran internal berada sedikit di anterior dari arkuata pada kedalaman 7 mm dari permukaan tulang. Ganglion genikulatum berada di persimpangan saluran pendengaran bagian dalam dan luar. Koklea berada pada sudut antara kedua garis ini. Arteri karotis interna dan tuba eustachius berada di sebelah lateral saraf Iwata. Gambar 4 menunjukkan batas maksimum osteotomi untuk mempertahankan pendengaran. Di sisi medial saraf Iwaki yang lebih besar, anterior ke arkuata eminensia dan superior ke liang telinga dalam untuk menghindari kerusakan pada sinus petrosa superior dan inferior, tulang pada permukaan posterior vertebra petrosa dipertahankan dengan menggunduli tulang kalkaneus. diamond bur, menggerus dinding anterior liang telinga dalam di posterior juga dilakukan dengan hati-hati agar tidak melukai dura mater liang telinga dalam. Tulang diabrasi secara menyeluruh hingga ke tepi, memperlihatkan meninges antara saraf kranial ke-5 dan ke-7. Sayatan kecil dibuat pada dura fosa kranial posterior dengan pisau tajam untuk mengekspos vena petrosa dan AICA di kolam tanduk pontocerebellar, sering kali tumor di daerah petrosa dapat terlihat di sini. Dura subbasal fossa kranial tengah diiris 50px ke arah sinus supraklinoid, dan setelah lobus temporal ditarik kembali oleh pelat tekanan otak, sayatan dura diperpanjang dalam bentuk T ke arah sinus, dan sinus supraklinoid diikat dan dipotong, dan vena petrosa harus dilekatkan pada bagian posterior sinus supraklinoid yang terpotong untuk memastikan aliran balik vena. Klip vermis serebelar. Pada meningioma yang miring ke batu, insisi dural harus dibuat sedekat mungkin dengan perlekatan tepi posterior tumor. Berhati-hatilah untuk menghindari cedera pada saraf sinovial saat memotong vermis serebelar. Vermis serebelar ditarik ke 2 sisi. Saraf trigeminal ditahan oleh mulut kapsul Meckel, sehingga sayatan dura di pintu masuk kapsul meckel sebesar 25 px memungkinkan pembebasan saraf trigeminal dan visualisasi batang arteri basilaris nukleus abducens. Aneurisma batang arteri basilar Aneurisma batang arteri basilar cenderung terletak di antara saraf 4-5, sehingga trigeminal terbagi ke bawah. aneurisma pada percabangan AICA cenderung terletak di antara 5-6, sehingga trigeminal cenderung terbagi ke atas. Penyatuan arteri vertebralis cenderung terletak di bagian paling bawah dari jendela reseksi osseus, antara 6-7 saraf kranial. Batang otak tidak dapat ditarik ke arah posterior, ketika berhadapan dengan aneurisma anterior yang tumbuh ke depan dan melekat pada lereng. Untuk aneurisma yang tumbuh ke arah belakang, ujungnya terkubur di dalam batang otak dan dikelilingi oleh arteri yang berlubang. Aneurisma yang tumbuh ke belakang pada persimpangan arteri vertebralis juga dilingkari oleh arteri perforasi, dan harus diperhatikan untuk mempertahankan arteri perforasi selama penjepitan. Tumor lereng batu dibagi menjadi empat jenis: lereng atas, sinus kavernosus, vermis serebelar, dan lereng batu. Pada tumor lereng atas dan sinus kavernosus, saraf trigeminal terdorong ke arah lateral, sedangkan pada meningioma vermis serebelum dan tegmental serebelum terdorong ke arah medial. Sebagian besar meningioma lereng batu akan tumbuh di sepanjang vermis serebelar dan 50% akan menyerang kapsul meckel. Oleh karena itu, vermis serebelar perlu diiris dari tepi posterior tumor. Jika tumor telah tumbuh ke dalam fosa kranial tengah, tumor harus diangkat sebelum mengiris vermis serebelar (mungkin karena dikhawatirkan terjadi peningkatan perdarahan dari tumor jika sinus petrosus superior terputus). Saat mengiris vermis serebelar, berhati-hatilah dengan saraf trigeminal yang tertekan di bawah sinus supraklinoid. Biasanya, saraf kranial ke-3 dan ke-4 terdorong ke atas. Saat membuka kapsul meckel untuk mengangkat tumor, berhati-hatilah agar saraf trigeminal dalam kapsul tidak terbagi menjadi beberapa senar dan bercampur dengan tumor. Vermis serebelar ditarik untuk memisahkan saraf trigeminal dari saraf luncur, dan tumor dipotong dari dura yang miring. Arteri trofoblas tumor, arteri meningeal, dapat dielektrokoagulasi dan dipotong di antara arteri tersebut dan saraf 4 dan 5, setelah itu prosedur ini pada dasarnya bebas dari perdarahan. Arteri serebelar superior sering kali terbungkus di dalam tumor, sedangkan arteri AICA dan basilar hanya terbungkus di dalam tumor yang besar. Saraf abducens sering kali tidak ditemukan hingga setelah tumor dipotong. Nada saraf menurun setelah tumor dipotong.4 dan 5 saraf yang menembus dura sering kali terlibat oleh tumor. Jika resonansi magnetik fase T2 pra operasi menunjukkan oedema peritumor pada batang otak, lapisan tipis tumor harus dipertahankan, karena bidang arakhnoid mungkin sudah tidak ada lagi di antara tumor dan batang otak dalam kasus ini. Tumor selubung saraf trigeminal, kordoma, dan kista epidermoid tidak melekat erat pada saraf kranial dan batang otak. Ini adalah kebalikan dari meningioma. Sinus kavernosus posterior dapat dibuka, jika perlu, dengan mengiris dinding bagian dalam kapsul meckel. Segitiga parkinson diperbesar dengan menarik saraf trigeminal ke bawah, dan saraf sinovial ke atas. Hemostasis dapat dicapai dengan kasa hemostatik pada sinus kavernosus dan subrock. Cincin karotis (c4/5) dan saraf motorik dapat divisualisasikan di mana ia melintasi kanal Dorello. Meningioma sinus kavernosus harus dideteksi dengan mikrosonografi Doppler karena demarkasi yang buruk antara meningioma sinus kavernosus dan jaringan di sekitarnya. Penutupan tengkorak: Puncak petrous ditutupi oleh flap fasia temporal dan lem fibrin, ruang udara mastoid yang terpapar juga dapat ditutupi olehnya, dan ruang udara yang besar pada puncak petrous dapat diisi dengan lemak perut. Dura mater dijahit ke flap fasia untuk mencegah kebocoran cairan serebrospinal subkutan, dan tengkorak ditutup secara rutin.