Polipektomi endoskopik adalah pengangkatan polip kolon selama kolonoskopi. Sekarang, prosedur ini dilakukan sebagai prosedur rutin di sebagian besar pusat kesehatan di negara-negara Barat.
Pengobatan non-bedah lesi kolon prakanker diusulkan pada awal tahun 1970-an. Dalam beberapa dekade terakhir, polipektomi endoskopik terus mengalami kemajuan karena teknik kolonoskopi dan fasilitas tambahan yang lebih baik. Spesialis endoskopi dapat melakukan prosedur yang relatif sederhana seperti pengangkatan polip kecil dengan forsep biopsi atau pencekik, reseksi mukosa endoskopi (EMR) dan reseksi submukosa endoskopi (EMD) untuk pengangkatan polip besar atau kanker kolorektal dini, sehingga mengurangi kebutuhan untuk intervensi bedah.
Pentingnya polipektomi adalah bahwa polipektomi mengganggu riwayat alami kanker kolorektal. Polip diklasifikasikan sebagai polip mikro (≤5mm), polip kecil (6-9mm), polip besar (≥10mm) dan polip raksasa (>30mm), dan apakah polip berkembang menjadi tumor ganas secara langsung terkait dengan ukurannya. Studi terbaru menemukan 5.6% adenoma progresif yang terdeteksi oleh kolonoskopi, dengan semakin besar polip, semakin besar kemungkinannya untuk menjadi adenoma progresif, 0.9% untuk polip mikro, 1.7% untuk polip sub cm dan 73.5% untuk polip besar.
Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa bahkan polip kecil atau mikroskopis memiliki peluang 9-10% untuk berkembang menjadi keganasan progresif, oleh karena itu penekanan pada studi berbasis populasi untuk memeriksa dan menghilangkan polip, bahkan jika polip tersebut hanya kecil. Tingkat deteksi polip dan adenoma (ADR) dianggap sebagai penanda terpenting dari kualitas kolonoskopi, karena korelasi yang kuat antara ADR dan risiko kanker kolorektal telah diamati dengan jelas.
Polipektomi kolonoskopi adalah metode untuk menghentikan kanker kolorektal, tetapi kurang berguna untuk sisi kanan kolon. Kanker heterochronous adalah kanker kolorektal yang didiagnosis dalam waktu 5 tahun setelah kolonoskopi negatif dan tingkat kejadiannya secara tidak langsung terkait dengan kualitas kolonoskopi. Polip yang terlewatkan diperkirakan menjadi penyebab sebagian besar kasus karsinoma ochronous (50-80%), diikuti oleh eksisi lesi prakanker yang tidak lengkap (15-30%) dan akhirnya oleh tumor invasif baru pada pasien yang rentan secara genetik.
Polip bergerigi perlu dicari dengan hati-hati, karena polip ini merupakan perubahan prekursor yang penting untuk kanker kolorektal heterokronik yang penting. Polip ini kurang dipahami oleh ahli endoskopi dan visualisasi mikroskopis polip tersebut sangat menantang karena fitur mikroskopisnya sangat biasa-biasa saja dan marginnya sulit digambarkan, yang menyebabkan tingginya tingkat diagnosis yang terlewat dan reseksi yang tidak lengkap. Oleh karena itu, kolonoskopi berkualitas tinggi diperlukan, baik untuk mendeteksi polip atau adenoma dan untuk menghilangkannya secara efektif.
Banyak alasan yang terkait dengan kolonoskopi diagnostik berkualitas rendah dan ADR rendah, seperti kualitas persiapan usus dan pengalaman operator. Banyak upaya telah dilakukan untuk meningkatkan ADR, seperti endoskopi cahaya putih resolusi tinggi, endoskopi berpigmen dengan kemampuan optik tambahan, perangkat tampilan retro-reflektif, endoskopi bernoda atau virtual atau elektro-pigmen seperti endoskopi spektrum sempit dengan peningkatan kontras pencitraan spektral variabel, pemindaian dan mikroskop laser confocal fluorescent otomatis.
Di sisi lain, kurang perhatian telah diberikan untuk eksisi lengkap, dan hanya baru-baru ini ada beberapa bukti langsung tentang kelengkapan eksisi polip dan munculnya kriteria khusus untuk penilaian kualitas eksisi polip. Hasil dari kurangnya informasi ini adalah bahwa ada banyak metode pengangkatan polip, terutama untuk polip yang lebih kecil dari 10 mm, tetapi berbagai metode telah menyebabkan tingkat pengangkatan polip yang suram. Meningkatkan polipektomi lengkap termasuk teknik yang lebih baik, pengembangan kursus pelatihan virtual dan teknis, serta kriteria penilaian kualitas objektif untuk polipektomi.
Terlepas dari kekurangannya, polipektomi kolonoskopi telah berperan penting dalam mengurangi insiden kanker kolon dan mortalitas selama beberapa dekade terakhir dan merupakan landasan pencegahan kanker kolorektal di masa depan. Dalam sebuah artikel di Clinical and Experimental Gastroenterology, seorang profesor Italia mengulas kemajuan polipektomi dan masalah serta komplikasinya.
Polip mikro dan polip kecil
Prinsip-prinsip umum
Sebagian besar polip adalah polip mikro atau polip kecil yang ditemukan selama kolonoskopi rutin, sehingga pengangkatan polip ini memiliki dampak yang signifikan pada hasil klinis. Hanya ada sedikit data mengenai reseksi mana yang lebih tepat untuk polip ini, yang menyebabkan endoskopi yang berbeda melakukan polipektomi yang berbeda. Dalam survei endoskopi AS, 50% menggunakan forsep biopsi untuk menghilangkan polip 1-3 mm, polip 7-9 mm dihilangkan dengan pencekik bedah listrik, dan tidak ada metode yang disukai untuk polip 4-6 mm.
Polipektomi forsep biopsi
Polipektomi forsep biopsi dingin cepat, mudah dilakukan dan murah. Sayangnya, teknik ini secara signifikan terkait dengan polipektomi yang tidak lengkap dan meningkatkan risiko kekambuhan polip dan perkembangan kanker kolorektal heterokronis. Alasan untuk ini mungkin terkait dengan fakta bahwa pendarahan setelah penjepit pertama mengaburkan pandangan, membuat polip yang tersisa sulit untuk dideteksi dan dihilangkan.
Dalam uji coba tengara Efthymiou, hanya 39% polip mikro yang benar-benar sepenuhnya direseksi oleh EMR di area di mana pengangkatan lengkap dengan forsep biopsi terlihat dengan mata telanjang. Histologi adalah satu-satunya prediktor reseksi lengkap, dan polip adenomatosa lebih mungkin untuk direseksi daripada polip hiperplastik.
Studi tindak lanjut telah menemukan bahwa tingkat reseksi lengkap polip adenomatosa dengan forsep biopsi hanya 51-79%, sehingga tampaknya forsep biopsi dingin bukan metode yang disukai untuk menghilangkan polip kecil atau mikro, kecuali untuk polip 1-2 mm yang sangat kecil yang dapat dihilangkan seluruhnya dalam sekali jalan. Teknik ini dapat digunakan di tempat yang sulit menemukan polip, karena forsep biopsi mudah dimanipulasi.
Alternatif untuk forsep biopsi tradisional termasuk penggunaan biopsi dingin yang lebih besar seperti forsep biopsi besar atau polipektomi. Dalam satu penelitian yang membandingkan forsep biopsi besar dengan metode konvensional pengangkatan forsep satu langkah untuk polip yang lebih kecil dari 6 mm, tingkat pengangkatan lengkap sebenarnya cukup berbeda antara kedua metode tersebut, meskipun secara visual tingkat pengangkatan lengkapnya lebih tinggi dan waktu operasi yang lebih singkat.
Eksisi forsep biopsi termal pernah populer karena dianggap meningkatkan tingkat pengangkatan polip lengkap dengan menambahkan elektrokauter ke lokasi biopsi dan membakar jaringan di sekitar biopsi sambil menginduksi hemostasis. Metode ini tidak lagi digunakan secara luas karena meningkatnya potensi komplikasi dan akses yang buruk ke spesimen jaringan, dan tingkat pengangkatan polip lengkap tidak lebih unggul daripada forsep biopsi dingin.
Polipektomi pencekikan
Polipektomi pencekik dingin adalah teknik yang mudah diterapkan yang sekarang banyak digunakan pada polip kecil dan mikro. Sederhananya, endoskopi mengantarkan pencekik ke lokasi yang sesuai di usus, membuka pencekik untuk melingkari polip dan perlahan-lahan menutup pencekik dengan tujuan menggenggam 1-2 mm jaringan normal di sekitar polip, dan setelah penutupan lengkap pencekik, polip diamputasi. Polip dikirim untuk evaluasi histologis.
Sebuah studi perbandingan baru-baru ini menemukan bahwa polipektomi pencekik dingin secara signifikan lebih unggul daripada reseksi forsep biopsi, terlepas dari tingkat pengangkatan histologis lengkap dan waktu operasi, dan sangat efektif untuk polip yang lebih besar dari 4 mm, tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam pengangkatan polip yang lebih kecil. Pencekik lebih mahal untuk dilepas dan memiliki tingkat pemulihan yang lebih rendah dibandingkan dengan forsep biopsi, tetapi belum mencapai perbedaan yang signifikan secara statistik.
Ada penelitian yang membandingkan kuretase dingin dan panas untuk menghilangkan polip kecil dan mikro. Apabila tingkat reseksi dan tingkat pemulihan tidak dipertimbangkan, tidak ada perbedaan signifikan yang ditunjukkan di antara kedua metode. Perdarahan intraoperatif lebih tinggi pada kelompok kuretase dingin, tetapi diselesaikan secara spontan tanpa intervensi khusus, dan perdarahan segera atau tertunda lebih sering terjadi pada kelompok kuretase panas. Polip pencekik panas membutuhkan waktu lebih lama untuk diangkat dan menunjukkan gejala perut yang lebih banyak pasca operasi.
Semua penelitian menyimpulkan sebagai berikut: kuretase dingin lebih disukai daripada kuretase panas, dan pengangkatan polip kecil dan mikro harus lebih disukai. Polip tanpa ujung, bagaimanapun, bisa mendapatkan manfaat lebih dari kuretase panas.
Pemulihan polip
Sebagian besar penelitian belum berfokus pada peningkatan tingkat kegagalan pengambilan polip dengan strangulasi. Dalam sebuah studi retrospektif besar baru-baru ini, polip kecil, polip bebas gumpalan, posisi kolon kanan dan pencekikan dingin semuanya mempengaruhi pemulihan polip.
Masih ada perdebatan mengenai apakah pengambilan mikro-polip diperlukan. American Society for Gastrointestinal Endoscopy sebenarnya telah mengeluarkan pernyataan yang menetapkan dua mode operasi in vivo. Salah satunya, yang disebut pendekatan resect-and-discard, adalah bahwa jika polip dinilai jinak oleh endoskopi secara real time, evaluasi patologis lebih lanjut tidak diperlukan. Pendekatan kedua, yang disebut pendekatan buang, adalah bahwa mikro-polip yang terletak di kolon rektosigmoid yang tampaknya ditumbuhi endoskopi tidak perlu diangkat atau dikirim untuk pemeriksaan, tetapi cukup dibiarkan di situ.
Rekomendasi ini sebagian besar didasarkan pada data aliran, karena polip mikro sangat tidak mungkin berkembang menjadi adenoma progresif, polip ini umum terjadi di daerah rektosigmoid, dan penelitian mengkonfirmasi bahwa penilaian histologis polip secara in vivo sekarang sangat akurat. Analisis biaya menemukan bahwa baik pendekatan reseksi dan pembuangan maupun pendekatan pengabaian menghasilkan pengurangan biaya dan waktu yang signifikan dan tidak meningkatkan risiko kanker kolorektal, dan masih belum jelas apakah pendekatan ini dapat digunakan untuk polip bergerigi.
Namun, penting untuk dicatat bahwa metode yang digunakan dalam pernyataan tersebut didasarkan pada asumsi bahwa polip dapat sepenuhnya direseksi, asumsi yang tidak mungkin benar dalam kenyataan, dan beberapa penelitian telah melaporkan tingginya insiden perubahan histologis progresif pada polip kecil dan mikro.
Eksisi polip yang tidak lengkap dikaitkan dengan hanya 1/3 kanker heterochronous, dan meskipun tingkat eksisi polip kecil dan mikro yang tidak lengkap dalam studi ideal masih 10-60%, tingkat eksisi yang tidak lengkap dalam praktik klinis yang sebenarnya seharusnya lebih tinggi. Eksisi forsep biopsi telah berulang kali dilaporkan sebagai faktor risiko independen untuk polipektomi yang tidak lengkap, meningkatkan risiko kekambuhan. Polip yang lebih besar, adenoma bergerigi dan pengalaman endoskopi semuanya terkait dengan reseksi yang tidak lengkap. Semua faktor ini perlu dipertimbangkan ketika melakukan polipektomi untuk mengurangi kemungkinan reseksi yang tidak lengkap dan mengurangi kanker heterochronic.
Kesimpulannya, polipektomi pencekik dingin tampaknya menjadi pilihan terbaik untuk polip kecil dan mikro dan upaya lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan tingkat polipektomi lengkap, tidak hanya dengan mengetahui fakta obyektif bahwa polipektomi yang tidak lengkap itu ada, tetapi juga dengan terus meningkatkan teknik dan fasilitas eksisi.
Polip dan lesi kolon besar
Prinsip-prinsip umum
Penanganan endoskopi lesi kolorektal besar sangat kompleks. Klasifikasi Paris saat ini digunakan untuk penilaian morfologi dan mencakup lesi yang menonjol dan lesi seperti polip (0-I), lesi tidak berujung (0-Is) atau lesi berujung semu (0-Ip), atau lesi berujung semu (0-Isp), lesi tertekan (0-III), lesi tidak menonjol, tidak tertekan, lesi tidak seperti polip (0-II), atau lesi yang agak menonjol (0-IIa) lesi halus (0-IIb), dan lesi yang agak tertekan (0-IIc), atau kombinasi dari ketiganya (0-Iia+IIc atau (0-Iic+IIa).
Fitur pewarnaan mikroskopis real-time in vivo dan karakterisasi pola vaskular adalah langkah kunci dalam penilaian lesi kanker kolorektal. Ultrasonografi baru-baru ini dilaporkan diperlukan dalam pengaturan ini, karena kedalaman lesi dapat dinilai dengan tingkat akurasi yang tinggi dengan perangkat ultrasonografi mikroprobe endoskopi.
Pembedahan secara historis telah menjadi pengobatan andalan untuk polip besar, namun, hal ini tidak berkembang karena tingginya komplikasi, mortalitas dan biaya.
Penilaian yang cermat terhadap presentasi kotor dan mikroskopis lesi sangat penting dalam pemilihan jenis pengobatan. Misalnya, terlepas dari ukurannya, lesi non-polipoid memiliki risiko kanker yang lebih besar daripada lesi polipoid, dan lesi LST non-granular lebih mungkin mengalami invasi submukosa daripada LST granular. Faktor-faktor ini tidak hanya mempengaruhi keputusan apakah akan melakukan pembedahan atau reseksi endoskopi, tetapi juga pilihan pendekatan pengobatan endoskopi.
Evaluasi mikroskopis, khususnya evaluasi gambar spektrum sempit, juga dapat memberikan informasi untuk membantu menilai tipe histologis secara in vivo (hiperproliferatif, adenomatosa, superfisial atau invasif dalam) untuk menentukan apakah lesi cocok untuk reseksi endoskopik (lesi yang hanya menyerang mukosa atau submukosa kurang dari 1 mm). Tentu saja, jika lesi terlihat sangat sugestif dari invasi yang lebih dalam, seperti pola pewarnaan V atau lesi yang tertekan, pembedahan harus dipertimbangkan.
Teknik EMR dan EMD
Prosedur EMR atau EMD juga melibatkan eksisi submukosa superfisial atau submukosa moderat, yang membuatnya berbeda dari polipektomi konvensional, di mana hanya lapisan mukosa yang dipotong.
EMR atau EMD melibatkan injeksi submukosa salin, cairan hipertonik atau cairan koloid yang diikuti dengan pengangkatan dengan sklerotom. Jika mukosa gagal untuk bertambah, tanda-tanda invasi tidak langsung harus dipertimbangkan dan bukan merupakan indikasi untuk reseksi endoskopi. Namun demikian, faktor lain dapat menyebabkan respons yang serupa, seperti eksisi sebelumnya atau elektrokauter untuk membentuk jaringan fibrosa, tato tinta India dan ulserasi.
Teknik suntik-dan-eksekusi menggunakan injeksi cairan submukosa dinamis untuk menciptakan lapisan pelindung dan paling umum digunakan dalam teknik EMR. Secara sederhana, submukosa dipisahkan dan cairan disuntikkan. Jika lesi kurang dari 2 cm, dapat dikelilingi dengan pencekik yang kaku. Pencekik diangkat di sepanjang dinding dan perlahan-lahan dilepaskan sedikit untuk melepaskan otot mukosa yang mungkin terperangkap dan kemudian diangkat.
Jika lesi lebih besar, maka perlu diangkat secara bertahap. Tepi lesi yang bebas setelah eksisi pertama digunakan sebagai titik jangkar untuk eksisi berikutnya sampai seluruh lesi telah dihilangkan. Semua massa yang dieksisi harus dikirim untuk evaluasi histologis.
Secara singkat, injeksi submukosa dilakukan proksimal ke lesi, diikuti dengan eksisi setengah lingkaran, diikuti dengan eksisi langsung lapisan submukosa menggunakan berbagai pisau endoskopi, separuh kontralateral lesi dieksisi dengan cara yang sama, dan akhirnya seluruh lesi dieksisi. Pendekatan lainnya sedikit berbeda, dengan reseksi melingkar di tepi lesi, diikuti oleh reseksi parsial di dasar lesi, dan kemudian reseksi lengkap dengan pencekik atau reseksi melingkar yang lebih dalam sampai seluruh lesi terangkat.
Reseksi mukosa endoskopi
Swan telah melaporkan tingkat keberhasilan 95% dalam menghilangkan polip non-tip yang lebih besar dari 2 cm dengan EMR bertahap, dengan 90% pasien menghindari operasi lebih lanjut dan secara signifikan mengurangi komorbiditas dan komplikasi serta biaya.
Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa 90-96% lesi kolon yang lebih besar dari 2 cm dapat direseksi secara efektif dengan fraksi endoskopi tunggal atau multipel, menghindari pembedahan pada 85% pasien dan secara signifikan mengurangi biaya. EMR juga telah berhasil digunakan untuk mengobati kanker kolorektal dini, terutama ketika kanker terbatas pada mukosa, dan untuk polip yang tidak dapat dihilangkan dengan polipektomi strangler standar.
Kesimpulannya, jika EMR dilakukan oleh seorang endoskopi, EMR berhasil dalam mengobati sebagian besar lesi kolon, dengan hampir setengah dari total tingkat reseksi, sementara sisanya dapat diobati dengan reseksi fraksional, dengan hanya 3-10% pasien yang memerlukan pembedahan.
Namun, tingkat kekambuhan rata-rata adenoma setelah reseksi bertahap dari lesi besar atau masif setelah EMR adalah 25%. Prediktor kekambuhan setelah EMR telah dilaporkan termasuk lesi yang lebih besar dari 4 cm, kebutuhan untuk elektrokoagulasi argon, dan kebutuhan untuk 6 atau lebih reseksi fraksional. Tindak lanjut endoskopi pertama biasanya 3-6 bulan setelah ESDM, karena sebagian besar kekambuhan adenoma dapat dideteksi selama periode ini. Adenoma rekuren yang terlambat adalah adenoma yang muncul setelah tindak lanjut pertama dengan hasil endoskopi negatif, yang lebih jarang terjadi dan mencakup sekitar 4% kasus.
Bekas luka yang tampak normal dengan biopsi negatif menunjukkan bahwa lesi telah dihilangkan seluruhnya. Metode untuk mengurangi kekambuhan setelah EMR termasuk penggunaan elektrokoagulasi argon pada margin reseksi atau sisa kawat tenun di daerah yang direseksi, atau teknik EMR hibrida seperti pra-eksisi melingkar dari lesi yang lebih besar dari 3 cm, diikuti dengan eksisi seluruh massa. Bagaimanapun, adenoma cenderung tidak kambuh lagi, biasanya jinak dan dapat dengan mudah diobati secara endoskopi.
Faktor-faktor yang terkait dengan reseksi yang gagal atau reseksi yang tidak lengkap termasuk riwayat reseksi sebelumnya, kolon proksimal atau posisi ileocecal, reseksi bertahap, perubahan morfologi 0-IIa+c, LST non-granular, pola pewarnaan V atau karsinoma submukosa.
Faktor-faktor yang terkait dengan penyembuhan yang tidak lengkap termasuk lesi tipe kompresi inferior (0-III), karena lesi tersebut sering memiliki infiltrasi submukosa yang lebih dalam. Penambahan teknik ablasi mukosa endoskopik pada EMR digunakan untuk pengobatan penyelamatan EMR fraksinasi yang sebelumnya tidak lengkap atau kekambuhan adenoma.
Teknik reseksi yang paling umum digunakan adalah EMR, sementara jenis EMR lainnya termasuk EMR dengan bantuan topi, EMR ligasi fragmen atau EMR bawah air. EMR dengan bantuan topi dan EMR ligasi fragmen hanya digunakan untuk lesi rektum karena tingginya risiko perforasi di lokasi kolon.
EMR bawah air adalah teknik reseksi fraksinasi baru yang tidak menggunakan teknik injeksi submukosa. Uji coba awal menunjukkan bahwa EMR bawah air aman dan efektif, dengan tingkat perdarahan tertunda yang rendah dan tidak ada insiden perforasi. Tidak ada kekambuhan jaringan adenomatosa awal (1 tahun). Teknik ini mudah dikuasai dan tampaknya menjadi alternatif untuk EMR dan EMD konvensional.
Reseksi EMR fraksional meningkatkan kekambuhan lokal secara relatif, dan patologi dinilai tidak memuaskan jika ada perubahan morfologi lebih lanjut dari invaginasi. Reseksi keseluruhan adalah metode yang lebih disukai untuk penilaian histologis yang memadai, karena margin horizontal dan dalam dapat dinilai dan, jika semua hasilnya negatif, diagnosis definitif reseksi lengkap dapat dibuat. Ciri-ciri lain dari reseksi kuratif termasuk invasi submukosa kurang dari 1 mm, tidak adanya invasi limfovaskular dan tidak adanya komponen yang berdiferensiasi buruk. Reseksi fraksional menghasilkan banyak massa jaringan, membuat evaluasi histologis menjadi sangat sulit.
Reseksi submukosa endoskopik
ESD adalah teknik baru yang lebih sulit dan memakan waktu untuk dilakukan, tetapi efektif dalam mengatasi kelemahan EMR. ESD terutama digunakan di Jepang, tetapi perlahan-lahan merambah ke Barat. Karena tidak ada indikasi standar untuk ESD, biasanya digunakan untuk lesi yang sulit seperti lesi yang lebih besar dari 2 cm, LST non-granular atau pewarnaan V, terutama ketika dicurigai adanya hiperplasia heterogen tingkat tinggi, kanker atau lesi submukosa superfisial, ketika teknik endoskopi lainnya gagal atau membuat reseksi lengkap lesi tidak mungkin dilakukan, atau untuk penyebaran lesi pada kolitis ulseratif.
Evaluasi sistematis dan meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa ESD sangat efektif dalam mengobati lesi yang lebih besar dari 2 cm dan kekambuhan setelah EMR, dengan tingkat reseksi R0 88% dan nol kekambuhan setelah reseksi R0 ESD. Tingkat reseksi R0 juga lebih tinggi di Asia daripada di Eropa, mungkin mencerminkan perbedaan budaya dan teknis.
EMR dan ESD
Dua penelitian membandingkan EMR dengan ESD untuk lesi kolorektal besar. Studi pertama menemukan tingkat reseksi en bloc dan kesembuhan yang lebih tinggi dan tingkat kekambuhan yang lebih rendah pada ESD, tetapi waktu perawatan yang lebih lama dan kemungkinan peningkatan insiden perforasi. tingkat kekambuhan yang rendah pada kelompok ESD dikaitkan dengan tingkat reseksi en bloc yang lebih tinggi, karena tingkat kekambuhan adalah 13% pada pasien yang tidak menerima reseksi en bloc, mirip dengan reseksi fraksinasi pada ESDM. reseksi fraksinasi pada kelompok EMR memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi dibandingkan dengan reseksi en bloc, tetapi reseksi en bloc sama baiknya dengan reseksi fraksinasi untuk melestarikan kolon.
Percobaan kedua, sebuah studi observasional prospektif multisenter yang besar, menunjukkan tingkat reseksi blok yang lebih tinggi pada kelompok ESD, terutama untuk lesi yang lebih besar dari 4 cm, dan preferensi untuk ESD untuk lesi yang besar, terutama lesi morfologi datar atau campuran.
Kondisi lain
EMR/EMD dapat dengan aman mengangkat lesi bahkan jika lesi terletak di area kolon yang sulit, seperti dekat dengan garis dentate, katup ileocecal atau pintu masuk ke usus buntu, dan pembedahan harus dipertimbangkan ketika lesi meluas melalui katup ileocecal ke dalam ileum atau usus buntu. Polip bertangkai besar dapat dihilangkan dengan termotomi konvensional.
Reseksi endoskopik polip besar di lokasi yang dalam dapat dilakukan secara laparoskopik dengan penjahitan penuh pada lokasi reseksi melalui sistem pengendapan jaringan, sebuah teknik baru yang sedang diselidiki. Baru-baru ini gabungan teknik laparoskopi dan endoskopi telah digunakan secara selektif untuk reseksi lesi kolon besar. Teknik heterogen dan full-layer lainnya sedang diuji pada model hewan. Perkembangan ini terkait dengan kemajuan pesat dalam perangkat terapeutik.
Komplikasi
Prinsip-prinsip umum
Meskipun kolonoskopi atau polipektomi kolonoskopi pada umumnya aman, ada beberapa risiko yang terkait dengan komplikasi seperti perdarahan, perforasi, dan sindrom pasca eksisi. Sebagian besar komplikasi ini dapat sembuh sendiri dan dapat dengan mudah diobati secara konservatif atau endoskopi. Jarang sekali, mereka mengancam jiwa atau memerlukan pembedahan.
Insiden komplikasi dari kolonoskopi diagnostik sangat rendah dan semua komplikasi terkait dengan prosedur kolonoskopi, khususnya polipektomi. Mayoritas komplikasi selama polipektomi terkait dengan elektrokoagulasi, yang termasuk dalam semua prosedur pengangkatan polip besar. Cairan submukosa disuntikkan untuk membuat lapisan pelindung untuk mencegah parathesia suhu, namun, elektrokoagulasi tidak diperlukan untuk pengangkatan polip kecil atau mikro-polip, kecuali polip berujung.
Faktanya, di era forsep biopsi panas atau eksisi pencekik panas, cedera seperti perforasi dan pendarahan sering terjadi. Penelitian terbaru menyimpulkan bahwa forsep biopsi dingin dan polipektomi pencekikan dingin memiliki komplikasi yang lebih sedikit, sehingga kedua metode ini harus digunakan sebagai standar untuk polip kecil dan polipektomi mikro dalam hal keamanan dan kualitas reseksi. Faktor risiko termasuk polipektomi multipel, lesi yang besar, lokasi kolon sisi kanan, usia lanjut dan kurangnya pengalaman endoskopi.
Hampir sepertiga pasien mengalami gejala gastrointestinal ringan setelah polipektomi kolonoskopi, termasuk nyeri perut, kembung, diare dan mual, yang biasanya sembuh dalam 24-48 jam. Komplikasi lain yang jarang terjadi tetapi lebih berisiko termasuk hemangioma limpa yang robek yang menyebabkan hemoptisis, apendisitis akut, divertikulitis, hernia, hematoma intramukosa, bakteremia dan ruptur kolon.
Perdarahan
Perdarahan dapat terjadi baik segera (pada saat pengangkatan polip) atau tertunda (dalam waktu 1 minggu atau kadang-kadang 3-4 minggu setelah operasi) dan merupakan komplikasi yang paling umum.
Polip kecil dan polip mikro
Pendarahan segera adalah 0,5-2,2% untuk polip kecil dan mikropolip, dan pendarahan tertunda lebih jarang terjadi sekitar 0,3-0,6%. Sebagian besar perdarahan dapat sembuh sendiri dan mudah ditangani dengan endoskopi atau forsep hemostatik atau epinefrin. Beberapa metode profilaksis telah diusulkan, seperti forsep hemostatik profilaksis atau elektrokoagulasi argon profilaksis, tetapi tampaknya tidak efektif dalam mencegah perdarahan tertunda pada bekas luka reseksi.
Sebagian besar penelitian tidak menganggap agen antiplatelet memiliki efek, seperti aspirin dan NSAID, sehingga pedoman internasional tidak merekomendasikan penghentian rutin sebelum kolonoskopi atau pengangkatan polip kecil atau mikropolip. Clopidogrel tampaknya dikaitkan dengan tingginya insiden perdarahan pasca operasi.
Antikoagulasi telah dilaporkan sebagai faktor risiko perdarahan pada kolonoskopi diagnostik dan terapeutik, tetapi penelitian terbaru menunjukkan bahwa antikoagulasi lanjutan tidak meningkatkan perdarahan setelah pengangkatan polip kecil atau mikro dengan pencekikan dingin, sehingga penghentian tidak diperlukan, terutama pada pasien yang berisiko tinggi mengalami trombosis. Ukuran polip merupakan prediktor independen perdarahan, tetapi hubungan antara lokasi dan perdarahan masih kontroversial.
Lesi besar
Perdarahan intraoperatif dan tingkat perdarahan tertunda serupa untuk EMR/ESD, 1-10%. Sebuah analisis baru-baru ini menemukan tingkat perdarahan keseluruhan sebesar 2% untuk ESD, yang dapat berhasil diobati secara endoskopi. Ukuran lesi, kolon sisi kanan dan penggunaan aspirin merupakan faktor risiko untuk perdarahan tertunda. Reseksi bertahap dan riwayat reseksi sebelumnya bukanlah faktor risiko untuk perdarahan tertunda, dan penempatan klip hemostatik setelah EMR tampaknya memiliki efek perlindungan.
Suplai vaskular ke polip berujung biasanya banyak sehingga meningkatkan risiko perdarahan. Injeksi epinefrin ke dalam akar dan kepala polip, bersama dengan teknik ring-clamp, dapat berhasil mengurangi risiko perdarahan setelah polipektomi dengan pencekik panas. Bahkan, suntikan epinefrin hanya mencegah pendarahan segera dan tidak berpengaruh pada pendarahan tertunda.
Injeksi epinefrin adalah metode yang paling banyak digunakan untuk mencegah perdarahan, dan banyak penulis lebih suka menggunakan teknik lain hanya pada pasien berisiko tinggi. Beberapa prediktor seperti polip berujung besar, usia yang lebih tua, jenis arus, jenis histologis polip, diameter batang, dan penggunaan antikoagulan atau tidak meningkatkan risiko perdarahan.
Perforasi
Baik perforasi langsung maupun tertunda adalah komplikasi kedua yang paling umum dari polipektomi. Risiko perforasi pada polip kecil atau mikro hampir nol ketika polipektomi dingin digunakan. Sebagian besar perforasi sebenarnya terkait dengan elektrokoagulasi, sehingga teknik ini tidak lagi digunakan.
Risiko perforasi, seperti yang diharapkan, lebih tinggi pada lesi besar yang diangkat dengan EMR atau EMD. EMR adalah yang lebih aman dari kedua metode tersebut, dengan tingkat perforasi 0-1,5%. Faktor terpenting untuk perforasi pada ESD adalah kurangnya pengalaman ahli bedah. Berbagai penulis telah mengamati penurunan semua komplikasi, terutama perforasi, dengan bertambahnya pengalaman dan peralatan teknis yang lebih baik.
Lesi yang lebih besar dari 5 cm atau LST non-granular adalah dua perubahan utama untuk perforasi pada ESD, dan lokasi kolon proksimal, terutama ileum, juga merupakan faktor untuk perforasi karena dinding kolon yang tipis di lokasi-lokasi ini, sedangkan lokasi rektum lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami perforasi karena dindingnya yang lebih tebal dan lokasi di retroperitoneum.
Sistem penilaian stratifikasi risiko baru-baru ini telah menunjukkan fitur prediktif yang baik seperti keberhasilan operasi dan kemungkinan komplikasi setelah reseksi EMR pada lesi yang lebih besar dari 2 cm. Studi di masa mendatang akan diperlukan untuk memvalidasi lebih lanjut sistem penilaian ini. Sebagian besar perforasi EMR atau EMD dapat berhasil diobati dengan penempatan endoskopi klip hemostatik, dengan hanya sebagian kecil yang memerlukan pembedahan. Penggunaan klip hemostatik dan jahitan endoskopi untuk pengobatan perforasi terkait ESD juga perlu dievaluasi lebih lanjut.
Sindrom elektrokoagulasi pasca-polipektomi
Sindrom elektrokoagulasi pasca-polipektomi adalah komplikasi yang sangat jarang terjadi, terutama muncul sebagai iritasi rongga perut, yang disebabkan oleh elektrokoagulasi, tetapi tanpa bukti perforasi pada CT. Hal ini terjadi pada 1,35-3,7% polipektomi besar dan memerlukan rawat inap hanya pada 0,07% kasus. Ditandai dengan demam, nyeri perut dan peningkatan penanda inflamasi (CRP dan leukosit), presentasi ini memiliki prognosis yang baik dan hanya memerlukan manajemen farmakologis konservatif.